santé indd 1 18/10/13 14:33

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— CONDITIONS GÉNÉRALES

Convention ColleCtive nationale de la BouCherie,

BouCherie-CharCuterie, BouCherie hippophagique,

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PRÉAMBULE 3

1 DISPOSITIONS GÉNÉRALES 4

ARTICLE 1 · OBJET 4 ARTICLE 2 · DATE D’EFFET – DURÉE DU CONTRAT 4 ARTICLE 3 · RÉVISION 4 ARTICLE 4 · ADHÉSION DE L’ENTREPRISE – OBLIGATIONS DE L’ADHÉRENT 4 ARTICLE 5 · AFFILIATION DES SALARIÉS – OBLIGATIONS DES ASSURÉS 4 ARTICLE 6 · NOTICE D’INFORMATION 5 ARTICLE 7 · PLAFOND DES REMBOURSEMENTS 5 ARTICLE 8 · RECOURS CONTRE LES TIERS RESPONSABLES 5 ARTICLE 9 · TERRITORIALITÉ 5 ARTICLE 10 · PRESCRIPTION 5 ARTICLE 11 · SERVICE QUALITÉ 5 ARTICLE 12 · AUTORITÉ DE CONTRÔLE 5 ARTICLE 13 · INFORMATIQUE ET LIBERTÉS 5

2 GARANTIES REMBOURSEMENT COMPLÉMENTAIRE DE FRAIS

DE SANTÉ ET MODALITÉS DE PAIEMENT DES PRESTATIONS 6

ARTICLE 14 · GARANTIES 6 ARTICLE 15 · MAINTIEN DES GARANTIES 7 ARTICLE 16 · CESSATION DES GARANTIES 8 ARTICLE 17 · LIMITES DES GARANTIES – EXCLUSIONS 9 ARTICLE 18 · PRÉSENTATION DES DOSSIERS 10 ARTICLE 19 · RÈGLEMENT DES PRESTATIONS 11 ARTICLE 20 · TIERS PAYANT 11 ARTICLE 21 · PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE 11

3 COTISATIONS 12

ARTICLE 22 · TAUX DE COTISATIONS ET RÉPARTITION 12 ARTICLE 23 · PAIEMENT DES COTISATIONS 12

ANNEXE / TABLEAU DES GARANTIES 13

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Le régime de remboursement complémentaire de frais de soins de santé repris ci-après, est institué au profit de tous les salariés visés au contrat d’adhé- sion ayant un mois d’ancienneté dans une même entreprise de la branche, liés par un contrat de travail, quelle qu’en soit la forme, à une entreprise ou un établissement relevant du champ d’application de la Convention Collective Nationale de la Bou- cherie, Boucherie-Charcuterie, Boucherie hippophagique, Triperie, Commerce de volailles et gibiers (JO n° 3101).

Lorsque le salarié aura atteint l’ancienneté requise, il pourra bénéficier du régime rétroactivement à compter de sa date d’entrée dans l’entreprise.

Dans le cas d’un Contrat à Durée Indéterminée (C.D.I) faisant suite sans interruption à un Contrat à Durée Déterminée (C.D.D), c’est la date d’effet du premier contrat qui sera prise en considération pour le calcul de l’ancienneté.

Par avenant du 6 mai 2013, les partenaires sociaux ont accordé leur confiance à AG2R Prévoyance pour proposer un contrat d’adhésion conforme aux dispositions dudit avenant. Le régime souscrit a pour objet d’accorder aux salariés concernés, dans le cadre d’une couverture collective obligatoire, des prestations complémentaires à celles versées par les régimes de base de la Sécurité sociale en cas de frais médicaux, chirurgicaux et d’hospitalisation engagés par ces bénéficiaires.

Par dérogation au caractère obligatoire, peuvent être dispensés d’affiliation au présent régime cer- tains salariés, dans le respect des conditions prévues dans la Convention Collective Nationale (ou dans l’acte juridique interne de l’entreprise reprenant ces dispositions). Les dispenses d’affiliation prévues ne peuvent en aucun cas être imposées par l’entreprise.

En tout état de cause, ces participants seront tenus de cotiser et d’adhérer à la couverture frais de santé lorsqu’ils cesseront de justifier de leur situation.

PRÉAMBULE

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ARTICLE 1 · OBJET

Les présentes conditions générales, régies par le code de la Sécurité sociale, résultent de l’application des dispositions de l’avenant n° 38 du 06/05/2013, portant sur le régime de remboursement complé- mentaire de frais de soins de santé de la Conven- tion Collective Nationale de la Boucherie, Bouche- rie-Charcuterie, Boucherie hippophagique, Triperie, Commerce de Volailles et Gibiers.

ARTICLE 2 · DATE D’EFFET – DURÉE DU CONTRAT

Le contrat d’adhésion ouvre droit à garantie à compter de la date d’effet dont il porte mention, dès sa signature par les deux parties. Les modalités d’adhé- sion de l’entreprise sont précisées ci-après (article 4).

ARTICLE 3 · RÉVISION

Le contrat d’adhésion de l’entreprise sera révisé dans les mêmes termes que la convention d’assurance collective conclue entre les partenaires sociaux de la Convention Collective Nationale de la Boucherie, Bou- cherie-Charcuterie, Boucherie hippophagique, Triperie, Commerce de Volailles et Gibiers et AG2R Prévoyance.

Les dispositions de la présente adhésion ont été éta- blies sur la base des lois et règlements en vigueur au moment de sa conclusion. En conséquence, elles seront révisées, sans délai, en tout ou partie, s’il sur- venait une modification de ces lois et règlements.

Les modifications seront entérinées par voie d’avenant au contrat d’adhésion.

ARTICLE 4 · ADHÉSION DE L’ENTREPRISE - OBLIGATIONS DE L’ADHÉRENT

Par la souscription du présent contrat, conforme aux dispositions de l’avenant n°38 du 06/05/2013, l’entreprise acquiert la qualité d’adhérent à l’institution à compter de sa date d’effet.

A cette fin, l’entreprise concernée a reçu un contrat d’adhésion et des bulletins d’affiliation.

Au moment de son adhésion puis annuellement, l’entreprise doit :

• fournir à AG2R Prévoyance la liste de l’ensemble des salariés visés en, mentionnant pour chacun d’eux les nom(s), prénom(s), date de naissance, date d’entrée, date de sortie, et le numéro de Sécurité sociale,

• payer les cotisations dues aux époques convenues.

ARTICLE 5 · AFFILIATION DES SALARIÉS – OBLIGATIONS DES ASSURÉS

L’adhésion de l’entreprise entraîne l’affiliation, à titre obligatoire, de tous les salariés appartenant aux caté- gories de personnel visées en préambule des pré- sentes conditions générales.

Aucune sélection médicale ne sera effectuée.

L’affiliation des salariés se matérialise par la signature d’un bulletin d’affiliation, daté et signé par l’intéressé puis ensuite validé et transmis à AG2R Prévoyance, par l’employeur (signature / cachet de l’entreprise).

Le salarié donne son accord ou non à la transmission automatique de ses décomptes par la Sécurité sociale à AG2R Prévoyance (procédure Noémie).

Le salarié joint à son bulletin d’affiliation individuel :

• Une copie de la carte d’assuré social ou de l’attestation jointe à la carte vitale,

• Un relevé d’identité Bancaire ou Postal (RIB ou RIP) afin de permettre le virement des prestations.

Aucun salarié ayant adhéré au présent contrat ne peut démissionner de son propore fait.

ARTICLE 6 · NOTICE D’INFORMATION

L’Institution fournit à l’Adhérent une notice d’information définissant les garanties du régime de remboursement complémentaire de frais de soins de santé,

1/ DISPOSITIONS

GÉNÉRALES

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objet de la présente adhésion, prévues par l’avenant n° 38 du 06/05/2013, leurs modalités d’entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de réalisation d’un risque.

L’Adhérent s’engage à remettre un exemplaire de la notice d’information à chacun des assurés concernés au moment de l’entrée en vigueur de l’adhésion de l’entreprise ainsi qu’aux assurés qui seront ultérieure- ment garantis et auxquels s’appliqueront les dispositions du présent contrat.

Il en va de même en cas de modification des droits et obligations des assurés concernés.

ARTICLE 7 · PLAFOND DES REMBOURSEMENTS

En cas d’intervention en secteur non conventionné sur la base d’une prestation calculée par référence aux tarifs retenus par les régimes de base pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné.

La participation d’AG2R Prévoyance ne peut, en aucun cas, dépasser la totalité des frais laissés à la charge de l’assuré après participation de la Sécurité sociale et, éventuellement, celle d’un autre organisme complémentaire.

ARTICLE 8 · RECOURS CONTRE LES TIERS RESPONSABLES

En cas de paiement des prestations par l’organisme assureur à l’occasion d’un accident comportant un tiers responsable, l’organisme assureur est subrogé à l’assuré qui a bénéficié de ces prestations dans son action contre le tiers responsable, dans la limite des dépenses qu’il a supportées, conformément aux dispositions légales.

ARTICLE 9 · TERRITORIALITÉ

Les salariés garantis exercent leur activité salariée dans le champ géographique de la Convention Col- lective Nationale de la Boucherie, Boucherie-Char- cuterie, Boucherie hippophagique, Triperie, Com- merce de Volailles et Gibiers : France Métropolitaine et Départements d’Outre-Mer, sous réserve de l’extension de l’avenant n° 38 du 06/05/2013 à la dite Convention Collective Nationale.

Les prestations d’AG2R Prévoyance sont payées en euros.

ARTICLE 10 · PRESCRIPTION

Toutes actions dérivant des opérations mentionnées aux présentes conditions générales sont prescrites dans le délai de deux ans, à compter de l’événement qui y donne naissance.

ARTICLE 11 · SERVICE QUALITÉ

L’institution est à la disposition de l’Adhérent et des assurés pour tout renseignement complémentaire ou toute réclamation, à l’adresse suivante :

AG2R Prévoyance – Service Qualité - 35, boulevard Brune - 75014 PARIS Cedex 14.

En cas de désaccord sur la réponse donnée, les récla- mations peuvent être présentées au conciliateur du Groupe AG2R La Mondiale – 32 avenue Émile Zola – Mons en Barœul – 59896 Lille

ARTICLE 12 · AUTORITÉ DE CONTRÔLE

L’autorité chargée du contrôle des institutions de pré- voyance ayant leur siège social en France est l’Autori- té de Contrôle Prudentiel (A.C.P.) sise 61 rue Taitbout à Paris (75009).

ARTICLE 13 · INFORMATIQUE ET LIBERTÉS

Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, les assurés disposent d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition (pour des motifs légitimes), sur toutes les données à carac- tère personnel les concernant sur les fichiers d’AG2R Prévoyance, auprès de Groupe AG2R LA MONDIALE – Correspondant Informatique et Libertés – 104-110 Boulevard Haussmann – 75379 Paris Cedex 08.

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2/ GARANTIES DE REMBOURSEMENT

COMPLÉMENTAIRE DE FRAIS DE SOINS DE

SANTÉ ET MODALITÉS DE PAIEMENT DES

PRESTATIONS

ARTICLE 14 · GARANTIES

Les garanties prises en application de l’avenant n° 38 du 06/05/2013 à la Convention Collective Nationale de la Boucherie, Boucherie–Charcuterie, Boucherie hippophagique, Triperie, Commerce de Volailles et Gibiers sont établies sur la base de la législation et réglementation de l’assurance maladie en vigueur au moment de sa conclusion. Elles sont revues, le cas échéant, sans délai en cas de changement de ces textes.

Le détail des garanties est repris dans le tableau figurant en annexe des présentes conditions générales.

Sont couverts, tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l’objet d’un remboursement et d’un décompte individualisé du régime de base de Sécurité sociale au titre de la législation

« maladie », « accidents du travail / maladies professionnelles » et « maternité » ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce dernier, expressément mentionnés dans le tableau des garanties repris en annexe.

Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge du participant, après intervention du régime de base de la Sécurité Sociale, et/ou d’éventuels organismes complémentaires.

Les garanties « maternité » prévues au présent régime n’interviennent que pendant la période au cours de laquelle l’assurée reçoit des prestations en nature de la Sécurité sociale au titre du risque maternité.

AG2R Prévoyance verse en cas de naissance d’un enfant de l’assuré (viable ou mort-né), une allocation dont le montant est égal au forfait en vigueur au jour de l’événement. Le forfait maternité du participant est également versé en cas d’adoption d’un enfant mineur.

Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l’exception des naissances gémellaires ou de l’adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.

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ARTICLE 15 · MAINTIEN DES GARANTIES

ARTICLE 15.1 · POUR LES AyANTS-DROIT DES ASSURÉS DÉCÉDÉS

En cas de décès de l’assuré, y compris en période de portabilité des droits, ses ayants droits bénéficieront des garanties du présent contrat, sans paiement des cotisations, pendant 12 mois à compter du 1er jour du mois suivant le décès.

Ont la qualité d’ayants-droit au titre des présentes dispositions, le conjoint ou le concubin du bénéfi- ciaire décédé lié ou non par un Pacte civil de soli- darité (PACS) et les enfants à charge répondant à la définition suivante :

• les enfants de moins de 21 ans à charge de l’assuré ou de son conjoint ou de son concubin au sens de la législation Sécurité Sociale et, par extension :

• les enfants de moins de 26 ans à charge de l’assuré au sens de la législation fiscale à savoir :

− les enfants de l’assuré, de son conjoint ou de son concubin pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable,

− les enfants de l’assuré auxquels celui-ci servait une pension alimentaire (y compris en application d’un jugement de divorce) retenue sur son avis d’imposi- tion à titre de charge déductible du revenu global,

• quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes (c’est-à-dire hors d’état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité) au sens de la législation fiscale définie ci-après :

− pris en compte dans le calcul du quotient familial,

− ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable

− ou bénéficiaires d’une pension alimentaire que l’as- suré est autorisé à déduire de son revenu imposable.

Ces ayants droit devront en faire la demande et remplir un bulletin d’affiliation. Cette affiliation prend effet à la date prévue au bulletin d’affiliation et au plus tôt au lendemain de la demande.

Ces assurés seront reconnus au titre de la catégorie de gestion OKO.

ARTICLE 15.2 · POUR LES ASSURÉS EN ARRêT DE TRAVAIL AU TITRE D’UN ACCIDENT DE TRAVAIL OU D’UNE MALADIE PROFESSIONNELLE

En cas d’accident de travail ou de maladie professionnelle d’un assuré donnant lieu à un arrêt de travail de plus de 6 mois, les garanties prévues au présent régime seront maintenues sans paiement des cotisations pendant 12 mois à compter du 1^er jour du 7^e mois d’arrêt de travail.

Toute reprise du travail met fin au bénéfice de la gra- tuité à compter du 1er jour du mois qui suit la reprise d’activité. Cependant, tout assuré qui reprend le travail moins de 6 mois après la date d’arrêt initial, conserve le bénéfice des jours d’arrêt écoulés pour le calcul de la franchise de 6 mois ouvrant droit à la gratuité, si le nouvel arrêt de travail est qualifié par la Sécurité Sociale de rechute de l’arrêt de travail initial pris en charge au titre de la législation « accidents de travail/maladies professionnelles ».

Tout assuré qui reprend le travail après avoir béné- ficié partiellement de l’exonération du paiement des cotisations, conserve son droit à gratuité en cas de rechute au sens de la législation de la Sécurité sociale

« accidents de travail/maladies professionnelles », dans la limite de la période d’exonération restant à courir.

En cas de cessation du contrat de travail, les anciens assurés relevant de la législation « accidents du travail/maladies professionnelles » du régime de base de la Sécurité sociale bénéficiaires d’une rente d’incapa- cité ou d’invalidité ou, s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement, continuent à bénéficier après la rupture du contrat de travail des garanties du présent régime avec exonération des cotisations dans les conditions fixées ci-dessus.

Ces assurés seront reconnus au titre de la catégorie de gestion MOO.

ARTICLE 15.3 · EN CAS DE SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL

Le régime et les cotisations seront maintenus dans les mêmes conditions que celles de la catégorie de gestion de personnel dont relève l’assuré :

• en cas d’arrêt de travail pour maladie, congé mater- nité, adoption ou paternité,

• en cas d’arrêt de travail pour accident de travail, accident de trajet ou maladie professionnelle, pour la période non-couverte au titre de l’article 15-2 ;

• en cas de suspension du contrat de travail, avec maintien de salaire total ou partiel ou versement d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur

En cas de suspension du contrat de travail, sans maintien de salaire ou sans versement d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur, la couverture pourra être maintenue à la demande du salarié sous réserve du paiement par ce dernier de la totalité de la cotisation.

Ces personnels seront reconnus au titre des catégories de gestion SO1 pour le régime général ou S18 pour le régime Alsace-Moselle.

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du dispositif de portabilité instauré par l’article L911-8 du code de la Sécurité sociale.

Assurés

En cas de cessation du dernier contrat de travail non consécutive à une faute lourde et ouvrant droit à indemnisation du régime obligatoire d’assurance chômage, le salarié bénéficie du maintien des garanties exposées aux conditions générales en vigueur.

Le présent dispositif de portabilité s’applique aux cessations de contrat de travail, telles que définies précédemment, dont la date est égale ou postérieure à la date d’effet du contrat d’adhésion, sauf pour- suite des droits à portabilité ouverts chez un assureur précédent.

Le bénéfice du maintien de ces garanties est subor- donné à la condition que les droits à couverture com- plémentaire aient été ouverts pendant l’exécution de leur dernier contrat de travail.

Le maintien de ces garanties s’effectue dans les mêmes conditions que pour les salariés en activité, sauf les stipulations particulières définies ci-après et sous réserve que l’ancien salarié n’ait pas expressé- ment renoncé à l’ensemble des garanties collectives souscrites par son employeur, qu’elles soient pré- vues par la Convention Collective Nationale ou par les autres modalités de mise en place des garanties prévoyance et frais de santé définies à l’article L.911-1 du code de la Sécurité sociale.

Cette renonciation qui est définitive doit être notifiée expressément par écrit à l’ancien employeur, dans les 10 jours suivants la date de cessation du contrat de travail.

Garanties maintenues

Les assurés définis ci-dessus bénéficient des garanties du présent régime, applicables à la catégorie de gestion du personnel à laquelle ils appartenaient lors de la rupture ou fin de leur contrat de travail.

Les personnels bénéficiant du maintien de ce régime au titre du dispositif de portabilité seront reconnus au titre de la catégorie de gestion WO1 pour le régime général ou W18 pour le régime Alsace-Moselle.

En cas de modification ou de révision des garanties des salariés en activité, les garanties des assurés bénéficiant du dispositif de portabilité seront modi- fiées ou révisées dans les mêmes conditions.

En cas de changement d’organisme assureur, les bénéficiaires du dispositif de portabilité relevant des présentes stipulations sont affiliés dans les mêmes conditions que les salariés en activité auprès du nouvel organisme assureur.

Durée et limites

Le maintien des garanties prend effet le lendemain

auprès d’AG2R Prévoyance.

Le maintien de garanties s’applique pour une durée maximale égale à la durée du dernier contrat de travail du salarié dans l’entreprise, appréciée en mois entiers, dans la limite de douze mois.

En tout état de cause, le maintien des garanties cesse :

• lorsque le bénéficiaire du dispositif de portabilité reprend un autre emploi,

• dès qu’il ne peut plus justifier auprès de l’employeur de son statut de demandeur d’emploi indemnisé par le régime obligatoire d’assurance chômage,

• à la date de la liquidation de la pension vieillesse de la Sécurité sociale

• en cas de décès du bénéficiaire.

La suspension des allocations du régime obligatoire d’assurance chômage, pour cause de maladie ou pour tout autre motif, n’a pas d’incidence sur le calcul de la durée du maintien des garanties qui ne sera pas prolongée d’autant.

Formalités de déclaration

L’Adhérent doit adresser pour chaque assuré concer- né à AG2R Prévoyance, la Fiche de correspondance des garanties collectives santé, dûment complété et signé.

Dès qu’il en a connaissance, l’Adhérent s’engage à informer AG2R Prévoyance pour chaque assuré concerné de toute cause entraînant la cessation anticipée de maintien des garanties, dans le mois de survenance de celle-ci.

Paiement des prestations

L’Adhérent devra produire, auprès de son centre de gestion, le justificatif d’ouverture de droit au régime obligatoire d’assurance chômage et le justificatif de versement de l’allocation chômage.

Financement

Le maintien des garanties au titre de la portabilité est financé par les cotisations des entreprises et des salariés en activité (part patronale et part salariale) définies à l’article 22.

ARTICLE 16 · CESSATION DES GARANTIES

Pour tout assuré, la garantie cesse d’être accordée à l’expiration du mois au cours duquel prend fin le contrat de travail qui lie le salarié à l’entreprise ou, en cas de maintien des droits au titre de l’article 15 des présentes conditions générales, le dernier jour du mois au cours duquel le bénéficiaire cesse d’être garanti.

À titre exceptionnel et à condition que la totalité des cotisations mensuelles afférentes à la période de

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couverture aient été acquittées, la garantie peut être maintenue jusqu’à la fin du trimestre au cours duquel prend fin le contrat de travail.

Dans le respect de l’article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 (dite « Loi EVIN ») et de son décret d’application n° 90-769 du 30 août 1990, AG2R Pré- voyance maintient, à titre individuel, la couverture frais de santé, sans condition de période probatoire ni d’examens ou questionnaires médicaux au profit des anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou, s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve qu’ils en fassent la demande dans les 6 mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail.

Les anciens salariés visés par l’article 15-4 des pré- sentes conditions générales, dont la durée de por- tabilité est inférieure à 6 mois, disposent de 6 mois à compter de la cessation du contrat de travail pour demander à bénéficier des dispositions de l’article 4 de la Loi EVIN.

La garantie prendra effet au plus tôt à l’issue de la période de prise en charge au titre du dispositif de portabilité.

Dans l’attente de la révision de l’article 4 de la Loi EVIN demandée par les signataires de l’A.N.I. du 11 janvier 2008, les anciens salariés visés par l’article 15-4 des présentes conditions générales, dont la durée de portabilité est supérieure à 6 mois disposent de leur période de portabilité pour demander à bénéficier des dispositions de l’article 4 de la Loi EVIN.

La garantie prendra effet à l’issue de la période prise en charge au titre du dispositif de portabilité.

Les anciens salariés qui feront valoir ce droit devront justifier régulièrement de leur situation auprès de l’organisme assureur désigné.

Les ayants-droit d’un assuré décédé ayant béné- ficié de la gratuité prévue à l’article 15-1 des pré- sentes conditions générales, pourront bénéficier du maintien de la couverture à l’issue de la période de gratuité sous réserve qu’ils en fassent la demande expressément.

La nouvelle adhésion prendra effet, au plus tard, au lendemain de la demande.

Les tarifs applicables aux anciens salariés visés par le présent article ne peuvent être supérieurs de plus de 50 pour cent aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs.

ARTICLE 17 · LIMITES DES GARANTIES - EXCLUSIONS

Pendant la période de garanties, les exclusions et limitations de garanties ne s’appliquent pas lorsqu’elles ont pour effet d’empêcher les prises en charge minimales prévues par l’article R 871-2 du code de la Sécurité sociale.

Ne donnent pas lieu à remboursement :

• les frais de soins :

−engagés avant la date d’effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci. La date de prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la Sécurité Sociale,

−déclarés après un délai de deux ans suivant la date des soins pratiqués,

−engagés hors de France. Si la caisse de Sécurité Sociale à laquelle l’assuré est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge sur la base de remboursement utilisée par la Sécurité Sociale et selon les garanties prévues au présent régime,

−non remboursés par les régimes de base de la Sécurité sociale, sauf ceux prévus expressément dans le tableau des garanties,

−ne figurant pas à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ou à la Classification Commune des Actes Médicaux, et même s’ils ont fait l’objet d’une notification de refus ou d’un remboursement nul par le régime de base, sauf pour les actes prévus expressément dans le tableau des garanties,

−engagés au titre de la législation sur les pensions militaires,

−engagés au titre de l’hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraite, des logements foyers ou des hospices,

• les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge de l’assuré prévues à l’article L. 322-2 du code de la Sécurité sociale,

• la majoration de participation prévue aux articles L.

162-5-3 et L. 161-36-2 du Code la Sécurité sociale,

• les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l’article L. 162-5 du Code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.

Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la Sécurité sociale, en l’absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de Sécurité sociale, les règlements éven- tuels de l’organisme assureur seront effectués après avis des praticiens-conseils de l’organisme assureur.

Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n’est pas conforme à la Nomenclature Générale

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limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.

Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d’honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la Sécurité sociale.

Pour les médicaments figurant dans un groupe géné- rique prévu au code de la santé publique et ayant fait l’objet d’un remboursement par l’organisme de Sécurité sociale en tenant compte de la base de remboursement applicable à ce groupe de médica- ments, le remboursement complémentaire effectué par l’organisme assureur se fera également en tenant compte de la base de remboursement applicable à ce groupe de médicaments.

A l’exception du forfait maternité, pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d’un cré- dit annuel ou d’un forfait, le crédit annuel ou le forfait correspond au montant maximum d’indemnisation.

Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toutes autres indemnisations de la part de l’organisme assureur.

Afin de s’assurer du respect de ces principes, il pourra être demandé à l’assuré de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d’optique envisagés.

Qu’ils soient demandés par l’organisme assureur ou produits spontanément par le participant, les devis feront l’objet d’un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s’appliquant aux praticiens. L’organisme assureur peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l’assuré. Dans un tel cas de figure les frais et honoraires liés à ces opérations d’expertise seront à la charge exclusive de l’organisme assureur.

La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l’objet d’un règlement sur la base du remboursement utilisée par le régime de Sécurité sociale.

En l’absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d’un praticien du secteur non conventionné, l’assuré doit transmettre à l’organisme assureur une facture détaillée éta- blie par son médecin ; à défaut, l’indemnisation se

ARTICLE 18 · PRÉSENTATION DES DOSSIERS

Les demandes de remboursement sont adressées par l’assuré à AG2R Prévoyance.

Chaque dossier adressé doit comprendre, à défaut de télétransmission par les organismes de base :

• les originaux des décomptes de règlement de la Sécu- rité sociale,

et dans tous les cas :

• les notes d’honoraires et les factures des frais pres- crits acquittées et datées, le cas échéant, les devis,

• en cas de consultation d’un praticien du secteur non conventionné, une facture détaillée établie par le médecin,

• en cas de prise en charge de frais au titre d’une des garanties Acupuncture / Ostéopathie / Chiropractie /, la note d’honoraires du praticien disposant des diplômes reconnus légalement nécessaires à l’exercice de la discipline concernée, accompagnée de la facture acquittée et datée,

• en cas de prise en charge de frais au titre de la garantie chirurgie de la myopie, la note d’honoraires du praticien accompagné de la facture acquittée et datée,

• en cas de forfait maternité, un extrait d’acte de naissance avec mentions en marge relatives à la filiation de l’enfant,

• en cas d’adoption, un extrait d’acte de naissance comportant la mention d’adoption ou dans l’attente du jugement d’adoption, une attestation des services de l’enfance et de la famille du Conseil général du département,

• en cas de prise en charge des vaccins, la prescription médicale accompagnée de la facture acquittée et datée du pharmacien,

• en cas de remboursement de frais de soins d’origine accidentelle, toutes pièces justificatives afin de pro- céder en particulier au recouvrement des sommes réglées par AG2R Prévoyance auprès de l’éventuel tiers responsable (copie de procès-verbal, attesta- tions de témoins, coupures de journaux…),

Pour l’ensemble des prestations fournies, seuls les frais réels engagés, figurant sur les décomptes Sécu- rité sociale ou sur l’original des factures détaillées des praticiens et des professionnels de santé, des établis- sements hospitaliers ou des cliniques, seront pris en compte pour les remboursements.

Les factures détaillées devront notamment comporter le cachet du médecin avec son numéro d’identifica- tion ainsi que le montant des frais engagés détaillé par acte, le libellé de l’acte correspondant au code de regroupement destiné aux organismes complémen- taires, son prix unitaire tel que défini par la Classifi- cation Commune des Actes Médicaux et la base de remboursement sécurité sociale.

Un formulaire à faire remplir par le praticien, afin de

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préciser l’ensemble des informations nécessaires au calcul de notre prestation, est tenu à la disposition de l’assuré sur simple demande.

Les demandes de prestations doivent être présen- tées dans un délai maximum de deux ans suivant la date des soins pratiqués.

ARTICLE 19 · RÈGLEMENT DES PRESTATIONS

Les prestations garanties sont versées soit directe- ment aux assurés par virement bancaire, soit aux professionnels de santé par tiers payant.

Le paiement des prestations est effectué par le centre de gestion dont l’adresse est la suivante :

Centre de Gestion – 84 rue Charles Michels – 93284 SAINT DENIS Cedex.

Sauf cas de force majeure, à réception de la totalité des pièces justificatives demandées par AG2R Pré- voyance (cf. Article 18), les prestations sont réglées dans un délai maximum de quinze jours.

L’organisme assureur procède aux versements des prestations au vu des décomptes originaux des prestations en nature, ou le plus souvent grâce à la télétransmission établie avec les Caisses Primaires d’Assurance Maladie, ou le cas échéant encore sur pièces justificatives des dépenses réelles.

ARTICLE 20 · TIERS PAyANT

Après l’enregistrement de l’affiliation de l’assuré auprès de l’organisme assureur, il lui est remis une carte santé permettant la pratique du tiers payant avec certaines professions de santé et l’obtention, le cas échéant, de prises en charge hospitalières, optiques ou dentaires. Cette carte santé reste la pro- priété de l’organisme assureur.

L’Adhérent s’engage à demander la restitution de la carte santé auprès de l’assuré, si elle est en cours de validité, dans le délai de quinze jours suivant le départ du salarié (démission, licenciement, retraite...).

L’Adhérent restituera les sommes payées par AG2R Prévoyance relatives à des soins postérieurs à la cessation des garanties, dans la mesure où il n’aura pas demandé la restitution de la carte.

Afin d’assurer la même efficacité de gestion que pour les salariés métropolitains, la gestion du dispositif du tiers payant, pour les salariés de l’Île de la Réunion, est confiée à l’UMS (Union de mutuelles interprofes- sionnelles régie par le code de la Mutualité, Inscrite au Registre National des Mutuelles sous le numéro 382 921 575, dont le siège social est sis 58 Boulevard Hubert Delisle (front de mer) 97410 Saint-Pierre LA REUNION).

ARTICLE 21 · PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE

En cas d’hospitalisation dans un établissement conventionné, AG2R Prévoyance délivre un « accord de prise en charge » garantissant le paiement des frais médicaux et chirurgicaux normalement laissés à la charge de l’assuré dans la limite des garanties.

Si l’hospitalisation est consécutive à un accident de la circulation, AG2R Prévoyance délivre une prise en charge dans les conditions habituelles. En cette circonstance, l’Adhérent et l’assuré sont tenus de fournir à AG2R Prévoyance les éléments permettant d’exercer un éventuel recours auprès des organismes d’assurances concernés.

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3/ COTISATIONS

La tarification du présent régime est établie sur la base de la législation de l’assurance maladie et de la réglementation fiscale et sociale en vigueur au moment de la conclusion de l’avenant n° 38 du 06/05/2013. La tarification sera revue sans délai en cas de changement de ces textes. À cette occasion, une révision des garanties en tout ou en partie peut être convenue.

ARTICLE 22 · TAUX DE COTISATIONS ET RÉPARTITION

La cotisation des actifs, au titre du régime de « remboursement complémentaire de frais de soins de santé » est mensuelle et forfaitaire.

Pour l’exercice 2014 et 2015, la cotisation mensuelle, exprimée en euros sera appelée conformément au tableau ci-après :

Participants relevant du régime général de la Sécurité sociale : 40,00 euros

Participants relevant du régime local Alsace Moselle de Sécurité sociale : 24,00 euros

La répartition de la cotisation est de 50 % pour l’employeur et de 50 % pour le salarié.

A compter du 1^er janvier 2016 et au 1^er janvier de chaque année, la cotisation sera indexée au mini- mum sur le dernier indice connu de l’évolution des dépenses de santé communiqué par les caisses nationales d’assurance maladie sauf si les résultats du régime compensent l’évolution de cet indice. Le montant de la cotisation sera revu par les parties en fonction notamment de l’évolution de la législation et des résultats du régime.

ARTICLE 23 · PAIEMENT DES COTISATIONS

Les cotisations des actifs sont payables par l’Adhé- rent, trimestriellement à terme échu. Elles doivent être versées à AG2R Prévoyance dans le premier mois de chaque trimestre civil pour le trimestre écoulé.

Les cotisations sont dues pour la totalité du mois au cours duquel les garanties sont accordées.

L’organisme assureur en application de l’article L.

932-9 du code la Sécurité sociale, procédera, le cas échéant, au recouvrement des cotisations dues par l’entreprise en cas de non paiement dans les délais.

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POSTES

NIVEAUX D’INDEMNISATION y COMPRIS LES PRESTATIONS VERSÉES PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE ⁽¹⁾

Secteur conventionné - Secteur non conventionné Hospitalisation médicale et chirurgicale et maternité

Frais de séjour, salle d’opération 200 % de la BR Actes de Chirurgie (ADC),

Actes d’anesthésie (ADA), Autres honoraires

200 % de la BR

Chambre particulière (y compris maternité) 45 € par jour Frais d’accompagnement d’un enfant à charge

de moins de 16 ans (sur présentation d’un justificatif)

25 € par jour

Transport (remboursé par la SS) 100 % de la BR

Forfait hospitalier 100 % des FR par jour et dans la limite de la réglementation en vigueur

Fécondation in vitro Néant

Garantie assistance hospitalisation Néant

Actes Médicaux

Généralistes (consultations et visites) 130 % de la BR Spécialistes (consultations et visites) 150 % de la BR Actes de chirurgie (ADC)

Actes techniques médicaux (ATM)

150 % de la BR

Actes d’imagerie médicale (ADI) Actes d’échographie (ADE)

100 % de la BR

Kinésithérapeutes 100 % de la BR

Auxiliaires médicaux 100 % de la BR

Analyses 100 % de la BR

Pharmacie (remboursée par la SS)

Pharmacie 100 % de la BR

Pharmacie (non remboursée par la SS)

Vaccins anti-grippe et autres 100 % de la BR à titre d’acte de prévention (voir page 14)

Dentaire

Soins dentaires (hors inlay et onlay) 100 % de la BR

Inlay et onlay 330 % de la BR

Prothèses dentaires remboursées SS 330 % de la BR Inlay core et inlay core à clavettes 330 % de la BR Prothèses dentaires non remboursées SS 250 % de la BR

Orthodontie acceptée SS 200 % de la BR

Orthodontie refusée SS 200 % de la BR

ANNEXE/ RÉGIME

CONVENTIONNEL

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Secteur conventionné - Secteur non conventionné

Actes dentaires hors nomenclature

Parodontologie Crédit annuel de 200 € par bénéficiaire

Pose chirurgicale de l’implant Crédit annuel de 250 € (maxi 3 par an)

Orthopédie / Autres prothèses

Prothèses auditives RSS + crédit de 500 € par année civile

Orthopédie et autres prothèses RSS + crédit de 500 € par année civile Optique

Monture (limité à 1 équipement par an et par bénéficiaire) RSS +crédit de 100 € par année civile Verres (voir détails ci-après) :

Verres unifocaux simples RSS + 60 € par verre

Verres unifocaux complexes RSS + 100 € par verre

Verres multifocaux simples RSS + 110 € par verre

Verres multifocaux complexes RSS + 130 € par verre

Lentilles acceptées ou refusées par la SS RSS + crédit de 160 € par année civile

Chirurgie réfractive Crédit de 150 € par année civile

Cure thermale (acceptée SS)

Frais de traitement et honoraires 100 % de la BR

Frais de voyage et d’hébergement Forfait de 250 € par année civile et par bénéficiaire

Maternité et Adoption

Allocation 250 €

Actes hors nomenclature

Acupuncture, chiropractie et ostéopathie (intervention dans le cadre d’un praticien inscrit auprès d’une association agréée) :

4 consultations maximum

20 € par acte, limité à 4 actes par année civile

Actes de prévention

Scellement prophylactique Néant

Détartrage annuel complet sur et sous-gingival 100 % de la BR

Bilan du langage oral Néant

Vaccin anti grippe non remboursé par la SS 100 % de la BR

Vaccin DTP et rubéole 100 % de la BR

Dépistage Hépatite B Néant

Trouble de l’audition Néant

Acte d’ostéodensitométrie Néant

Actions collectives de prévention Tabac, Alcool, Drogues Néant Les postes exprimés en crédit annuel s’entendent par année civile.

SS : Sécurité sociale ; BR : base de remboursement de la Sécurité sociale ; RSS : remboursement Sécurité sociale ; FR : frais réels ; € : euros

(1) Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge du salarié, après intervention du régime de base de la Sécurité sociale, et/ou d’éventuels organismes complémentaires.

Détail poste optique

Unifocaux simples : LPP 2203240, 2287916, 2259966, 2226412.

Unifocaux complexes : LPP 2280660, 2282793, 2263459, 2265330, 2235776, 2295896, 2284527, 2254868, 2212976, 2252668, 2288519, 2299523.

Multifocaux simples : LPP 2290396, 2291183, 2227038, 2299180.

Multifocaux complexes : LPP 2245384, 2295198, 2202239, 2252042.

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