Étude sur l'anatomie et la recherche des vaisseaux méningés moyens · BabordNum

FACULTE I)E MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1902-1903 fi

ÉTUDE SUR L'ANATOMIE

et la

Merche des Vaisseaux Méningés Moyens

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

Présentée et soutennepubliquement le 5 novembre1902

PAR

Augustin-Jean-Joseph DU VILLE

Né à Toulon (Var); le 17 mars 1878.

ÉLÈVEDUSERVICE DESANTÉDE LAMARINE

MM. MASSE, professour, président.

ExaminateursdelaThèse•

l

COYNE, professeur. _j

GENTES, agrégé. > Juges.

MOURE,chargé de cours. )

LeCandidatrépondra aux questionsqni lui seront faitessur lesdiverses

parties del'JEnseignementmédical.

BORDEAUX

Imprimerie J. DURAND, 20, rue Condillac.

1902

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS. Doyen. | M. PITRES Doyen honoraire.

PROFESSEURS :

MM. MICÉ

I

,

DUPUY... Professeurs honoraires.

moussôus '.

MM.

Clinique interne ^PICOT.PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

Physiquebiologiqueetélectri¬

cité médicale Chimie

Histoirenaturelle....

Pharmacie Matièremédicale Médecineexpérimentale Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique desmaladieschirur¬

gicales desenfants Cliniquegynécologique Cliniquemédicale desmaladies

des enfants

Chimiebiologique ...

Physique pharmaceutique...

Pathologie exotique..

AGRÉGÉS EN EXERCICE : section de médecine (Pathologie interne etMédecine Cliniqueexterne

Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique...

Médecine opératoire..

Cliniqued'accouchements

Anatomiepathologique Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

Médecinelégale MORACHE VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

COYNE.

CANN1EU.

VIAULT.

MM.

BERGON1É.

BLAREZ.

guillaud.

figuier.

denabias.

FERRÉ.

BADAL.

p1échaud.

boursier.

A. MOUSSOUS DENIGÈS.

SIGALAS LE DANTEC.

légale).

MM. CASSAET.

SABRAZÈS.

HOBBS.

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CABANNES.

section dechirurgie^etaccouchements MM. DENUCÉ.

Pathologieexterne.

BEGOUIN.

| FIEUX.

Accouchements < ANDERODIAS

Anatomie.

section des sciencesanatomiques et physiologiques

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cayalie. Histoire naturelle..

Chimie.

section des sciencesphysiques M. BENECH. | Pharmacie....

COURS COMPLÉMENTAIRES

Clinique des maladies cutanées etsyphilitiques MM.

Cliniquedes maladies des voies urinaires

Maladies dularynx, des oreilles etdunez

Maladies mentales '.

Pathologie externe Pathologie interne Accouchements Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologieetminéralogie

BEILLE.

M. DUPOUY.

DUBREUILH.

pousson.

MOURE.

régis.

DENUCÉ.

rondot.

andérodias.

pachon PRINCETEAU.

lagrange.

oarues.

LeSecrétaire de la Faculté: LEMAIRE.

Pardélibération du 5 août 1879, ^{la Faculté a} arrêté que les opinions émises dans les

Thèsesqui lui sontprésentées doivent être considéréescomme propres aleursauteuis, qu'elle n'entend leur donnerniapprobation ni improbation.

A LA

MÉMOIRE

DES MIENS

A MON

PÈRE,

A MA

MÈRE

Je dédie cemodeste travailen témoignage de rna reconnaissanceetde mon amour filial.

A MES SOEURS

Gage de mafraternelleaffection.

A MES PARENTS, A MES AMIS, AU

QUATUOR

thèseduville. 1

A Monsieur le Docteur GIRARD

Médecinprincipal dela Marine,

Sous-Directeurde l'Écoleprincipaledu Serviceclesantéde laMarine,

Chevalierde laLégion d'honneur.

A Monsieur le Docteur LAFFONT

Médecinprincipalde laMarine, Ex-Professeur à l'Ecole d'applicationde Toulon,

Chevalierde laLégion d'honneur.

A MES MAITRES DE LA MARINE ET DE LA FACULTÉ

A Monsieur le Docteur BERTRAND

Médecin en chef de lr& classe de la Marine,

Membre correspondant de /'Académie de Médecine, Officier de la Légion d'honneur.

A Monsieur le Docteur BOURRU Directeur du Service de Santé de la Marine,

Officier de laLégion d'honneur, Officier de l'Instruction publique.

A NOTRE

PRÉSIDENT

DE

THÈSE

Monsieur le Docteur MASSE

Professeur deMédecine opératoire à la Faculté de Médecine, Officier de l'Instructionpublique.

Nous tenonsà exprimer

aujourd'hui notre reconnaissance

à tous ceux qui, durant le cours

de

nos

études médicales,

nous ont porté quelque

intérêt.

Cette reconnaissance va surtout à nos Maîtres de

l'École-

annexe de médecine navale de Toulon; leur dévouement

de chaque jour et leur

science

nous

ont ouvert les portes

de l'École principale que nous

quittons aujourd'hui.

Parmi _eux, M. le Médecin

principal Girard,

un

savant

doublé d'un modeste, nous a prodigué les marques

d'un

intérêt tout particulier et

d'une amitié qui

nous

est chère.

Nous lui devons beaucoup : pourtout ce

qu'il

a

fait

pour

nous, nous lui disons un respectueux

et sincère merci.

Un bien cordial merci,,également

à notre ami le Profes¬

seuragrégé Gentès qui, avecson

amabilité habituelle, a bien

voulu nous prêter son précieux concours

dans la poursuite

de quelques recherches.

M. le Professeur

agrégé Villar

ne nous a

ménagé ni ses

savants conseils, ni ses preuves

de sympathie; qu'il soit

assuré _{que nous} en garderons

toujours

un

respectueux et

agréable souvenir.

M. le Médecin enchef de ire classede la marine

Fontan

a bien voulu nous fournir des renseignements au

sujet de

notretravail _{; que} ce Maître, que nous serons

heureux de

retrouver bientôt, reçoive

ici l'assurance de notre entier

dévouement.

La bienveillance de M. le Protesseur Masse nous a permis l'accès de son laboratoire ; après nous

avoir inspiré

ce travail et nous l'avoir fait conduire à bonne fin, il a

bien

voulu nous faire l'honneur d'accepterla présidence de notre

thèse. Pour toutes ces marques de sollicitude et d'amitié,

nous le prions de croire à nos sentiments de sincère gratitude,

Nous ne saurions oublier nos camarades Lebeuf et Augé,

et les remercier de la participation dévouée qu'ils ont prêtée à la rédaction de ce travail.

INTRODUCTION

Jusqu'à une époque récente que marque

le grand

nom

de

Broca, la chirurgie crânienne était encore

dans l'enfance. Si

l'on remonte pourtant jusqu'aux

écrits des pères de la méde¬

cine et de la chirurgie on retrouve à

chaque instant des

discussionssurle trépan, ses indications et

contre-indications.

Mais tout s'arrêtait là: on constatait plus ou moins facile¬

mentles lésions crâniennes de divers ordres, ^on enregistrait

des symptômes, mais la sciencese

déclarait impuissante à

en

élucider la pathogénie, cequiexplique

pourquoi, même entre

les mains des chirurgiens les plus

habiles les interventions

restaient le plus souvent sans résultats,

d'autant plus

que

les

tâtonnements qui les

accompagnaient rendaient les opéra¬

teurs très circonspects quand il

s'agissait de

trépaner.

C'est que jusque-là l'anatomie du cerveau

était

encore

à

l'état embryonnaire; la physiologie cérébrale

n'existait

pas.

Mais Broca poseles principes des localisations

cérébrales

;sous l'impulsion du Maître, on commence à analyser les différents symptômes parlesquels se révèle la

pathologie crânienne, la

lumière se fait peu à peu et les travaux

deviennent bientôt

si nombreux _que cette question de la chirurgie

crânienne qui

naguère n'existait encore que de nom, est mise

maintenant

à

l'ordre du jour et demande à être scindée en un

grand

nombre de chapitres.

De ces chapitres, un des plus intéressants

appartient

aux épanchements sanguins intra-craniens. Les progrès

de l'ana¬

tomie et de la physiologie cérébrales ont jeté une

lumière

complète ^sur la pathogénie de cette question. Grâce à ^une

connaissance parfaite des symptômesdonfle pourquoi appa¬

raît maintenant avec une éclatante netteté, une précision admirable, la chirurgie a pu transformer en un instrument

sûr et intelligent dont les succès ne se comptent plus, le trépan,jusqu'ici outil aveugle et incertain.

C'està l'étude de l'évolution de la chirurgie appliquée aux

épanchements sanguins intra-craniens, que nous voulions

d'abord consacrercette étude, mais l'ampleur du sujet nous

a fait craindre, dès que nous eûmes posé les premières bases

de notre travail, de rester bien au-dessous de notre tâche.

Nous nous sommes donc cantonné dans l'étude d'un des éléments qui entrent pour la plus grande part dans la patho¬

génie des épanchements intra-craniens, l'artère méningée

moyenne.

Notre étudeétant essentiellement un travail de recherches

expérimentales nous n'y avons introduit aucune partie clinique. Nous nous proposons donc de parler d'abord de

l'anatomie des vaisseaux méningés moyens. Nous ferons

ensuite l'exposé critique des procédés qui ont été mis à

la disposition de la chirurgie moderne pour les rechercher.

— 18 ^—

PREMIÈRE

PARTIE

Anatomie.

Nous paraîtrons peut-être téméraire de

vouloir

consacrer

unepartie de notre travail àl'étude anatomique

des vaisseaux

méningés moyens et de vouloir donner un air

de jeunesse

à

une question que moult auteurs, et non des moindres, ont déjà approfondie. Tout ou presque tout a étédit sur ce

sujet,

que M. Gérard-Marchant a magistralement étudié dans ses Considérations cliniques, anatomiques,

expérimentales

et

théra¬

peutiquessurles ruptures de l'artère

méningée

^moyenne, parues dans la Revue mensuelle de médecine et de chirurgie de 1880 et

dans sa Thèse inaugurale, en 1881. Si nous nous y sommes cependant décidé, c'estqu'ilnous asemblé qu'il y

avait

encore quelques lumières à apporter à cette partie de notre

sujet

et qu'il importe d'insister sur certains rapports, ^en

particulier

ceuxqu'ont les vaisseaux méningés entreeuxetavec la circu¬

lationcérébrale, rapportsqui n'ont étéjusqu'ici

élucidés qu'en

partie,du moins _pour les artères, et qui peuvent

cependant

acquérir dans la pratique une grande importance.

Nous commencerons donc l'histoire anatomique de ces vaisseaux en les prenant à leur origine. Jusqu'à présent, en effet, on n'a étudié l'artère méningée moyenne qu'en tantque

cause fréquente des épanchements sanguins

intra-craniens;

sa portion intra-cranienne était donc seule étudiée parce que seule intéressante au point de vue chirurgical, et l'on

négli¬

geait son trajet extra-cranien. Certes, au point de vue

des

applications chirurgicales, ce dernier est

loin de présenter

— 14 —

l'importance de l'autre, et cependant, dans certaines inter¬

ventions sur le crâne _par la voie basale, interventions dont

la fréquence augmente de jour en jour avec les progrès de

la chirurgie crânienne, l'artère méningée moyenne doit

être recherchée ou peutse rencontrer dans le champ de l'opé¬

ration, en dehors de la boîte crânienne. Sa ligature peut s'imposer et ne pourra se faire que grâce à la connaissance parfaite des rapports de la situation de la portion exo- crânienne de cette artère qui, dans une région aussi obscure,

aussi encombrée quela région temporo-maxillaire,est souvent difficile à reconnaître. Nous ferons donc, au début de notre étude, une courtedescription du trajet extra-cranien de cette artère, description basée ^sur les propres recherches de notre scalpel.

Alors que par ses branches l'artère méningée moyenne

appartientà une zône découverte, exposée aux traumatismes,

sa portion initiale, au contraire, est profondément située et

bien protégée contre les agents vulnérants dans la partie postéro-supérieure de la fosse ptérygo-maxillaire.

Bien qu'on l'ait vue naître.de rares fois de l'ophtalmique,

l'artère méningée moyenne ou sphéno-épineuse doit être

considérée normalement comme une des quatorze branches

de la maxillaire interne qui, avec la temporale superficielle,

termine la carotide externe.

Elle naît à 8 ou 10 millimètres en moyenne de l'origine de

la maxillaire interne, à la face interne et au sommet d'une

courbe à concavité inférieure que décrit cette artère en con¬

tournant le col du condyle du maxillaire inférieur pourvenir longer les insertions inférieures du muscle ptérygoïdien

externe, courbe qui nous a paru constante. A sa naissance,

l'artère méningée moyenne est encadrée de deux branches,

ascendantes comme elle, la petite méningée en avant, quiva, par le trou ovale, donner desrameaux au ganglion de Gasser

et qui, souvent, est suppléée par la méningée moyenne,

ainsi

que nous l'avons constaté sur la préparation que nous repro¬

duisons dans notre travail; en arrière, naît la tympanique,

artériole grêle à trajet

vertical qui

se

dirige

en

haut et

en

dedans et coupe ainsi en diagonale le

trajet de la méningée

moyenne, pour disparaître dans

la scissure de Classer.

Dès sa naissance, la méningée moyenne se dresse

verticale¬

ment tout en sedirigeant légèrement en

arrière

et en

dedans;

elle gagne ainsi, au milieu du tissu

graisseux, dans lequel

elle est plongée, le trou petit rond, ^par

lequel elle s'engage

dans le crâne.

Asonorigine, elle a undiamètre moyende

2 millimètres 1/2

et conserve cette dimension jusqu'à sa division en branches

terminales. Dans ce courttrajet, d'une longueur moyenne

de

20 millimètres, mais que nous avons vualler

jusqu'à 32 mil¬

limètres, l'artère se cache derrière le muscle ptérygoïdien externe; elle ^est en rapport, en avant, au moment

de

son

entrée dans Je trou petit rond, avec le nerf

maxillaire infé¬

rieur, qui occupe le trouovale avec la petite

méningée.

Cettefigure représente une de nos dissections. On voit tout le trajet

del'artère méningéemoyenne, sanaissancesurlamaxillaire interne,

ses rapports ^avec le nerf maxillaire inférieur et la dure-mère.

(Injectionà la térébenthine etauvermillon.).

Dans le trou petit rond, l'artère est accompagnée du nerf récurrentde Luscka. Dès sonentrée dans la cavitécrânienne, elle est englobée entre la calotte osseuse et la dure-mère et

nous arrivons là àun point de l'histoire

anatomique de l'ar¬

tère des plus importants : son union avec cette

membrane

fibreuse, union intime qui explique le peu de tendance à

l'hémostase spontanée dans le cas de rupture

du vaisseau

et,

d'autre part, la difficulté qu'éprouve ^presque constamment

le

chirurgien à aller pincer et

lier l'artère. Examinons donc de

plus près ces rapports d'artère à

membrane.

Cette dernière, ^comme la dure-mère rachidienne, nous disent nos classiques, abandonne aux nerfs et aux

vaisseaux

qui sortent du crâne

des prolongements

ou

gaines qui les

accompagnent dans leurs trous

respectifs; ils s'en séparent

ensuite au-delà deces trous pour secontinueravecle

périoste

extra-cranien. Cettedisposition normale pour

la veine jugu¬

laire interne et tous les nerfs crâniens ne nous a pas paru exister pour l'artère méningée moyenne; sur

plusieurs pré¬

parations nous avons constamment

trouvé l'artère complète¬

ment libre dans le canal du trou petit rond;

toutefois,

sur trois crânesnous avons vu unebride fibreuse,largede un

mil¬

limètre en moyenne, partir de la partie

postérieure de l'orifice

interne de ce canal osseux et venir s'insérer sur la paroi de l'artère, mais ce n'est que plus haut, à une distance

variant,

d'après nos recherches, entre

2

et

8 millimètres

que

la dure-

mère venait enserrer la méningée moyenne; en

soulevant

délicatement la membrane fibreuse, on se rend très

bien

comptede ladisposition de cette

portion extra-dure-mérienne;

il est cependant assez difficile d'arriver

jusqu'au tronc mé¬

ningé, car nous nous trouvons

là

sur

la limite des ^zones

adhérente etdécollable de la dure-mère qu'a décrites

Gérard-

Marcliant; cette membrane adhère à toutes les

aspérités de la

base du crâne et, par conséquent, à tous

les

organes

qui

en

sortent ou qui y entrent. Plus haut, sur

la partie centrale des

parties latérales du crâne, au

niveau de la portion écailleuse

du temporal, surtout dans cette

région où l'artère méningée

moyenne fournit ses

trois divisions, l'adhérence entre la

dure-mère ^et l'os est peu prononcée, à tel

point qu'on

a pu

croire qu'elle était complètement

libre;

son

union

avec

les

vaisseaux méningés moyensest, au contraire, toujours étroite

eton ne peut que les sculpter dans le feuilletexterne de cette

membrane sans pouvoir les en isoler. Peu saillants chez l'en¬

fant, ils forment, en effet, à la surface de la toile fibreuse chez

l'adulte et surtout chez le vieillard un relief des plus appré¬

ciables; ils sont pour ainsi dire rivés à la dure-mère comme les sinus dont les connexions anatoniiques sont semblables.

Cette intimité parfaite nous fait dès lors comprendre qu'une

déchirure de la dure-mère rencontrant sur son trajet une branche méningée enentraîne presquefatalement la rupture;

elle nous explique aussi la difficulté que présente la ligature

du vaisseau lésé dans le cas où un épancliement sanguin

survenu dans la zone décollable de la dure-mère l'a refoulée

vers la profondeur, entraînant avec elle sa compagne insé¬

parable.

Examinons maintenant le trajet intra-cranien des vaisseaux méningés, leurs branches et leurs rapports avec la boîte

crânienne et, en particulier, avec les sutures; au point de

vue pratique, ils sont de la plus haute importance; nous trouverons dans leur étude des dispositions anatomiques qui

éclairent l'étiologie des ruptures de la méningée moyenne.

Ces rapports sont faciles à déterminer grâce à cette circons¬

tance que les vaisseaux se creusent des sillons sur la face interne ducrâne, sillons qui reflètent par conséquent avec la plus _grande exactitude leur trajet. Ils se produisent dès les

premiers temps de la vie; ^nous les ^{avons vus} très manifeste¬

mentsur des pariétaux qui présentaient encore l'état fibril-

laire àleur périphérie, en particulier sur ceuxd'un enfant de cinq mois. A mesure que le sujet avance en âge, les sillons deviennent plus profonds, comme s'ils se creusaient petit à petitsous l'influence des battements artériels. C'est ainsi que chez des vieillards des ramifications artérielles sont quelque¬

fois enfermées dans un véritable tunnel à peine interrompu;

selonl'expression imagée de M. Gérard-Marchant, l'artère s'est

pourainsi dire énucléée et isolée de la dure-mère.

Parvenu dans la cavité crânienne, letronc de la méningée

— 18 ^—

moyenne

s'infléchit brusquement à angle droit en se coudant

sur l'orifice interne du trou petit rond et se

dirige

en

dehors

et un peu en

arrière

en

suivant la surface concave du crâne.

Il chemine là d'abord au-dessus dela suture

sphéno-tempo-

rale puis sur

la face endocranienne de la grande aile du

sphénoïde. Cette

portion, de longueur très variable, puisque

nous l'avons vue aller de cinq à

quarante-cinq millimètres,

ne tarde pas à se diviser en

deux branches terminales de

volume inégal, l'une

antérieure

et

l'autre postérieure, plus

petite. Mais à

quel point

se

fait cette division ? Là encore on

est obligé d'avoir recours

à

une moyenne :

c'est à vingt-

cinq millimètres

environ du trou petit rond que naissent ces

deux branches.

La brancheantérieuresesubdivisepresque

toujours

en

deux

rameaux à peu près égaux :

il

en

résulte donc que sur les

parties

latérales de la cavité crânienne on trouve trois

sillons, de sorte qu'il est

d'usage de décrire trois branches

principales,

antérieure,

moyenne

et postérieure, usage repo¬

sant sur une hase un peu factice, car

les anomalies sont

extrêmement fréquentes.

Ainsi, il n'y

a

parfois sur une fort

longue étendue que

deux branches principales, l'antérieure,

ne donnant la moyenne que

très haut, et la postérieure. Sur

dix recherches, nous avons

rencontré trois fois cette dispo¬

sition ; d'autres fois, et

beaucoup plus souvent, branches

antérieure, moyenne et

postérieure

se

divisent, presque dès

leur origine, en deux ou

trois

rameaux

d'importance à peu

prèségale,

si bien

que,

à la face interne du pariétal, s'allonge

presque

jusqu'à la ligne médiane un chevelu de rameaux

parallèles

distants l'un de l'autre de un à deux centimètres

et envoyant chacun en

avant et

en

arrière des ramuscules

obliques très

minimes. Enfin,

nous

avons vu sur une de

nos récentes préparations,

la branche antérieure dédoublée

endeux branches parallèles, nées

toutes deux

sur

le même

point, et

conservant entre elles, jusqu'à quatre ou cinq centi¬

mètresdu bregma, le

même intervalle de dix

ou

douze milli¬

mètres. Il n'y avait pas

de branche méningée moyenne;

— 19 ^—

quant à la branche postérieure, elle se séparait du troncau même niveau que les deux branches antérieures. On le voit,

on pourrait, des divers modes de division de l'artère ménin¬

gée moyenne, faire des descriptions à l'infini, tant sont nom¬

breuses les variantes auxquelles elle est soumise.

La branche antérieure, qu'elle soit bifurquée ou non, se

dirige en dehors et en avant vers l'angle antéro-inférieur du pariétal ; elle arrive sur la face interne de cet os à cinq milli¬

mètres en moyenne en arrière de cet angle. A ce niveau, le pariétal l'abrite dans une gouttière plus profonde que par¬

tout ailleurs et souvent dans un canal complet qui, chez les adultes, peut présenter jusqu'à deux ou trois centimètres de longueur, davantage même chez les vieillards; du reste, ce canal peut exister chez les jeunes sujets; sur le crâne d'un

enfant de six _ans, M. Gérard-Marchant a vu un canal com¬

plet de un centimètre de long.

Au niveau de l'angle ptérique postérieur, le sinus sphéno- pariétal, ^venu de la veine ophtalmique, rejoint la branche

antérieure en avant de laquelle il seplace dans une gouttière large, dont le fond est cri blé de petits orifices, et que l'on perçoit facilement sur la surface endocranienne; Poirier insiste sur l'importance de ce rapport ^au point de vue de la pratique chirurgicale. Réunis, ils montent en arrière de la

suture coronale en s'en écartant de plus en plus, leur direc¬

tion étant un peu plus oblique que celle de la suture ; puis la

branche artérielle est alors quittée par le sinus sphéno_

pariétal qui se dirige en avant et va, divisé en plusieurs

rameaux, se jeter dans les lacs sanguins situés en arrière du bregma.

Nous nous sommes attaché à pratiquer des mensurations

exactes surles distances qui séparent l'artère de la suture en différents points de son trajet ^; cettequestion a, du reste, été

étudiée _par MM. Gérard-Marchant et Feré, au Musée de la Société

d'anthropologie

en 1880, et si nous l'avons reprise,

c'était plus pour notre instruction personnelle que pour contrôler des travaux qu'abrite une incontestable autorité.

THÈSE DUV1LLE. 2

— 20 -

Sur dix crânes que nous avons

examinés,

nous avons

trouvé comme distance, an niveau dn

plérion,

lin

minimum

de un niilliun'lm cl un maximum do douze, oo

qui

nous nq>

proche beaucoup

do la

moyenne

do cinff millimètres (pic

donnaient ces aidoucs. A la partie tnoyonns

de In suture, ils

(rottvonl line moyenne do

treize millimétrés, à laquelle

nous

soinmos également

arrive

par nos

mensurations extrêmes

(minimum 4 millimétros,

maximum 21). ICn(im, à la partie

supérieure, à un

o,onlimètre environ de la suture sagittale,

(lérard Marc,liantol. Féré ont trouve une moyenne do

25 inilli

mètres : l'artère s'écarte donc un peu en arrière;

Le Fort,

au contraire, dans sa thèse (Lille

1890), est

eu

contradiction

avec eux et dit avoir toujours trouvé

l'artère parallèle à la

suture. Pour être lixésur ce point, nous avons

pratiqué de

notre côté des mensurations qui, sur

dix recherches,

nous

ont l'ait arriver également à

la

moyenne

de 15 millimètres.

Quoi qu'il en soit,

l'artère reste toujours

en

arrière de la

suture. C'est là une situation constante avecde

faibles dilïé-

rences.

Le deuxième rameau important, rameau

postérieur de la

branche antérieure, ou branche moyenne

de l'artère ménin¬

gée moyenne, naît

le plus souvent

sur

la face endocranienne

del'écaillé du temporal ; quatre

fois

sur

dix

nous

l'avons vue

naître au-dessus du ptérion à des

distances variant entre

deux et douze millimètres. Quant elle naît sur

l'écaillé tem¬

porale, elle se dirige

obliquement

en

haut et en arrière,

passe sur la suture

temporo-pariétale à trente-huit milli¬

mètres en moyenne du ptérion

(minimum 17, maximum 55).

A la partie moyenne du

pariétal, cette branche

se

trouve à

54 ou 55 millimètres en moyenne en

arrière de la suture

eoronale. Plus haut, elle se redresse et se

dirige

presque

ver¬

ticalement vers le bord supérieur du

pariétal, mais

avec

des

inflexions très variables.

La brancheméningéepostérieure est

plus irrégulière encore.

Ellenaît du trouartériel à des niveaux très variables

oscil¬

lant entre 5 et 38 millimètres, depuis ^son entrée

dans le

— —

crfinn. Normalement, elle émerge de l'écaillé du temporal à

!»8 millimètres en moyenne en arrière du ptérion. 101 le, se, redresse ensuit,o _peu à peu pour de,venir presque parallèle à

In suture Inmbd'oïde, et même, a 5 centimètres environ de In

suture leiiiporo pariétale, elle ^se recourbe légèrement en

avant, allant à In rencontre des ^rameaux de la branche anté

rinuro. Malgré son trnjel capricieux elle présente sur son par¬

cours une courbe ipie Ghalol appelle le " genou " (le la

branche postérieure, et que nous avons trouvéed'une façon

constante dans toutes les recherches que nous en avons faites. Le sommet de cette courbe est en moyenne a 52

milli

mètresen arrière du ptérion

(minimum

48,

niaxiniuni 56).

D'après ces mensurations, nous voyons qu'une

seule des

branches de la méningée moyenne, l'antérieure, présente ^un trajet à peu près fixe, puisque entre le minimum et le

maxi¬

mum il n'y a pas une différence excédant la largeur

ordi¬

naire d'une couronne de trépan. Les rapports sont surtout

constants dans la moitié inférieure de son trajet, sa direction

est plusoblique que celle de la suture coronale ; elle suit ^une ligne qui partirait de 16 à 17 millimètres en arrière

du

brëgma pour aboutir à 5 millimètres environ en arrière

duptérion, d'après M. Gérard-Marchant.

Les deux autres branches présentent des rapports moins précis ; cependant certains points de leur trajetoffrent une constance suffisante pour que nous puissions en tenir compte

tout à l'heure quand nous aborderons l'étude des

procédés

de recherches de cesdifférentes branches.

Après l'étude des rapports des vaisseaux méningés avec le

contenant nous devons envisager ceux qu'ils ont avec

le

contenu, c'est-à-dire établir la situation exacte qu'ils ont par rapport aucerveau. Voilà comment nous avons procédé pour arriver à des données aussi précises que possible dans

chacune des recherches que nous avons entreprises à ce sujet : après avoir fait sauter au marteau la boîte crânienne

d'une tête conservéeauformol, enayant biensoinde laisser

la

dure-mère intacte, nousavons enfoncéà traverslamembrane

fibreuse des épingles

ordinaires

en

suivant le trajet des

diverses branches de l'artère méningée moyenne ;

la dure-

mére se trouvant par conséquent

exactement fixée

sur

la

partie de

.l'écorce cérébrale qui lui était sous-jacente.

Gela fait nous avons incisé de chaque

côté des branches

artérielles, laissant ainsi une languette

de trois millimètres

environ comprenant à son centre

le vaisseau, bordée par la

dure-mère et appliquée

étroitement

sur

l'encéphale»

par

les

épingles. Dès lors

les mensurations

avec

les divers points de

repère et les

différentes régions de l'écorce étaient rendues

très faciles tout en étant d'une exactitude

absolue puisque

nous n'avionstouché en rien aux rapports

primitifs des vais¬

seaux et du cerveau. Voilà maintenant

le résultat de

nos

recherches relatives aux différentes

branches de l'artère

méningée moyenne,

recherches pratiquées

sur

dix cerveaux.

1° Branche antérieure. ^— Cette branche gagne

toujours le

pied de la

troisième circonvolution frontale mais suit pour y

arriver un trajet différent,

selon qu'elle

se

sépare plus ou

moins haut de la branche postérieure.

Tantôt elle coupe

l'extrémité antérieure du lobe temporal pour

venir ensuite

passerobliquement sur

l'extrémité inférieure de la scissure

de Sylvius, tantôt

dans les divisions hautes, elie suit tout

d'abord, sur l'étendue d'un centimètre ou

deux, la direction

de la ligne sylvienne puis, au

niveau du pied de la troisième

circonvolution frontale, se redresse pour se

diriger

vers

le

bord supérieur du cerveau.

Qu'elle naisse donc à

un

niveau

plus ou moins

élevé, elle vient toujours à passer après un

trajetvariablesur le

pied de cette circonvolution.

Dans la suite de son trajet, elle passe

ensuite soit

sur

la

frontale ascendante soit à l'union de cette dernière avec

le

pied des deux

premières frontales. A quelle distance se

Lrouve-t-elle maintenant le long de son parcours,

du sillon

de Kolando ?

Au niveau de l'extrémitéinférieure de ce sillon nousavons

trouvé une moyenne de 11 millimètres

basée

sur un

mini¬

mum de 3 et un maximum de 19 millimètres :

dans

ce

- 23 ^-

dernier cas la branche antérieure de la méningée moyenne naissait très haut, au niveau de l'extrémité inférieure de la

scissure de Sylvius et gagnait la frontale ascendante en cou¬

pantdirectement la troisième frontale vers son milieu.

A la partie moyenne du sillon de Rolando nous avons trouvé 28 millimètres (minimum 25, maximum 31). Enfin à

l'extrémité supérieure notre moyenne a été de 40 (minimum 34, maximum 46).

Ces résultatsnous montrent donc que la branche antérieure

de l'artère méningéemoyenne se trouve situéeentre la suture

coronale dont l'extrémité inférieure répond aux deux sillons divergents de-la troisième circonvolution frontale et le sillon

de Rolando, et se trouve par conséquent, au point de vue topographiqne, sur le territoire frontal pendant tout son par¬

cours.

2° La branche moyenne nous présente déjà des écarts de

mensurations plusconsidérables. Le trajet de cette branche

estlui aussi subordonné à la hauteur à laquelle elle quitte

la branche antérieure. Elle passe tantôt au-dessus,

x

tantôt

au-dessous, de la scissure de Sylvius : deux

fois

nous l'avons vu longer la lèvre inférieure de cette

dernière

;

bien

plus souvent elle traverse obliquement les circonvolutions temporales pour gagner la région du pli courbe et de là les circonvolutions pariétales.

Nos mensurations nous ont donné comme distance moyenne à laquelle elle se trouve de la scissure de Sylvius,

vers le milieu de son trajet en territoire temporal 12 milli¬

mètres (minimum 0 millimètre, maximum 24) ; on le voit,

nous avons là entre les deux mesures extrêmes un écart de plus de deux centimètres.

3° La branche postérieure à son début a un trajet plus précis, plus limité dans ses variantes que la branche précé¬

dente. _{En effet} nous ne l'avons jamais vu dans la première

partie de son parcours dépasser en bas le bord inférieur de

la troisième circonvolution temporale, en haut le milieu de

la deuxième temporale. Elle suit là un trajet très oblique qui

lui faitfranchir successivement les troiscirconvolutions tem¬

porales pour venir ensuite

répandre

ses

branches dans la

région du pli courbe et le

lobe occipital.

Au milieu de la région temporale nous avons mesuré

la

distance qui sépare perpendiculairement l'artère

de la

scissure de Sylvius : nous avons trouvé une moyenne

de

32 millimètres basée sur un minimum de 22 et un maximum

de 42 millimètres.

Nous devons maintenant étudier les rapports importants qu'affectent lesvaisseaux

méningés

moyens

soit

avec ceux

de

la dure-mère qui recouvre l'hémisphère opposé,

soit

avec

les

autres vaisseaux qui sillonnent cette membrane,

soit enfin

avec la circulation de l'encéphale. Lepremier point est nette¬

ment établi, actuellement : il existe des anastomoses nom¬

breuses entre les deux artères méningées moyennes droite et gauche.

En pratiquant des injections pénétrantes

de térébenthine

ou de vernis tenant en suspension une matière colorante (blende Prusse, vermillon) nous avons pu

suivre

à

la loupe

la coloration de vaisseaux capillairescontenusdans le feuillet

externe de la dure-mère et qui enjambant le sinus

longitu¬

dinal supérieur se continuaient d'une façon

évidente

avec

ceuxdu territoire méningé moyen opposé.

Par le même procédé d'injection, nous avons

cherché

si l'artère méningée moyenne communiquait avec les

deux

autres vaisseaux nutritifs de la dure-mère : laméningée

anté¬

rieure, petite branche des ethmoïdales

(ophtalmique) qui

se répand sur la région orbitaire du cerveau et

la méningée

postérieure, branche de la vertébrale

qui

entre par

le trou

occipital et se distribue à la tente et à la dure-mère

cérébél-

leuse. Or, après ligature de la temporale

superficielle

et

de la

maxillaire interne immédiatement en aval de la méningée

moyenne, afin d'obtenir une haute

pression

ne

s'éparpillant

pas dans des branches diverses et ne se

faisant

que

dans

un

seul _sens, nous avons poussé lentement une

injection

par

la carotide externe, injection dont nous avons

retrouvé

manifestement des traces dans les artères méningées anté¬

rieure et postérieure, traces qui ne peuvent

s'expliquer

que par une

communication évidente

entre ces

vaisseaux et la

méningée moyenne. Du reste comme nous

l'avons déjà dit

plus haut nous ne prenons pas ce

résultat

pour une

décou¬

verte anatomique! ce n'est qu'une preuve de plus

d'un fait

sur lequel l'accord est faitet qui a été

parfaitement établi

^par

les travaux de Sappey, Obeisteiner et autres.

Nous savons que d'autres branches de la carotide externe

contribuent à la circulation dure-mérienne. C'est ainsi que l'artère pharyngienne ascendantequi naît de la

face

postéro-

inférieure de la carotide au voisinage del'origine de la faciale

donne près desa terminaison une branche méningienne qui, passant au-devant de la veine jugulaire donne quelques

ramuscules au pneumogastrique et au ganglion

supérieur du

grand sympathique, pénètre dans le crâne par le trou

déchiré postérieur et se ramifie dans la dure-mère

qui tapisse

les fosses occipitales inférieures. Nous avons bien vu cette branche, dans nos recherches, mais nous devons déclarer

que nos tentatives d'injection de ce rameau de la

pharyn¬

gienne ascendante par l'artère méningée moyenne ne nous ont donné que des résultats négatifs ; Hyrti assure pourtant

l'avoir vu s'anastomoser avec la méningée moyenne au

voisinage de la selle turcique.

L'artère stylo-mastoïdienne branche de l'auriculaire posté¬

rieure s'anastomose également dans l'aqueduc de

Fallope

avec un rameau auriculaire de la méningée moyenne. Nous

avons recherché cette artériole anastomotique et grâce à l'injection térébenthinée nous avons pu la suivre le long du

nerf pétreux supérieur, la voir s'engager dans

l'aqueduc de Fallope

et venir se jeter dans la stylo-mastoïdienne

immé¬

diatement au-dessus de la naissance des rameaux nutritifs que donne cette dernière au muscle de l'étrier. Ici donc la communication est encoreévidente.

Nous nous trouvons làen présence d'un riche réseau

dure-

mérien, apportant à la membrane fibreuse l'élément

nutritif

— 20 —

par plusieurs sources

solidaires l'une de l'autre. Nous

pou¬

vons en tirer dès lors une conclusion pratique: c'est le

bien-fondé de la recommandation que font la plupart des chirurgiens de lier

toujours les deux bouts dans le

^cas

de

rupture de l'artère méningée moyenne.

Reste maintenant la grande question,

toujours

à

l'ordre du

jouret pasencore

résolue, de la communication des vaisseaux

dure-mériens en général et méningés en

particulier

avec ceux de l'encéphale. On sait quequelques

branches de la circula¬

tion cérébrale contribuent à l'irrigation dela dure-mère; c'est

ainsi que la carotide interne

abandonne dans le sinus

caver¬

neux ou à ^sa sortie des rameaux méningés. La cérébelleuse supérieure fournit également

des artérioles

à

la tente du

cer¬

velet, la cérébrale moyenne à la région latérale,

les artères

des circonvolutions à la dure-mère de la partie médiane

(Sappey).

C'est donc

là

un

fait incontestable, et il suffit de

pousser une

injection colorée

par un

des

^gros

vaisseaux affé¬

rents, carotide interne, vertébrale, pour en rendre la preuve bien évidente. De plus, Lauger adécrit une

branche méningée

de la cérébrale antérieure qui, au niveau du genou, se porte

sur la faux du cerveau. Cet anatomiste prétend avoir pu

l'injecter par la méningée moyenne,

mais Heubner n'a

pas pu

retrouver cetteanastomose sur l'adulte.

De la participation des artères de

l'encéphale

à

la formation

du réseau dure-mérien doit-on faire découler forcément des communications entre ces deux systèmes artériels,

méningé

et cérébral? C'est ici _que le désaccord commence.

Il semble

tout d'abord difficile de supposer des branches

terminales

(celles qui viennent des

vaisseaux centraux) rampant à la

surface de la dure-mère, au milieu des anastomoses desautres

branches méningées, venues de la carotide externe, sans participer à ces anastomoses; ce contact

intime de branches

isolées, avec les mailles du réseau dure-mérien

proprement

dit, semble être un contre-sens anatomique. Poirier,

lui,

admet ces anastomoses méningo-cérébrales et dit

avoir

pu injecter les artères cérébrales par la

méningée moyenne.