Comparative study of the oncologic results of the radical prostatectomy versus external beam radiotherapy (75.6 Gy) combined with concomitant

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ARTICLE ORIGINAL

Étude comparative des résultats carcinologiques après prostatectomie et radiothérapie externe

(75,6 Gy) avec hormonothérapie concomitante pour cancer de prostate à risque intermédiaire de

D’Amico ^夽

Comparative study of the oncologic results of the radical prostatectomy versus external beam radiotherapy (75.6 Gy) combined with concomitant

hormonotherapy for prostate cancer at intermediate risk of D’Amico

R. Boissier

, G. Karsenty

, X. Muracciole

, L. Daniel

, V. Delaporte

, C. Maurin

,

C. Coulange

, E. Lechevallier

aServiced’urologieettransplantationrénale,Aix-Marseilleuniversité,hôpitaldela Conception,147,boulevardBaille,13005Marseille,France

bServicederadiothérapie,Aix-Marseilleuniversité,hôpitaldelaTimone,rueSaint-Pierre, 13010Marseille,France

cServiced’anatomopathologie,Aix-Marseilleuniversité,hôpitaldelaTimone,rue Saint-Pierre,13010Marseille,France

Rec¸ule25f´evrier2013;acceptéle7avril2013

MOTSCLÉS Cancerdeprostate; Risque

intermédiaire; Prostatectomie totale;

Résumé

Introduction.—Trente-trois pour cent des cancers localisés appartiennent initialement au groupederisqueintermédiairedeD’Amico.Lestraitementsstandardsetvalidésparl’AFUsont laprostatectomieoularadiothérapieexterneexclusiveouassociéeàunehormonothérapie.

Butdel’étude.—Nous avons comparé les résultats carcinologiques d’un traitement initial parprostatectomie±traitementadjuvant(PT), oud’uneradiothérapie externe(RH)combi- nant dose totale élevée (75,6Gy) et hormonothérapie courte, pour cancer de prostate à

夽 Niveaudepreuve:5.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:romainboissier@hotmail.com(R.Boissier).

1166-7087/$—seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.04.007

Radiothérapie externe; Hormonothérapie

risque intermédiaire de D’Amico. Notre série comptait 143patients traités entre 2000et 2006dans leservice d’urologieettransplantation rénalede l’hôpitaldela ConceptionMar- seille(92prostatectomies,51radio-hormonothérapies).Lecritèredejugementprincipalétait lasurviesansrécidivebiologique.

Résultats.—Lesuivimédianétaitde90mois[59—151].LesSSRBàcinqansethuitansétaient de85%et73%danslegroupeRH,contre74%et65%aprèsPT(p=0,196).Àl’inclusion,les patientsdugroupeRHétaientplusâgés(63,9versus73,3ans,p<0,001),avaientunscorede comorbiditédeCharlson(2versus3,p<0,001)etunnombremédiandecritèresintermédiaires, plusélevés(unseulcritèreintermédiaire:PT74%versusRH57%,p<0,01).

Conclusion.—Selon notre étude, il n’y avait pas de supériorité de la prostatecto- mie±traitement adjuvant ou de la radiothérapie à haute dose avec hormonothérapie concomitante,surla SSRBàcinqethuitans.Lalittératureconfirmequ’une hormonothéra- pieconcomitanteaméliorelecontrôlecarcinologiquemêmepourlaradiothérapieexterneen escaladededose.

©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Prostatecancer;

Intermediaterisk;

Radical prostatectomy;

Externalbeam radiotherapy;

Short

hormonotherapy

Summary

Introduction.—Thirty-threepercentofthelocalizedcancersbelongsinitiallytothegroupof intermediateriskofD’Amico.ThestandardtreatmentsvalidatedbytheFrenchAssociationof Urologyaretheradicalprostatectomyandtheexternalbeamradiotherapy.

Objectives.—Weretrospectivelycomparedthecarcinologicresultsoftheradicalprostatec- tomy±adjuvant treatment (RP) and the external beam radiotherapy combining high dose (75.6Gy)andshorthormonotherapy(RH),inthetreatmentofintermediateriskprostatecan- cer.Theseriesconsistedof143patientstreatedbetween2000and2006inthedepartmentof UrologyandKidneytransplantationoftheConceptionHospital,Marseilles.Themainassessment criteriawasthesurvivalwithoutbiologicalrecurrence(SBR).

Results.—Themedianfollow-upwas90 months[59—51].The5yearsand8yearsSBRwere 85%and73%intheRHgroup,versus74%and65%withRP(P=0.196).Therewasasignificant differencebetweentheseries:ontheageofdiagnosis(63.9versus73.3years,P<0.001),the Charlsonscoreofcomorbidity(2versus3,P<0.001)andthenumberofintermediatecriteria perpatients(oneintermediatecriteria:RP74%versus57%,P<0.01).

Conclusion.—According to our study, there was no superiority of the radical prostatec- tomy±adjuvanttreatmentortheexternalradiotherapycombininghighdoseandconcomitant shorthormonotherapyonthesurvivalwithoutbiologicalrecurrenceat5and8years.Manystu- diesconfirmthataconcomitanthormonotherapyincreasesthecarcinologiccontrol,evenwith ahighrateexternalbeamradiotherapy.

©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Dans sa classification éponyme, D’Amico définissait le groupeàrisqueintermédiairecommelespatientscaracté- risésparunstadecliniqueT2bet/ouunPSAinitialcompris entre10et20ng/mL et/ouun Gleasonbiopsique égal à7 [1].Cegroupeétaitcaractériséparunpourcentagederéci- divebiologiqueà cinqanscomprisentre25%et50%,soit unrisquerelatifderécidive biologique de3,8parrapport augroupeàrisquefaible.Laprincipalecaractéristiquedu groupeàrisqueintermédiaireétaitsonhétérogénéité,avec despourcentagesderécidivebiologiqueàcinqansallantde 30%pourlespatientsayantmoinsde30%debiopsiesposi- tives,à85%pourlespatientsayant50%ouplusdebiopsies positives[2].

Cette classification simple d’usage en pratique a été reprise par la plupart des sociétés savantes à travers le mondepourétablirlesrecommandationsdutraitementdu cancer localisé de prostate. Ainsi l’Association franc¸aise d’urologie recommandait en 2010, pour les patients du

groupeàrisqueintermédiaire,deuxtraitementsstandards etvalidés:laprostatectomietotale(PT)aveccuragegan- glionnairebilatéraloularadiothérapieexterneselondeux modalités:exclusiveàdosesélevéesouàdosestandarden associationàunehormonothérapiecourteconcomitante[3].

L’objectifdenotreétudeétaitdecomparerrétrospecti- vement,lesrésultatscarcinologiquesdelaPT±traitement adjuvant et d’une technique de radiothérapie externe combinant une dose totale délivrée élevée à une hormo- nothérapieconcomitante,entantquetraitementsinitiaux de cancers de prostate classés à risque intermédiaire de D’Amico.

Patients et méthodes Sélection des patients

Nous avons recensé les patients pris en charge pour un cancer de prostate dans le service d’urologie et de

transplantationrénaleduCHUdelaConception,àMarseille entrele1^erjanvier2000etle31décembre2006.Nousavons retenuladatelimite d’inclusion au31décembre 2006,de sortequele reculminimumsoitd’aumoins cinqanspour tous les patients.Nous avonsinclusles patients ayant un cancerdeprostateclasséàrisqueintermédiairederécidive biologiqueselon la Classificationde D’Amico: PSA sérique totalentre10et20ng/mLouscoredeGleasonde7oustade cliniqueT2b.

L’évaluation initialecomportaitpour touslespatients: l’histoiredelamaladie,untoucherrectal,undosagedePSA sériquetotal,une tomodensitométrieabdominopelvienne, une scintigraphie osseuse, une biopsie prostatique écho- guidéeendorectale.Le stadecliniqueétaitdéterminé par le toucher rectal. Le nombre minimum de carottes biop- siqueétaitdesixde2000à2004etde12àpartirde2005.

Les carottes biopsiques étaient analysées dans le service d’anatomopathologie du CHU de la Timone. Le compte renducomportaitlenombretotaldebiopsiesréaliséesetle nombredebiopsie(s)positive(s).LegradedeGleasonétait renseignépourchaquecarottebiopsique.LescoredeGlea- sonbiopsiquefinalétaitétablieneffectuantlasommedes deuxgradeslesplusreprésentésdansunordredécroissant.

LespatientsavecscoredeGleasonbiopsique7etungrade 4majoritaireétantconsidéréscommeappartenantplutôtau groupeàhautrisque,lespatientsavecunscore(4+3)n’ont pasétéinclus[3].

Cent quarante-trois patients avaient des critères cli- niques,biologiquesetbiopsiquescorrespondantauxcritères d’inclusion.Quatre-vingt-douzepatientsonteuunePT.Cin- quante et unpatients ont eu untraitement combiné par radiothérapieexterneethormonothérapie.

Prostatectomie totale

Les patients traités par chirurgie étaient traités dans le service de chirurgie urologique et de transplantation rénale du CHU de la Conception, Marseille. La vésiculo- prostatectomie totale était réalisée par laparotomie médiane sous-ombilicale selon un abord sous-péritonéal.

Uncurageganglionnairebilatéralilio-obturateurétaitréa- lisé systématiquement. Une conservation des bandelettes vasculo-nerveusesétaiteffectuéeducôtéindemnedebiop- sie(s) positive(s). Une conservation du col vésical était effectuée chaque fois que possible. Le seuil de détecta- bilité du PSA à un mois postopératoire était inférieur à 0,2ng/mL. Une radiothérapie externe conformationnelle était délivrée en tant que traitement adjuvant, lorsque l’analyse histologique de la pièce de prostatectomie et du curage ganglionnaire révélait: une extension tumo- rale extra-prostatique, qu’il s’agisse d’un franchissement capsulaire (pT3a) ou d’une atteinte des vésicules sémi- nales (pT3b),des margeschirurgicales positives(R1, R2), d’une atteinte ganglionnaire pelvienne. La radiothérapie était associée àune hormonothérapie lorsqu’il yavait un envahissementdes vésiculesséminaleset/ouune atteinte ganglionnaire.

Radio-hormonothérapie (RH)

Touslespatients dugroupeRHonteuune hormonothéra- pienéoadjuvante,concomitanteetadjuvante,courted’une

duréetotaledesixà12mois.Laradiothérapiedébutaitdeux moisaprèslapremière injectiond’analoguede laLH-RH.

Leschémad’irradiationconsistaiten42fractionsde1,8Gy, réparties sur une durée de 8,4semaines et délivrant une dosetotalede75,6Gy.

Touslespatientsétaienttraitésdansleservicederadio- thérapieduCHUdelaTimone,surunaccélérateurlinéaire (photonsde15-MV) etune techniqueconformationnelleà sixchamps.Le volumeciblecomportaitla prostateetles vésiculesséminalesavecunemargede1cm,saufenzone postérieureoùlamargeétaitde0,6cm.Lesganglionslym- phatiquesn’étaientpasinclusdanslechampd’irradiation.

Ladoseétaitcalculéepourquel’isocentreduvolumecible ne rec¸oive ni moins de 95% ni plus de 107% de la dose prescrite.

Récidive biologique

Le critère de jugement principal était carcinologique, il s’agissaitdelasurviesansrécidivebiologique(SSRB).Dans legroupePT,larécidivebiologiqueétaitdéfiniecommeune valeurdePSAsupérieureà0,2ng/mLetpersistanteàdeux dosagessuccessifs[3].Dansle groupeRH,larécidive bio- logiqueétaitselonla conférence deconsensusdePhœnix 2006: élévation du PSA supérieure à Nadir+2ng/mL [3].

LaSSRB étaitcalculée commeladuréeentrele débutdu traitementinitialetlasurvenuedelarécidivebiologique.

Lors de chaque visite de suivi, un toucher rectal, un dosageduPSAsériquetotaletuneévaluationdestoxicités étaienteffectués.Larécidivecliniqueétaitaffirméeparla scintigraphieosseuse,uneIRMouunetomodensitométrie, unebiopsieprostatiqueoudel’anastomosevésico-urétrale.

Analyse statistique

Lesdifférences entrelesgroupes ontété évaluées par le test de la Médiane pour les variables continueset par le testdeKhi²pourlesvariablesqualitatives.LesSSRBàcinq ansethuitansdutraitement initialontétéanalyséespar laméthodedeKaplan-MeieretcomparéesparuntestLog- Rank.

Lesdifférencesétaientconsidéréescommesignificatives lorsque p<0,05. Les analyses ont été effectuées avec le logiciel SPSS version 17,0 (SPSS, Chicago, IL). En raison dufaiblenombred’évènements (enrapport avecunsuivi moyeninsuffisammentlong compte tenu de la pathologie étudiée),l’étudedelasurviespécifiqueetdelasurviesans métastasen’étaientpaspertinentesetn’ontpasétéeffec- tuées.

Résultats

Centquarante-troispatientsontétéinclus:PT92patients, RH51patients.Lescaractéristiquesdesdeuxgroupessont reportéesdansleTableau1.Lesuivimédianétaitde90mois [59—151]: 92mois dans le groupe PT et 86mois dans le groupeRH(p=0,246).Lesdonnéespré-thérapeutiquessui- vantesn’étaientpassignificativementdifférentesentreles deux groupes: PSA initial, stade clinique, Gleason biop- sique, nombre totalde biopsies effectuées et nombrede biopsies positives, IMC, volume prostatique (Tableau 1).

Tableau1 Comparabilité initiale des groupes prosta- tectomietotale(PT)etradio-hormonothérapie(RH)sur lesdonnéescliniques,biologiquesethistologiquespré- thérapeutiques.

Variables PT RH p

Âge(années)

Médian 63,9 73,3 <0,001

IQ 58,9—67,7 68,2—76

ScoredeCharlson

Médian 2 3 <0,001

IQ 1—2 2—3

IMC(kg/m²)

Médian 25,3 25,7 0,182

IQ 23,9—26,6 24,5—27

Volumeprostate(cc)

Moyen(cc) 35 40,31 0,084

Écart-type 15,5 17,3

PSAinitial(ng/mL)

Moyen 11,4 12,4 0,35

IQ 7,3—15 10—16

<10ng/mL 39(42%) 14(28%) 0,076

≥10ng/mL 53(58%) 37(72%) Stadeclinique

<T2b 78(85%) 41(80%) 0,501

T2b 14(15%) 10(20%)

Gleasonbiopsique

<7 45(49) 23(45%) 0,662

7 47(51%) 28(55%)

Nombretotaldebiopsies

Médian 8 8 0,47

IQ 6—12 6—12

Nombredebiopsiespositives

Médian 2 2 0,975

IQ 2—4 1—4,25

Biopsiespositives(%)

Médian 33 33 0,21

<30% 42(47) 22(57)

>50% 12(13) 12(29) Suivimédian

Médian 91,7 86,4 0,246

IQ 75,2—119,3 75,2—101,7

L’âgeaudiagnosticetlescoredecomorbiditédeCharlson étaientsignificativementdifférents.Lespatientsdugroupe RHavaientenmoyenne9,4ansdeplusquelespatientsdu groupePTlorsdudiagnostic(63,9versus73,3ans,p<0,001).

LescoredeCharlsonmédiandanslegroupeRHétaitsigni- ficativementplusélevéquedanslegroupe PT:3versus2, p<0,001.

Le nombre de critères pré-thérapeutiques

«intermédiaires» (PSA, TR, Gleason) par patient était plusélevédanslegroupeRH:74%despatientsdugroupe PT étaient classés en intermédiaire sur un seul critère pré-thérapeutiquecontre57%danslegroupeRHet8%des

Tableau2 Comparabilité initiale des groupes prosta- tectomietotale(PT)etradio-hormonothérapie (RH)sur lescritèresderisqueintermédiairedeD’Amico.

Variables PT RH p

Nombredecritèresintermédiaires

1critère 68(74%) 29(57%) 0,008 2critères 24(26%) 18(35%)

3critères 0(0%) 4(8%) Typedecritèresi1seulcritèred’Amico

T2b 9(13%) 1(4%) 0,231

PSAinitial:10à 20ng/mL

31(45%) 17(61%) Gleasonbiopsique 29(42%) 10(36%)

patientsdugroupeRHavaienttroiscritèresintermédiaires alorsqu’aucunpatientnecumulaitlestroiscritèresdansle groupePT(p=0,008)(Tableau2).Larépartitiondepatients classés en «intermédiaire»: uniquement d’après le PSA initial (34% PT versus 34% RH), uniquement d’après le Gleason biopsique(31%PTversus 20%RH)ouuniquement d’aprèslestadeclinique(10%PTversus2%RH)n’étaitpas différenteentrelesdeuxgroupesdetraitement(p=0,231).

Lepourcentagedebiopsiespositives,notammentmoinsde 30%etplusde50%,n’étaientpasdifférentsentrelesdeux groupes(p=0,21)(Tableau1).

L’analysehistologiquedes 92prostatectomies arévélé: 51% de pT3a, 13% de pT3b et 46% de pT2 (pT2a 11%, pT2b12%,pT2c13%).LeGleasonhistologiqueétait:7pour 67%desprostatectomies(52%[3+4],15%[4+3]),moinsde 7pour21%etplusde7pour12%.Uneatteinteganglionnaire étaitconstatéepour3%despatients.Lesmargeschirurgi- calesétaientnonsaines(R1)dans34cas(37%).

Vingt-huitpatientsonteuuntraitementadjuvant:

• septpatientsonteuuneradiothérapieexternede66Gy, 2Gy/fractionétaléesur6,5semaines;

• 18patientsonteuuneradiothérapiede66Gyassociéeà unehormonothérapiede12mois;

• troispatientsonteuunehormonothérapieseule.

Trente-septpatientspT3aavecPSApostopératoireindé- tectable n’ont pas eu de traitement adjuvant et ont été surveillés.

Nous avons recensé sur l’ensemble de la série, 44 (31%) récidives biologiques. Dans le groupe PT, il y a eu:32/92 (35%)récidivesbiologiquesdont 29(32%)réci- dives biologiques isolées. Trois (3%) récidives biologiques étaientconcomitantesd’une récidive clinique:deux réci- diveslocalesetunerécidivemétastatiqueosseuse.Dansle groupe RH,nous avonsrecensé12/51(29%)récidivesbio- logiques dont deux étaient concomitantes d’une récidive clinique:unerécidivelocaleetunerécidivemétastatique osseuse.Ledélaimédiandesurvenuedelarécidivebiolo- giqueétait de47mois[14—129] dansle groupe RH,etde 45mois[6—125]danslegroupePT.

LesSSRB àcinq ansethuitansétaientrespectivement de74%et65%dansle groupePTcontre85%et73%dans le groupe RH (p=0,196). Dans notre série, avecun recul médiande90mois,iln’existaitpasdedifférencesignifica- tivedeSSRBentrelesdeuxtraitements(Fig.1).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Survie sans récidive biologique cumulée (%)

Temps (en mois) p=0,196

PT RTHT

Figure 1. Courbes de Kaplan-Meier de la survie sans récidive biologiqueenfonction dugroupethérapeutique: prostatectomie totale (PT) versus radio-hormonothérapie (RH) (PT=91patients, RH=52patients).

L’influencepossiblesurlaSSRB,d’unesuppressionandro- génique continue dans le groupe RH, a été évaluée en analysant les taux de testostérone dans le suivi post- radiothérapie.Ledélaimédianpourlarécupérationd’une testostéronémienormale(soit>3ng/mL)étaitde19,4mois, soituneduréeinférieureàladuréedusuivimédiandansce groupe(86,4mois)(Fig.2).

Nous avons distingué dans le groupe PT, les patients qui ont nécessité un traitement adjuvant (PT+adjuvant, 28patients),despatientsquionteuunePTseule(PTseule, 64patients).LaSSRBàcinqansethuitansétaient:76%et 68% dans le groupe «PT seule» contre 85% et 73% dans le groupe RH (Log-Rank p=0,256). Alors que les patients nécessitant un traitement adjuvant étaient de moins bon pronostic,laSSRBdugroupe«PT+adjuvant»àcinqanset huitansétaientde70%et59%,soientdesvaleursnonsigni- ficativementdifférentesdesgroupes«PTseule»(76et68%, p>0,05)ouRH(85%et73%,p>0,05)(Fig.3).

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

0 10 20 30 40 50

Testostérone > 3ng/mL (en % de la série)

Temps (en mois)

Médiane 19.4 mois

Figure2. CourbedeKaplan-Meierderetourdelatestostérone àunevaleurnormale(>3ng/mL)aprèsradio-hormonothérapie.Le délaimédianderetouràunevaleurnormaledetestostéroneétait 19,4mois(interquartile8,3—26,2).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Survie sans récididve biologique cumulée (en %)

Temps (en mois) RTHT PT SEULE PT + ADJ PT seule vs RH: p=0.256

PT seule vs PT+adj: p=0.889

Figure 3. Courbes de survie sans récidive biologique pour les patients traités par radio-hormonothérapie (RH), pros- tatectomie seule (PT seule) et prostatectomie+traitement adjuvant (PT+Adj) (RH=52patients, PT seule=64patients, PT+adjuvant=27patients).

Discussion

Dansnotreétudeetavecunsuivimédiande90mois,nous n’avonspasmisenévidencedesupérioritéd’uneséquence thérapeutique débutant par une RH ou par une PT, dans le cancer deprostate à risque intermédiaire deD’Amico, surlecritèredejugementprincipaldelaSSRB.Nousavons référencéneuf étudescomparantcesdeuxmodalitésthé- rapeutiques et ciblant des patients du groupe à risque intermédiairedeD’Amico[1,4—11](Tableau3).

Danslescinqétudeslesplusanciennes,aucunen’amis enévidencedesupérioritédel’unoul’autretraitementsur lecritèredelaSSRB(Tableau3).Lesprotocolesderadiothé- rapiepratiquésdanscesétudesdélivraientdesdosestotales de65à70Gyinférieuresauxstandardsactuels(>70Gy)et ànotreétude.

Danslesquatreétudeslesplusrécentes,lesdosestotales délivréesparlaradiothérapieétaientcomparablesauxstan- dards actuels et à la dose délivrée dans notre étude.

Cependant,laprescription d’une hormonothérapieconco- mitanteétaitmarginale.Ellen’étaitrapportéequedansles étudesdeKupelianetal. en2004etVassiletal.en2010, pour respectivement39% et50% des patients traitéspar radiothérapie [8—11]. Seule l’étude de Kupelian et al. a montréunbénéficedelaradiothérapieparrapportàlachi- rurgiesur la SSRB. Ce bénéfice àla radiothérapie n’était constatéquedanslesous-groupedepatientsrecevantàla foisunedosetotalesupérieureà72Gyetunehormonothé- rapieconcomitante(39%despatients)[8].

Seule notreétudecombinait unedose totaleélevée et unehormonothérapiesystématiquepourlespatientstraités parradiothérapieexterne.LesrésultatsdelaSSRBàcinqans ethuitansdanslesgroupesRHetPTétaientcomparables auxdonnéesdesétudesdepluslargeseffectifs(Tableau3).

LaSSRB à cinq ans des patients traités parradiothérapie externeétaitde84%danslesquatreétudeslesplusrécentes contre72%dans lesquatre études lesplus anciennes.Ce gainde12%àcinqansétaitliéàl’augmentationdeladose

R.Boissieretal.

Tableau3 RésultatsdesétudescomparantlasurviesansrécidivebiologiquedespatientsclassésàrisqueintermédiairedeD’Amicoaprèsprostatectomietotaleet radiothérapie.

Auteurs Année Revue Inclusion Technique

RT

Dosetotale (Gy)

Hormonothérapie SSRBà5ans (RTvsPT)

SSRBà8ans (RTvsPT)

Total

D’Amicoetal.[4] 1997 IJROBP 1989—1995 3D-CRT 67 70%vs75% PT=RT

D’Amicoetal.[1] 1998 JAMA 1989—1997 3D-CRT 66 75%vs72% PT=RT

Stokesetal.[5] 2000 IJROBP 1988—1994 2D 65—70 72%vs77% PT=RT

Kupelianetal.[6] 2002 JCO 1990—1998 2D 3D-CRT

70,2 62%vs59% PT=RT

D’Amicoetal.[7] 2002 Cancer 1988—2000 3D-CRT 70,4 58%vs59% PT=RT

Kupelianetal.[8] 2004 IJROBP 1990—2000 3D-CRT RTE<72 5% 50%vs70% PT>RT

p<0,01

RTE≥72 39% 82%vs70% RT>PT

p=0,004 Kleinetal.[9] 2009 UrolOncol 1996—2004 IMRT-3D-

CRT

81 80%vs76% 75%vs63% PT=RT

Vassiletal.[10] 2010 JUrol 1995—2005 IMRT-3D- CRT

80 50%

<6mois

86%vs80% PT=RT

Gonzalesetal.[11] 2011 ASurgOncol 1998—2005 3D-CRT 70—76 PT=RT

Notreétude 2000—2006 3D-CRT 75,6 100%

6mois

85%vs74% 73%vs65% PT=RT (p=0,196) PT:prostatectomietotale;RT:radiothérapie;SSRB:surviesansrécidivebiologique.

Tableau4 RésultatsdesétudescomparantpourlespatientsàrisqueintermédiairedeD’Amico,lamortalitéspécifique aprèsprostatectomietotaleetradiothérapie.

Auteur Revue Année Suivi Hte

(%)

MSCPà RT (%)

PT (%)

RR p

Kibeletal.[12] JUrol 2012 1995—2005 45 10ans 2,9 1,8 0,66 0,04

Abdollahetal.[13] IJORBP 2012 1992—2005 — 10ans 1,4 3,9 0,38 <0,05

Zelefskyetal.[14] JCO 2010 1993—2002 56 8ans 4,5 1,9 0,32 ns

Albertsenetal.[15] JUrol 2007 1990—1992 — 10ans 6 12 0,4 <0,05

D’Amicoetal.[16] JCO 2003 1988—2002 — 8ans 5,6 4,9 ns

MSCP:mortalitéspécifiqueliéeaucancerdeprostate;RT:radiothérapieexterne;PT:prostatectomietotale;RR:risquerelatif;Hte: hormonothérapie.

totalede67,5Gypourlesquatreétudeslesplusanciennesà 77,4Gypourlesquatreétudeslesplusrécentes(Tableau3).

Seuleslesétudescomparativesdelargeseffectifsayant commecritèredejugementlamortalitéspécifiqueontmis enévidenceunedifférencesignificativeentrelesdeuxtrai- tementsavecunavantagepourlaprostatectomie[12—16].

Le gainen surviespécifiqueattribué àla PT était cepen- dantminime(médiane1,1%,[0,5—6%])malgrédesdurées desuivideplusdehuitans,desprotocolesderadiothérapie sous-dosés parrapportaux standardsactuels etl’absence d’hormonothérapieconcomitantesystématique(Tableau4).

Sil’onseréfèreauxrecommandationsdel’AFU2010,la radiothérapieexternepeutêtre exclusivepour lesrisques intermédiaires dès lors que la dose totale délivrée est supérieure à70Gy[3]. Nousavonsréférencé troisétudes démontrant qu’une hormonothérapie courte et concomi- tante apportait un gain en SSRB et en survie spécifique, mêmepourdesdosestotalesd’irradiationexternetrèséle- vées. Dans l’étude de Zelefsky et al., les doses totales délivréesétaientde64,8Gyà86,4Gy[17].Quarante-neuf pour cent des 2551patients inclus dans l’étude rece- vaient une hormonothérapie concomitante de six mois.

L’hormonothérapieconcomitanteàlaradiothérapieétaitun facteurpronostique indépendant de SSRB: SSRB àdix ans de78% dansle groupe RHcontre60% pourla radiothéra- pieseule(p<0,0001).Dansl’étudedeCastleetal.en2012, legainenSSRBavecletraitementcombiné(hormonothéra- pie+radiothérapieexternede75,6G)n’étaitsignificatifpar rapportàlaradiothérapieseule,quepourlespatientsayant lorsdel’évaluation initialeunGleason biopsique égalà 7 (4+3)ouunstadecliniqueT2c(74%versus94%,p=0,005) [18].L’étuderétrospectivedeZumstegcomparaituneradio- thérapie externe de 81Gy, exclusive ou combinée à une hormonothérapie courte, dans une série de 710patients suivis pendant huitans [19]. Lesauteurs concluaient que l’hormonothérapieétaitunfacteurprotecteursignificatifde larécidivebiologique(risquerelatif=0,598[0,435—0,841], p=0,003)etdemortalitéspécifique:5,0% danslegroupe radiothérapieseule àdixans,contre 2,4%dans legroupe RH (p=0,032). Les gains en SSRB et en survie spécifique concernaientessentiellementlespatientsayantlorsdubilan préthérapeutique: un Gleason biopsique égal à 7 (4+3) et/ouunpourcentagedebiopsiespositivessupérieurouégal à50%[19].

Dans notre étude,l’âge au diagnosticet lenombre de critèresintermédiaireparpatientétaientsignificativement plus élevés dans le groupe RH, ce qui suggérait d’un

pronostic moins bon pour les patients de ce groupe.

Trois études ont analysé l’impact du nombre de critères intermédiaires positifs sur les résultats carcinologiques aprèsprostatectomieetradiothérapie[13,17,20].Zelefsky et al., dans une série de 772patients, ont constaté une augmentationsignificativedurisquederécidivebiologique pourlespatientsayantdeuxoutroiscritèresintermédiaires parrapport aux patients n’ayant qu’un seul critère [17].

Pourlespatientsayantunoudeuxfacteursintermédiaires préthérapeutiques, la mortalité spécifique n’était pas statistiquement différente entre les bras radiothérapie et prostatectomie. Le fait de cumuler les trois critères intermédiaires était un facteur de risque de mortalité spécifiqueseulementdans legroupe prostatectomie(trois critères versus un critère p<0,005, trois critères versus deux critères p=0,004). Les patients traités par pros- tatectomie et ayant les trois critères intermédiaires au diagnostic avaient une survie spécifique identique aux patientsdugroupeàhautrisque.Pourlespatients traités parradiothérapie,lenombredecritèresintermédiairesau diagnostic n’influaient pas significativement sur la survie spécifique.[13,20].

Considérant la non-supériorité de l’un ou l’autre des traitementsdansle groupedes patientsà risqueintermé- diairedansnotre étudecommedanslalittérature,ilnous semblequelechoixentreuntraitementinitialparchirur- gieouRHdevrait êtreargumentéparle profildetoxicité à court, moyen et long terme de chacune des modali- tésthérapeutiques,plusque surlesdonnéesdes résultats oncologiques.

Conclusion

Considérantles données de la littérature et les résultats de notre étude où le recul médian était de 90mois, il n’y avait pas de preuve évidente de la supériorité de la prostatectomie totale±traitement adjuvant ou de la RH pourlespatientsdugroupeintermédiaire deD’Amico,sur la SSRB à cinq et huit ans. La prescription d’une hor- monothérapie concomitante était préférable, même dans le cas d’une radiothérapie en escalade de dose. Consi- dérant leurs résultats oncologiques équivalents pour les patients du groupe à risque intermédiaire, le choix pour une RH ou une PT devrait être argumenté par les don- nées des profils de toxicités à court, moyen et long terme.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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