20 | La Lettre du Gynécologue • N° 401 - mars-avril 2016
Sessions fertilité
Nantes, 2-4 décembre 2015
Fertility and assisted reproductive technologies
C. Morinière*, P.E. Bouet*
* Service de gynécologie-obstétrique, CHU d’Angers.
Un consensus a été établi par l’ESHRE ( European Society of Human Reproduction and Embryology) sur la définition d’une patiente mauvaise répondeuse selon les critères de Bologne : une patiente mau- vaise répondeuse doit présenter 2 critères parmi les 3 suivants :
➤ âge maternel supérieur à 40 ans ;
➤ moins de 3 ovocytes recueillis au cours d’une précédente tentative ;
➤ faible réserve ovarienne définie par une AMH < 1,1 ng/ml ou bien un CFA < 5-7.
L’hystérosalpingographie (HSG) garde sa place malgré sa mauvaise sensibilité, de 65 %, et une mauvaise spécificité de 60 à 80 %. Sa place se justifi e encore du fait qu’elle augmente les chances de grossesse spontanée.
Selon les recommandations de 2010, la fertilo scopie n’est pas indiquée dans le bilan de fertilité. Son taux de morbidité reste un frein à son développement.
Les recommandations de 2010 sur la prise en charge de l’homme dans le couple infertile restent d’actualité. L’anamnèse est d’une grande impor- tance : antécédents (traitement chirurgical d’une cryptochidie), mode de vie (facteurs environne- mentaux, obésité, café, stress, toxiques, tabac, can- nabis, exposition professionnelle aux pesticides, à la chaleur, etc.)
Un examen clinique doit être réalisé par un spécia- liste de la reproduction ou un urologue en cas de signe d’appel à l’anamnèse ou au spermogramme, associé à une échographie scrotale. Une écho- graphie transrectale peut être indiquée en seconde intention. Le spermogramme reste l’examen clé du bilan de fertilité, même si ses performances dia- gnostiques sont faibles. La spermoculture, bien que règlementaire avant une prise en charge en AMP, n’a pas montré son intérêt pour prédire une baisse de la fertilité. En revanche, un antécédent d’infection ou une infection latente est susceptible d’altérer la qualité du sperme.
Le test postcoïtal n’est plus recommandé depuis 2010. Aucune nouvelle publication ne vient contre- dire ce fait.
Les Journées du Collège national des gynéco- logues et obstétriciens français ont été l’occa- sion d’une remise à jour des recommandations de 2010 sur la prise en charge de la fertilité.
Bilan de fertilité en 2015 : quoi de neuf ?
D’après la communication de O. Pirello (Strasbourg) En ce qui concerne le bilan féminin : en cas de signes d’appel pouvant évoquer une baisse de la réserve ova- rienne (âge > 35 ans, cycles courts, irrégularité du cycle, antécédents familiaux d’insuffi sance ovarienne préma- turée, antécédents personnels d’agression ovarienne), un bilan de la réserve ovarienne sera réalisé. En l’ab- sence de ces signes, la prescription du bilan de réserve ovarienne n’est pas nécessaire, hormis dans les cas de recours à l’assistance médicale à la procréation (AMP).
Le dosage de l’hormone antimüllérienne (AMH) est actuellement le test sanguin qui présente les plus grandes sensibilité et spécifi cité pour prédire la dimi- nution de la réserve ovarienne. L’AMH associée à l’âge permettrait de prédire la réponse au traitement de sti- mulation ovarienne. Elle serait aussi un facteur prédictif du syndrome d’hyperstimulation ovarienne (HSO). Elle permet d’évaluer la fertilité des patientes avant et après un traitement gonadotoxique. Un dosage rapide, auto- matisé et reproductible existe depuis 2014 : Elecsys©
AMH (Roche) et Access AMH (Beckman Coulter). Les résultats sont de 22 % plus bas que les anciens kits.
Le compte folliculaire antral (CFA) reste variable selon l’opérateur. Le groupe d’expert s’accorde sur le fait de compter de manière exhaustive tous les follicules présentant un diamètre entre 2 à 10 mm sur les 2 ovaires. À ce jour, l’inhibine B n’a plus d’intérêt dans le bilan féminin de fertilité de pre- mière intention. L’évaluation de la réserve ovarienne par l’association de l’AMH et du CFA est pertinente pour évaluer la réponse à la stimulation, et notam- ment le nombre d’ovocytes en FIV ou FIV ICSI, mais ces marqueurs de la réserve ovarienne ne sont pas prédictifs des chances de grossesse.
La Lettre du Gynécologue • N° 401 - mars-avril 2016 | 21
Prévention de l’infertilité : importance des modes de vie, de la nutrition et de l’environnement
D’après la communication de S. Alvarez (Paris) Le groupe d’expert a exposé les substances toxiques les plus courantes et sur lesquelles une prévention primaire pourrait être faite. Parmi les facteurs envi- ronnementaux, 500 à 1 000 substances sont mises en cause dans les problèmes d’infertilité.
Les perturbateurs endocriniens les plus connus sont : les phtalates, le bisphénol A, les dioxines, que l’on rencontre surtout dans les produits cosmétiques et les plastiques.
Le tabac contient 4 500 composants potentielle- ment toxiques. Le tabac entraînerait chez la femme un délai de conception de plus de 1 an, un risque d’infertilité multiplié par 2 par rapport à la popu- lation non fumeuse. Un tabagisme des 2 conjoints entraîne une diminution de plus de 40 % des chances en AMP. Les chances de grossesse en AMP diminuent en fonction de la durée d’exposition : une exposition supérieure à 5 ans divise par 4 les chances de gros- sesse en FIV ICSI.
L’alcool semble avoir un impact direct sur la fertilité, mais il est diffi cile à déterminer. La consommation de plus de 5 cafés par jour aurait également un impact sur la fertilité. Le cannabis est délétère sur le spermatozoïde et le spermogramme.
En ce qui concerne les ondes (ordinateurs, télé- phones portables), il est difficile de déterminer quelle sera leur incidence en cas d’exposition pro- longée.
Les facteurs infl uençant l’infertilité acquise à l’âge adulte sont essentiellement : les toxiques cités, la nutrition, le stress.
L’Australie et les pays nordiques ont pris conscience de l’effet des modes de vie sur la fertilité (1) et de leurs implications. Ils concluent que la modifica- tion de ces modes de vie pourrait permettre aux couples de concevoir spontanément, d’optimiser les chances de grossesse au cours de l’AMP et d’amé- liorer le pronostic sur l’évolution celles-ci (dimi- nution du taux de fausse couche spontanée [FCS]), diminution des complications fœtales (mort-nés).
Le stress (travail, familial et/ou lié à l’infertilité) peut aussi être considéré comme un facteur délé- tère sur la fertilité.
L’obésité réduit les chances de grossesse et aug- mente le risque de fausse couche (38 % chez les femmes obèses), la réduction pondérale est sus-
ceptible de prévenir et diminuer le risque de FCS.
Chez l’homme, l’obésité altère le spermogramme, notamment la mobilité des spermatozoïdes. En AMP, l’obésité masculine diminuerait de 35 % les chances de grossesse après une FIV ou une FIV ICSI, par rapport à une population non obèse.
Nouvelles approches
du spermatozoïde fécond : place de la fragmentation- décondensation et de l’IMSI
D’après la communication de T. Fréour (Nantes) L’analyse morphologique du spermatozoïde à très fort grossissement MSOME ( Motile Sperm Organelle Morphology Examination ) évaluant directement le noyau spermatique est utilisée depuis les années 2000. La réalisation d’une IMSI ( Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection ) reste controversée. Certains auteurs rapportent un effet bénéfi que chez les couples confrontés à des échecs d’implantation à répétition en ICSI. Il n’existe pas de données validant l’intérêt clinique de l’IMSI comme outil diagnostique pour l’infertilité masculine.
Plusieurs tests ont été mis au point, évaluant l’inté- grité et la structure de l’ADN spermatique (mesure de la fragmentation de l’ADN ou de la condensation de la chromatine spermatique) en plus des tech- niques de routines (spermogramme). L’étude de la littérature sur leur utilisation pour le diagnostic d’infertilité masculine et/ou le choix de la technique d’assistance médicale à la procréation ne permet pas de la recommander pour l’instant.
D’autre données pourront peut-être montrer un intérêt de ces techniques dans l’avenir
Comment prendre en charge la stérilité dite inexpliquée : IIU, FIV ?
D’après la communication de J. Bellaish-Allart (Sèvres)
Les RPC de 2010 sur la prise en charge de l’infertilité inexpliquée étaient de garder une place pour les inséminations intra-utérines (IIU) avant de passer en FIV : “Il est recommandé d’inclure l’IIU dans la stratégie de prise en charge des couples ayant une infécondité inexpliquée (grade A), en particulier si le test postcoïtal est négatif (grade A). Le choix d’y
22 | La Lettre du Gynécologue • N° 401 - mars-avril 2016
avoir recours ou non dépend des autres paramètres individuels du couple (âge, durée d’infécondité) [grade C]”. Le groupe d’experts a repris les RPC sur l’infertilité inexpliquée en modérant la réalisation des IIU par rapport à la FIV d’emblée en fonction de l’âge des patientes.
Le groupe d’experts s’est attaché à répondre à cette question en 2016 : “Faut-il prendre en charge les patients en FIV d’emblée ou IIU dans la prise en charge des infertilités inexpliquées ?”
La littérature reste contrastée sur cette question.
La revue de la Cochrane de 2012 conclut que la FIV pourrait être plus effi cace et affi rme l’absence de différence signifi cative entre FIV et IIU en termes de grossesses multiples et d’HSO (2). Une étude a proposé de limiter à 3 le nombre d’IIU avant le recours à la FIV (39,2 % de taux cumulatif de grossesse sur 3 cycles contre 5,2 % sur les cycles 4 à 6 [3] ).
Les recommandations du NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) en 2013 pro- posent, après 2 ans de rapports sexuels réguliers, de ne pas réaliser d’IIU et de passer directement à la FIV (4) .
En ce qui concerne les femmes plus âgées (âge > 38-40 ans), toutes les données récentes sont unanimes en faveur du recours direct à la FIV.
Il ne faut pas faire perdre de temps à ces patientes.
En pratique, en France, les taux de grossesse sont meilleurs en FIV, avec un taux d’accouchement à 10,7 % par IIU et 19,6 % par FIV (ou 24,6 % si l’on cumule les taux de réussite des transferts d’em- bryons frais et d’embryons congelés, avec un taux de grossesse multiple à 10,4 % en IIU contre 16,5 % en FIV, selon le rapport de l’année 2012 publié en 2015 par l’Agence de biomédecine).
L’expert conclut donc que, chez un couple jeune, 3 ou 4 IIU feront perdre 4 à 6 mois tout au plus, mais qu’il n’y a pas d’argument pour ne pas faire d’IIU (coût, pénibilité moindres). Par contre, chez un couple avec une femme plus âgée (> 38-40 ans), la FIV d’emblée sera plus effi cace.
Préservation de la fertilité : indications et stratégies
D’après la communication de M. Grynberg et J. Bernard (Bondy)
La loi de bioéthique de 1994, dans l’article L2141-11 modifi é par la loi 2011-814 du 7 juillet 2011, prévoit que : “ Toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d’altérer la fertilité, ou dont la fertilité
risque d’être prématurément altérée, peut bénéfi cier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux, en vue de la réalisation ulté- rieure, à son bénéfi ce, d’une assistance médicale à la procréation, ou en vue de la préservation et de la restauration de sa fertilité”.
À qui s’adresse la préservation de la fertilité ? Le plus souvent à des femmes jeunes, atteintes d’une patho- logie cancéreuse ou devant subir un traitement ou une chirurgie potentiellement stérilisante.
La préservation ovocytaire dite “sociétale” se déve- loppe et est techniquement possible, puisqu’elle est autorisée dans de nombreux pays, mais elle reste non autorisée en France.
Une des principales techniques de préservation de la fécondité féminine est la congélation ovocytaire par vitrification ou congélation embryonnaire après stimulation ovarienne. Le développement de la vitrifi cation ovocytaire et son autorisation en France depuis 2011 permettent d’avoir des résultats comparables en termes de taux de fécondation et d’implantation qu’avec un ovocyte frais. Les études sur le devenir des enfants issus de la vitrifi cation sont rassurantes. La stimulation ovarienne est réalisée par un protocole antagoniste et, le plus souvent, un déclenchement de l’ovulation par un agoniste du GnRH pour éviter tout risque d’HSO. Cette stimulation, pratiquée souvent en urgence dans l’attente d’un traitement potentiellement gonadotoxique, peut être débutée à n’importe quel moment du cycle sans impact sur le nombre d’ovocytes qui seront vitrifi és (protocole random start COS ).
Dans certaines pathologies, comme le cancer du sein, la stimulation ovarienne va entraîner une hyper estrogénie potentiellement à risque pour la prolifération des cellules malignes. Des protocoles avec des anti-aromatases limitant l’hyperestro- génie ont été étudiés, mais restent expérimentaux et réservés aux pays étrangers. Le létrozole n’a pas l’AMM pour cette indication ; quant au tamoxifène, qui n’a pas non plus d’AMM, il est réservé au cours d’essai clinique.
Enfi n, un prélèvement en cycle naturel du follicule dominant peut être proposé chez les femmes ayant une contre-indication au traitement. Il pourra être répété dans le temps pour assurer un nombre suf- fi sant d’ovocytes cryopréservés.
Les résultats en termes de grossesse ont été évalués par Sunkara et al., qui estiment qu’avec 15 ovocytes cryopréservés, les chances de grossesse s’élèvent à 40 % pour des patientes âgées de moins de 35 ans, à 36 % entre 35 et 37 ans, à 27 % entre 38 et 39 ans et à 16 % après 40 ans (5) .
La Lettre du Gynécologue • N° 401 - mars-avril 2016 | 23 Le plus souvent, seul 1 cycle de cryopréservation
pourra être proposé aux patientes avant leur trai- tement, selon l’urgence de traiter leur maladie, et le nombre d’ovocytes cryopréservés est souvent inférieur à 15.
En ce qui concerne la cryopréservation de cortex ovarien, elle reste encore expérimentale mais permet de s’affranchir de la stimulation ovarienne et peut être faite dans un contexte d’urgence. Le principe est de congeler des fragments de corticale ovarienne. Les follicules primordiaux résistent à la congélation. Ces fragments de cortex pourront par la suite être greffés. Elle est réservée aux patientes jeunes (moins de 35-37 ans), ayant un traitement fortement gonadotoxique, avec un risque très élevé d’avoir une insuffi sance ovarienne prématurée après leur traitement.
Une première naissance a eu lieu en 2004 après greffe de tissu ovarien ; depuis, 40 naissances dans le monde ont été rapportées (grossesses naturelles pour 50 %). Chez l’enfant et l’adolescente impubère, c’est la technique de choix.
Le problème majeur de cette technique est le risque de réintroduire la pathologie. Dans certaines pathologies (leucémie, par exemple), la greffe sera contre-indiquée. La seule possibilité de procréer avec ses propres gamètes sera alors de développer la folliculogenèse in vitro, technique qui est encore du domaine de la recherche.
D’autres techniques peuvent être proposées.
La suppression de la fonction ovarienne par ago- nistes de la GnRH pendant la durée de la chimio- thérapie reste controversée en termes de résultat.
La transposition ovarienne hors champs de la radio- thérapie peut être proposée en cas d’irradiation pelvienne.
La maturation in vitro consiste en un recueil par ponction transvaginale échoguidée des complexes cumulo-ovocytaires des follicules ovariens antraux.
Ces complexes seront maturés in vitro pendant 24 à 48 h en laboratoire, puis vitrifi és au stade de méta- phase II. L’avantage est qu’il est possible de réaliser la ponction sans délai, c’est-à-dire sans stimulation ovarienne. Cette technique peut être cumulée avec un prélèvement de cortex ovarien. Les résultats sont bien moins intéressants que ceux de la cryopré- servation ovocytaire après stimulation ovarienne.
Cinq mille enfants sont nés chez les femmes infer- tiles et il ne semble pas y avoir d’augmentation des anomalies fœtales (6) .
La préservation de la fertilité féminine trouve de plus en plus d’indications, mais n’offre pas de garantie de grossesse. La patiente doit avoir une information
éclairée afi n qu’elle puisse choisir de préserver ou non sa fertilité avant tout traitement potentielle- ment stérilisant ou pathologie entraînant une baisse de sa fertilité. Une information sur l’adoption et le don d’ovocyte sera délivrée.
Imagerie : place de
l’échographie diagnostique et interventionnelle
D’après la communication de C. Ferreti (Paris) L’échographie pelvienne dans le bilan de fertilité n’est plus une description anatomique des organes, mais bien un examen d’imagerie fonctionnelle, c’est-à- dire une étude par rapport au statut hormonal.
L’échographie 2D montre une bonne reproductibilité intra-opérateur. L’échographie 3D montre une bonne reproductibilité interobservateur. Le compte folli- culaire antral (CFA) est défi ni par le compte de tous les follicules compris entre 2 et 10 mm. Ce CFA est capable de prédire la réponse ovarienne à la stimula- tion en FIV ou FIV ICSI. Un CFA inférieur à 7 est pré- dictif d’une mauvaise réponse. Le CFA moyen chez la patiente bonne répondeuse est autour de 10 (± 3) [7] . Un CFA élevé pourra prédire un risque d’HSO.
Cette échographie pourra dépister des lésions d’en- dométriose. Un endométriome est différencié par l’échographie vaginale avec une sensibilité variant entre 82 % et 93 % et une spécifi cité entre 90 % et 97 % [8] . En cas de suspicion de lésion d’endo- métriose profonde, l’échographie doit être utilisée comme examen de première ligne. En deuxième intention, un produit de contraste pourra être ajouté dans le vagin ou le rectum, pour l’échographie ; de plus, une IRM pourra être réalisée en complément.
L’endomètre est caractérisé par son épaisseur ; son aspect en triple ligne ou en “grain de café” (type A) pendant la phase folliculaire est corrélé à un meilleur taux de grossesse qu’un endomètre d’aspect homo- gène et hyperéchogène (type C). Une revue montre, sur 3 319 cas, des taux de grossesse de 55,2 % pour les types A contre 37,4% pour les types C (9) . Le volume de l’endomètre peut être mesuré : un seuil de 2 ml à 2,5 ml est nécessaire pour une bonne implantation ; en deçà, la probabilité de développer une grossesse est moindre.
Le fl ux sous-endométrial peut être quantifi é en 2D ou 3D par un index de vascularisation qui corres- pond au rapport des voxels colorés dans un volume endométrial déterminé (système VOCAL). L’absence de vascularisation endométriale est corrélée à des mauvais taux de grossesse.
24 | La Lettre du Gynécologue • N° 401 - mars-avril 2016
La zone jonctionnelle (ZJ) est défi nie comme une zone hypoéchogène de 5 mm adjacente à l’endo- mètre. Cette zone n’était visualisable que par IRM, elle est maintenant visible grâce à l’échographie 3D.
L’utilisation du mode 3D VCI ( Volume Contrast Imaging ) peut offrir une meilleure évaluation de la ZJ. Une ZJ déviée, remaniée, épaissie, siège de plusieurs cryptes, sera évocatrice d’adénomyose.
L’hystérosonographie (HySo) ajoutée permet de différencier un endomètre épaissi de kystes adéno- myosiques sous-endométriaux qui se remplissent.
L’HySo est l’examen de choix pour évaluer la cavité utérine, avec d’aussi bons résultats qu’une hystéro- scopie diagnostique tout en étant moins coûteuse, moins douloureuse et plus rapide, et avec une courbe d’apprentissage plus courte que l’hystéroscopie. Une méta-analyse rapporte que l’HySo est comparable à l’hystéroscopie pour la détection des anomalies bénignes intracavitaires, avec une sensibilité de l’ordre de 80 % et une spécifi cité de 100 % (10) . Elle permet de dépister les polypes, les fi bromes sous-muqueux, les malformations utérines, les synéchies. En préopéra- toire, l’HySo donne des informations sur le polype ou le fi brome (taille, emplacement) et sur le mur myo métrial de sécurité en cas de résection opératoire prévue.
L’HySo dans l’exploration des malformations utérines, comme l’utérus cloisonné partiel ou total, permet une évaluation exhaustive de la malformation avec une possibilité de mesurer la longueur de l’éperon, la longueur interostiale et la marge de sécurité myométriale fundique. Enfi n, les synéchies seront évaluées par l’HySo, en donnant une information sur la cavité utérine dans son ensemble et notamment la cavité située au-delà de la synéchie.
Depuis 2010, la sonohystéro-salpingographie (HyCoSy) a été largement évaluée : une méta-analyse conclut que l’HyCoSy permet un diagnostic de haute précision dans la détermination de l’occlusion tubaire, avec une sensibilité globale de 0,92 (IC 95 : 0,82-0,96) et une spécifi cité de 0,95 (IC 95 : 0,90-0,97) [11] . L’HyCoSy est comparable à l’HySo, considérée comme l’examen de premier choix jusqu’à ce jour. Elle est le plus souvent réalisée dans le même temps que l’HySo. Elle présente comme avantage une exposition au rayonnement nulle et aucune utilisation d’injection de produits de contraste iodés. Les différentes tech- niques n’ont pas démontré une meilleur performance diagnostique. Du gel ou de l’air sont distillés dans la cavité utérine. Dans certain cas, l’ajout du doppler seul en plus du sérum physiologique permet de voir la perméabilité tubaire. L’utilisation du doppler pour évaluer le passage du liquide à travers les trompes augmente la sensibilité et la spécifi cité de l’examen.
L’HyCoSy donne une information sur la perméabilité tubaire et non sur l’anatomie tubaire, c’est pourquoi elle doit être réservée aux femmes sans antécédents particuliers (chirurgie pelvienne, grossesse extra- utérine ou infections pelviennes).
Ovaires polykystiques : nouvelle défi nition et nouvelles approches
D’après la communication de L. Jacquesson (Paris) Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est fréquent. C’est la principale étiologie responsable de trouble de l’ovulation. De nombreuses défi ni- tions de ce syndrome ont été proposées. En 2003, un consensus lors de la conférence de Rotterdam a défi ni le SOPK par l’association de 2 des 3 critères suivant :
➤ trouble des règles,
➤ existence d’une hyperandrogénie clinique et/
ou biologique,
➤ aspect échographique des ovaires avec un comp- tage des follicules antraux (CFA) supérieur à 12 sur au moins 1 des 2 ovaires, ou un volume ovarien > 10 ml.
Cette défi nition a fait augmenter la prévalence du SOPK de 20 %.
La société savante Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome souhaite associer l’hyperandro- génie comme condition sine qua non au diagnostic.
Les experts du National Institute of Health (NIH) en 2013 recommandent les critères de Rotterdam, mais en faisant une différence entre les SOPK :
➤ patientes hyperandrogénie + anovulation chronique,
➤ hyperandrogénie + SOPK échographique avec des cycles ovulatoires,
➤ anovulation chronique + SOPK échographique sans hyperandrogénie,
➤ patientes présentant les 3 critères.
En attendant un nouveau consensus de la part des sociétés savantes, les experts du CNGOF se sont attachés à modérer certains des critères de Rot- terdam.
Le diagnostic des OPK est un diagnostic d’élimina- tion : les autres causes d’hyperandrogénie (hyper- plasie des surrénales, tumeur androgénosécrétante, syndrome de Cushing) doivent avoir été éliminées.
Le dosage de la testostérone totale est recommandé en première intention. Celui de la testostérone libre n’est pas recommandé. Le dosage de la delta 4-androstènedione n’est pas recommandé en pre- mière intention.
La Lettre du Gynécologue • N° 401 - mars-avril 2016 | 25 Un dosage de la testostérone totale supérieur à 2 fois
la limite supérieure de la norme doit faire éliminer une tumeur androgénosécrétante.
Le critère échographique de 12 follicules semble être dépassé. Le CFA avec des appareils d’échographie plus performants peut comptabiliser des follicules probablement non visibles en 2003.
De nouveaux seuils du nombre de follicules antraux par ovaire ont fait l’objet de publications : Dewailly et al.
établissent un seuil de 19 follicules par ovaire, Lujan et al. à 26 par ovaire. Il n’existe pas encore de consensus, mais le seuil de 12 follicules n’est plus adapté (12, 13) . Le syndrome métabolique (tableau) avec une insulinorésistance est souvent associé au SOPK. Il est important de le dépister pour prévenir les complications cardiovasculaires et d’éventuelles complications lors de la grossesse (diabète gestationnel).
L’AMH est corrélée au CFA. Les résultats de la lit- térature ne permettent pas encore de mettre en évidence une valeur seuil pour défi nir le diagnostic de SOPK.
Les approches thérapeutiques sont la prise en charge des règles hygiénodiététiques, avec pour premier objectif la perte de poids. La chirurgie bariatrique peut être une option. Elle est réservée aux patientes avec un IMC > 40 ou associée à une comorbidité dont le SOPK fait partie.
La metformine est l’insulinosensibilateur le plus utilisé et reste la première ligne de traitement de l’insulino- résistance chez les patientes SOPK. Son effi cacité sur la fertilité pour le SOPK est discutée en dehors de la prévention de l’HSO lors des traitements de FIV.
L’hyperandrogénie peut être traitée par l’utilisa- tion d’un antiandrogène stéroïdien, en prévenant les patientes d’une amélioration sur l’hirsutisme au bout de 9 à 12 mois.
L’infertilité en lien avec l’anovulation du SOPK est prise en charge par :
➤ les règles hygiénodiététiques avec une perte de poids en première intention,
➤ une induction de l’ovulation par le citrate de clomiphène en deuxième intention,
➤ puis, en cas d’échec, un drilling ovarien ou une induction de l’ovulation par gonadotrophines pourra être proposé avec la même effi cacité en termes de taux de grossesse. Les protocoles avec les gonadotrophines devront respecter le chronic low dose avec une augmen- tation très progressive des doses et un monitorage de l’ovulation pour éviter les grossesses multiples.
La metformine semble intéressante chez les patientes résistantes au citrate de clomiphène. Le myo-inositol semble diminuer l’insulinorésistance chez les patientes OPK, mais il n’existe aucune étude randomisée mon- trant une augmentation du nombre de grossesse.
En cas de FIV ou FIV ICSI, le risque d’HSO est augmenté chez les SOPK. Il convient de réaliser un protocole antagoniste avec (plus ou moins en fonction du risque d’HSO) un déclenchement par agoniste du GnRH et un transfert qui pourra être différé ( freeze all ). L’avè- nement d’un déclenchement avec un peptide se liant à un récepteur des neurones à GnRH (kiss peptide 54) semble prometteur pour diminuer le HSO (14) . ■
1. Homan GF, Davies M, Norman R. The impact of lifestyle factors on reproductive performance in the general popu- lation and those undergoing infertility treatment: a review.
Human Reprod Update 2007;13(3):209-23.
2. Veltman-Verhulst SM, Cohlen BJ, Hughes E, Heineman MJ.
Intra-uterine insemination for unexplained subfertility.
Cochrane Database Syst Rev 2012. CD001838.
3. Aboulghar M, Mansour R, Serour G,Abdrazek A, Amin Y, Rhodes C. Controlled ovarian hyperstimulation and intra- uterine insemination for treatment of unexplained. Fertil Steril 2001;75(1):88-91.
4. National Institute for Health and Clinical Excellence
Fertility. Assessment and treatment for people with fertility problems. Issued: February 2013 NICE clinical guideline 156.
5. Sunkara SK, Rittenberg V, Raine-Fenning N, Bhatta-
charya S, Zamora J, Coomarasamy A. Association between the number of eggs and live birth in IVF treatment: an ana- lysis of 400 135 treatment cycles. Hum Reprod 2011;26(7):
1768-74.
6. Buckett WM, Chian R-C, Holzer H, Dean N, Usher R, Tan SL.
Obstetric outcomes and congenital abnormalities after in vitro maturation, in vitro fertilization, and intracytoplasmic sperm injection. Obstet Gynecol 2007;110(4):885-91.
7. Melo MA, Garrido N, Alvarez C et al. Antral follicle count
(AFC) can be used in the prediction of ovarian response but cannot predict the oocyte/embryo quality or the in vitro fertilization outcome in an egg donation program. Fertil Steril 2009;91(1):148-56.
8. Deb S, Jayaprakasan K, Campbell BK, Clewes JS,
Johnson IR, Raine-Fenning NJ. Intraobserver and interob- server reliability of automated antral follicle counts made using three-dimensional ultrasound and SonoAVC. Ultra- sound Obstet Gynecol 2009;33(4):477-83.
9. Zhao J, Zhang Q, Wang Y, Li Y. Endometrial pattern, thickness and growth in predicting pregnancy outcome following 3319 IVF cycle. Reprod Biomed Online 2014;29(3):291-8.
10. De Kroon CD, de Bock GH, Dieben SW, Jansen FW.
Saline contrast hysterosonography in abnormal uterine
bleeding: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2003;110(10):938-47.
11. Maheux-Lacroix S, Boutin A, Moore L et al. Hystero-
salpingosonography for diagnosing tubal occlusion in subfertile women: a systematic review with meta analysis.
Hum Reprod 2014;29(5):953-63.
12. Dewailly D, Gronier H, Poncelet E et al. Diagnosis of
polycystic ovary syndrome (PCOS): revisiting the threshold values of follicle count on ultrasound and of the serum AMH level for the defi nition of polycystic ovaries. Hum Reprod 2011;26(11):3123-9.
13. Lujan ME, Jarrett BY, Brooks ED et al. Updated ultrasound
criteria for polycystic ovary syndrome: reliable thresholds for elevated follicle population and ovarian volume. Hum Reprod 2013;28(5):1361-8.
14. Clarke H, Dhillo WS, Jayasena CN. Comprehensive
Review on Kisspeptin and Its Role in Reproductive Disorders.
Endocrinol Metab (Seoul) 2015;30(2):124-41.
Références bibliographiques
Tableau. Syndrome métabolique : 3 critères sur 5.
Tension artérielle > 13/85 mmHg
TG > 1,5 g/l
HDL cholestérol femme > 0,5 g/l Tour de taille femme > 88 cm Glycémie à jeun > 1 g/l
C. Morinière déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
P.E. Bouet n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts.
