Étude de la sexualité masculine après

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ARTICLE ORIGINAL

Étude de la sexualité masculine après

dérivation urinaire externe continente de type Mitrofanoff

Male sexuality after external continent urinary diversion type Mitrofanoff

M. Bouassida

^a^,∗

, W. Smaoui

^a

, M. Fourati

^a

, M.A. Mseddi

^a

, K. Chabchoub

^a

, A. Chaabouni

^a

, S. Rekik

^a

, N. Rebai

^a

, J. Masmoudi

^b

,

M. Hadjslimen

^a

, M.N. Mhiri

^a

aServiced’urologie,CHUHabibBourguiba,avenueMajidaBoulila,Sfax3026,Tunisie

bServicedepsychiatrie,CHUHediChaker,avenueMajidaBoulila,Sfax3026,Tunisie

Reçule19avril2015;acceptéle16octobre2015 DisponiblesurInternetle1êrdécembre2015

MOTSCLÉS Dérivationurinaire; Mitrofanoff; Sexualitémasculine

Résumé

But.—L’objectifdenotretravailaétéd’évaluerl’inﬂuencedeladérivationurinaireexterne continentedetypeMitrofanoff(DUECM)surlasexualitémasculine.

Matérieletméthodes.—Ils’agitd’unquestionnaireportantsurl’évaluation dela sexualité masculineaprès réalisationd’une DUECM dansun serviced’urologie d’uncentre hospitalo- universitaire.Durantlapériodede20ansentre1992et2011,140patientsonteucetypede dérivationpourdesétiologiesdiverses.Sur76hommes,46ontréponduànotrequestionnaire.

Cetteétudeaétéeffectuéeàl’aided’unensemblede3questionnairesvalidés(IIEF,DANPSS etUrolife),regroupés selonlemodèledereprésentationdela sexualitédel’homme publié parleCTMH.Lespatientsétaientrépartisenfonctiondeleurstatutmatrimonial:groupe1: 15patients mariés avant l’intervention, groupe2:7patients mariés après l’intervention et groupe3:24célibataires.

Résultats.—Danslepremiergroupe,ladimensionfonctionnelleétaitpositiveavecunscore globalde81%,lescoredegênesexuelleétaitévaluéà26%etlescoredesatisfactionsexuelle étaitde77%.Chezlesnouveauxmariés,lafonctionsexuelleétaitjugéeconservéedanstous lescasavecunscoredesatisfactionestiméà98%.Cespatientsavaientsignaléunsentiment

∗Auteurcorrespondant.

Adressese-mail:mehdi.bouassida@yahoo.fr(M.Bouassida),walidsmaoui@ymail.com(W.Smaoui),fouratimed2011@gmail.com (M.Fourati),mseddiamine@yahoo.fr(M.A.Mseddi),k.chabchoub@laposte.net(K.Chabchoub),chaabouni.ahmad@gmail.com (A.Chaabouni),rekiksami@yahoo.fr(S.Rekik),nourirebai@voila.fr(N.Rebai),mouradhs@yahoo.fr(M.Hadjslimen),

mohamed-nabil.mhiri@laposte.net(M.N.Mhiri).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.10.008

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debien-êtresuiteàla disparitiondel’incontinenceurinaireavecintégrité deleursimages corporelles.Enrevanche,chezlescélibataires,unealtérationrelativedelafonctionsexuelle étaitnotée(65%)avecunscoredesatisfactionestiméà59%.Cestroublesétaientdecauses multifactoriellesenrapportsurtoutaveclapathologieneurologique.

Conclusion.—Ànotreconnaissance,notreétudeestlapremièreétudiantlasexualitémasculine chezdespatientsprésentantunedérivationurinairecontinentedetypeMitrofanoff.Lestatut matrimonialjoueunrôleprépondérantdanslasexualitédecespatients.Uneétudeprospective avecévaluationpré-etpostopératoirepermettrademieuxpréciserlesfacteursinﬂuenc¸antla sexualitéchezcespatients.

Niveaudepreuve.— 5.

KEYWORDS Urinarydiversion;

Mitrofanoff;

Malesexuality

Summary

Objective.—ToevaluatetheinﬂuenceofcontinentexternalurinarydiversiontypeMitrofanoff onmalesexuality.

Material andmethods.—Between 1992and2011, 140patients underwent continenturinary diversiontypeMitrofanoffatanacademichospital.Among76men,46wereinterviewedabout theirsexualityafterthisoperation.Thisstudywasperformedusingasetofvalidatedquestion- naires(IIEF,DANPSSandUrolife),groupedbythemodeloftheCTMH.Patientsweredivided accordingtotheirmaritalstatus:group1:patientsmarriedbeforesurgery(15cases),group2:

patientsmarriedaftersurgery(7cases)andgroup3:singles(24cases).

Results.—Intheﬁrstgroup,thefunctionaldimensionofsexualitywaspositivewithanoverall scoreof81%,thesexualdiscomfortscorewasassessedat26%andthesexualsatisfactionscore was77%.Inthesecondgroup,sexualfunctionwas consideredconservedinall caseswitha satisfactionscoreestimatedat98%.Thesepatientsreportedafeelingofwell-beingfollowing thedisappearanceofurinaryincontinencewithintegrityoftheirbodyimages.Incontrast,in thelastgroup,relativelyimpairedsexualfunctionwasnoted(65%)withasatisfactionscore estimatedat59%.Thesedisordersweremultifactorial,mainlyrelatedtoneurologicalcausal pathology.

Conclusion.—Toourknowledge,thisistheﬁrststudyaboutmalesexualityinpatientswitha continenturinarydiversiontypeMitrofanoff.Maritalstatushasamajorroleinthesexualityof thesepatients.Aprospectivestudywithpre-andpostoperativeevaluationwillbetterclarify thefactorsaffectingsexualityinthesepatients.

Levelofevidence.— 5.

Introduction

Laréalisationd’unedérivationurinaireentraînesouventun changement de l’image psychosomatique des patients et parfoisune altérationprofonde de leurs qualitésdevie y comprisdesrépercussionsd’ordresexuel.Pourprévenirces répercussions,ilfautinformercespatientssurlesdifférents typesdedérivation urinaireetlesmodalitésdeleurs vies aprèssaréalisation[1].

LatechniquedeMitrofanoffestunevariantededériva- tionurinaire externecontinente. Conc¸ueinitialementpar Mitrofanoff [2] en 1980, elle consiste en l’interposition de l’appendice entre la peau et la vessie. Ce conduit devrajouer le rôle d’un clapetpermettant la continence et servir pour vider la vessie par autosondage intermit- tent [3]. De plus en plus, on parle actuellement de procédure ou principe de Mitrofanoff, utilisant d’autres typesde conduits(intestin remodelé,uretère, trompede

Fallope...); il s’agit de variantes dela technique initiale [1,4].

L’objectif de ce travail a été d’étudier l’impact de la dérivationurinaireexternecontinentedetypeMitrofanoff (DUECM)surlesdifférentsaspectsdelasexualitémasculine àl’aided’unmodèledequestionnaireapproprié etvalidé [5].

Matériel et méthodes

Il s’agit d’un questionnaire recueilli directement en consultation et portant sur l’évaluation de la sexualité masculine après réalisation d’une DUECM dans un ser- vice d’urologied’uncentre hospitalo-universitaire.Durant la période de 20ans entre 1992et 2011, 140patients ont eu ce type de dérivation pour des étiologies diverses.

Sur 76hommes, 46ont répondu à notre questionnaire

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à propos de leur sexualité après la réalisation de la DUECM.

Notre étude a étébasée, d’une part, sur des données recueillies à partir des dossiers des patients concernant l’indicationopératoire,legestechirurgicaletlessuitesopé- ratoires et,d’autre part, sur l’analyse d’un ensemble de questionnairesvalidés,regroupésselonlemodèlederepré- sentationdelasexualitédel’hommepubliéparleCTMH[5].

Cemodèleestcomposéde3questionnairesIIEF[6,7],DAN PSS[8]etUrolife[9]quisontanalysésdefac¸onàmettreen évidencelesdifférentsdomainesetlesdifférentesdimen- sionsmesuréesdelasexualitémasculine.Ainsi,cemodèle comprend:

• septdomaines:ledésirsexueletlalibido,laviesexuelle, lerapportsexuel,l’érection,l’éjaculation,l’orgasmeet lapénétration;

• trois dimensions à savoir la dimension fonctionnelle (notion defréquence, dequalité oudedysfonction), la gêneetlasatisfaction.

Lespatientsontétérépartisenfonctiondeleurstatut matrimonialentroisgroupes:

• groupe1:15patientsmariésavantl’intervention;

• groupe2: 7patients mariés 6ans en moyenne après l’intervention;

• groupe3:24célibataires.

L’évaluation de la sexualité des patients de chaque groupe était basée sur la détermination du score (en pourcentage) de chacune des 3dimensions traitant les 7domainesdelasexualité.

Résultats

L’âge moyen de nos patients était de 29,3ans (5—65) au momentdel’interventionetaprèsunreculmoyende8ans (2—17),ilétaitdevenu37,3ans(20—67).L’indicationdela DUECMétaitenrapportavecunevessieneurologiquedans 43cas (94%),unecystoprostatectomie totalepour tumeur vésicaleinﬁltrantlemuscledans2cas(4%)etuneextrophie vésicaledansuncas(2%).

L’interventionaétédébutéeparuneentérocystoplastie d’agrandissementutilisant l’iléondétubulédans 41cas et une entérocystoplastiederemplacement dans 2cas. Dans 3cas, la vessie a été gardée native du fait de sa bonne compliance.

Autotal,3typesdeconduitontétéutilisés:l’appendice dans 42cas, l’iléon détubulédans 3cas et l’uretère dans 1cas.Lastomieaétéréaliséeauniveaudelafosseiliaque droitedans45casetàgauchedans1cas.

Les principales complications postopératoires étaient tardivesetenrapportavec:

• unpolypemuqueuxdelastomie dans2cas:ils’agissait d’un bourgeon charnu de la muqueuse appendiculaire au niveaudelastomie. Ilsont ététraitésefﬁcacement parcautérisationchimiqueutilisantuncrayondenitrate d’argent;

• une lithiase néovésicale dans un cas, traitée par voie endoscopiquetrans-appendiculaire;

• unesténoseexternedelastomiedansuncas,nécessitant lerecoursàuneconfectiondelastomieselonuneplastie Y-Vavecdebonsrésultats.

Tableau1 Domainesetdimensionsdelasexualitéchez lesmariésavantl’intervention:(groupe1:15cas).

Domaine Fonction Gêne Satisfaction

+ − + − + −

Désirsexuel 15 0 2 13 13 2

Viesexuelle 12 3 5 10 13 2

Érection 12 3 3 12 11 4

Pénétration 12 3 2 13 13 2

Éjaculation 10 5 5 10 10 5

Orgasme 12 3 5 10 10 5

Rapportsexuel 12 3 5 10 11 4

Sexualité,% 81 19 26 74 77 23

L’autosondageaétéjugéfaciledans43cas(94%)etdif- ﬁciledans3cas(6%).Lacontinenceurinaireétaitobtenue dans100%descas.

Nousprésentonsdanscequisuitl’évaluationactuellede lasexualitédenospatientsdanschaquegroupe.

Domaines et dimensions de la sexualité chez les patients du groupe 1

L’âgemoyen des patients dans ce groupe était de 41ans (28—67) (Tableau 1). L’indication de la DUECM chez ces patientsétaitenrapportavecuneneuropathiecongénitale (dysraphismerachidien)dans3cas,uneneuropathieacquise dans10cas(neuropathiediabétiquedans2cas,scléroseen plaquedans uncas,herniediscalecompliquéedans 3cas, myéliteinfectieusedans2cas,traumatismerachidienavec paraplégie dans 2cas) et une cystoprostatectomie totale pourtumeurvésicaleinﬁltrantlemuscledans2cas.

Après avoir réalisé le questionnaire, tous les patients avaientsignalé unsentiment dedésiret d’intérêtsexuel, avecunelibidod’intensitésatisfaisantedans13cas,unevie sexuellejugéeégalementbonnedans12cas.Laqualitéde l’érectionetlacapacitédelamaintenirétaitjugéebonne dans12casetinsufﬁsantechez3patients.Cesderniersont ététraités pardes médicaments proérectiles (yohimbine) ou par des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type5 (IPDE5).

Lepouvoirdepénétrationdupartenaireétaitsatisfaisant chez12patients. L’éjaculation était présente dans 10cas etabsente dans 5cas (ycomprisles 2patients quionteu unecystoprostatectomietotale).Douzepatientsontsignalé leurcapacité àatteindre l’orgasme au coursdes rapports sexuels,maislasatisfactionn’étaitobtenuequedans10cas seulement.Ainsi,ladimensionfonctionnelleétaitsignalée positiveavecunscorede81%,lagênesexuelleétaitpré- senteavecunscore de26% etle score dela satisfaction sexuelleétaitde77%.

Domaines et dimensions de la sexualité chez les patients du groupe 2

L’âgemoyendespatientsdans cegroupe étaitde37,5ans (24—52) (Tableau 2). L’indication d’une DUECM chez ces patients était en rapport avec une neuropathie congéni- taledans 3cas (dysraphisme rachidien dans 2cas, lipome

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Tableau2 Domainesetdimensionsdelasexualitéchez lesnouveauxmariés:(groupe2:7cas).

+ − + − + −

Érection 7 0 0 7 7 0

Pénétration 7 0 0 7 7 0

Orgasme 7 0 0 7 7 0

Sexualité,% 100 0 2 98 98 2

sacré/moelle basse ﬁxée dans un cas), une neuropathie acquisedans3cas(myéliteinfectieusedansuncas,trauma- tismerachidienavecparaplégiedansuncasetpolynévrite dansuncas)etuneextrophievésicaledansunseulcas.

Aprèsavoirréalisélequestionnaire,lafonctionsexuellea étéjugéeentièrementconservéedanstouslescas,unegêne sexuelleenrapportavecunedouleurlorsdel’éjaculationa éténotéedansunseulcasavecunscorede2%etlescore delasatisfactionsexuelleétaitde98%.

Domaines et dimensions de la sexualité chez les patients du groupe 3

L’âgemoyen des patients dans ce groupe était de 35ans (20—48) (Tableau 3). L’indication d’une DUECM chez ces patientsétaitenrapportavecuneneuropathiecongénitale dans16cas(dysraphismerachidiendans8cas,neuropathie idiopathique dans 6cas, lipome sacré/moelle basse ﬁxée dans 2cas), une neuropathie acquise dans 8cas (myélite infectieusedans2cas,traumatismerachidienavecparaplé- giedans6cas).

Aprèsavoirréalisélequestionnaire,touslespatientsont éprouvéunsentiment dedésir etd’intérêtsexuelmaisla satisfactionintéressantcedomainen’aétéobtenuquedans 15cas.Unedysfonctionérectileaéténotéedans4cas.Le domaine de la sexualité le plus affecté était celui de la pénétrationavecuntaux d’insatisfaction de54%(13/24).

Ainsi,lescoredelagênesexuelleétaitde36%etceluide lasatisfactionsexuelleglobaleétaitde59%.

Tableau3 Domainesetdimensionsdelasexualitéchez lescélibataires:(groupe3:24cas).

+ − + − + −

Érection 20 4 8 16 16 8

Pénétration 15 9 13 11 11 13

Orgasme 15 9 6 18 16 8

Sexualité,% 65 35 36 64 59 41

Discussion

Lasexualitédel’hommerecouvredesdomainesmultiples, complexes et souvent cachés, qu’il est difficile de les aborder complètement lors d’une consultation habituelle d’urologie.Lebesoindemesurerdefaçonobjective,repro- ductibleetcomparablelasexualitédel’hommedanstoutes ses composantes à l’aidede moyensd’autoévaluation est devenuaujourd’huiunenécessité[5].LemodèleduCTMH [5] a été élaboré de façon progressive en analysant le contenude3questionnairesdemesuresdelasexualitéchez l’homme (IIEF [6,7], DAN PSS[8], Urolife [9]). Le modèle ainsi construit a été par la suite testé pour vérifier sa robustesse avec 5autres questionnaires: Brief Mal Sexual FunctionInventory(BMSFI)[10],CMASH-SFQMaritalAdjust- mentTest[11],ArizonaSexualExperienceScale(ASES)[12], lequestionnairedesexualitédeUCLAProstateCancerIndex [13]etlequestionnairerecommandéparlapremièreconsul- tationinternationalesurlesdysfonctionsérectiles[14,15].

Cemodèleavaitcomporté7domaines(ledésiretlalibido, laviesexuelle,lerapportsexuel,l’érection,l’éjaculation, l’orgasmeetlapénétration)et3dimensions:ladimension fonctionnelle(notiondefréquence,dequalitéounotionde dysfonction),lagêneetlasatisfaction[5].

L’analyseglobaledetous lesquestionnairesfait claire- mentressortirquecesontladimensionfonctionnelleetle domaine del’érection quisont lesplus souventexplorées [5].

La procédure de Mitrofanoff a été largement étudiée depuis sadescription surtout en milieu pédiatrique. Chez l’adulte, plusieurs études ont décrit la faisabilité et les résultats[16]mais,ànotreconnaissance,notreétudeestla premièreétudiantlasexualitémasculinechezdespatients ayant eu cette intervention. Castagnola et al. [17], dans unquestionnaireétudiantlaqualitédeviechez66patients porteursd’unedérivationurinaire(noncontinenteouconti- nente de type poche de Mainz ou poche de Kock), ont rapporté que 71% des hommessexuellement actifs avant leurdérivation estimaient queleur activitésexuelle avait été perturbée àcause del’impuissance postopératoireet cela était indépendant du type de dérivation. Ces résul- tats étaientsemblablesà ceux obtenusparManson etal.

[18],quicomparaient40patientsporteursd’unedérivation noncontinente avec20patients porteursd’une dérivation continente (réservoir cæcal), alors que pour Boyd et al.

[19],ilexistait unedifférencesigniﬁcativeentrelesdeux groupes: 48% des patients porteurs d’une poche de Kock étaientsexuellementactifscontre22%despatientsavecun conduitiléal.Ainsi,ilsontconcluquelecaractèrecontinent deladérivationpourraitintervenirdanslaconservationde l’activitésexuellelorsquecelle-ciétaitconservéeaudépart [19].

Par ailleurs, les hommes peuvent avoir des problèmes d’érectionetd’éjaculationaucoursdel’évolutiondeleur pathologieoriginelle,cesdysfonctionssexuellesrépondent bien au traitement habituel par lesinjections intracaver- neuses, mais aussi, et dans 80% des cas, au traitement oral par lesinhibiteurs dela phosphodiestérase de type5 (IPDE5)[20].

Ainsi, nous insistons sur la nécessité de bien évaluer la sexualité des patients avant et après toute dérivation

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urinairepourfairelapartentrelerôledelapathologieori- ginelle,d’unepart,etl’impactdeladérivationelle-même, d’autre part. Il existe certes des pathologies plus pour- voyeuses dedysfonctionssexuelles rebellesau traitement telles que lespathologies tumoralespelviennes avancées, uneextrophievésicaleayanteuplusieursinterventionsde reconstruction, une neuropathiediabétiqueavancée, etc.

mais, il nous a été difﬁcile d’homogénéiserla population denotre étudevulaprésenced’étiologiestrèsdiverseset nousn’avonsmalheureusementpaspufaireuneévaluation préopératoirepréciseaveclesmêmesquestionnairesvula duréeimportantependantlaquellenospatientsontétépris encharge(20ans).

Pour ce même argument de durée importante, nous relevons une différence importante du délai qui sépare l’intervention del’administration duquestionnaire ce qui peutaussireprésenterunbiaisetretentirsurlesrésultats.

Mise à part lescaractéristiques dutype dedérivation, l’implicationdespatientsinformésdanslechoixdeladéri- vation et le sentiment d’avoir été «guéri» pour certains d’entreeuxaprèsl’interventionrendentlesconséquences decettechirurgiebeaucoupplustolérables[21,22].

Ainsi,ilexisteplusieursfacteursquiinﬂuentlasexualité masculinechezlespatientsporteursd’uneDUECMàsavoir [19,21]:

• lestatutmatrimonial:lemariageavaituneffetdestabi- litémoraleetdesécuritépsychologiqueetsociale;

• la présence d’une partenaire compréhensive joue un rôleprincipaldansl’amélioration delasexualitédeson mariparsonsoutienmoralmajeur.Dansnotresérie,les patients nouveaux mariés ont éprouvé une satisfaction sexuelle avecun scorede98%,alorsque pour lescéli- bataires,lescoredesatisfactionsexuellen’étaitquede 59%;

• l’acquisitiondelacontinenceetdelapropreté;

• le sentiment d’êtreguéritavecdisparition destroubles dubasappareilurinaire;

• l’aspectdelastomie:ildoitêtreleplusdiscretpossible etleplusesthétiquecarilcontribueàlaconservationde l’imagecorporelle;

• l’intégritédel’imagecorporelle;

• lafacilitédel’autosondage,cequiconditionnelabonne autogestiondelaDUECMavecmoinsdecomplications;

• l’actechirurgicallui-même;

• l’insufﬁsancerénalechroniquechezcertainspatientsqui ontunevessieneurologiquedestadeavancéd’emblée;

• les séquelles neurologiques: notamment la paraplégie et les difﬁcultés de mouvement qui représentent un handicap moteuravecmoinsde fantasmepourcertains partenaires;

• autresfacteurs inﬂuenc¸antlesfonctions sexuellesindé- pendamment de la dérivation tels que les facteurs cardiovasculaires,endocriniens,iatrogènes...

Conclusion

Ànotreconnaissance,notreétudeestlapremièreétudiant la sexualité masculine chez des patients présentant une dérivationurinairecontinentedetypeMitrofanoff.Lestatut matrimonialavecprésenced’unepartenairecompréhensive joueunrôleprépondérantdanslasexualitédecespatients,

avecl’effetdestabilitémoraleetdesécuritépsychologique etsociale.Ceci, enplusdel’acquisition dela continence etde la préservation de l’image corporelle sont des fac- teursdéterminantspourassureruneréadaptationsexuelle satisfaisante.

Toutefois,etvuladuréeimportantedepriseencharge denospatients,l’évaluationpréopératoirepréciseparces questionnairesn’apasétéréaliséeetl’évaluationpostopé- ratoirea été faiteà des délaistrès différents. Ainsi, une étudeprospectivepermettracertesderemédieràcesbiais, demieuxpréciserlesfacteursinﬂuenc¸antlasexualitéchez cespatientsmaisseratrèsétaléedansletempsvularareté decesinterventions.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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