16 | La Lettre du Gynécologue • N° 401 - mars-avril 2016
DOSSIER DOSSIER
Sessions de chirurgie
Nantes, 2-4 décembre 2015
Surgical techniques
S. Tixier*, G. Legendre*, S. Hervé*, E. Martin*, L. Catala*, C. Lefebvre-Lacoeuille*, P. Descamps*
* Service de gynécologie-obstétrique, CHU d’Angers.
En cas d’obésité, en l’absence d’études suffi santes sur les mini-bandelettes, on proposera soit une BSU rétropubienne, soit une TOT ( Trans Obturator Tape ) ou une TVT-O selon les conditions anatomiques de la patiente.
Dans le cas de la femme âgée (> 70 ans), le TVT rétro-pubien sera à favoriser en cas d’une insuffi - sance sphinctérienne, et la voie transobturatrice dans le cas contraire.
Si l’incontinence a récidivé, on préférera le TVT.
L’incontinence urinaire par hyperactivité vésicale : médecine ou chirurgie ?
D’après la communication de X. Deffi eux (Clamart) Le syndrome d’hyperactivité vésicale associe de façon variable divers symptômes : urgenturie, incontinence sur urgenturies, pollakiurie, nycturie.
On éliminera évidemment une cause sous-jacente à cette incontinence : infection urinaire, résidu post-mictionnel, prolapsus génital, tuméfaction vésicale ou pelvienne, pathologie neurologique. Le traitement de première ligne de l’hyperactivié vési- cale est médical, associant rééducation périnéale, anticholinergiques et éventuellement une estro- génothérapie locale chez la femme ménopausée.
Les traitements de deuxième ligne qui peuvent être proposés sont les injections de toxine botulique intradétrusoriennes au cours d’une courte inter- vention réalisable en ambulatoire, qui permettent de faire disparaître les fuites par urgenturie dans un tiers des cas et améliorent la symptomatologie des patientes dans la moitié des cas (médiane de réinjection : 6 mois). L’autre traitement est la neuro- modulation du sciatique poplité interne ou du tibial postérieur (modulation sacrée). Plusieurs équipes ont observé une effi cacité de cette thérapeutique sur l’incontinence par hyperactivité vésicale, d’origine neurologique ou non. Toutefois, aucune étude de grande envergure n’a encore été menée .
L
es sessions de chirurgie gynécologique des 39 es journées du Collège national des gynéco- logues et obstétriciens français se sont tenues, contrairement à l’habitude, en terres nantaises. Elles ont abordé cette année des thèmes riches et inno- vants comme l’urogynécologie, la transplantation utérine, les innovations en chirurgie obstétricale, les technologies naissantes en chirurgie gynécologique.Voici, en quelques messages clés, les communica- tions marquantes de ces journées.
Urogynécologie
L’incontinence urinaire d’effort chez la femme, quelle bandelette pour quelle patiente ?
D’après la communication de P. Debodinance (Grande-Synthe)
Le traitement de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) de la femme répond à un traitement chirurgical : la bandelette sous-urétrale (BSU) en polypropylène tricotée monofi lament à large maille (1) . Cependant, les voies d’abord et les types de bandelettes se mul- tiplient.
Les études comparatives randomisées montrent que la voie rétropubienne et la voie transobturatrice ont des effets comparables (2) . Les mini-bandelettes ont également leur place, mais un peu plus de recul semble nécessaire pour confi rmer une effi cacité équivalente. Il convient d’utiliser la voie la mieux maîtrisée par l’opérateur. Dans le cas particulier de l’IUE isolée , la bandelette transobturatrice, quel qu’en soit le sens d’implantation (“ out-in ” ou “ in-out ”), la bandelette sous-urétrale rétropubienne et les mini-bandelettes ajustables peuvent être utilisées en première intention.
Dans l’IU mixte, TVT-O ( Tension Free Vaginal Tape obturateur) et mini-bandelettes ajustables peuvent être utilisées si l’IUE prédomine.
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DOSSIER
Prothèse vaginale sous-vésicale : où en est-on en 2015 ?
D’après la communication de M. Cosson (Lille) L’utilisation de prothèses sous-vésicales par voie basse reste encore importante en France et en Europe, contrairement à ce qui est pratiqué aux États-Unis, où le nombre de poses a fortement chuté depuis l’alerte de la Food and Drug Admi- nistration (FDA) en 2011 qui a entraîné le retrait de nombreux produits de firmes américaines.
Après la mise en place de prothèses, on observe un taux de réintervention 2 fois plus important que dans le bras non prothétique (colporraphie colpectomie simple) : 28 % versus 51 % ; OR : 0,55 [0,34-0,89] ; p : 0,01) [4] .
Les prothèses vésicales restent utiles dans le cas de cure de cystocèle à fort risque de récidive en raison d’un défect latéral important, d’une volumi- neuse cystocèle ou du jeune âge des patientes. La mise en place de prothèses vaginales antérieures nécessite des opérateurs entraînés, sachant prendre en charge les complications possibles, après une information claire et loyale des alter- natives, et des avantages et inconvénients de ces techniques.
Chirurgie de l’infertilité
Isthmocèle : un traitement chirurgical ?
D’après la communication de P. Capmas, J. Levaillant et H. Fernandez (Le Kremlin-Bicêtre) Le diagnostic d’isthmocèle doit être évoqué en cas de métrorragies postmenstruelles, d’inferti- lité secondaire ou de douleurs pelviennes chez les patientes ayant un utérus cicatriciel. Le diagnostic repose sur l’hystéroscopie et l’hystérosonographie.Cette pathologie, dont la prévalence va de pair avec l’augmentation du taux de césariennes, est mieux dépistée, mais des interrogations subsistent quant à sa prise en charge. Seules les isthmocèles sympto- matiques doivent être traitées. Aucune donnée ne permet actuellement de recommander une prise en charge d’une patiente asymptomatique en vue d’une nouvelle grossesse. Le traitement peut se faire par voie haute (cœlioscopie ou laparotomie), par voie vaginale, ou par voie hystéroscopique. La voie hystéroscopique, qui semble effi cace et a le temps opératoire le plus court , est donc à privilé- gier, notamment en cas de métrorragies sans désir ultérieur de grossesse.
La transplantation utérine, donneuse vivante ou décédée ?
D’après la communication de T. Gauthier (Limoges) Depuis la première naissance, publiée en 2014, la transplantation utérine (TU) apparaît désormais comme un traitement potentiel de l’infertilité utérine. Il faut cependant en évaluer les indications, la balance bénéfi ce/risque et les conditions de réa- lisation. Le débat est actuellement ouvert entre un prélèvement utérin à partir d’une donneuse vivante ou d’une donneuse en état de mort encéphalique (au cours d’un prélèvement multi-organes). Si l’équipe suédoise du Pr Brännström semble privilégier le prélèvement sur donneuse vivante avec plusieurs grossesses à son actif, l’équipe française de Limoges privilégie le prélèvement sur patiente décédée.
➤ Chez une donneuse vivante :
– il y a une meilleure maîtrise de la compatibilité HLA avec la receveuse ;
– il est possible de sélectionner les patientes, notamment en veillant à ce qu’elles soient non porteuses de l’HPV ;
– on peut programmer l’intervention ; – il y a une unité de lieu ;
– l’ischémie froide est réduite ;
– le geste altruiste provoque une satisfaction chez la donneuse.
– Les inconvénients sont les problème éthiques : risques de complications chirurgicales pour la don- neuse pour un organe non vital ; risque de mauvaise préservation de la vascularisation utérine ; non- reproductibilité du geste, nécessitant des équipes très entraînées et référentes ; impact psychologique chez la donneuse en cas d’échec ; place de celle-ci si un enfant est issu de ce don ; levée de l’anonymat du don.
➤ Chez une donneuse décédée :
– le principal avantage est l’anonymat, celui-ci per- mettant d’éviter les problèmes éthiques et relation- nels entre donneuse et receveuse ;
– le prélèvement peut être plus large, ce qui permet une meilleure conservation de la vascularisation.
– Le principal inconvénient reste la disponibilité des donneuses, inconvénient qui ne semble pas un problème dans notre pays, le taux de prélèvement en France permettant d’assurer une réponse à la demande de TU. L’ischémie froide sera également prolongée chez la donneuse décédée, par la non- unité des lieux de prélèvement et de transplantation.
Cependant, les constatations chez l’animal et l’humain sont en faveur d’une bonne tolérance de l’utérus à l’ischémie.
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Sessions de chirurgie
DOSSIER
Chirurgie obstétricale
Modalités de réalisation
d’une césarienne en cas de placenta prævia antérieur
D’après la communication de G. Kayem (Paris) En cas de placenta prævia antérieur, aucune recom- mandation avec un niveau de preuve suffi sant sur la technique de césarienne à privilégier ne peut être émise, du fait de la diffi culté de mettre en place des essais cliniques dans ce genre de situations. Le but est de minimiser le risque hémorragique maternel ou fœtal et de diminuer les risques d’une hémorragie du post-partum. Les différentes techniques sont la voie transplacentaire, le décollement du placenta et l’inci- sion à distance du placenta.
La technique par décollement du placenta semble de réalisation aisée et associée à un risque plus faible d’hémorragie maternelle ou fœtale (7) . Il convient de réaliser une échographie peropératoire afi n de loca- liser de façon précise la position du placenta. L’incision doit être segmentaire transversale, le décollement du placenta se fera vers le haut si recouvrant, vers le bas si non recouvrant. Les membranes sont saisies à la pince puis rompues, permettant l’extraction du fœtus. Cette technique semble à privilégier, mais il faut savoir y renoncer selon les conditions locales et passer par voie transplacentaire.
Interruption médicale de grossesse sélective (ISG) lors d’une grossesse gémellaire monochoriale par radiofréquence
D’après la communication de J.B. Haumonte (Marseille)L’utilisation de cette technique, dans la littérature comme dans l’expérience rapportée ici par l’équipe du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) de Marseille Nord, est reproductible et simple d’utilisation.
La technique de référence est la coagulation bipolaire du cordon ombilical sous contrôle échographique. Le taux de survie est de 80 %. Les risques sont une rupture prématurée des membranes, la mort fœtale in utero (MFIU) du deuxième jumeau, une chorioamniotite.
Certaines équipes proposent des techniques alterna- tives, dont la plus pratiquée est l’ISG par radiofré- quence (RFA) , dont le taux de survie est comparable.
Cette technique n’est pas pratiquée en France en raison d’une culture fœtoscopique prépondérante. Dans cer- tains cas, la coagulation du cordon peut apparaître
diffi cile (fœtus en anamnios, cordon ombilical non accessible) et la réalisation d’une technique alternative peut être discutée. L’objectif de la RFA est d’arrêter le fl ux sanguin des vaisseaux ombilicaux. La coagulation effective du cordon a été obtenue dans 100 % des cas, avec une durée moyenne d’application du courant de la radio fréquence de 7 minutes (3 à 14 minutes).
Aucune complication majeure ni mort in utero du jumeau n’a été constatée. Toutes les patientes ont bénéfi cié d’une IRM au moins 21 jours après l’ISG, considérée comme normale. Roman et al. (8) , en 2010, ne retrouvait pas de différence statistique- ment signifi cative de survie du deuxième jumeau entre RFA et coagulation bipolaire du cordon, res- pectivement 87,5 % (n = 20) versus 88 % (n = 40).
Les nouvelles techniques chirurgicales
Nouvelles énergies, nouvelle chirurgie ?
D’après les communications de C. Akladios, E. Faller, T. Boisramé , B. Langer , I. Nisand , A. Wattiez, J.J. Baldauf et C. Mathelin (Strasbourg) Dans le but de toujours diminuer le risque opératoire et dans un souci d’ergonomie maximum, les nouvelles éner- gies comme la thermofusion et l’énergie ultrasonique séduisent de plus en plus de chirurgiens. Leur impact est quasi superposable avec 4 principaux avantages :➤ une diminution du temps opératoire,
➤ une minoration des pertes sanguines,
➤ une diminution de la douleur postopératoire,
➤ une diminution de la durée d’hospitalisation.
Plus la chirurgie est complexe, meilleur est le ren- dement des ces nouvelles énergies. Il s’agit de bien connaître les propriétés physiques de chacune, ainsi que leurs risques spécifi ques, afi n d’appliquer un choix éclairé et adapté sur leur utilisation.
L’électrochirurgie repose sur l’échauffement du tissu traversé par un courant électrique alternatif et de haute fréquence. On obtient un effet coupe ou un effet coagulation. Il y a 2 modes d’application : mono- polaire et bipolaire.
La thermofusion s’appuie sur la coagulation bipo- laire, avec la particularité que le système délivre au vaisseau un courant d’intensité élevée, mais avec un faible voltage. On obtient, dans le même temps, une fusion vasculaire et une coupe (Ligasure™ [Covidien], Enseal™ [Ethicon Endosurgery]).
Dans l’énergie ultrasonique, l’énergie électrique est transformée en énergie mécanique par une céramique piézo-électrique. Cette énergie mécanique
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DOSSIER
est transmise à une lame qui oscille à une haute fréquence de vibration et se frotte contre une autre lame, ce qui augmente la température des tissus et provoque la dénaturation des protéines.
Ces nouvelles énergies apportent un bénéfi ce dans les cas complexes, comme la chirurgie oncologique, la chirurgie de l’endométriose ou la promonto- fixation. Leur limite principale reposent sur un coût élevé. Le gain fi nancier signifi catif n’est pas démontré en chirurgie gynécologique convention- nelle, à l’inverse de la chirurgie colique.
Morcellement et risque de dissémination
D’après la communication de X. Deffi eu (Clamart) En 2014, la FDA lançait une alerte sur le risque de morcellement d’une tumeur maligne non diagnosti- quée et de la diffi culté du diagnostic peropératoire.Ce risque n’est pas lié seulement au morcellement, mais peut également apparaître lors de la dissec- tion. Plusieurs options permettent de protéger ce morcellement : déploiement d’un sac sous la pièce opératoire, “sacoscopie” permettant d’être dans une enceinte confi née, extraction de la pièce dans un sac par le vagin avec morcellement par voie vaginale.
Il n’y a aucune preuve que ces précautions limitent réellement le risque de dissémination.
Chirurgie hystéroscopique : apport de l’échographie
D’après la communication de H. Fernandez et P. Capmas (Le Kremlin-Bicêtre)
L’échographie peropératoire durant une hystéro- scopie optimise le traitement des malforma- tions utérines (cloisons, utérus Distilbène, etc.), des synéchies, des fi bromes de type 3, voire des grossesses sur cicatrice de césarienne. La double approche hystéroscopique et échographique est devenue un standard de prise en charge en hys- téroscopie avancée et doit être intégrée dans un protocole opératoire de qualité. Cette technique supplante le guidage laparoscopique en permettant une diminution du taux de complications (perfora- tions essentiellement) dans ces cas complexes, tout en augmentant le taux de procédures complètes en un seul temps.
Conclusion
Ces 39 es journées du Collège ont, une nouvelle fois, été riches d’enseignement et nous ont permis d’aborder des sujets en plein essor, qui évoluent de jour en jour. Le CNGOF nous donne rendez-vous en
2016, à Montpellier. ■
1. Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambu- latory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 1995;29(1):75-82.
2. Ford AA, Rogerson L, Cody JD, Ogah J. Mid-urethral
sling operations for stress urinary incontinence in women.
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jul 1;7:CD006375.
3. Gamé X, Karsenty G, Ruffi on A et al. Hyperactivité vésicale idiopathique et Botox® : revue de la littérature. Prog urol 2015;(8):461-73.
4. Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C. Surgical manage- ment of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 2013 Apr 30;4:CD004014.
5. Raimondo G, Grifone G, Raimondo D, Seracchioli R,
Scambia G, Masciullo V. Hysteroscopic treatment of symp- tomatic cesarean-induced isthmocele: a prospective study.
J Minim Invasive Gynecol 2015;22:297-301.
6. Brannstrom M, Johannesson L, Dahm- Kahler P et al. First
clinical uterus transplantation trial: a six-month report. Fertil Steril 2014;101:1228-36.
7. Verspyck E, Douysset X, Roman H, Marret S, Marpeau L.
Transecting versus avoiding incision of the anterior placenta previa during cesarean delivery. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2014;128(1):44-7.
8. Roman A, Papanna R, Johnson A et al. Selective reduction
in complicated monochorionic pregnancies: radiofrequency
vs. bipolar cord coagulation. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;36(1):37-41.
9. Law KS, Abbott JA, Lyons SD. Energy sources for gyneco-
logic laparoscopic surgery: a review of the literature. Obstet Gynecol Surv 2014;69(12):763-76.
10. Wright JD, Tergas AI, Burke WM et al . Uterine pathology in women undergoing minimally invasive hysterectomy using morcellation. JAMA 2014;312(12):1253-5.
11. Vigoureux S, Fernandez H, Capmas P, Levaillant JM,
Legendre G. Assessment of abdominal ultrasound guidance in hysteroscopic metroplasty. J Minim Invasive Gynecol 2016;23(1):78-83.
Références bibliographiques
S. Tixier déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Les autres auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.
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