UE 2.9
Processus tumoraux
Soins infirmiers en lien avec le bilan pré thérapeutique
C.DIHO- décembre 2017
Bilan pré thérapeutique
• Il ne s’agit plus de réaliser différents examens à visée diagnostique, mais de programmer les bilans sanguins et examens qui permettront au médecin de valider sa prescription et d’adapter les posologies.
• Ces examens prennent en compte les risques potentiels des traitements qui vont être administrés.
Bilan pré thérapeutique
• Ces examens peuvent être réalisés avant le traitement initial et renouvelés avant chaque cure de chimiothérapie, ou après un certain nombre du cures, en bilan intermédiaire.
• Ils permettent d’ajuster la décision thérapeutique (poursuite du protocole ou modification ou arrêt).
Bilan pré thérapeutique
• L’inclusion et le maintien du patient dans un protocole de recherche clinique ou d’essai thérapeutique peuvent également être conditionnés par les résultats des différents examens.
• Dans ce cas, des examens spécifiques peuvent être prescrits, et leur fréquence peut être modifiée selon le protocole.
Evaluation fonction cardiaque
Evaluation de la résistance cardiaque à la cardio toxicité de certains produits
Mesure de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) par échographie cardiaque
ECG avant l’administration de la
chimiothérapie : risque de troubles du rythme
Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)
• Permettent d’évaluer la capacité respiratoire initiale du patient, notamment en cas de tabagisme
• En lien également avec certains effets 2aires du traitement (dyspnée, toxicité pulmonaire)
Exploration des fonctions hépatiques et rénales
• En lien avec l’élimination des produits cytotoxiques par le foie ou les reins
• Adaptation des posologies en fonction de l’insuffisance organique
• Ionogramme sanguin : Urée, créatinine
• Ionogramme urinaire + protéinurie
• Bilan hépatique : ASAT, ALAT, Gamma GT et phosphatases alcalines
Exploration fonction hématopoïétique
• En lien avec la myélotoxicité de la chimiothérapie et le risque infectieux
• Surveillance des 3 lignées sanguines par NFSPlaq
Evaluation de l’état nutritionnel
Il est désormais recommandé d’intégrer l’évaluation nutritionnelle au dispositif d’annonce, afin d’orienter d’emblée vers une consultation spécialisée (diététicienne) si besoin
Concrètement : mesure de l’amaigrissement dans les 6 derniers mois
(la dénutrition est d’autant plus grave que le poids de départ est bas et que la perte de poids est rapide et importante)
Critère de mauvais pronostic si + de 10% de perte de poids / au poids de forme
Evaluation de l’état nutritionnel
Pour rappel :
• Dénutrition modérée : perte de poids ≥ 10 % en 6 mois ou 5% en 1 mois, albuminémie ≤ 30g/l, préalbuminémie ≤ 110g/l
• Dénutrition sévère : perte de poids ≥ 15% en 6 mois ou 10 % en 1 mois, albuminémie ≤ 20g/l, préalbuminémie ≤ 50g/l
Evaluation de l’état général
• Elément pronostic
• Sa détérioration met en avant le retentissement délétère du cancer sur la qualité de vie du patient
Indicateur OMS = Performance Status (PS) De 0 : l’activité est normale, sans restriction
À 4 : le patient est complètement grabataire, incapable de se prendre en charge
Evaluation de l’état général
• Si PS à 3 ou 4 : l’indication d’un traitement lourd est discuté en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire)
• Le patient peut intégrer d’emblée une phase palliative (notion de bénéfice - risque / évaluation de la qualité de vie)
Evaluation vasculaire
• La thrombose veineuse profonde est fréquente au cours des pathologies cancéreuses
(principalement en cas de cancers bronchique et gastrique, ou si alitement prolongé en post-
opératoire)
• Lié à l’hypercoagulabilité du sang induite par l’activation par les cellules tumorales de
substances intervenant dans l’hémostase, dont certaines favorisent l’agrégation plaquettaire
Préservation de la fertilité
• La loi de bioéthique du 6/08/2004 impose à
chaque praticien d’informer les patients sur cette possibilité avant la mise en œuvre d’un
traitement pouvant altérer la fertilité.
• Le patient doit signer un consentement écrit pour la conservation de ses gamètes ou de ses tissus génitaux
• Pour les mineurs, les titulaires de l’autorité parentale doivent signer ce consentement en
veillant à ce que l’enfant comprenne au mieux de quoi il s’agit.
Préservation de la fertilité
• Elle est proposée en cas de chimiothérapie, mais également de radiothérapie ou de chirurgie pelvienne
• Les traitements peuvent induire
– Une altération qualitative ou quantitative de la gamétogénèse
– Une altération du fonctionnement des ovaires ou testicules
– Une altération de la sexualité (baisse de la libido)
Préservation de la fertilité
• Rôle du CECOS = Centre d’Etude et de Conservation des Œufs et du Sperme humain
• Consultation médicale auprès d’un médecin spécialiste dans la conservation de la fertilité
• Propositions en fonction de l’urgence à débuter le traitement
• Sérologies obligatoires avant tout prélèvement : HIV, Hépatites B et C, syphilis
Préservation de la fertilité
• Les prélèvements et la congélation des tissus gonadiques ou des gamètes sont pris en charge par l’assurance maladie
• Les frais de conservation sont ensuite à la charge du patient
• Chaque année, le CECOS recueille par écrit la volonté des patients de poursuivre ou non la conservation
• En cas de décès, les échantillons sont détruits
Fertilité masculine
• Technique fiable, utilisée depuis environ 30 ans
• Congélation d’échantillons de sperme recueillis par masturbation (dans l’idéal 2 à 3
prélèvements) ou prélèvement chirurgical de spermatozoïdes par ponction testiculaire
(prélèvement et conservation de tissu testiculaire chez le garçon pré pubère – réimplantation ?)
• Analyse quantitative et qualitative des échantillons avant congélation
Fertilité féminine
• Il s’agit de préserver la fertilité ultérieure ou de conserver le potentiel de fertilité en fonction de l’âge de la patiente
• Les techniques de préservation proposées sont différentes selon la situation de la patiente (en couple, +/- avec projet parental, célibataire, en âge de procréer ou non)
Cryo préservation du tissu ovarien CTO
• Possibilité de prélever et congeler du tissu ovarien depuis 1995
• Permet de préserver un grand nombre de follicules pour greffe ultérieure
• Prélèvement réalisé par cœlioscopie, sans délai et quelle que soit la phase du cycle
• La transplantation d’un ou +sieurs fragments ovariens permettra de rétablir une fonction ovarienne complète et d’envisager un grossesse naturelle ou médicalement assistée
Conservation ovocytaire ou embryonnaire
• Technique qui nécessite un traitement hormonal préalable (stimulation ovarienne = frein à un début rapide de traitement + contre indiqué si cancer hormono dépendant)
• Vitrification = congélation ultrarapide des ovocytes ponctionnés par voie transvaginale, en les plongeant dans l’azote liquide à -196°C
• En cas de prélèvement d’ovocytes immatures (sans stimulation), il est possible de réaliser une maturation in vitro puis de congeler ces ovocytes matures ou de réaliser une cryo préservation embryonnaire
Conservation ovocytaire ou embryonnaire
• La cryoconservation embryonnaire se pratique depuis environ 25 ans
• Elle contribue à une préservation de la fertilité du couple actuel et non de celle de la femme
Transposition chirurgicale des ovaires
• Avant radiothérapie ou curiethérapie
• Si absence de risque carcinologique au niveau des ovaires transposés
• Réalisé par cœlioscopie
• +/- avec un prélèvement de fragment ovarien pour conservation
Préservation de la fertilité
Pour les techniques qui nécessitent une réimplantation ou greffe des tissus prélevés, il existe un risque de réimplantation de cellules malignes présentes dans le tissu prélevé
Ces techniques sont encore peu développées et n’offrent que peu de recul sur les possibilités réelles de grossesse
Conclusion
• Rôles infirmiers :
– Sur prescription médicale – Relevant du rôle propre
La réalisation de certains de ces examens contribue à la décision médicale de « Feu vert » pour le traitement.
Bibliographie
• Les essentiels en IFSI- 2.9, Processus tumoraux- Elsevier Masson – 2013
• Processus tumoraux UE 2.9 – Vuibert – 2013
• Cahier des sciences de l’infirmière- UE 2.9 Processus tumoraux – Elsevier Masson – 2014
• Site internet INSERM
• Rapport de l’agence de Biomédecine et de l’InCa
« Conséquences des traitements des cancers et préservation de la fertilité- Etat des
connaissances et propositions »- Décembre 2012
