26 | La Lettre du Gynécologue • N° 401 - mars-avril 2016
DOSSIER DOSSIER
Sessions d’obstétrique
Nantes, 2-4 décembre 2015
Obstetrics
M.C. Faurant*, G. Legendre*, C. Dreux*, P. Gillard*, P. Descamps*
* Service de gynécologie-obstétrique, CHU d’Angers.
Le traitement du SAS repose, d’une part, sur la perte de poids et, d’autre part, sur la mise en place d’une ventilation nocturne à pression positive. Celle-ci n’a aucune contre-indication durant la grossesse.
Le dépistage de cette pathologie semble primordial, notamment chez les femmes obèses (IMC > 35) ou chez celles ayant une association d’HTA avec ron- fl ements et somnolence diurne.
Place de la progestérone dans la prévention de
l’accouchement prématuré
D’après la communication de P. Rozenberg (Poissy) Cette année encore, la place de la progestérone dans la prévention de l’accouchement prématuré reste controversée.
L’étude de Meis en 2003 semblait montrer une dimi- nution du nombre d’accouchements prématurés via l’administration de 17 alpha-hydroxyprogesté- rone (17-OHP) chez des patientes avec grossesse unique aux antécédents d’accouchement préma- turé spontané. Ces patientes bénéfi ciaient d’une injection hebdomadaire de 250 mg de 17-OHP débutée entre 16 et 20 SA et poursuivie jusqu’à l’accouchement ou 36 SA. Le taux d’accouche- ment prématuré était signifi cativement réduit dans le groupe 17-OHP (36,3 % versus 54,9 % dans le groupe placebo). Cependant, le taux anormalement élevé d’accouchements prématurés dans le groupe placebo rend l’application de cette étude diffi cile sans confi rmation par une autre étude de grande envergure.
La 17-OHP n’a pas démontré son efficacité dans les grossesses gémellaires, les grossesses singleton avec épisode de menace d’accouchement prématuré (MAP) ou asymptomatique avec antécédent d’accouchement prématuré sur des études françaises.
Syndrome d’apnée du sommeil
D’après les communications de S. Oden, H. Muzynski, F. Portier, E. Verspyck et L. Marpeau (Rouen)
Le syndrome d’apnée du sommeil (SAS) est une pathologie méconnue chez la femme enceinte.
En effet, sa prévalence est évaluée entre 0,7 et 7 %, mais elle est probablement sous-estimée.
Les troubles respiratoires sont connus chez la femme enceinte et augmentent notamment au troisième trimestre.
La sévérité du SAS est défi nie par le nombre d’apnées et hypopnées par heure de sommeil. L’apnée est défi nie par une interruption du fl ux nasobuccal de plus de 10 secondes et l’hypopnée, par une dimi- nution du fl ux nasal associée à une désaturation. La conséquence de ces apnées/hypopnées est l’appa- rition de microréveils qui vont entraîner une som- nolence diurne.
Le dépistage en population générale fait appel à 2 principaux scores sur la somnolence diurne (échelle de somnolence d’Epworth) et le risque de SAS (questionnaire de Berlin). Malheureusement, ces tests de dépistage n’ont pas fait leurs preuves chez la femme enceinte et ne peuvent donc pas être uti- lisés (1) . Le diagnostic se fait par polysomno graphie, mais son coût et les diffi cultés d’accès font préférer la polygraphie ventilatoire. Celle-ci peut être réalisée à domicile et permet le diagnostic de SAS chez la femme enceinte.
Les complications connues dans la population géné- rale d’un SAS non traité sont essentiellement cardio- vasculaires. Chez la femme enceinte, on observe une augmentation nette de l’hypertension artérielle gravidique (HTA). Certaines études observent éga- lement une augmentation du risque de retard de croissance intra-utérin (RCIU), de prématurité, de césarienne, de pré-éclampsie et de diabète gesta- tionnel (2) . Cependant, le SAS était toujours, ou presque, associé à une obésité maternelle, rendant l’imputabilité de l’un diffi cile à distinguer de l’autre.
0026_LGY 26 19/04/2016 10:28:20
La Lettre du Gynécologue • N° 401 - mars-avril 2016 | 27
Colonisation urinaire gravidique (bactériurie asymptomatique)
Traitement d’emblée adapté à l’antibiogramme 1re intention : amoxicilline
2e intention : pivmécillinam 3e intention : fosfomycine-trométamol 4e intention : (hiérarchie selon l’impact écologique, l’efficacité étant comparable) :
• nitrofurantoïne (traitements itératifs contre-indiqués)
• SMX-TMP (à éviter les 2 premiers mois)
• amoxicilline-acide clavulanique
• céfixime ou ciprofloxacine
Durée totale : 7 jours sauf fosfomycine-trométamol (1 jour)
Figure 1. Prise en charge thérapeutique de la coloni- sation urinaire gravidique.
DOSSIER
La progestérone naturelle par voie vaginale a également été évaluée. Si elle n’a pas prouvé son intérêt dans la prévention de l’accouchement prématuré chez les patientes présentant un antécédent d’accouchement prématuré (3) ou chez les patientes avec grossesse gémellaire (4, 5) , elle présente un intérêt pour les patientes asymptomatiques chez lesquelles on découvre un col court au deuxième trimestre.
L’étude de Fonséca, en 2007, a démontré que l’administration quotidienne de progestérone par voie vaginale, entre 22 et 34 SA, chez des patientes asymptomatiques présentant un col court inférieur à 15 mm mis en évidence par échographie vaginale, réduisait de façon significative le taux d’accouchements prématurés (19,2 % versus 34,4% ; RR : 0,56 ; IC 95 : 0,36-0,86).
Il a donc été recommandé par la Society for Maternal Fetal Medicine l’utilisation de la progestérone vagi- nale quotidienne chez les patientes asymptoma- tiques présentant un col court inférieur à 20 mm avant 24 SA, et sa poursuite jusqu’à 36 SA.
Prise en charge des infections urinaires chez la femme
enceinte
D’après les communications de E. Clouqueur (Lille), C. Flateau (Saint-Mandé), T. Galperine (Lille) et F. Caron (Rouen)
Colonisation urinaire gravidique (anciennement bactériurie asymptomatique)
Il est indispensable de la traiter chez la femme enceinte, puisque 20 à 40 % des cas peuvent se compliquer d’une pyélonéphrite aiguë (6) .
Son dépistage est recommandé tous les mois par bandelette urinaire seule ou ECBU chez les femmes présentant un antécédent d’uropathie, d’infection urinaire ou de diabète.
Le traitement est recommandé en présence d’un germe supérieur à 105 UFC/ml. Il est d’emblée adapté à l’antibiogramme.
La prise en charge thérapeutique est présentée dans la figure 1 , d’après la communication du Dr E. Clouqueur.
Un ECBU est recommandé à 8-10 jours, puis tous les mois jusqu’à l’accouchement.
Cystite aiguë gravidique
Elle est définie par l’association de signes cliniques (excepté l’hyperthermie et la douleur lombaire qui orientent vers la pyélonéphrite) et d’un ECBU positif.
Un ECBU positif est défini par une leucocyturie supérieure à 104/ml et une bactériurie supérieure à 103/ml pour E. coli et staphylococcus saprophyticus , ou supérieure à 104/ml pour les autres germes.
Le traitement est présenté dans la fi gure 2 (p. 28) , d’après la présentation du Dr E. Clouqueur.
Un ECBU est recommandé à 8-10 jours, puis tous les mois jusqu’à l’accouchement.
Pyélonéphrite aiguë (PNA)
Sa présentation clinique comporte souvent des signes de cystite associés à une hyperthermie ou des douleurs lombaires. Des formes frustes peuvent cependant exister.
Dans un premier temps, il convient de rechercher les signes cliniques de sepsis, à savoir : hypotension artérielle, tachycardie, désaturation, oligurie.
Un ECBU et une analyse sanguine comprenant une numération, une CRP, une créatininémie et des hémocultures doivent être réalisés dès l’entrée.
0027_LGY 27 19/04/2016 10:28:21
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Cystite gravidique
Antibiothérapie probabilisteECBU
1re intention : amoxicilline 2e intention : pivmécillinam
3e intention : (hiérarchie selon l’impact écologique) :
• nitrofurantoïne (traitements itératifs contre-indiqués)
• SMX-TMP (à éviter les 2 premiers mois)
• amoxicilline-acide clavulanique
• céfixime ou ciprofloxacine
Durée totale : 7 jours sauf fosfomycine-trométamol (1 jour) 1re intention : fosfomycine-trométamol
2e intention : pivmécillinam 3e intention :
• nitrofurantoïne
• céfixime
• ciprofloxacine
Réévaluation selon l’antibiogramme
Figure 2. Prise en charge thérapeutique de la cystite aiguë gravidique.
PNA gravidique sans signe de gravité
1er choix
C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) Si allergie aux C3G
Aztréonam (en hospitalisation) ou ciprofloxacine (en l’absence de traitement par quinolones dans les 6 derniers mois)
Relais par voie orale adapté aux résultats de l’antibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf § dédié) : par ordre alphabétique
• amoxicilline
• amoxicilline-acide clavulanique
• céfixime
• ciprofloxacine
• SMX-TMP (à éviter les 2 premiers mois) Durée totale de traitement : 10-14 jours
Figure 3. Prise en charge de la PNA gravidique.
M.C. Faurant déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Les autres auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.
Sessions d’obstétrique
DOSSIER
La prise en charge initiale est le plus souvent hospi- talière. Une prise en charge ambulatoire peut être envisagée uniquement en présence d’une bonne tolérance clinique, d’un examen obstétrical normal, de l’absence d’antécédents notables et d’une sur- veillance possible par des proches.
Le traitement antibiotique est représenté dans la fi gure 3 , d’après la présentation du Dr E. Clouqueur.
En présence de signes de gravité, on pourra ajouter de l’amikacine.
La surveillance clinique maternelle et fœtale est indiquée, notamment à 48-72 h. Un ECBU de contrôle est recommandé à 8-10 jours, puis tous les mois jusqu’à l’accouchement. ■ Une échographie rénale est à demander et à obtenir
dans les 24 h en cas de signe de gravité ou de PNA hyperalgique afi n de rechercher un obstacle. En cas de doute, un avis urologique est indiqué.
Un avis obstétrical est systématique.
1. Lockhart EM, Ben Abdallah A, Tuuli MG, Leighton BL.
Obstructive sleep apnea in pregnancy: assessment of current screening tools. Obstet Gynecol 2015;126(1):93-102.
2. Chen YH, Kang JH, Lin CC, Wang IT, Keller JJ, Lin HC.
Obstructive sleep apnea and the risk of adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2012;206(2):136.e1-5.
3. Da Fonséca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Prophy- lactic administration of progesterone by vaginal suppository
to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet Gynecol 2003;188(2):
419-24.
4. Norman JE, Mackenzie F, Owen P et al. Progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancy (STOPPIT):
a randomised, double-blind, placebo-controlled study and meta-analysis. Lancet 2009;373(9680):2034-40.
5. Rode L, Klein K, Nicolaides KH, Krampl-Bettelheim E,
Tabor A; PREDICT Group. Prevention of preterm delivery in twin gestations (PREDICT): a multicenter, randomized, placebo-controlled trial on the effect of vaginal micro- nized progesterone. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38(3):
272-80.
6. Smaill F. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Best
Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007;21(3):439-50.
Références bibliographiques
0028_LGY 28 19/04/2016 10:28:21
