- Hémopathie maligne lymphoïde - GENERALITES, DEFINITION

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Cours IFSI Dijon

Module Oncologie

Marie-Lorraine CHRETIEN 10/12/2018

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Le myélome multiple

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- Hémopathie maligne lymphoïde - GENERALITES, DEFINITION

- Clone plasmocytaire tumoral envahissant la moelle osseuse

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- EPIDEMIOLOGIE

- En France : Incidence annuelle : 4000 nouveaux cas / an en France

- Aux EUA : 2% de la mortalité par cancer et 15% des hémopathies lymphoïdes

(Alexander et al., Int J Cancer 1997)

- 2

^ème

hémopathie maligne par ordre de fréquence > lymphomes - 1% des tumeurs malignes, 10% des hémopathies malignes - Prédominance masculine

- Âge médian 71 ans

Chaînes légères : κ, λ

Chaînes lourdes : G, A, M, E, D

- Immunoglobuline monoclonale complète ou incomplète

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- SIGNES CLINIQUES :

- 20% des patients asymptomatiques - AEG

- Douleurs osseuses résistantes aux antalgiques simples

- Syndrome d’hyperviscosité sanguine : céphalées, acouphènes, phosphènes - Syndrome d’insuffisance médullaire :

- sd anémique (diminution Hb) : pâleur, asthénie, tachycardie, dyspnée - Sd hémorragique (diminution des plaquettes)

- Sd infectieux (diminution des PNN)

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- DEFINITION DU MYELOME MULTIPLE :

Plasmocytose médullaire clonale ≥ 10% Immunoglobuline monoclonale sérique et/ou urinaire

Calcémie

> 115 mg/L

Rein

créatininémie > 173 µmol/L ou Clairance < 40mL/min

Bones lésions osseuses (Rx, scanner, Petscan) Atteinte ORGANIQUE : ≥ 1 critère « CRAB »

Anémie Hb < 10 g/dl

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- EdP sérique :

- gammapathie monoclonale = pic étroit dans les gammaglobulines voire bêtaglobuline (IgA)

- Absence de pic = N’ELIMINE PAS UN MM

- MM à CL = hypogammaglobulinémie sévère - MM non sécrétant

- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE :

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- DPIg : dosage de l’Ig clonale et des autres Ig normales, souvent diminuées

- EdP urinaire : recherche la protéinurie de Bence Jones = passage des chaînes légères dans les urines

- Immunofixations sanguines et urinaires : caractérisent l’Ig monoclonale

- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (2) :

- Dosage des CL libres sériques (MM à CL et non sécrétants) - Bilan rénal : urée, créatinine, calcul clairance

- Calcémie

− β2microglobuline, LDH, CRP, albumine pour le pronostic

- Bilan de coagulation : diminution TP, allongement du TCA liés à la gammapathie monoclonale

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- Myélogramme avec études :

- Cytologique : plasmocytose clonales ≥ 10%

- Cytogénétique et moléculaire (FISH, SNP array)

- T(4;14), del17p, t(11;14), del1p32, gain1q

- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (3) :

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Ostéoporose, Géodes, Lésions lytiques « à l’emporte-pièce », fractures pathologiques, tassements vertébraux

Squelette axial +++ et appendiculaire

- SIGNES RADIOLOGIQUES

- Scanner osseux, Petscan - IRM bassin et rachis

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- L’AUTOGREFFE DE CELLULES SOUCHES HEMATOPOIETIQUES

- Patients ≤ 70-75 ans - Principe :

- J0 = Chimiothérapie à très forte dose = Melphalan 200 mg/m² - J2 = Transfusion du greffon pour rétablissement de l’hématopoïèse - J6 = Facteurs de croissance granulocytaires

- Objectif : diminuer le risque de rechute du MM - Origines du greffon :

- Périphérique +++++

- Centrale : au bloc opératoire sous AG (devenu exceptionnel)

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Le lymphome de Hodgkin

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-

Définition :

-

Prolifération maligne

-

généralement ganglionnaire,

-

caractérisée par la présence de cellules de Reed-Sternberg (polynuclées) +/- Cellules de Hodgkin (mononuclée)

-

dont l’origine précise reste inconnue (transformation maligne du lignage lymphoïde B).

-

Epidémiologie :

-

Incidence: 5/100 000 habitants, en augmentation dans les pays industrialisés

-

2 pics de fréquence: 20-29 ans puis 60 ans

-

Sex-ratio = 1 sauf chez le sujet âgé : l’homme est plus fréquemment atteint

-

Étiologie inconnue

-

Facteurs favorisants: VIH, EBV

-

Quand penser à une maladie de Hodgkin?

-

AEG

-

Fièvre inexpliquée

-

Syndrome cave supérieur si masse médiastinale

-

Prurit diffus

-

ADP périphériques, indolores sauf ingestion d’alcool

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- Diagnostic : HISTOLOGIQUE +++

- Ponction ganglionnaire à l’aiguille fine oriente le diagnostic

- Biopsie-exérèse ganglionnaire scannoguidée ou chirurgicale après concertation multidisciplinaire : Cellule de Reed Sternberg CD15+ CD30+ CD45- associée à une réaction cellulaire variable

- Bilan d’extension :

- Clinique : aires ganglionnaires, HSMG, signes généraux (amaigrissement, fièvre, prurit) - Paraclinique:

- Scanner CTAP

- Pet scanner au 18F-FDG

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- Bilan préthérapeutique :

- Clinique: étude des comorbidités, score gériatrique, état nutritionnel, score OMS - Paraclinique :

- Echographie cardiaque transthoracique: étude de la FEVG - EFR / DLCO: étude de la diffusion du CO

- Bilan pré-transfusionnel : Groupage sanguin, Rhésus, ferritine - Bilan fonctions rénale et hépatique

- Sérologies virales et parasitaires : VIH, VHB, VHC, EBV, CMV, toxoplasmose - Bilan biologique du pronostic :

- VS

- Albumine

− β2 microglobuline

- Précautions préthérapeutiques :

- Prélèvement et congélation de sperme chez l’homme

- Stimulation ovarienne et congélation ovocytes chez la femme si possible

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- Classification de Ann Arbor :

- Stade I : une aire ganglionnaire

- Stade II : plusieurs aires du même coté du diaphragme

- Stade III : atteinte ganglionnaire de part et d’autre du diaphragme

- Stade IV : atteinte extra ganglionnaire non de continuité = atteinte viscérale ou médullaire - Stade E : atteinte extra ganglionnaire de contiguïté

- Stade A : absence de signes B d’évolutivité

- Stade B : au moins 1 signe clinique B d’évolutivité

⇒ Fièvre ≥ 38,5°C > 7 jours sans infection

⇒ Amaigrissement > 10% poids du corps < 6 mois

⇒ Sueurs nocturnes profuses

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- Pronostic :

- En fonction du stadeAnn Arbor:

- Stades I et II : 90% de survie à 5 ans - Stades III : 70%

- Stades IV : 50%

- En fonction du terrain : plus mauvais pronostic - > 45 ans

- Chez l’homme

- En fonction du type histologique : plus mauvais pronostic si - Cellularité mixte

- Déplétion lymphocytaire

- En fonction du nombre de viscères atteints : plus mauvais pronostic si - > 2 viscères atteints

Score IPS des stades III-IV Ann Arbor (cf infra)

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- Pronostic (2) :

- Signes biologiques :

- VS accélérée (présence d’un syndrome inflammatoire) pour stades I et II Ann Arbor (cf infra)

- anémie (surtout < 10,5 g/dl)

- hyperleucocytose (surtout > ou = 15 G/L) - lymphopénie (surtout < 0,6 G/L et/ou < 8%) - albuminémie < 40 g/l

- β2 microglobuline élevée

- Argument rétrospectif lié au traitement: mauvais pronostic si absence de réponse thérapeutique

Score IPS des stades III-IV Ann Arbor (cf infra)

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⇒ Stades I-II Ann Arbor : défavorable si 1 facteur pronostique parmi

⇒ ≥ 50 ans

⇒ ≥ 3 aires ganglionnaires atteintes

⇒ Sp B + VS≥30

⇒ Ou Sp B absents + VS≥50

⇒ Rapport MT ≥ 0,35 ou masse > 10 cms

⇒ Stades III-IV Ann Arbor : critères de mauvais pronostic = score IPS :

⇒ ≥ 45 ans

⇒ Sexe masculin

⇒ Stade IV

⇒ Albumine < 40g/L

⇒ Hb < 10,5 g/Dl

⇒ Gb > 15000/mm3

⇒ Lc < 600/mm3 ou < 8% des GB

Th5-Th6

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- PEC thérapeutique :

- POLYCHIMIOTHERAPIE - Beacopp, ABVD

- Radiothérapie dans les formes localisées (stades I et II) - Prise en charge psychologique

- Plan personnalisé de soins - Conservation de la fertilité :

- Prélèvements de sperme chez l’homme - Chez la femme, plus compliqué:

- Prélèvement ovarien et cryoconservation - Prélèvements d’ovocytes après stimulation

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- Complications :

- Liées à la chimiothérapie :

- Complications cardiaques : insuffisance cardiaque (Anthracyclines) - Complications respiratoires: fibrose pulmonaire (Bléomycine)

- Complications neurologiques : neuropathie (Vinblastine) - Stérilité

- Liées à la radiothérapie : - SCA

- Péricardite radique - Dysthyroïdie

- Néoplasies secondaires

- Liées au déficit immunitaire : infections opportunistes - Pneumocystose

- Réactivation virales : zona, HSV - Réactivation toxoplasmose

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Les Lymphomes Malins Non

Hodgkiniens

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- Définition :

- Prolifération lymphocytaire maligne - monoclonale

- dont le point de départ est extra-médullaire: tissu lymphoïde ganglionnaire +/- extra-ganglionnaire - Epidémiologie :

- Incidence croissante pour des raisons inconnues: 12/100000 hab / an France - Age médian : 50 ans

- Sex-ratio : H/F = 1,5/1 - Etiologie inconnue - Facteurs favorisants :

- Radiations ionisantes

- Maladies auto-immunes : PR, LED, MICI

- Infections virales : VIH, HHV8, HTLV, EBV, VHC - Terrain d’immunosuppression

- Diagnostic : HISTOLOGIQUE +++

- Biopsie exérèse ganglionnaire

- Sous contrôle écho ou scanno-guidée - Ou abord chirurgical

- Concertation multidisciplinaire - Puis examen anatomopathologique - B > T

- 2 grandes classes selon leur mode évolutif : - Indolent ou bas grade de malignité

- LMNH folliculaire+++, LMNH lymphocytique, lymphoplasmocytaire, à cellules du manteau, zone marginale

- Agressif ou haut grade de malignité

- LMNH B diffus à grandes cellules +++, LMNH de Burkitt, LMNH à cellules du manteau

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- Bilan d’extension : - Clinique :

- ADP (>2 cms, ferme, non inflammatoire, non adhérente, indolore, non satellite d’une porte d’entrée infectieuse, > 1 mois),

- HSMG,

- signes généraux (amaigrissement, fièvre, prurit, sueurs nocturnes profuses), - bilan neuro, pulmonaire etc…

- Urgences cliniques :

- Sd cave supérieur sur masse médiastinale

- Sd occlusif sur masse abdominale (Burkitt, LCM) - Compression radiculo-médullaire sur masse rachidienne

- Méningite lymphomateuse avec signes de focalisation neurologique - Paraclinique :

- BOM

- Scanner CTAP

- Pet scanner au 18F-FDG

- PL

- Phénotypage immunologique des Lc circulants : phase circulante leucémique sanguine - Fonction du LNH et de sa localisation : fibro gastrique, ponction pleurale etc…

LMNH diffus à grandes cellules B: (A) destruction architecture ganglionnaire, envahissement diffus; (B) Grande taille des cellules lymphomateuses

A B

LMNH folliculaire : Petite taille des cellules lymphomateuses

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- Bilan préthérapeutique :

- Clinique: OMS, score gériatrique, état nutritionnel

- Echographie cardiaque transthoracique: étude de la FEVG avant anthracyclines - Bilan pré-transfusionnel

- NFP, bilans rénal, hépatique, métabolique - Sd de lyse tumorale ?

- Sérologies virales (VIH, VHB, VHC, CMV, EBV, HTLV) et parasitaires (toxoplasmose) - EdP sérique et IF sang

- AAN, FR - Bilan pronostique :

- Petscan

- LDH

− β2microglobuline - Classification de Ann Arbor :

- Stade I : une aire ganglionnaire

- Stade II : plusieurs aires du même coté du diaphragme

- Stade III : atteinte ganglionnaire de part et d’autre du diaphragme - Stade IV : atteinte extra ganglionnaire non de continuité

- Stade A : absence de signes B d’évolutivité - Stade B : au moins 1 signe présent

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- Pronostic :

- LMNH B diffus à grandes cellules et les LMNH de Burkitt sont curables - Score IPI (pour LMNH BDGC)

- Réponse petscannographique - LMNH indolents type folliculaire

- Score FLIPI

- Nouveau score PRIMA-PI (β2m et infiltration médullaire) : impacte la SSP - Evolution lente, chronique, par poussées entrecoupées de rémission

- Incurables à ce jour

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- PEC thérapeutique :

- Immuno-chimiothérapie :

- Protocole d’essai thérapeutique

- Anticorps humanisé anti CD20 = Rituximab (Mabthéra) - Polychimiothérapie type CHOP

- Cyclophosphamise (Endoxan) - Hydroxyadriamycine (Adriblastine) - Oncovin (Vincristine)

- Prednisone - PEC psychologique

- Plan personnalisé de soins

- Chimiothérapie intrathécale (Méthotrexate dans le LCR) pour les formes agressives (BDGC et Burkitt)

- Intensification thérapeutique par autogreffe de CSP dans certains cas - Complications :

- Liées à la chimiothérapie :

- Complications cardiaques : insuffisance cardiaque ) (Anthracyclines) - Complications neurologiques : neuropathie (Vincristine)

- Stérilité

- Liées au déficit immunitaire : infections opportunistes - Fongique : Pneumocystose

- Virales : zona, HSV

- Parasitaire : Réactivation toxoplasmose