Gestion des Accidents du Travail et Maladies Professionnelles (AT-MP)

Gestion

des Accidents du Travail et Maladies Professionnelles (AT-MP)

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Introduction

Deux types d’enquêtes sont présentées dans ce diaporama : l’enquête de matérialité et l’enquête de prévention.

L’enquête de matérialité est une enquête administrative, destinée à ce que la CAFAT puisse rendre une décision à la victime quant à la prise en charge financière (soins et indemnités journalières - salaires) de l’accident au titre de l’accident du travail.

L’enquête de prévention, quand à elle, ne remet pas en cause la prise en charge financière de l’accident de la victime mais vise plutôt à déterminer l’ensemble des causes à l’origine de celui-ci, afin de proposer des actions correctives ayant pour objectif qu’un autre accident similaire ne puisse pas se reproduire.

Enquêtes de matérialité

Accident du Travail - Maladie Professionnelle

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Principes généraux de fonctionnement du régime AT-MP de la CAFAT

Ces cotisations permettent :

 Suite à un accident du travail, à un accident de trajet ou à une maladie professionnelle : une couverture à 100% des frais médicaux, le maintien du salaire en cas d’arrêt de travail et, en cas d’IPP (Incapacité Permanente Partielle = séquelles), le versement d’une rente.

 De supporter les coûts de fonctionnement de la Caisse et du SMIT (médecine du travail inter-entreprises).

La CAFAT est le principal assureur des salariés calédoniens du secteur privé.

Tous les employeurs cotisent, selon l’activité de leur entreprise, de 0,72% à 6,48% sur la masse salariale de leur entreprise.

L’objectif est de permettre le retour au travail des salariés

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« Est considéré comme accident du travail, quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail ».

L’accident de travail est soudain : évènement daté et précis

Il y a un dommage subi : constaté par un médecin

L’accident de travail est en lien direct avec le travail : l’évènement s'inscrit dans le cadre de l'exécution du contrat de travail, à un moment et dans un lieu où le salarié se trouve sous le contrôle et l'autorité de son employeur.

Les mutilations volontaires, les rixes d’origine extra professionnelles… ne sont pas des accidents de travail !

Accident du travail (AT) : définition

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« Est considéré également comme accident du travail, l'accident survenu à un travailleur pendant le trajet de sa résidence au lieu de travail et vice versa, dans la mesure où le parcours n'a pas été interrompu ou détourné pour un motif dicté par l'intérêt personnel ou indépendant de son emploi. »

On entend par « résidence » le lieu où le travailleur se rend de façon habituelle pour des motifs d'ordre familial, ainsi que le lieu où le travailleur prend habituellement ses repas (restaurant, cantine, etc.).

Le détour entre la « résidence » et le lieu de travail peut justifier un accident du travail lorsqu'il est rendu nécessaire dans le cadre d'un covoiturage régulier, d’un impératif de la vie ou d’une mission effectuée pour le compte de l’employeur.

Les retards (sauf circonstances indépendantes de l’assuré) constituent une forme de détour et un motif de rejet.

TRAVAIL

RESIDENCE

Accident de trajet : définition

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 La victime d’un AT doit informer son employeur dans la journée et au plus tard dans les 24 heures.

L’employeur est alors tenu de délivrer à la victime une feuille d’AT-MP en triple exemplaire (triptyque), ainsi la victime n’aura pas à payer les honoraires soins… (au-delà de 24h, l’employeur ne remet pas le triptyque).

 La victime consulte dans les plus bref délais un médecin. Le médecin lui remet un certificat médical initial (CMI), dont il transmet une copie à la CAFAT et l’autre à son employeur.

 L’employeur complète une déclaration AT-MP dans les 48 heures et la transmet à la Direction du travail et de l’emploi (DTE) qui en transmettra une copie à la CAFAT.

Exigence réglementaire : déclaration, triptyque, certificat

médical…

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Si l’accident est survenu au lieu et au temps de travail, la présomption d’imputabilité doit s’appliquer. Pour l’écarter, il appartient à la Caisse de prouver que l’accident avait une cause totalement étrangère au travail.

Par conséquent lorsque la DAT et le CMI sont produit dans les délais réglementaires, une enquête de matérialité ne sera justifiée que si :

• Faute intentionnelle du salarié suspectée (les rixes, en particulier) ;

• L’employeur émet des réserves motivées (il porte à notre connaissance des éléments contradictoires) ;

• Les situations dites « RPS », car il s’agit de rechercher s’il y a eu effectivement un fait accidentel ou simplement l’exercice du pouvoir

« disciplinaire » de l’employeur ;

• L’existence, a priori, d’affections préexistantes (les malaises dits « complexes » au sens de la charte AT-MP ou quand les lésions semblent incohérentes avec le fait générateur décrit). Dans ce cas, l’avis du Contrôle Médical sera requis (consultation du dossier médical de l’assuré).

Dans de nombreux cas, la DAT et le CMI sont produits hors délais. Il convient alors de rappeler qu'en référence à une jurisprudence constante en la matière, la bonne foi et les affirmations personnelles de la victime ne suffisent pas, seules, à établir le caractère professionnel de l'accident. Il incombe au salarié qui prétend avoir été victime d'un accident du travail d'établir autrement que par ses propres affirmations les circonstances de l'accident et son caractère professionnel.

Par conséquent, feront systématiquement l’objet d’une enquête de matérialité, afin de donner l’opportunité à l’assuré d’apporté la preuve de son accident de travail :

• les accidents de trajet ;

• les DAT > J + 3 (sans mention d’alerte immédiate de l’employeur) avec un CMI > J + 2 ;

• les DAT rédigées par le salarié.

Notion de présomption d’imputabilité

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Tentative de suicide

N'est pas constitutive d'un accident du travail, la tentative de suicide commise par un salarié lorsqu'elle revêt un caractère volontaire, puisant son origine dans les difficultés privées et personnelles et non dans l'activité professionnelle du salarié (Cass. 2° civ. 18.10.2005, n° 04.30.205).

Traumatismes psychologiques

Le salarié, victime de harcèlements dans l'entreprise constitutifs de traumatismes psychologiques, doit prouver que l'arrêt de travail prescrit a été causé par une brutale altération de ses facultés mentales en relation avec les événements invoqués. Un état dépressif ne peut constituer une lésion, seule une décompression brutale, entraînant une subite et dommageable altération des facultés mentales, peut être considérée comme telle.(Cass. 2° civ. 24.05.2005, n° 03.30.480) Sont constitutifs d'un accident du travail, les troubles psychologiques présentés par un salarié qui sont la conséquence d'un choc émotionnel dont il a été victime sur son lieu de travail. (Cass. 2°civ. 2004, n° 02.31.194)

Ne pourront être retenues comme fait accidentel :

 une simple commande de travail ;

 un entretien périodique d’évaluation ;

 une remarque de l’employeur sur la qualité du travail ;

 un entretien disciplinaire ou un licenciement.

Jurisprudences

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Usage de stupéfiants par la victime

L'usage de stupéfiants par un chauffeur-livreur conduisant le camion de son employeur sur l'itinéraire et selon l'horaire fixé par celui-ci ne fait pas perdre à l'accident son caractère professionnel (Cass. 2° civ. 13.12.2007, n° 066216754). La Cour de cassation a déjà jugé que l'état d'ébriété d'un salarié au moment de l'accident ne fait pas perdre le lien de subordination.

Affection préexistante

Certains accidents ont fait l'objet d'un rejet au motif que les lésions consécutives à l'accident pouvaient être rattachées à une affection que présentait la victime antérieurement au dit accident. Cette décision n'est fondée qu'à la condition qu'il ait été catégoriquement établi que « la lésion n'avait aucun rapport avec le travail qui ne l'aurait, ni directement, ni indirectement provoquée ou aggravée ou même simplement extériorisée ».

Il convient de noter le caractère formel et indispensable de la preuve que doit apporter la Caisse pour détruire la présomption d'imputabilité des lésions à un accident du travail, le doute bénéficiant toujours à l'assuré ou à ses ayants droit (NDS n°

428/79 - PC/BM).

Salariés en situation d'astreinte

L'accident survenu à un salarié alors qu'il est d'astreinte hors de son domicile est présumé être un accident du travail (Cass. 2°

civ. 20.11.2004, n° 02.31.098).

Jurisprudences

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Obligations des victimes et contrôle médical

D’une manière générale, le contrôle médical a pour rôle de vérifier l’opportunité des soins, leur durée, la nature des traitements prescrits et de guider les décisions de la Caisse pour l’attribution des prestations en nature et en espèces.

En particulier le médecin contrôleur peut se prononcer sur :

 L’imputabilité des lésions de l’accident ;

 La date de guérison ou de consolidation ;

 La justification de l’arrêt de travail ;

 La justification de soins soumis à entente préalable ;

 Le taux d’IPP.

Les victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle doivent observer rigoureusement les prescriptions de leur médecin, notamment lorsque le repos au lit ou à la chambre est ordonné ; c’est ainsi que la victime ne peut quitter son domicile que si son médecin traitant l’y autorise ou le prescrit dans un but thérapeutique.

Afin de vérifier le respect des prescriptions du médecin, l’employeur peut faire appel à un organisme extérieur spécialisé dans le domaine.

Les victimes ne doivent se livrer à aucun travail, rémunéré ou non, pendant la période d’arrêt de travail, sauf, bien entendu, en cas de reprise d’un travail léger en temps partiel thérapeutique (sous réserve de la faisabilité dans l'entreprise), avec l'accord du médecin traitant et du médecin conseil (période limitée).

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Une maladie professionnelle (MP) est la conséquence de l’exposition, plus ou moins prolongée, à un risque physique, chimique, biologique, qui existe lors de l’exercice habituel de la profession.

Pour être reconnue comme professionnelle :

la maladie doit figurer dans un des 98 tableaux de maladies professionnelles ;

le délai de prise en charge (délai maximal écoulé entre la fin de l'exposition au risque et la première constatation médicale de la maladie) de la colonne 2 du tableau MP doit être respecté ; la victime a effectué des travaux correspondant à ceux décrits dans la colonne 3 du tableau MP ou, le cas échant, des travaux conduisant à des expositions similaires ;

Quand la maladie ne figure par dans un des tableaux MP et que le caractère professionnel est démontré, elle doit donner lieu à une incapacité permanente > 25%.

Maladie professionnelle (MP) : définition

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Maladie professionnelle : Ex de tableau

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Conformément aux dispositions de la délibération N°395/CP, une maladie qui ne satisferait pas aux conditions des tableaux MP peut être reconnue en maladie professionnelle si :

 La victime ou ses ayants droits en font la demande ;

 La maladie est directement causée par le travail habituel de la victime ;

 La maladie entraîne le décès de la victime ou une incapacité permanente d’un taux au moins égal à 25% (colonne 1 non respectée).

Dans ce cas, le CTRMP est consulté pour statuer. Il est constitué :

 D’un médecin conseil de la Caisse ;

 Du médecin inspecteur, à défaut du médecin chef du SMIT ou le médecin du travail du CHT ;

 D’un médecin spécialiste de la pathologie concernée.

Le dossier, pour être instruit, doit comprendre :

 La demande de la victime ou de ses ayants droits ;

 Un avis du médecin du travail de l’entreprise où le travailleur est ou a été employé ;

 Le rapport d’enquête de matérialité MP ;

 Le rapport établi par le Contrôle Médical incluant, le cas échéant, le rapport d’évaluation du taux IPP ;

 L’avis et les observations des membres du CTRMP.

Comité Territorial de Reconnaissance des Maladies

Professionnelles (C.T.R.M.P)

Enquête de prévention

suite à un accident de travail

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Définition

Un accident est un événement, non souhaité, aléatoire et fortuit, qui apparaît à la suite d'une ou plusieurs causes, et qui entraîne des dommages vis-à-vis des personnes, des biens ou de l’environnement.

Accident = Danger + Risque insuffisamment maîtrisé.

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Prévention des accidents

Danger techniques^Mesures

Mesures humaines

Mesures organisationnelles

BARRIERES :

Ensembles des mesures organisationnelles, humaines

ou techniques pour réduire le risque d’accidents (prévenir ou protéger)

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Prévention des accidents

Danger

Mesures humaines

Mesures organisationnelles

On agit sur les dispositifs matériels :

 Conformes

 Fiables

 Adaptés

 Ergonomiques (environnement)

Mesures techniques

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Prévention des accidents

Danger

Mesures organisationnelles

On agit sur les personnes :

 Aptes

 Qualifiées

 Motivées

 Disciplinées

Mesures techniques

Mesures humaines

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Prévention des accidents

Danger techniques^Mesures

Mesures humaines

Mesures organisationnelles

Système de management de la sécurité

Erreurs &

fautes Pannes &

dysfonctionnements

L’objectif des mesures organisationnelles est de renforcer les mesures techniques et humaines

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« Swiss cheese model »

Risque

Conception Sécurité intégrée

Formation Procédures

standards Contrôles

(OPS & MNT)

Leadership Discipline opérationnelle

Accident Faiblesses

(défaillances) des dispositifs de maîtrise des risques

L’accident du travail est la conséquence de défaillances multiples

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Comportement dangereux

Erreurs Fautes

Transgression volontaire d’une règle imposée.

Transgression involontaire d’une règle imposée.

« Swiss cheese model »

POURQUOI ?

L’expérience montre que l’erreur humaine est la principale cause directe des accidents.

Mais l’objectif d’une enquête d’accident est de comprendre ce qui a pu motiver ce comportement, partant du principe que les salariés ont généralement la volonté de « bien faire ».

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Taxonomie des erreurs

Causes directes Problème

source Leviers / causes profondes Manque de connaissance élémentaire pour le poste. Compétence Expérience & formation

Difficulté à maintenir son attention pendant le travail.

Consigne ou étape de travail oubliée.

Erreur élémentaire par application de réflexe (bon sens). Distraction Précipitation, frustration, fatigue Excès de confiance (routine) La situation n’a pas été correctement analysée (erreur de

diagnostic).

Il y a eu un malentendus sur ce qui était attendu, souhaité. Perception Communication

Information disponible Changement de comportement du fait de contraintes sur le

terrain et du matériel à disposition Adaptation Planification / préparation

Environnement de travail, matériel à disposition…

Transgression volontaire d’une consigne Faute Pression externe

Tolérance aux écarts / management & discipline

2%

98%

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Comportement dangereux : erreurs & fautes Conditions de travail

Management Matériel : état & conformité des

équipements, outils, etc. à disposition des travailleurs

Milieu : aménagement du poste de travail, nuisance externe

Méthode : procédures, instructions, formations…

Main d’œuvre : compétences, passages de consigne, aptitudes, motivations…

« Swiss cheese model »

5M

Les comportements ou les choix d’un salarié sont fortement influencés par ses conditions de travail : le

comportement de ses pairs, ses compétences, les consignes qu’il a reçu, les contraintes matérielles ou environnementales auxquelles il a du faire face.

L’ensemble, lui-même directement lié aux pratiques managériales de

l’entreprise.

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En résumé

Exécution du travail avec la volonté de “bien” faire Interprète

S’adapte

 Condition de travail (moyens à disposition &

environnement de travail)

 Habitudes et pratiques courantes observées

 Informations disponibles

 Clarté des directives, consignes

 Objectifs, exigences

 Décisions

 Formations, expériences &

compétences

 Motivation, concentration

 Aptitude physique, psychique

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En conclusion

Un constat :

il est impossible de supprimer l'erreur du fonctionnement humain (de la même façon, l’usure est intrinsèque au fonctionnement d’un équipement).

Une nécessité :

par conséquent, il est indispensable d’intégrer à l’organisation des mécanismes de lutte contre l'erreur (de même que pour lutter contre l’usure d’un équipement, il faut des actions de maintenance) :

 établissement de consignes ;

 procédures, manuel opératoire ;

 visite de terrain ;

 formation, accueil ;

 quart d'heure sécurité ;

 remonté d'information ;

 enquête d'accident de travail, etc.

SMS

La maîtrise des risques professionnels est essentiellement une question de « management »

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Les limites du système

 Déresponsabiliser le personnel : l’analyse d’un accident ne doit pas dériver sur un processus de recherche d’excuse (« responsable mais pas coupable »). L’objectif d’une analyse d’accident n’est pas de faire de la discipline mais a pour finalité de comprendre ce qu'il s'est passé, d'identifier les causes de l'évènement et de mettre en place des mesures de prévention pertinentes pour éviter qu'un accident du travail similaire ne se reproduise.

Elle n’interdit néanmoins pas de prendre des mesures disciplinaires, si nécessaire.

 Résistance au changement : temps de mise en œuvre « effectif » des changements organisationnels ou techniques est long (3 ans en moyenne) et souvent coûteux… D’autant plus difficile si l’accident est perçu comme mineur.

 La méthode d’analyse présenté ci-après n’a de sens que si l’on est dans une démarche de changement.

Si l’objectif est de faire de la discipline ou de réparer un équipement, tout le dispositif de cette analyse n’est alors pas nécessaire.

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Quand faire une analyse détaillées ?

Accident

grave ou significatif Accident

catastrophique

Accident mineur

 Dommage mineur

 Pas d’impact sur la continuité des activités

 Pas d’activités critiques impliquées

 Causes « évidentes »

 Dommage réel ou potentiel sérieux

 Impacts réels ou potentiels sur la continuité des activités

 Activités critiques impliquées

 Défaillances dans les processus de maîtrise des risques

 Dommage réel très grave

 Impacts directs sur la continuité et/ou pérennité des activités

 Activités critiques impliquées

 Défaillances dans les processus de maîtrise des risques

La qualité de l'information recueillie juste après l’incident est importante, non seulement pour réaliser la déclaration d’accident aux autorités, mais aussi pour déterminer les suites immédiates à donner à l’incident (classement ou analyse plus poussée).

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Objectifs d’une analyse d’accident

1. Identifier les pannes, erreurs ou fautes à l’origine de l’accident

2. Identifier les mesures organisationnelles, techniques et humaines pour prévenir ces pannes, erreurs ou fautes

3. Identifier les défaillances de ces mesures 4. Identifier les causes de ces défaillances

5. Identifier les changements, actions, etc. pour corriger les causes

Faire des recommandations

pour éviter que ce type d’accident ne se reproduise

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Composition d’une équipe

•30

Chaque déclaration d’incident significatif sera revu en équipe :

 Un représentant de la direction où c’est produit l’événement

 La victime de l’accident

 Au besoin, une personne familière avec la méthode d’analyse

d’accident, qui agira comme facilitateur et qui sera garant du bon déroulement du processus

 Un représentant du CHSCT

 Un ou des représentants du ou des secteurs concernés ayant une bonne connaissance des activités, méthodes, etc.

 Autre personne pouvant apporter une expertise dans l’analyse

La composition de l’équipe pourra évoluer au fur et à mesure de l’analyse d’accident

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Recherche les informations

•31

 Vérifier les informations de la déclaration d’accident (DAT)

 Identifier les informations disponibles

 Déterminer si des informations sont manquantes

 Identifier les erreurs et/ou fautes commises

 Examiner le facteur humain en recherchant les interfaces du personnel avec :

 Le matériel à leur disposition

 Les méthodes à appliquer

 Leur environnement de travail

 Leur encadrement, collègues, tiers

Identifier les sources d’information complémentaire à rechercher

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Recherche les informations

L’identification des points à vérifier et des sources d’information est une étape clef du processus d’analyse d’accident.

Cette étape doit être bien préparée et structurée.

Elle s'appuie essentiellement sur :

 des entretiens ;

 des discussions avec le personnel ;

 des visites de terrain ;

 des examens de données et de documents.

Elle nécessite une bonne connaissance de l’organisation et des processus internes

Brainstorming Point d’étape et restitution (animateur et salle équipée)

Visite terrain (pourquoi, où

et avec qui ?)

Entretien

(qui, pourquoi, où et avec qui ?)

Revue documentaire

(quoi, pourquoi et avec qui ?)

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Main d’œuvre : éléments à vérifier

MAIN D’OEUVRE ou PERSONNES : EMPLOYES, PRESTATAIRES, TIERS…

Est-ce que toutes les personnes impliquées ont été identifiées (victimes, témoins, donneurs d’ordres …) ?

Est-ce que toutes les personnes impliquées ont été interviewées ? A-t-on vérifié si des comportements ont contribué à l’incident ? A-t-on vérifié si la fatigue a contribué à l’incident ?

A-t-on vérifié si la consommation de drogue et/ou alcool a contribué à l’incident ?

A-t-on vérifié si la condition physique des personnes directement impliquées a contribué à l’incident ?

A-t-on vérifié si la condition psychique (stress, émotion …) des personnes directement impliquées a contribué à l’incident ?

A-t-on vérifié si des problèmes de compétences ou connaissances ont contribué à l’incident ? A-t-on vérifié si des problèmes interpersonnels ont contribué à l’incident ?

A-t-on identifié des fautes ou erreurs commises ?

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Main d’œuvre : exemple d’info à collecter

Identité des personnel impliquées des victimes et témoins : fonctions, formations et expériences, ce qu’ils faisaient au moment des faits, les liens hiérarchiques et autres interférences, personnels en sous-traitance…

Pressions externes découvertes : identifiez toute pression externe (réelle ou perçue) qui aurait pu expliquer des manquements ou « adaptations » par rapport aux pratiques habituelles…

Aptitude au travail : le personnel était-il sous influence d’un traitement médical, de drogue, d’alcool, ou perturbé par des problèmes personnel.

Travail de routine ou pas.

Clarté des communications : compréhension du travail à exécuter et sur la manière dont devait être effectué.

Faute et/ou erreur en lien avec une exigence réglementaire et/ou une consigne dans l’entreprise.

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Matériel : éléments à vérifier

MATERIEL : EQUIPEMENTS, OUTILS et OBJETS

Est-ce que les équipements … qui ont contribué à l’incident ont tous été identifiés ? A-t-on vérifié si les équipements … ont été utilisés correctement ?

A-t-on vérifié si les équipements … étaient adaptés au travail ? A-t-on vérifié si les équipements … étaient en bon état ?

A-t-on vérifié si la conception, les alarmes, les étiquettes ou autres dispositifs de l’équipement ont contribué à l’incident ?

A-t-on vérifié si les EPI étaient appropriés ?

A-t-on vérifié si les EPI étaient correctement utilisés / portés ?

Les équipements … impliqués ont-ils été conservés pour une analyse (inspection visuelle…) ? A-t-on évalué l’utilité de l’intervention d’une tierce partie (expert, fournisseur, fabriquant …) sur l’équipement … ?

A-t-on recherché si les interactions équipements … / employés ont pu contribuer à l’incident ?

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Matériel : exemple d’info à collecter

Identification des outils, produits, équipements et EPI : ceux utilisés, ceux requis et ceux impliqués (par conséquent, certains sont éventuellement manquants ou inutiles), leur état (prendre des photos).

Localisation des équipements impliqués : prennez des photos de la scène de l’incident, réalisez des croquis ou dessins pour aider les autres à comprendre ce qui s’est passé (disposition des équipements après l’événement et, si possible, avant). Si un équipement mobile est impliqué, indiquez sa trajectoire la plus probable.

Dispositifs de sécurité (balisage, garde corps, détecteur, dispositifs de verrouillage, etc.) : ceux en place contre ceux requis, leur fonctionnement et possible dysfonctionnement… Vérifiez, le cas échéant, les observations issues des rapports de vérifications périodiques.

Paramètres surveillés (alarmes, niveaux…) : le cas échéant, identifiez les paramètres de commande et ceux faisant l’objet d’une surveillance, identifiez les conditions normales, alarmes et/ou tendances et actions entreprises.

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Méthode : éléments à vérifier

METHODES : INSTRUCTIONS, NORMES, PROCEDURES ETC.

Est-ce que des consignes… ont contribué à l’incident ?

A-t-on vérifié si une procédure était disponible aux employés ? A-t-on vérifié si la procédure était connue des employés ? A-t-on vérifié si la procédure a été correctement appliquée ?

A-t-on vérifié si la procédure appliquée était la dernière / bonne version ?

A-t-on vérifié si la procédure est suffisamment claire et précise (pas trop générique) ? A-t-on vérifié si la procédure est cohérente avec la réalité du terrain ?

A-t-on vérifié si la procédure considère l’ensemble des risques d’exposition des employés ? A-t-on vérifié si la procédure demande une « autorisation de travail » (signature) ?

A-t-on vérifié les registres de sécurités (rapport de vérification périodique) ?

A-t-on vérifié que les informations à disposition des employés sont dans leur langue ?

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Méthode : exemple d’info à collecter

Manuel, plan et schéma techniques : recherchez le document technique à disposition du personnel pour identifier, utiliser, isoler ou intervenir sur les équipements.

Procédures, instructions et consignes : identifiez si les activités impliquées dans l’incident font l’objet de consignes, procédures et autres moyens d’aide à la décision (plan de prévention, demande de travaux, passage de consigne…).

Inspections programmées, contrôles, autorisations de travail… : recherchez les rapports d’inspections applicables à la zone de travail et aux équipements (avait-on connaissance de non-conformité), Check list (feuille de prise en charge…), analyse de risque (EvRP), permis de travail…

Identifiez les écarts et les actions pour maîtriser les risques.

Compositions des équipes et préparation du travail : vérifiez la compositions des équipes et la cohérence avec la façon dont le travail avait été préparé (ou imaginé).

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Milieu : éléments à vérifier

MILIEU : ENVIRONNEMENT, NUISANCES, METEO …

A-t-on vérifié si les conditions météo ont contribué à l’incident ? A-t-on vérifié si la propreté et le bon ordre ont contribué à l’incident ? A-t-on vérifié si des photos et/ou enregistrement vidéos ont été réalisé ?

A-t-on vérifié si des substances tels que poussières, vapeurs, fumées … ont contribué à l’incident ?

A-t-on vérifié si l’éclairage a contribué à l’incident ?

A-t-on vérifié si des facteurs physiques, tels que la vitesse, le poids, la température, le bruit,

… ont contribué à l’incident ?

A-t-on vérifié si l’ergonomie du poste de travail (distance, hauteur, fournitures, espace, localisation des commandes …) ont contribué à l’incident ?

A-t-on vérifié si des activités connexes ont pu générer des nuisances particulières ou influencer la conduite des activités ?

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Conditions météorologique : les effets sur le lieu de l’incident, évaluez les impacts sur la conduite des activités (pénibilité - ex : boue, pluies, chaleur…), identifiez les dispositifs de protection en place (vêtements, abris…) contre ceux requis.

Contraintes particulières (ambiances) : bruits, poussières, odeurs… Nuisances (si possible, mesurez), propreté et le bon ordre (photos), éclairages et/ou visibilité (notamment, impact des conditions météo, propreté, reflets… des vitres, écrans, etc.).

Voies de circulation : vérifiez l’accessibilité des zones d’interventions (photos), encombrement des passages (photos), flux de circulation, isolement.

Contraintes ergonomiques : posture inconfortable prolongée, gestes répétés et/ou forcés au-delà, aménagement du poste de travail (proximité des machines, déplacements inutiles ou excessifs…).

Matériel : exemple d’info à collecter

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Management : éléments à vérifier

MANAGEMENT : DISPOSITIFS ORGANISATIONNELS A-t-on vérifié si l’affectation des taches étaient appropriées ?

A-t-on vérifié si la structure organisationnelle a contribué à l’incident ? A-t-on vérifié si des facteurs de leadership ont contribué à l’incident ? A-t-on vérifié si les délais (urgences) demandés ont contribué à l’incident ? A-t-on vérifié si l’effectif a contribué à l’incident?

A-t-on vérifié si des changements ou modifications ont contribué à l’incident ?

A-t-on vérifié si des problèmes de communication (passation, ordres…) ont contribué à l’incident ?

A-t-on vérifié si des problèmes de formation ont contribué à l’incident ? A-t-on vérifié l’impact des rythmes et horaires de travail sur l’incident ? A-t-on vérifié si un incident similaire s’est déjà produit ?

A-t-on vérifié si la conduite des premiers soins a été performante, en particulier, les équipements de première intervention ont-ils été correctement utilisés ?

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Management : exemple d’info à collecter

Supervision : dispositions pour veiller à la bonne exécution des consignes

Modalité de préparation de la tâche et de passage des consignes : analyse de risque (EvRP), réunion de chantier, discussion sécurité…

Autorisation, habilitation, programme de formation à la sécurité Délais et autres impératifs de production et/ou de rendement

Changements techniques et/ou organisationnels : recherche des modes dégradés Existence d’un système de management de la sécurité : qu’est ce qui est formalisé ? Rôles et responsabilités clairement établies ?

Accidents similaires faisant l’objet d’une analyse Actions entreprises depuis l’accident

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La conduites des entretiens : l’écoute, partie prenante de la communication

La plupart des gens n'ont pas appris à écouter efficacement.

Nous avons tendance à trop nous concentrer sur les mots, plutôt que sur les signaux reçus.

L'écoute est souvent considérée comme plus importante que la parole.

Sans compétences d'écoute appropriées, il est difficile de communiquer efficacement avec les autres.

Nous avons tous connu quelqu'un qui parle à toute vitesse et qui ne semble pas vouloir vraiment écouter ce que les autres ont à dire. Cette personne est-elle vraiment en train de communiquer ?

Si vous ne faites que parler sans jamais écouter, vous ne communiquez pas bien avec les autres.

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La communication non verbale

Le psychologue Albert Mehrabian a démontré l’impact du non verbale sur la communication :

Langage du corps et expression du visage

55%

Intonation et voix

38%

Expression verbale

7%

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Entrave et condition à l’écoute

Les entraves à l’écoute :

 Déplacement de l'attention : téléphone, portable…

 Altercation mentale avec celui qui parle : réfléchir à ses contres arguments / questions pendant que la personne parle

 Désir de parler

 Réaction négative à l’élocution de la personne ou à ses propos Les conditions favorables à l’écoute :

 Choisissez d'écouter

 Oubliez vos préoccupations personnelles, concentrez-vous sur ce que la personne vous dit

 Soyez curieux : ouverture d’esprit, accepter les point de vues différents

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Les étapes pour une écoute efficace

 Concentrez-vous sur la personne qui parle

 Communiquez votre envie d'écouter

 Montrez-vous attentif en maintenant un contact visuel, ainsi que par des expressions du visage, par votre posture et par vos gestes

 Attendez que la personne ait fini de parler avant d'évaluer son message et d'y réagir

 Assurez-vous d'avoir bien compris et interprété le message

 Réfléchissez avant de répondre

 Faites preuve d'empathie (capacité de se mettre à la

place d’autrui) beaucoup avec les yeux !^{On écoute}

47

Vos questions

Toujours commencer l’entretien par des questions ouvertes.

Une question ouverte est une interrogation qui n'induit pas de réponses préétablies et qui laisse donc à son interlocuteur la possibilité de s'exprimer avec ses propres mots :

o « Comment avez-vous préparer votre intervention ? » o « Comment feriez-vous cette tâche aujourd’hui ? » o « Que faisiez-vous au moment des faits ? »

 Attention à ne pas être trop général : assurez-vous d’obtenir les informations souhaitées ;

 Ne posez pas de questions accusatoires ;

 Évitez les questions complexes qui combinent deux ou trois problèmes en une seule question ;

 Évitez de poser des questions qui indiquent la réponse que vous recherchez.

Les questions fermées seront posées en second temps pour obtenir des faits et des informations précises.

On peut répondre brièvement ou avec un seul mot à une question fermée.

48

Communication non violente (CNV)

La base de la méthode CNV est de communiquer avec bienveillance et empathie.

Cette méthode repose sur 4 piliers :

 Observez sans juger : exprimez des faits plutôt que ses opinions

 Exprimez son ressenti : l’une des clefs de la CNV est l’emploi du « je » responsable plutôt que du

« tu » accusateur - « le tu qui tue »

 Exprimez ses besoins : sans parler d’action

 Formulez ce que l’on attend de l’autre : demander sans exiger

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Techniques d’entretien

Les enquêteurs doivent disposer de connaissances dans le domaine

des techniques d'entretien.

Ils ne doivent pas être plus de deux.

Maintenez le caractère privé des entretiens en n'interrogeant qu'une

personne à la fois.

Ne pas juger ou interpréter de ce l’on vous dit. De même, savoir

différencier les faits des opinions ou jugements et ne conserver

que les faits.

Enquêteurs : Mettre à l'aise

la personne : Lieu :

Chaque fois que possible, l'entretien doit être mené dans un lieu avec lequel la personne interrogée est

familiarisé, afin qu'elle se sente plus à l'aise.

Privilégier les rencontres sur le terrain

Pensez à mettre à l’aise la personne : rappelez le contexte et l’objectif

de l’entretien.

Soyez détendu : l’entretien doit être conduit comme

une discussion.

Rappelez que l'information sera partagée mais qu’elle

restera anonyme, si la personne le souhaite.

50

Techniques d’entretien

Pendant l'entretien, la prise de notes doit être concise.

Elle doit consister à capturer, sous forme abrégée, les principaux faits, afin de ne distraire ni la personne interrogée,

ni le ou les enquêteurs.

Eviter de prendre des notes pendant que la personne s’exprime, faites

le de façon transparente.

À la fin de l'entretien, reprenez les faits qui ont été communiqués, afin que la personne interrogée puisse clarifier tout ce qui aurait

pu être mal interprété.

Donnez à la personne l'occasion de divulguer tout ce qu’elle

souhaite avant de conclure l'entrevue.

Remerciez la personne pour le temps qu'elle vous a consacré.

Les enquêteurs planifieront un délai suffisant entre les entretiens

pour effectuer un débriefing.

Prise de

notes : Fin de l'entretien :

Reformulez périodiquement.

Questionnez pour comprendre.

Donnez des signaux visuels et verbaux.

Evitez les hors sujets.

Si la personne a du mal à répondre, n’insistez pas : attendez l’opportunité pour reformuler.

Laissez le temps à la personne de réfléchir avant de répondre.

N'ayez pas peur d'utiliser des silences.

Ne dites pas ce que les autres vous ont dit. Ne partagez pas

vos hypothèses, etc.

Pendant l’entretien :

51

Déterminer la séquence d’événements

Déterminer la séquence d'événements est une étape essentielle dans le processus d'enquête.

Cette étape permet :

 De trier parmi toutes les informations collectées, celles qui correspondent à des faits.

 De classer chronologiquement l’ensembles des événements qui ont mené à l'apparition de l'incident.

 D’ordonner et relier les différentes informations pour mieux visualiser et clarifier ce qui s’est passé.

 D’identifier parmi les événements les facteurs contributifs et causes directes (défaillances) à l’origine de l’incident.

52

Qu’est ce qu’un fait ?

 Un fait est un élément (action ou état) objectif et lié au réel (concret, visible).

L’objectivité est au cœur de la notion. Un fait est par définition objectif. On oppose ainsi le fait à la fiction, parce qu’ elle n’est pas réelle.

 Un événement est un fait situé dans le temps.

 Le fait s’apparente à une donnée (quantifiable et vérifiable). Il n’est pas une construction de la pensée, mais une réalité à laquelle on accède avant toute construction intellectuelle.

 Les théories, les interprétations, les conclusions ou les hypothèses ne sont pas des faits. Ce sont des constructions qui supposent une réflexion d’une personne qui va au delà des faits.

53

Qu’est ce qu’une défaillance ?

Une défaillance est le fait de ne pas assurer pleinement son rôle, sa fonction ou de cesser brusquement de fonctionner correctement.

Les sources de défaillances sont de trois types :

 défaillances techniques : la panne ou le dysfonctionnement

 défaillances humaines : erreur ou la faute

 défaillances organisationnelles (latentes, « cachée ») : les défauts de conception, les décisions erratiques, les défaut dans les processus d’aide à la décision, les défaut de formation, etc. qui contribuent à l’apparition des défaillances techniques et humaines.

Un constat : impossibilité de supprimer l'erreur du fonctionnement humain, ni l’usure d’un équipement

Une nécessité : intégrée au système des mécanismes de lutte contre l'erreur et de maintenance préventive ou prédictive

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Séquence d’événements

La séquence d'événements est déterminée pour fournir

un ensemble de clichés, classés chronologiquement,

qui décrit l’ensembles des événements ayant concourus

à l’apparition de l'incident.

Seuls les faits sont enregistrés.

Les hypothèses, conclusions, jugements,

etc., ne sont pas inclus.

Ces commentaires seront déterminés dans le cadre

de l'analyse des défaillances qui ont provoqué l'incident.

Identifier des problèmes et tirer des conclusions pendant

la détermination de la chaîne d'événements et avant une analyse rigoureuse, entraînera

des distorsions susceptibles de vous faire passer à côté

des causes principales.

Soulignez les défaillances mais ne commencez pas leur

analyse, lors de cette étape.

55

Séquences d’événements

Défaillance 1 Défaillance 2

Fait Fait Fait Fait Accident

Séquence d’événements

temps

La séquence d’événements est le récit structuré des circonstances de l’accident, enrichi de l’ensembles des faits, informations et défaillances (collectés dans l’étape précédente), classés chronologiquement…

 Qu’est ce qui c’est passé ?

 Quelles sont les « causes » directes de l’accident ?

56

Déterminer les causes principales des défaillances

L'analyse des causes racines part du constat qu'il est plus judicieux de traiter les causes d'un problème que d'en traiter les symptômes immédiats.

Défaillance Problème Cause immédiate

Cause racine

Spécifique

Agir à ce niveau permet de réduire le risque d’accident lorsqu’on effectuera à nouveau cette tâche ou une tâche similaire.

L’encadrement direct « responsable »

Général

Agir à ce niveau permet d’améliorer le système de gestion de la sécurité dans sa globalité … Plus facile à intégrer dans les processus d’information et de formation du personnel.

Organisation « responsable »

57

5 pourquoi ?

Il est nécessaire de pousser l’investigation en questionnant en général 5 fois chaque défaillance (même si ce n’est pas un objectif à atteindre).

C’est pourquoi il est important d’avoir les bonnes ressources impliquées dans cette étape car, en général, les raisons ou causes racines n’ont pas été déterminées lors de la collecte des informations.

Pourquoi ?

Pourquoi ?

Pourquoi ? Pourquoi ?

Pourquoi ?

58

Définition

Objectifs de l’analyse des causes

 L’analyse d’accident doit in fine permettre de renforcer la maîtrise des risques professionnels dans l’entreprise.

 Mettre en évidence les lacunes des mesures de sécurité actuelles et contribuer à leur amélioration.

 Faciliter la définition des recommandations.

 La prise en compte des causes principales des accidents pourra contribuer à l’élaboration du bilan annuel HSCT et être intégrée dans le programme annuel de prévention des risques professionnels.

59

Représentation finale (arbre des causes)

Défaillance 1

Cause 11

Cause 13 Cause 12

Défaillance 2

Cause 21 Cause 31

Cause 22

Cause 33 Cause 32

&

5 Pourquoi ?

Fait Fait Fait Fait Accident

Séquence d’événements

temps

60

Technique de l’arbre des causes

Fait ultime (accident

ou la défaillance)

 Qu’ a-t-il fallu pour que ce fait se produise ?

 Est-ce suffisant?

Fait#1

Fait#2

Cause

Chronologie des faits

Sens de la démarche de construction

Vérifier la cohérence logique :

1 2

3

4

 Si la ou les causes n’avaient pas eu lieu, est ce que le fait se serait produit ?

 Pour que le fait apparaisse, a-t-il fallu cette ou ces causes et uniquement cette ou ces causes ?

61

Construire l’arbre des causes

 De manière conventionnelle, un fait habituel (état) est représenté par un rectangle et un fait inhabituel (défaillance) par un cercle.

 Un seul fait est écrit par rectangle ou par cercle.

 Lorsqu’il y a un doute sur la façon dont la variation a pu se créer, on représente la ligne en pointillés.

 Lorsqu'un fait possède plusieurs antécédents, il s'agit d'une conjonction.

 Un antécédent peut avoir plusieurs conséquences différentes. C'est une disjonction.

62

Définition

Les recommandations sont des lignes directrice raisonnables, basées sur des causes principales identifiées, qui présentent le meilleur potentiel de prévention ou de réduction du risque qu'un incident semblable se produise.

L'enquête doit mener à définir des recommandations « SMART ».

S Spécifiques M Mesurables A Accessibles R Réalistes

T Temporellement définies

Enfin, les recommandations doivent viser à renforcer le système de gestion de la sécurité.

Les recommandations

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SMART

Intelligent en anglais

Spécifique :

Il faut que la recommandation soit précise et suffisamment détaillée pour que la personne en charge de la mettre en œuvre comprenne ce qu’on attend de lui, sans avoir à prendre connaissance du rapport d’accident.

Mesurable :

Il est nécessaire que l’objectif à atteindre soit clair : autant que possible, une valeur seuil doit être définie afin de pouvoir vérifier par la suite si l’action a été menée à bout.

Accessible :

L’objectif de la recommandation doit être suffisamment ambitieux pour qu’il représente un défi et qu’il soit motivant, mais atteignable, et donc raisonnable, favorisant ainsi l’adhésion des personnes en charge de réaliser la recommandation.

Réaliste :

S’assurer que la recommandation soit cohérente avec les moyens dont dispose l’organisation pour sa mise en œuvre (temps, compétences et finances).

Temporairement défini :

L’objectif doit être clairement défini dans le temps par des termes précis, comme « d’ici 3 mois », et non pas par des termes flous, comme « le plus rapidement possible ».

SMART

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Des recommandations d'ordre général, telle que « changer la culture de la sécurité de l’entreprise », ne sont pas appropriées.

Les recommandations ne doivent pas :

 Proposer des mesures disciplinaires pour des individus. Le traitement des négligences ou fautes individuelles sera effectué hors du cadre de l'enquête.

 Proposer des changements à apporter à la structure de l'organisation.

Pas SMART