HAL Id: tel-03121559
https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-03121559
Submitted on 28 Jan 2021
HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci-entific research documents, whether they are pub-lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers.
L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.
Le rôle du processus dégénératif des tendons de la coiffe
des rotateurs dans les douleurs de l’épaule et ses
implications thérapeutiques
Karl Vincent
To cite this version:
Karl Vincent. Le rôle du processus dégénératif des tendons de la coiffe des rotateurs dans les douleurs de l’épaule et ses implications thérapeutiques. Rhumatologie et système ostéo-articulaire. Université Paris-Saclay, 2020. Français. �NNT : 2020UPASW006�. �tel-03121559�
Le rôle du processus dégénératif des tendons de la
coiffe des rotateurs dans les douleurs de l’épaule
et ses implications thérapeutiques
Thèse de doctorat de l'université Paris-Saclay
École doctorale n°566, Sciences du sport, de la motricité et du mouvement humain (SSMMH)
Spécialité de doctorat: Sciences du sport et du mouvement humain
Unité de recherche : Université Paris-Saclay, CIAMS, 91405, Orsay, France. Référent : Faculté des sciences du sport
Thèse présentée et soutenue en visioconférence totale,
le Jeudi 10 décembre 2020, par
Karl VINCENT
Composition du Jury
Alain HAMAOUIProfesseur, Université Paris-Saclay Président
André BUSSIERES
Professeur, Université du Québec à Trois-Rivières
Rapporteur & Examinateur
Nicole POULIART
Professeure, Université Ziekenhuis à Bruxelles
Rapporteur & Examinatrice
Fabrice DUPARC
Professeur, Université de Rouen Examinateur
Olivier GAGEY
Professeur, Université Paris-Saclay Directeur de thèse
Charlotte LEBOEUF-YDE
Professeure, University of Southern Denmark Professeure invitée, Université Paris-Saclay
Co-directrice de thèse
ès
e
de
d
oc
to
ra
t
: 20 20 U PA SW 00 6Remerciements
C’est à mes directeurs de thèse les Professeurs Olivier Gagey et Charlotte Leboeuf-Yde que j’adresse ces premiers mots. Un doctorat est un véritable marathon. Sans leur aide, leur soutien et leur patience, rien n’aurait été possible. Ils ont transformé ma manière de penser et m’ont forgé à la rigueur de la pensée scientifique si nécessaire aux professions de
kinésithérapie et de chiropraxie. Je ne pensais pas en commençant ma carrière, avant tout en tant que praticien libéral, que je puisse un jour accéder à ce niveau d’éducation. Alors, je leur adresse mes sincères remerciements et toute ma reconnaissance. C’est au service de la profession et des plus jeunes que j’espère transmettre ce qu’ils m’ont apporté.
Je veux également remercier les médecins qui se sont associés à nos recherches, les docteurs José Gadéa et Dominique Casalonga.
Je remercie le Docteur Guillaume Goncalves, Chiropracteur, PhD, pour sa participation à l’étude de faisabilité en tant que responsable du système SMS-Track.
Je remercie chaleureusement les Professeurs André Bussières et Nicole Pouliart d’avoir accepté d’être les rapporteurs de cette thèse. Je remercie également les Professeurs Fabrice Duparc et Alain Hamaoui de participer à l’évaluation de ces travaux.
Je remercie la direction de l’Institut Franco-Européen de Chiropraxie pour le financement de cette thèse.
Je remercie le Docteur Mathieu Picchiottino, Chiropracteur, PhD, et Emmanuel Milleliri, licencié STAPS, pour la relecture de la thèse.
Merci à mon père, et ma mère qui nous a quitté il y a peu, pour leur soutien durant ces années d’études.
PLAN DE LA THESE
INTRODUCTION ... 1
1. RAPPELS ANATOMIQUES DES TENDONS DE LA COIFFE DES ROTATEURS ... 4
2. ROLES BIOMECANIQUES DES TENDONS DE LA COIFFE DES ROTATEURS DANS LES MOUVEMENTS DE L’EPAULE ET LES ROLES ASSOCIES DU DELTOÏDE ET DU LONG BICEPS ... 6
A) LA COIFFE ... 6
B) LE DELTOÏDE ET LE LONG BICEPS ... 8
3. LES CAUSES DU PROCESSUS DEGENERATIF ET LE TYPE DE LESIONS CONSEQUENTES ... 9
A) SENESCENCE ... 9
B) UTILISATION DE L’EPAULE ET THEORIES BIOMECANIQUES ... 9
C) LES AUTRES CAUSES ... 12
D) CONCLUSIONSURLESTHEORIESBIOMECANIQUES ... 12
4. LES APPROCHES THERAPEUTIQUES DES ATTEINTES DEGENERATIVES ... 12
A) LES TRAITEMENTS CONSERVATEURS ... 12
B) LE TRAITEMENT CHIRURGICAL ... 14
C) BENEFICES/RISQUES ... 15
5. PROCESSUS DEGENERATIF ET DOULEUR : LES LIMITES DES DONNEES ACTUELLES 16 A) HISTOLOGIE ... 16 B) CLINIQUE ... 19 C) EPIDEMIOLOGIE ... 20 D) THERAPEUTIQUE ... 21 PROBLEMATIQUE GENERALE ... 23 CONTRIBUTION A LA RECHERCHE ... 26
1. ARTICLE 1 : EST-CE QUE LE PROCESSUS DEGENERATIF DES TENDONS DE LA COIFFE DES ROTATEURS EST LA CAUSE DE LA DOULEUR DE L’EPAULE ? UNE COMPARAISON DE LA PREVALENCE DES ATTEINTES DEGENERATIVES DE LA COIFFE A CELLE DES ATTEINTES NON-TRAUMATIQUES DES DOULEURS DE L’EPAULE A TRAVERS TROIS REVUES CRITIQUES ET SYSTEMATIQUES. ... 26
A) QUESTION DE RECHERCHE ... 26
B) MÉTHODE ... 27
C) RESULTATS ... 30
2. ARTICLE 2. ÉTUDE DE FAISABILITE. L’EVOLUTION DES DOULEURS DE L’EPAULE POUR DES PATIENTS ATTEINTS DE PROCESSUS DEGENERATIF DU TENDON DU SUPRA-EPINEUX AU TRAVERS D’UNE EVALUATION PAR SMS TOUTES LES 2 SEMAINES ... 41
A) QUESTIONDERECHERCHE ... 42
B) METHODE ... 42
C) RESULTATS ... 51
3. ARTICLE 3 : QUELS ARGUMENTS DANS LE CHOIX THERAPEUTIQUE : TRAITEMENT
RUPTURES DEGENERATIVES DE LA COIFFE DES ROTATEURS ? UNE REVUE CRITIQUE ET SYSTEMATIQUE. ... 56 A) QUESTION DE RECHERCHE ... 56 B) METHODE ... 56 C) RESULTATS ... 63 DISCUSSION GÉNÉRALE ... 65
1. SYNTHESE DES RESULTATS ... 65
A) LA COMPARAISON DE LA PREVALENCE DES ATTEINTES DEGENERATIVES DE LA COIFFE DES ROTATEURS DANS LA POPULATION CADAVERIQUE, DANS LA POPULATION GENERALE ET DES DOULEURS DE L’EPAULE DANS LA POPULATION GENERALE, TOUT AU LONG DE LA VIE 65 B) LA FAISABILITE DE L’ETUDE DE COHORTE SUR L’EVOLUTION DES DOULEURS DE L’EPAULE APRES TRAITEMENT CONSERVATEUR OU CHIRURGICAL EVALUE A TRAVERS UN SUIVI CLINIQUE CLASSIQUE ET UN SUIVI PAR SMS SUR UNE PERIODE D’UN AN ... 66
C) INDICATION OPERATOIRE SUR LES GRANDES RUPTURES DEGENERATIVES DE LA COIFFE DES ROTATEURS ... 66
2. CONSIDERATIONS METHODOLOGIQUES CONCERNANT LES CONTRIBUTIONS SCIENTIFIQUES ... 66
A) LES QUATRE REVUES SYSTEMATIQUES DE LA LITTERATURE ... 66
B) LADEFINITIONDELADOULEURDEL’EPAULE ... 67
C) EXTRACTIONDESDONNEES(ARTICLES 1 ET 3 ... 68
D) ANALYSEDESDONNEES(ARTICLE 1 ... 69
E) QUALITEDESDONNEESPOURL’ETUDEDEFAISABILITE(ARTICLE 2) ... 69
3. DISCUSSION DES RESULTATS ... 70
A) L’ASSOCIATION ENTRE DOULEUR DE L’EPAULE ET PROCESSUS DEGENERATIF ... 70
B) POINTSFAIBLESETPOINTSFORTSDEL’ETUDEDEFAISABILITE ... 71
C) INDICATION DE LA CHIRURGIE POUR LES GRANDES RUPTURES DE LA COIFFE DES ROTATEURS ... 72
CONCLUSIONS RECOMMANDATIONS ET PERSPECTIVES ... 74
REFERENCES ... 76
INTRODUCTION
Les douleurs de l’épaule concernent toutes les douleurs provenant de l’articulation elle-même ou de ses tissus environnants. Les données sur la prévalence des douleurs de l’épaule sont éparses. Une revue systématique de la littérature effectuée en 2004 montre des estimations qui oscillent entre 6.9 et 26% de la population générale adulte et de 6.7 à 66.7% sur la vie entière (1). Cette divergence dans les chiffres est liée au fait que les définitions concernant les douleurs de l’épaule peuvent varier d’une étude à l’autre compte tenu de la multitude de pathologies en cause. Les douleurs de l’épaule représentent la 3èmecause d’atteinte de l’appareil locomoteur (2). Les motifs de consultation dans les cabinets médicaux ont fait l’objet
d’évaluations. En Angleterre, une cohorte rétrospective de 2006 (1700000 patients pour 211 généralistes) évalue la prévalence annuelle des consultations adultes chez les médecins à 2,6% (3). Une recherche équivalente effectuée au pays bas en 2011 (30000 patients pour 20 généralistes) l’établit entre 4.1 et 4.8 % (4). Les incapacités résultantes peuvent limiter les activités de la vie quotidienne et professionnelle des patients qui en souffrent. Parmi les principaux métiers touchés, citons les métiers des travaux publiques et les coiffeurs (2). Le port de charges lourdes, les mouvements répétitifs dans des positions d’élévations du bras, les vibrations transmises dans l’épaule (ex marteaux piqueurs) majorent les symptômes et le niveau d’incapacité (2). Elles affectent la qualité de vie (5), nécessitent une prise en charge médicale (6), entraînent des arrêts de travail (7), voir une perte d’emploi et selon la gravité et la chronicité de l’atteinte, un départ anticipé à la retraite (8). Le coût pour les
organismes sociaux est donc important. Aux États-Unis, la prise en charge des douleurs de l’épaule a été évaluée 7 à billions de dollars en 2005 (9). C’est la raison pour laquelle il est nécessaire de diagnostiquer précisément l’origine de la douleur pour un traitement spécifique. Les causes potentielles sont multiples, par exemple une atteinte gléno-humérale (capsulite rétractile, omarthrose, arthrite) une infection
(rare), une fissure ou rupture du bourrelet glénoïdien (SLAP lesion), une arthrose acromio-claviculaire, une instabilité articulaire, une instabilité du long biceps ou un long biceps en sablier. Parmi toutes ces causes potentielles de douleur, la pathologie dégénérative des tendons de la coiffe des rotateurs représente, par sa fréquence, l’atteinte principale (2). Pour la Haute Autorité de Santé (HAS) en France, le champ de l’épaule douloureuse sans instabilité de l’adulte couvre ainsi l’ensemble des
tendinopathies dégénératives de la coiffe des rotateurs sur lesquelles ce travail se focalise (10)(11). En plus des différentes pathologies citées précédemment, cette thèse exclut les atteintes cervicales qui ont parfois un retentissement sur les douleurs de l’épaule. Il en est de même pour les tendinopathies calcifiantes qui représentent une entité pathologique bien différente de celle des tendinopathies dégénératives notamment s’agissant de leur physiopathologie. Cette lésion spécifique est
probablement la seule qui puisse être diagnostiquée facilement et de manière quasi formelle à la simple radiographie standard.
La sémiologie clinique de l'épaule est riche de signes et de manœuvres
« spécifiques ». La multiplicité de ces éléments fait parfois douter de la réalité de leur spécificité surtout lorsqu'il s'agit de manœuvres douloureuses. Cette difficulté propre à l'épaule ne sera pas abordée dans cette thèse.
Dans ce groupe d’atteintes dégénératives, les douleurs sont considérées comme non spécifiques, chroniques ou récurrentes, d’apparition spontanée ou secondaire à des traumatismes banaux. En fonction de l’atteinte tendineuse, on peut distinguer quatre catégories de diagnostic (11) :
1. Le conflit sous-acromial décrit par Neer (12) est un concept mécanique développé à partir d’un constat anatomique : le contact permanent entre le tendon du supra-épineux et la voûte sous acromiale serait la cause de conflit douloureux. Il n’y a pas dans ce cas d’atteinte dégénérative notable du tendon. 2. Les tendinopathies simples c’est-à-dire sans rupture tendineuse. Elles se
des tendons objectivable par les examens complémentaires tels que l’échographie l’arthroscanner ou l’IRM.
3. Les tendinopathies rompues qui sont une caractéristique
anatomopathologique définie comme une solution de continuité intéressant un ou plusieurs tendons, objets au préalable de modifications dégénératives. On en distingue deux sous-groupes :
• Une rupture transfixiante est ainsi définie comme une solution de continuité intéressant l’épaisseur du tendon dans sa totalité, allant de la superficie à la face profonde ou articulaire.
• Une rupture partielle est définie par la négative comme une solution de continuité non transfixiante. Elle peut être superficielle, profonde
CADRE THEORIQUE
1. RAPPELS ANATOMIQUES DES TENDONS DE LA COIFFE DES ROTATEURS Les muscles de la coiffe des rotateurs sont considérés comme appartenant au plan profond des muscles de l’épaule (Fig1 et 2.). Ils sont au nombre de quatre : le
subscapulaire, le supra-épineux, l’infra-épineux et le petit rond. Les tendons ont une forme de ruban aplati, et comme leur nom l’indique, ils coiffent la tête de l’humérus. Ils sont dénommés rotateurs car ils font tourner la tête de l’humérus en face de la glène de la scapula. Ils sont séparés des muscles superficiels par la bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne. Le épineux prend naissance dans la fosse supra-épineuse, passe sous la voute (ou arche) acromiale et son tendon s’insère sur le tubercule majeur de l’humérus. Il s’agit du tendon le plus haut situé. Le tendon de l’infra-épineux est quant à lui situé plus bas dans le plan postérieur, prend naissance dans la fosse infra-épineuse et se fixe aussi sur le tubercule majeur en arrière du supra-épineux. Lui succède le petit rond dont l’insertion se situe sous celle de l’infra épineux. Dans le plan antérieur nous retrouvons sous le supra-épineux, le
subscapulaire d’aspect penniforme qui part de la face antérieure de la scapula, passe en partie sous le processus coracoïde pour se fixer sur le tubercule mineur de
l’humérus. Le tendon du long biceps représente un cas particulier. En effet, son tendon part du tubercule supra-glénoïdien en se réfléchissant sur la tête de
l’humérus et passe dans la gouttière inter-tuberculaire entre les insertions du supra-épineux et du sous scapulaire. A ce titre, même s’il n’appartient pas la coiffe « dite anatomique » des quatre muscles précédemment cités, il est considéré comme appartenant à la coiffe « dite fonctionnelle » pour son rôle biomécanique associé à celui de la coiffe anatomique. Les muscles de la coiffe sont innervés par des nerfs issus du plexus brachial : le supra et l’infra-épineux sont innervés par le nerf suprascapulaire (racines C4 et C5), le petit rond par le nerf axillaire (C5 et C6), le subscapulaire par le nerf sous-scapulaire (C5 et C6), et enfin le long biceps par le nerf musculo-cutané (C5 et C6).
Fig1. Les tendons de la coiffe des rotateurs : face antérieure (d’après Sobotta, Atlas d’Anatomie Humaine)
Fig 2. Les tendons de la coiffe des rotateurs : face postérieure (d’après Sobotta, Atlas d’Anatomie Humaine)
2. ROLES BIOMECANIQUES DES TENDONS DE LA COIFFE DES ROTATEURS DANS LES MOUVEMENTS DE L’EPAULE ET LES ROLES ASSOCIES DU DELTOÏDE ET DU LONG BICEPS
A) LA COIFFE
Le supra-épineux participe aux mouvements d’élévation du bras en particulier
l’abduction. Le subscapulaire est un puissant rotateur interne alors que l’infra-épineux et le petit rond entraînent une rotation externe. Les tendons de la coiffe des rotateurs en association avec la capsule articulaire, ses ligaments et le labrum glénoïdien
prolongent l’articulation gléno-humérale en formant un néo-acétabulum (13). Ce néo-acétabulum est rigide dans sa partie supérieure en raison de la présence de la voûte (ou arche) coraco-acromiale (acromion, ligament acromio-coracoïdien et processus coracoïde) (Fig. 3).
Fig 3. Voûte ou arche coraco-acromiale (in Sobotta, Atlas d’Anatomie Humaine)
La voûte (ou arche coraco-acromiale) est constituée principalement du tiers antérieur de l’acromion et de ligament acromio-coracoïdien. La face inférieure de cette voute et son rebord externe sont tapissés par une membrane synoviale permettant le glissement du supra-épineux lors des mouvements d’élévation du bras
Il est souple à sa partie inférieure (capsule et ligaments). Ce néo-acétabulum triple la surface de l’articulation gléno-humérale en passant respectivement de 6 cm2 à 18 cm2. Pour autant, ce concept imagé ne peut en aucun cas se comparer à
l’acétabulum cotyloïdien qui, lui, est une portion de sphère rigide qui recouvre les 2/3 de la tête fémorale. Son intérêt est de donner une représentation mentale pertinente des mécanismes de stabilisation de la tête humérale. Lors des mouvements
d’élévation du bras, la tête de l’humérus entourée par ce néo-acétabulum se trouve plaquée contre la glène par les tendons de la coiffe à l’image d’un « filet de
rétention » (Fig.4) (14). Ils stabilisent ainsi la tête de l’humérus et assurant un centrage permanent dans la glène de la scapula.
Sur un plan historique, on a initialement considéré à la suite des travaux de Saha que le supra-épineux était le « starter » de l’abduction et qu’ensuite le deltoïde (chef moyen) faisait relais (15) (16). Mais Van Linge, en 1963, a démontré́ que le supra-épineux n’était pas nécessaire au démarrage de l’abduction : malgré́ l’anesthésie du nerf suprascapulaire, tous les sujets de l’expérience ont pu lever le bras contre pesanteur au prix d’une diminution modérée de la force maximale (17). En réalité, le supra-épineux est le partenaire du deltoïde dans l’abduction (13)(15) (16). Il est important de souligner le rôle particulier du supra-épineux qui, du fait de sa position supérieure, est sollicité de manière systématique lors de l’élévation du bras. Sur le plan anatomique cela se traduit par un renforcement des fibres du tendon du supra-épineux (penniforme) sous la voute acromiale (13). Sur le plan mécanique en étant accolé à la capsule articulaire, il exerce une force de bas en haut dite de sustentation de la tête humérale. Son activité optimale se situe à partir de 90° d’élévation du bras assurant une congruence articulaire maximum (closed pack position) (14).
Fig.4. Rôle biomécanique des tendons de la coiffe des rotateurs (source personnelle)
B) LE DELTOÏDE ET LE LONG BICEPS
Il est tout aussi important de souligner le rôle du deltoïde. Celui-ci surplombe les tendons de la coiffe des rotateurs. La présence de cloisons fibreuses profondes au sein du faisceau moyen du deltoïde confère un architecture multi-pennée à ce faisceau et souligne la puissance en comparaison avec les faisceaux antérieur et postérieur. La décomposition de la force appliquée par le muscle au niveau de son insertion humérale fait apparaître une composante dirigée selon l’axe de l’humérus tendant à provoquer une ascension de la tête humérale. Cette ascension serait source d’un conflit avec la voûte et la fonction du supra-épineux dédiée à compenser cette force et éviter le conflit (18). Mais l’analyse morphologique et fonctionnelle du
deltoïde suggère qu’il faut prendre en compte les forces exercées sur l’interface entre le muscle et l’extrémité supérieure de l’humérus, un peu comme un câble qui autour d’une poulie exerce une force sur l’axe de la poulie. Ainsi lors des mouvements d’élévation du bras, le deltoïde agit comme une « deuxième coiffe » en créant une force orientée en dedans et vers le bas du thorax sur la tête de l’humérus, similaire à l’action de centrage de la coiffe (18). Enfin, le long biceps exerce une force de
recentrage probablement identique à celle du deltoïde compte tenu qu’il passe par-dessus la tête de l’humérus et dans la gouttière intertubérositaire (13). Cette force de recentrage ne peut s’envisager que dans le cadre de sa parfaite intégrité anatomique dans la gouttière bicipitale. Aucun travail biomécanique n'a pu aujourd'hui
caractériser précisément cette action du biceps.
Fig.5. Actions du deltoïde moyen et du long biceps sur la tête de l’humérus lors de l’abduction (biomécanique fonctionnelle, d’après Dufour M, Pillu M, Elsevier Masson, 2017)
3. LES CAUSES DU PROCESSUS DEGENERATIF ET LE TYPE DE LESIONS CONSEQUENTES
A) SENESCENCE
Le processus dégénératif est associé au vieillissement (sénescence) de l’appareil locomoteur comme tous les autres systèmes ou organes qui constituent notre corps. Il s’agit d’un phénomène complexe qui survient à plusieurs niveaux dans l’organisme. En ce qui concerne les tendons, il se traduit par une augmentation des liaisons
réticulantes entre les fibres collagènes (crosslinking) ou par le dépôt de substance amyloïde. La structure tendineuse s’altère progressivement, ce qui diminue la résistance à la charge en même temps qu’une perte d’élasticité (19). Sur le plan histologique, on observe une désorganisation fibrillaire (tendon épaissi et/ou
noduleux) source de rupture de la matrice laissant place à une prolifération vasculaire et neuronale (20). Cela s’apparente à une corde qui s’effiloche dans le temps. Les muscles qui en dépendent perdent de leur pouvoir contractile dès l’âge de 50 ans. La taille des fibres musculaires de type II (motricité) diminue en même temps que les cellules satellites, ce qui réduit du même coup le potentiel régénératif de ce tissu musculaire. Ceci laisse place progressivement à l’apparition d’un tissu graisseux au sein de fibres qui se raréfient et au pouvoir contractile diminué. La cause de ce processus reste encore mal connue ; elle est peut-être en lien avec une inutilisation de l’épaule du fait des douleurs et des lésions tendineuses ou d’un phénomène idiopathique, voir des deux (20).
B) UTILISATION DE L’EPAULE ET THEORIES BIOMECANIQUES
D’autres facteurs acquis concourent à une altération progressive du tendon se
rajoutant à son vieillissement, au premier rang desquels l’utilisation que nous faisons de notre articulation. L’utilisation intensive de l’épaule dans les activités quotidiennes,
que ce soit au travail ou dans des activités de loisir, représente un facteur de risque d’usure (21). Sur le plan physiopathologique deux mécanismes sont évoqués :
La théorie classique du conflit sous-acromial de Neer
Le modèle le plus connu est le conflit sous-acromial de Neer (12). Il toucherait
principalement le tendon du supra-épineux qui représente à lui seul 80% des lésions dégénératives de la coiffe (2). Dans ce mécanisme, l’hypothèse est que le tendon se trouve en conflit avec l’arche coraco-acromiale. Les frottements répétés engendrés par les mouvements d’élévation du bras expliqueraient cette usure et la production d’ostéophytose acromiale. De plus, cette usure serait favorisée par le type
morphologique de l’acromion dit « agressif » (en forme de crochet) mais qui reste théorique dans la mesure où ce type morphologique n’existe ni sur un plan
embryologique, ni anatomique (Fig. 6) (22). Fig 6. Acromion agressif (source Wikimedia)
Un acromion peut avoir une forme plate (type 1), incurvée (type 2) ou en crochet (type 3). Le type 3 est dit agressif (ligne rouge). La résection chirurgicale de ce crochet (flèche noire)
permettrait de limiter le conflit. Cette résection est appelée débridement.
État des lieux critique
Néanmoins ce mécanisme physiopathologique reste controversé car des études principalement cadavériques nous apportent des éléments de compréhension qui vont à l’encontre de la théorie de Neer :
• D’une part, l’analyse macroscopique montre que l’arche coraco-acromiale (le ligament coraco-acromial et une partie de l’acromion) qui surplombe le tendon du supra-épineux est tapissée sur sa face inférieure par une double
couche de tissu synovial qui forme la bourse séreuse
sous-acromio-deltoïdienne (Fig. 3). Le tendon glisse sous cet arche sans frottement (23). • D’autre part, les lésions observées de la face superficielle du supra-épineux ne
sont pas associées à une usure proportionnelle de cette arche et la précède dans son apparition. Les changements dégénératifs de l’arche coraco-acromiale associés à la formation d’ostéophytose sont liés à l’âge et ce, indépendamment des lésions du supra-épineux (24)(25)(26). Ces études montrent aussi que la prévalence des ruptures partielles est nettement supérieure aux ruptures transfixiantes, et qu’elles concernent plus
fréquemment la face profonde du supra-épineux, zone indemne de tout frottement (24)(25) ; ceci serait lié au fait que la partie distale du tendon du supra-épineux serait peu vascularisée et qu’il existe une différence significative de structure de ce tendon, rigide à sa partie profonde et plus souple à sa partie superficielle, source de « lamination » entre ces deux zones tendineuses. • Enfin, il n’y a pas de relation de cause à effet entre le type morphologique de
l’acromion (agressif) et la sévérité des ruptures de coiffe (27). Le crochet observé est donc acquis et corrélé à la présence de lésions dégénératives.
Nouvelle théorie biomécanique sur les atteintes tendineuses du supra-épineux
Une nouvelle théorie biomécanique a fait l’objet de travaux non encore publiés (communication personnelle du Pr Olivier Gagey) dont le mécanisme évoqué est lié à la position anatomique de ce tendon aplati (à l’image d’un ruban métrique) qui, au repos, passe autour de la tête humérale selon un angle de plus de 90° avant de s’insérer en droite ligne à la face médiale de la grosse tubérosité. Les mouvements d’abduction du bras entrainent une flexion complète de ce ruban tendineux d’une amplitude de 90° à 110°. Si l’on applique une rotation externe, le ruban subit une torsion d’une amplitude équivalente, à l’image d’une serpillère que l’on essore. Les mouvements d'élévation – rotation externe soumettent donc le tendon à des
autres tendons de l'organisme. Ces éléments permettraient d'expliquer l’incidence considérable des troubles dégénératifs enregistrés au niveau de ce tendon.
C) LES AUTRES CAUSES
Il faut citer d’autres causes possibles : on évoque des causes génétiques à l’origine de tendons fragiles (28)(29)(30). Le diabète (31), le tabagisme (32) et
l’hypercholestérolémie (33) favoriseraient une dégradation des tendons.
D) CONCLUSION SUR LES THEORIES BIOMECANIQUES
Dans l’état actuelle des connaissances aucune théorie biomécanique ou autre n’apporte de réponse claire sur les processus d’usure des tendons de la coiffe des rotateurs et en particulier n’explique pas la grande fréquence des atteintes à ce niveau.
4. LES APPROCHES THERAPEUTIQUES DES ATTEINTES DEGENERATIVES
Il en existe deux principales. On entend par traitement conservateur tout traitement non sanglant de l’articulation. Il s’agit principalement de la rééducation, du traitement médical et des infiltrations. La chirurgie, quant à elle, a un objectif de réparation du tendon. Mais nous allons constater que leur application s’appuie principalement sur les mécanismes de physiopathologiques de Neer précédemment évoqués.
A) LES TRAITEMENTS CONSERVATEURS
L’approche classique
La rééducation a pour objectif principal de minimiser le conflit sous-acromial. Pour cela, il est employé des techniques de mobilisation active, passive dites de
« recentrage » de la tête humérale. Le renforcement dit « des trois grands » (muscles grand pectoral, grand rond et grand dorsal) a pour objectif théorique un abaissement de la tête. Il est associé à un renforcement des muscles de la coiffe (34). Ces
techniques sont complétées par celles à visée antalgique et anti-inflammatoire (ultrason, électrothérapie, ondes courtes, massage).
Les médicaments antalgiques et anti-inflammatoires sont le plus souvent proposés en première intention à titre symptomatique avec la rééducation (11). Les infiltrations de corticoïdes sont souvent prescrites soit en première intention, soit en cas d’échec du traitement médical et de rééducation (11). Les injections sont effectuées sous la voute acromiale dans la bourse séreuse sous acromio-deltoïdienne, soit directement (en aveugle), soit guidée par l’échographie ce qui améliore probablement la
spécificité de l’infiltration et, donc, son efficacité (11).
État des lieux critique
Il existe de multiples protocoles de rééducation. Néanmoins aucune des techniques utilisées de renforcement, qu’elles soient isométriques, concentriques ou
excentriques n’a montré de supériorité des unes par rapport aux autres (34).
Signalons ici que la possibilité d’une rééducation analytique spécifique d’un muscle reste théorique, dans la mesure où même si l’on essaye d’être sélectif, la sollicitation de l’ensemble de muscles concernés par cette région reste inévitable.
Il faut noter ici l’importance du renforcement du chef moyen du deltoïde à la base d’un nouveau protocole de soin rééducatif plus en lien avec le rôle biomécanique précédemment décrit. En effet, son rôle de deuxième coiffe en fait l’un des muscles principaux à renforcer (18). La HAS stipule dans ses recommandations de rééducation de la coiffe, que le renforcement musculaire représente l’élément essentiel de la rééducation (34).
B) LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
Le principe du traitement chirurgical est logique et double et s’appuie à nouveau sur la théorie de Neer. Le premier consiste (i) à « libérer » l’espace sous-acromial et les adhérences des parties molles (débridement) et s’associe selon les cas (ii) à une réparation du tendon dégénératif rompu. Le traitement chirurgical est envisagé́ dans un but de récupération fonctionnelle en cas d’épaule douloureuse, faible ou
invalidante, après échec du traitement médical.
L’approche classique
Trois types de chirurgie peuvent être envisagés :
1. Le débridement consiste en une acromioplastie (« rabotage de la voute acromiale ») (Fig.5), une résection ostéophytique acromio-claviculaire inférieure ; une régularisation acromiale inférieure ou trochitérienne. Les adhérences sont décollées entre le plan delto-acromio-coracoïdien et le plan superficiel de la coiffe. Elles sont associées à une bursectomie sous acromio-deltoïdienne, une résection du ligament acromio-coracoïdien et une
ténotomie ou ténodèse en cas de lésion du tendon de la longue portion du biceps. Ténotomie et ténodèse sont associées à la résection de la partie intra-articulaire du tendon du long biceps.
2. La deuxième approche est la réparation des tendons. Il s’agit d’une remise en contact durable sans tension de deux éléments tissulaires (tendon/tendon ou tendon/os) macroscopiquement sains (10). Ce geste est donc conditionné par la « réparabilité » des tendons dégénératifs d’une part et de l’intégrité des muscles dont ils dépendent d’autre part. La dégénérescence graisseuse est donc un élément tout aussi important qu’il convient d’évaluer préalablement à l’IRM (classification de Bernageau et Goutallier) , et d’éviter l'échec que va représenter la réparation d'un tendon connecté à un muscle définitivement
ciel ouvert », qui consiste à soulever le muscle deltoïde pour accéder à la coiffe, et la seconde, bien plus fréquemment utilisée aujourd’hui, l’arthroscopie qui limite considérablement les lésions anatomiques liées aux voies d'abord conventionnelles.
3. Dans les cas de ruptures étendues non réparables par sutures, certaines techniques chirurgicales regroupées sous le terme de lambeaux ou
avancements myotendineux consistent respectivement en une transposition musculaire (deltoïde, du grand dorsal, du grand pectoral ou du trapèze) pour remplacer la coiffe ou d’un avancement du supra et/ou de l’infra-épineux sur la tête de l’humérus. Dans les cas d’omarthrose associée à une grand rupture la prothèse inversée peut représenter une solution de restauration
fonctionnelle.
État des lieux critique
Le débridement reste très discuté. Un essai clinique randomisé récent n’a pas montré de différence clinique significative entre l’arthroscopie effectuée à titre thérapeutique ou simple sans intervention (36). Le débridement n’empêche pas non plus la
survenue de rupture secondaire des tendons de la coiffe (37). Dans l’état actuel des connaissances, ce sont les techniques par arthroscopie qui sont utilisées pour le débridement. Concernant la réparation des tendons, les deux techniques
chirurgicales, à ciel ouvert ou par arthroscopie, peuvent être employées, sans que l’une n’ait montré de supériorité par rapport à l’autre (10). Néanmoins, la réparation reste celle d’un tendon vieilli, à la structure histologique et à un métabolisme
cellulaire altérés, ce qui explique probablement un taux de récidive de rupture post chirurgical élevé (38).
C) BENEFICES/RISQUES
Le traitement chirurgical nécessite une hospitalisation, puis une rééducation longue de plusieurs mois, qui peut aller jusqu’à un an avant de retrouver une épaule
fonctionnelle. Le bénéfice/risque est donc largement en faveur de la rééducation puisqu’il n’existe pas de réelles complications, en dehors d’un échec du traitement et que le temps de traitement n’excède pas celui de la chirurgie et de la rééducation qui suit. Les complications chirurgicales sont plus lourdes. Outre d’éventuelles
complications liées à l’anesthésie, les principales complications observées sont les infections, les raideurs post-chirurgicales, plus rarement l’algodystrophie et la capsulite rétractile qui doit être confirmée à l’imagerie (39).
5. PROCESSUS DEGENERATIF ET DOULEUR : LES LIMITES DES DONNEES ACTUELLES
Il faut garder à l’esprit que la douleur est le motif majeur de la consultation. Or le lien entre douleur et lésion dégénérative observée est-il direct ? En tant que praticien ou patient, n’a-t-on pas tendance à penser que plus l’âge est grand, plus il est
« normal » d’avoir mal ? De plus, si au moment de sa survenue, il est probable qu’une rupture tendineuse dégénérative ne guérira pas spontanément, il semble logique de penser qu’elle sera la source principale des douleurs de l’épaule. Mais, en regardant de plus près, plusieurs éléments sont à considérer.
A) HISTOLOGIE
D’une manière générale, les tendons possèdent une teneur en eau de 70%. La matrice extra cellulaire (MEC) est composée principalement de fibres collagènes de type I (95%) reliées entre elles par des molécules de pontage (crosslink) et des
protéoglycanes. On y retrouve 2 types de cellules, les fibroblastes en grande majorité à l’origine de la fabrication du collagène et d’élastine, et les ténocytes, cellules
conjonctives spécialisées, plaquées entre les fibroblastes (21). La MEC est présente partout dans le tendon.
• La plus périphérique, le paratendon est remplacé au niveau de la face
supérieure du supra-épineux par une membrane synoviale commune avec la bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne, assurant ainsi le glissement du tendon sous le muscle et la voute (20). En dessous, se situe l’épitendon qui est le plus innervé et vascularisé et qui reçoit les nerfs destinés aux tendons (40). • La deuxième partie centrale est constituée de faisceaux fibreux primaires
(subfascicule) qui s’agencent pour former des faisceaux fibreux secondaires (fascicule) qui se réunissent à leur tour en faisceaux tertiaires. Ces trois faisceaux sont recouverts d’une membrane très fine l’endotendon contenant que très peu d’innervation et de vascularisation, à l’inverse de la partie périphérique du tendon (21). La substance nutritive extracellulaire autour du collagène est principalement constituée de molécules de protéoglycanes, glycosaminoglycanes et de glycoprotéines.
Le métabolisme du tendon est lent, de type anaérobique et il est orchestré par la MEC, sensible à sa mise en tension. La tension répétée sur le tendon a pour conséquence la sécrétion de pro-collagénase entraînant un renforcement de ce dernier grâce à une multiplication des fibres collagènes (21).
Le tendon possède une capacité de cicatrisation. On sait désormais que seule la partie périphérique du tendon, grâce à ses afférences sensitives, enclenche dans ce cas un processus de néo-innervation qui va pénétrer le tendon lésé. Ceci va
engendrer dans le temps la sécrétion de neuromédiateurs et de fins tunnels
vasculaires, afin de promouvoir un processus de remplacement des fibres collagènes lésées. Une fois terminé, cette néo-innervation se retire du tendon (40). Les troubles circulatoires associés à la microangiopathie diabétique, à l’hypercholestérolémie et au tabagisme sont susceptibles de perturber ce mécanisme de cicatrisation (21).
Mais que se passe-t-il dans les cas d’un tendon dégénéré ? Les modifications histologiques sont nombreuses. On observe au sein du tendon la présence de tissu de remplacement fibreux associé à un amincissement des fascicules avant même l’apparition de ruptures (41). Quant aux marges tendineuses, on observe une apoptose cellulaire se traduisant par la présence d’un tissu nécrotique qui limite la cicatrisation tendineuse. Ces modifications dégénératives peuvent expliquer le taux élevé de récidives de ruptures tendineuses post-chirurgicales, même en présence d’une involution graisseuse mineure des muscles de la coiffe (20).
La pathogénèse et les modifications biochimiques des tendons dégénératifs sont aujourd’hui mal connues. La mauvaise cicatrisation des tendons serait liée à l’excès de métalloprotéïnases matricielle (MPP) qui sont des enzymes protéolytiques
susceptibles d’entraîner un affaiblissement progressif de cette matrice (21). Les parties rompues du supra-épineux présentent un taux élevé de ces molécules. Ces molécules sont aussi retrouvées dans les parties intactes du supra-épineux déchiré ainsi que dans la longue portion du biceps témoignant d’un processus dégénératif en cours (20). Ces MPP joueraient un rôle prépondérant dans le processus inflammatoire par le biais de cytokines. Ces cytokines sont impliquées dans le processus douloureux et sont médiées par la présence d’un neuromédiateur, la substance P (42). Elles
produisent un environnement catabolique et sont présentes en grande quantité dans la bourse séreuse sous-deltoïdienne présentant une déchirure de la coiffe, soulignant l’importance de cette bourse dans la genèse de la douleur (20). A contrario, la partie centrale du tendon, dépourvue de toute innervation ne peut-être à l’origine de la douleur (42).
Néanmoins nous ne savons toujours pas pourquoi l’activité de cicatrisation s’altère et passe, à un moment donné, du remodelage « adaptatif » à un processus dégénératif. Ceci explique probablement les ruptures itératives post-chirurgicales des tendons
dégénératifs estimées, selon les séries publiées, entre 35 et 94% des cas et l’absence de corrélation entre rupture itérative et réapparition des douleurs (43)(44).
B) CLINIQUE
Il est fréquent d’observer en consultation des patients souffrant de douleur
« supposée » dégénérative de la coiffe sur une épaule, alors que l’examen de l’épaule controlatérale présente une lésion identique, quelque fois même plus grave, mais que cette dernière est indemne de toute souffrance ! Cela pose à nouveau la question de l’origine de la douleur.
Selon la théorie de Neer, l’évolution des atteintes dégénératives va vers l’aggravation en trois stades. Elle commence par une hémorragie et un œdème de la coiffe. Cette lésion serait ensuite remplacée par un tissu fibreux puis déboucherait sur des
ruptures plus ou moins importantes. Pour l’auteur, la chirurgie devient donc le traitement de choix comparativement au traitement conservateur (12). Néanmoins cette théorie n’a jamais été validée, d’autant que les trois stades d’évolution
concernent les conséquences (atteintes tendineuses) et non pas le processus lui-même (45). La symptomatologie décrite par Neer ne fait aucune distinction selon les trois stades d’évolution et ne reflète pas la variété des cas cliniques rencontrés (46). Tous les tests orthopédiques supposés identifier ces lésions sont sensibles mais non spécifiques (47)(48)(49). L’imagerie médicale (IRM, arthroscanner et échographie) est, quant à elle, en mesure, d’identifier les lésions tendineuses mais le lien avec la
douleur reste « supposé ». Les techniques dynamiques d’échographie qui se basent sur les tests orthopédiques de conflit (Abduction impingement test et Hawkins test) ne sont pas reproductibles (50).
En l’occurrence, c’est aussi la douleur qui est le paramètre principal de l’évaluation de l’efficacité des traitements dont dépendent intimement les deux autres paramètres que sont la mobilité et la force. En effet, plus un patient a mal, moins il bouge et moins il a de force. Cliniquement l’évaluation de la douleur pose problème : son suivi
dans le temps est difficile puisque les consultations ont lieu à un moment donné dans intervalle de temps souvent trop large, ne permettant pas une représentation précise de son évolution et de sa variabilité (51). Par conséquent, il est toujours difficile pour le patient de se rappeler avec exactitude l’expression passée de sa douleur, il s’agit du fameux « memory decay »(52). Quant au praticien, il est enclin à synthétiser « sur le vif » au décours d’une consultation l’ensemble de ces paramètres cliniques passés et présents, et par conséquent son discours peut influencer les réponses du patient (« recall bias ») (53).
C) EPIDEMIOLOGIE
Yamaguchi et al. ont montré lors d’un suivi longitudinal que 20% des ruptures diagnostiquées à un stade asymptomatique progressaient anatomiquement dans le temps tout en restant asymptomatique. Seules 50% d’entre elles qui s’étaient
aggravées anatomiquement devenaient douloureuse (54). Le constat est donc que personne n’est en mesure d’affirmer l’origine exacte de la douleur de l’épaule
coexistant avec une rupture de coiffe. Nous ne disposons pas aujourd’hui d’enquête épidémiologique longitudinale nous permettant de savoir si une rupture devient symptomatique, et si les symptômes seront permanents ou transitoires. Nous savons aussi grâce à des études transversales, qu’un tiers des patients venant consulter pour une épaule douloureuse avec des lésions dégénératives, présente des ruptures de l’épaule controlatérale en l’absence de tout symptôme, ce qui corrobore les constats cliniques précédemment évoqués (55). Une discordance apparaît entre le taux
d'incidence des lésions dégénératives de la coiffe qui croît de manière très
importante avec l'âge - pour atteindre selon certaines études près de 80 % chez les sujets de 80 ans - et celui des douleurs d'épaule en lien avec ces lésions qui
augmente, lui aussi, mais dans une bien moindre mesure (1).
l’épaule sont estimées à partir de la première consultation considérée comme un point théorique de départ. Ensuite, le suivi et la collecte des données sont organisés à court, moyen ou long terme, c’est à dire à des temps prédéterminés (en général tous les trois mois) qui ne permettent pas de suivre l’évolution précise de la pathologie (51). De la même manière, un temps théorique de fin de suivi est déterminé mais celui-ci ne correspond pas forcément à la fin de la pathologie, dans la mesure où les patients ne rentrent pas au même moment de l’évolution de leur pathologie. Dans le cas où les chercheurs veulent étudier des informations répétitives, les patients
doivent remplir un journal sur une longue période. Cependant, cette méthode n’est pas très fiable parce que les patients peuvent oublier d'inscrire les informations, et qu’elle est effectuée à posteriori (51). Nos connaissances sont donc encore bien imprécises quant au mode évolutif de la douleur lorsqu'elle apparaît dans une épaule, qu’elle soit traitée ou non.
D) THERAPEUTIQUE
La littérature actuelle n’indique pas clairement de différence significative tant sur le plan de la douleur que de son retentissement fonctionnel entre les deux approches conservatrice ou chirurgicale (56). Une méta-analyse récente (2017) montre que les résultats thérapeutiques sont équivalent sur le court terme et à moyen terme (57). Mais, ces résultats ne concernent que les ruptures petites ou moyennes. Il existe à l’heure actuelle qu’un essai clinique randomisé (2019) ayant évalué les résultats sur le long terme sur ces ruptures petites ou moyennes (58). A dix ans, sur les quatre-vingt-onze patients restants, les résultats sont en faveur de la chirurgie. Mais, si ces
résultats sont statistiquement significatifs, ils ne le sont pas sur la plan clinique (Minimal Clinically Important Difference MCID) (59).
Au regard des données actuelles, il semblerait logique que le traitement conservateur soit réservé pour les cas les plus simples (petites et moyennes ruptures) et que la chirurgie pour les cas les plus compliqués, en particulier les ruptures les plus
importantes. L’absence de différence sur l’efficacité thérapeutique en particulier avec la chirurgie réparatrice actuelle peut s’expliquer en partie par le fait que l’analyse des revues systématiques s’effectuent en majorité à partir des études de cohortes, sans groupe de contrôle, dans lesquels les groupes de traitement conservateur ont inclus les cas les moins graves, alors que les groupes chirurgicaux ont inclus des ruptures importantes. Il est donc possible que si le groupe chirurgical avait inclus des cas moins graves, les résultats auraient été meilleurs et inversement pour le groupe conservateur. De plus, la définition précise des ruptures reste incertaine et leur mention n’est pas explicite dans les revues. Il est donc impossible de juger de la reproductibilité de cette variable (type de la rupture).
Une revue systématique récente insiste sur le fait que la chirurgie est en mesure d’empêcher l’aggravation des ruptures (à la différence du traitement conservateur) et par conséquent le besoin de chirurgie à un âge plus avancé, propice à de plus amples complications (56). La variable d’intérêt « nécessité de chirurgie future » a donc été prise en compte dans cette revue, et étudiée majoritairement sur des études de cohorte. Néanmoins, il est logique de penser que les deux types de patients (ceux qui ont choisis le traitement conservateur en comparaison avec ceux qui ont choisis le traitement chirurgical) auraient pu réagir de manière différente à la possibilité d’une éventuelle « nécessité de chirurgie future » : en effet les patients du groupe
conservateur auraient pu considérer qu’il était plus opportun de commencer par la rééducation, et qu’ils pourraient toujours bénéficier d’un traitement chirurgical en seconde intention ; à l’opposé les patients opérés pouvaient considérer que l'option « nécessité de chirurgie future » n’était plus acceptable si l'amélioration escomptée après première intervention n’était pas à la mesure de leurs attentes. Pour répondre à cette question, et d’une manière générale, il aurait donc fallu, sur le plan
méthodologique, avoir des groupes comparables dans lesquels les variables auraient été distribuées de manière identique dans chacun des groupes, qu’il s’agisse de la
PROBLEMATIQUE GENERALE
Ces constats mettent en évidence une situation confuse avec de multiples questions i) sur le lien « supposé » entre la douleur et les atteintes dégénératives de la coiffe, ii) de l’évaluation de la douleur dans le temps iii) et sur le plan de l’indication
thérapeutique :
i) Douleur et atteinte dégénérative : la première question concerne l’origine de douleur. L’histologie du tendon nous révèle que la plus grande partie du tendon n’est pas innervée et qu’il est donc difficile de penser que son vieillissement (avec ses lésions conséquentes) soit la cause principale de la douleur. Ceci semble corroboré par les observations cliniques et les
données épidémiologiques. Tous ces éléments mettent à nouveau l’emphase sur son origine qui semble devoir être « déconnectée » de l’existence des lésions tendineuses. C’est la raison pour laquelle nous avons émis l’hypothèse que le processus dégénératif n’est pas la cause principale de la douleur de l’épaule. Pour cela, nous avons mis en place une première revue critique et systématique de la littérature : notre objectif était de comparer le profil des courbes d’évolution de la prévalence des lésions tendineuses tout au long de la vie (s’aggravent-t-elle tout au long de la vie ?) à celle des douleurs de l’épaule. Il était alors logique de penser que si les profils s’apparentaient alors le lien entre lésion (en tant que cause) et douleur était établi. Dans le cas inverse, notre hypothèse était confirmée. ii) La deuxième question concerne l’évolution de la douleur de l’épaule après
traitement chirurgical ou conservateur. Nous avons constaté
précédemment que cette évolution était difficile à évaluer pour toutes les raisons qui tiennent aux limites de l’examen clinique, de son suivi et de son manque de neutralité. Aujourd’hui, les nouvelles technologies modernes
offrent l’opportunité de contourner les difficultés citées précédemment, en permettant un suivi individuel régulier et neutre des patients. Dans cette perspective nous avons testé un suivi de l’évolution de la douleur grâce à une interrogation itérative par SMS, validé dans des études longitudinales pour la lombalgie chronique effectuées au Danemark (51). Nous avons mis en place une étude longitudinale pour l’épaule, effectuée en France, dont nous en avons étudié la faisabilité.
iii) La troisième question concerne l’indication thérapeutique : nous venons de voir qu’il n’existe pas de différence en termes de résultats thérapeutiques entre traitement conservateur et chirurgical. Mais nous avons souligné que cette absence de différence ne concerne que les ruptures petites ou
moyennes, sur le court, moyen et long terme. C’est la raison pour laquelle la Haute Autorité de Santé préconise le traitement conservateur en
première intention. Mais qu’en est-il des grandes ruptures réparables ? Cette hiérarchisation actuelle des traitements serait-elle toujours valable dans ce cas ? C’est pourquoi, nous voulions savoir si les données actuelles nous permettaient d’obtenir des arguments de choix complémentaires entre les deux approches concernant ce type de rupture. Par conséquent, il nous est apparu que le schéma d’étude pour répondre à cette question était une revue critique et systématique concernant les essais cliniques randomisés sur les grandes ruptures réparables, car ces derniers sont les seuls capables de répartir équitablement toutes les variables, et de savoir quel est le meilleur traitement.
Cette thèse présente un résumé de la méthode et des résultats des trois études effectuées pendant ce doctorat. Elles sont consultables en annexes:
prevalence of nontraumatic shoulder pain through three systematic and critical reviews, “J Shoulder Elbow Surg” (2017) 26, 766–773.
• Etude 2 (Annexe 2): Feasability study: The one-year evolution of shoulder pain in
patients under current treatments for degeneration of the supraspinatus tendon evaluated through fortnightly text-messages. « Chiropractic and Manual
Therapy » (2020) 28 :66.
• Étude 3 (Annexe 3): Do we have arguments in decision making: conservative or
surgical treatment in painful degenerative large rotator cuff tears? Soumise à la
revue “Musculoskeletal disorders” en septembre 2020.
Nos études ont été interrompues pour raison de santé entre septembre 2017 jusqu’en septembre 2018, ce qui explique cette longue période après la publication du premier article. Durant mon absence, les données issues de l’étude de faisabilité ont été transmises à un autre projet doctorant auquel je serai amené à porter contribution.
CONTRIBUTION A LA RECHERCHE
1. ARTICLE 1 : EST-CE QUE LE PROCESSUS DEGENERATIF DES TENDONS DE LA COIFFE DES ROTATEURS EST LA CAUSE DE LA DOULEUR DE L’EPAULE ? UNE COMPARAISON DE LA PREVALENCE DES ATTEINTES DEGENERATIVES DE LA COIFFE A CELLE DES ATTEINTES NON-TRAUMATIQUES DES DOULEURS DE L’EPAULE A TRAVERS TROIS REVUES CRITIQUES ET SYSTEMATIQUES. Article publié dans “J Shoulder Elbow Surg” (2017) 26, 766–773
Dans l’état actuel des connaissances, même si nous savons que la prévalence des atteintes dégénératives de la coiffe augmente avec l’âge et qu’une proportion importante de ces atteintes est asymptomatique dans la population générale, cela n’est pas suffisant pour considérer que le processus dégénératif n’est pas la cause de la douleur de l’épaule. Notre hypothèse de départ était que les atteintes
dégénératives ne le sont pas. Par conséquent, nous avons décidé d’effectuer trois revues critiques et systématiques de la littérature dans le but de comparer l’évolution des atteintes dégénératives de la coiffe de rotateurs tout au long de la vie à celle des douleurs de l’épaule « en général », sachant que les douleurs de l’épaule « en
général » sont préférentiellement constituées de ce type d’atteinte. Cette revue a été enregistrée dans « the International Prospective Register of Systematic Reviews PROSPERO (PROSPERO CRD42014015240) ».
A) QUESTION DE RECHERCHE
Est-ce que la courbe de la prévalence des atteintes dégénératives de la coiffe des rotateurs observée tout au long de la vie est comparable à celle des douleurs de l’épaule ?
Les objectifs de l’étude étaient de :
1. Définir la prévalence des ruptures partielles ou totales des tendons de la coiffe des rotateurs chez les 1) cadavres et 2) dans la population générale démontrée par des examens complémentaires validés, et ce en fonction de l’âge
2. Définir la prévalence/incidence 3) des douleurs (auto-rapportées)
non-traumatique de l’épaule (DNTE) dans la population générale et ce en fonction de l’âge ?
3. Comparer les profils d’évolution en fonction de l’âge entre les atteintes dégénératives et les DNTE.
4. Comparer la prévalence des douleurs de l’épaule chez les hommes et les femmes
Si le processus dégénératif lié à l’âge n’est pas la cause majeure des douleurs de l’épaule, alors les courbes d’évolution des atteintes dégénératives selon l’âge ne devraient pas correspondre à celle des DNTE.
B) MÉTHODE
La recherche bibliographique a été effectuée dans les bases de données suivantes :
PubMed et ScienceDirect, avec l’aide d’un bibliothécaire universitaire et selon le
processus établi par « the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Mata-Analyses (PRISMA) guidelines ». Les critères de sélection suivants ont été utilisés :
Critères d’inclusion
• Année de publication < 2015
• Langues incluses : anglais et français
• Pour la question 1, Le type d’étude concernait les études cadavériques, pour les questions 2 et 3, il s’agissait des études transversales ou longitudinales
• Les estimations de ruptures de coiffe, de prévalence ou d’incidence, devaient-être en relation avec un groupe d’âge puisque nous voulions suivre leur évolution tout au long de la vie
• Le type de l’atteinte dégénérative de la coiffe des rotateurs devait-être démontré par l’autopsie ou par des examens complémentaires. Les examens validés retenus furent l’arthroscopie, l’IRM et l’échographie
Critères d’exclusion sur les populations étudiées
• Études cas-témoins
• Études qui utilisent les examens physiques dans le diagnostic des atteintes dégénératives compte tenu de leur manque de spécificité
• Études qui ne distinguent pas de manière explicite les douleurs cervicales et les douleurs de l’épaule compte tenu des projections douloureuses possibles
• Études concernant le membre supérieur si la douleur de l’épaule n’était clairement distinguée des autres douleurs articulaires
• Taille de l’échantillon < 100 (en dehors des études cadavériques) La sélection des articles a été effectuée en aveugle par le premier et le deuxième auteur sur la base des titres et des résumés des articles. L’ensemble de l’article était contrôlé en cas de doutes sur le respect des critères d’inclusion/exclusion. L’avis du troisième auteur pouvait-être demandé en cas de désaccord. Il n’y eut aucun
désaccord. En complément, la bibliographie des articles sélectionnés a été contrôlée afin d’éviter tout oubli d’autres articles répondant à nos critères. Le diagramme Prisma (Fig.7) fut suivi et précise l’ensemble du processus et les raisons d’exclusions.
Extraction des données
testé et amélioré préalablement. Pour ce faire, nous nous sommes aidés des
recommandations « STROBE » (Strenghtening the Reporting of Obervationnal Studies
in Epidemiology) (60). Chaque checklist comportait 3 sections :
1. Section 1 : Description de l’étude qui était commune aux trois revues : premier auteur, pays, année de publication, schéma de l’étude
2. Section 2 : Qualité des informations pertinentes pour chaque objectif concernant i) les participants et ii) l’épaule
3. Section 3 : Présentation des résultats des données extraites (Annexes 4-7). Les informations pertinentes sur la description de l’étude, de la
méthodologie ou des résultats ont été extraits dans les chapitres correspondants du texte principal.
Deux lecteurs ont collecté les informations en aveugle. Un troisième avis pouvait-être demandé mais ne fut pas nécessaire. Tous les items concernant la qualité de la
section 2 (participants et épaule) ont obtenus un score (1 justifié, 0 non justifié), et les scores furent additionnés. Nous avons ajouté deux premiers jugements finaux sur la crédibilité des données sur les participants et les épaules en nous basant sur les scores obtenus, mais sans donner de limite chiffrée. Toutes les explications
concernant les choix de nos items de qualité et de nos jugements finaux sont exposés dans l’annexe 8.
Analyse et interprétation des données
En utilisant les informations précédentes de la section 2, nous avons distingué les études pour lesquelles la qualité générale était acceptable de celles qui ne l’était pas. Nous avons accordé notre confiance aux études non-acceptables à partir du moment où leurs résultats étaient cohérents avec les études acceptables. Pour ce faire, nous avons classé les études à partir de deux jugements finaux, eux-mêmes dépendant des informations sur l’échantillon des participants et des données sur les épaules.
De plus, nous avons classé les études concernant les DNTE en tenant compte des définitions de la douleur de l’épaule et de la période dite de « rappel ». Les données sont accessibles dans l’annexe 7. Une période de rappel correspond à la période entre le moment où le participant est contacté et le laps de temps pendant lequel ces douleurs devaient être encore présentes. Par exemple, cela reviendrait à demander au participant : votre douleur était-elle encore présente il y a 1 mois (période de
rappel) ? Nous avons distingué trois périodes de rappel, sur le court moyen ou long terme. Les résultats ont été exposés dans l’annexe 7 pour chaque période avec en premier les études acceptables, puis les études non-acceptables cohérentes avec les précédentes, puis les études non acceptables incohérentes.
Enfin nous avons illustré les résultats par des représentations graphiques de la
prévalence des atteintes dégénératives sur les cadavres, la population générale et des DNTE en fonction de l’âge (Fig. 8-13). L’interprétation des données était purement visuelle.
C) RESULTATS
Prévalence des atteintes dégénératives de la coiffe des rotateurs sur les cadavres en fonction de l’âge
Sélection des études
Nous avons identifié 543 études (PubMed, 270 ; ScienceDirect, 343) dont 533 ont été exclues sur la base du titre ou du résumé. Sur les 10 restantes, 7 ont été exclues sur la base de leur texte. Nous avons identifié 3 articles supplémentaires grâce à la
bibliographie des 3 articles sélectionnés, soit au final 6 articles correspondant à nos critères (25)(61)(62)(63)(24)(64). Les raisons des exclusions sont décrites dans la charte
Fig 7. PRISMA diagram showing the result of application of the study algorithm to the number of studies included, with the number of studies removed with application of each exclusion criterion displayed
Caractéristiques des études
L’annexe 4 donne l’ensemble des détails. D’une manière générale, 3 études ont effectuées au Japon, les 3 autres en Allemagne, Italie et Suède, entre 1988 et 1996. La taille des échantillons était entre 40 et 100. 57% étaient des hommes et l’âge médian entre 58 et 77 ans. L’identification des ruptures tendineuses était effectuée
visuellement dans tous les cas et complétée par une analyse histologique dans 3 études et radiologique dans 2 études (visualisation de l’acromion, ostéophytes et rebord glénoïdien).
Qualité
Tous les échantillons étaient clairement définis et nous avons observé aucune exclusion dans 4 études. Il y eut quelques exclusions dans 2 études mais qui ont été justifiées et sans conséquence sur l’étude de l’échantillon. A chaque fois, les
méthodes de dissection étaient clairement définies. Concernant l’évaluation des lésions tendineuses, trois équipes ont effectué un examen complet de la coiffe et par conséquent ont été considérées comme acceptables (62)(63)(24).
Pour les trois autres, l’analyse n’était pas complète et se limitait soient aux ruptures partielles, soient aux ruptures totales. Ces études ont donc été considérées comme non-acceptable car il y avait un risque de sous-estimation des lésions (25)(61)(64).
Prévalence
Études acceptables : comme visualisées dans la Fig. 8, les ruptures de coiffe
augmentent avec l’âge dans les 3 études acceptables. Ces lésions sont rares avant l’âge de 50 ans. Ensuite elles augmentent d’une manière linéaire tout au long de la vie à l’exception d’une étude pour le groupe d’âge 60-69 ans dans la première étude (24). Dans une autre étude on observe une stabilisation des ruptures après 80 ans (63), alors que ce n’était pas le cas dans la troisième (62).
Études non-acceptables : Le profil général correspondait aux études acceptables. La
stabilisation de la prévalence des ruptures après 80 ans étaient observées dans les 3 études et correspondait à celle d’une étude acceptable (63). La prévalence importante des lésions dégénératives observées dans une étude avant l’âge de 50 ans était due au fait que les auteurs avaient inclus les atteintes objectivées par microscope
électronique (25).
Fig. 8 Prevalence of rotator cuff partial or complete tears in cadavers according to age. Information from studies of acceptable quality* and studies of non-acceptable quality** that had similar results.
Prévalence des atteintes dégénératives de la coiffe des rotateurs dans la population générale en fonction de l’âge
Sélection des études
554 études ont été identifiées (PubMed, 337 ; Sciencedirect, 217), dont 542 ont été exclues sur la base de leur titre ou de leur résumé. Sur les 10 articles restants, 10 ont été exclus sur la base de leur texte. Aucun article supplémentaire n’a été retrouvé sur la base de la bibliographie des 2 articles correspondant à nos critères de sélection. Les raisons des exclusions sont décrites dans Fig. 7. Au final, 2 études ont correspondu à nos critères de sélection (65)(66).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 <50 50-59 60-69 70-79 >80 % AGE Ozaki* (N = 100) Konno* ( N = 47) Panni* (N = 40) Hijioka** (N = 80) Jerosch** (N = 62) Peterson** (N = 35)
Caractéristiques des études (annexe 5)
Les 2 articles étaient des études transversales issues de deux villages Japonais, publiées en 2010 et 2012. Il y avait une majorité de femme (67% et 64% respectivement). La lésion dégénérative recherchée était une rupture totale de la coiffe et la procédure diagnostique était l’échographie dans les deux études.
Qualité (annexe 5)
Nous avons considéré la première étude acceptable (65), mais pas la seconde (66), car l’échantillon ne nous ait pas apparu comme représentatif, et la description des données sur l’épaule était insuffisante.
Prévalence
Étude acceptable : comme on peut le constater dans le Fig. 9. cette étude montre
clairement une augmentation linéaire des ruptures dans la population générale tout au long de la vie (65). Ces ruptures sont retrouvées dès la tranche d’âge 30-39 ans avec le taux le plus élevé à 80 ans. Puis la tendance se stabilise.
Étude non-acceptable : Les résultat sont cohérents avec la précédente (66).
Fig. 9. Prevalence of rotator cuff full tears in the general population according to age. Information from studies of acceptable quality* and studies of non-acceptable quality** that had similar results.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80 % AGE Yamamoto* (n = 683) Minagawa** (N = 664)
Prévalence des douleurs non-traumatiques de l’épaule dans la population générale en fonction de l’âge
Sélection des études
Nous avons identifié 613 articles (PubMed, 270 ; ScienceDirect, 343), dont 586 ont été exclus sur la base de leur titre ou de leur résumé. Sur les 27 articles restants, 18 ont été exclus sur la base de leur texte. 1 article fut identifié sur la base de la
bibliographie des articles sélectionnés. Les raisons des exclusions sont décrites dans la Fig. 7. Au final, 10 articles correspondaient à nos critères de sélection
(67)(68)(69)(70)(71)(72)(73)(74)(75)(76).
Caractéristiques des études
Comme le montre l’annexe 6, les études ont été effectuées au Danemark (n=1), Australie (n=1), Angleterre (n=4), Finlande (n=1), Pays bas (n=1), Suède (n=2), et ont été publiées entre 1992 et 2013. Une étude longitudinale concernait les taux de prévalence (72), alors que les neuf autres étaient des études transversales qui
rapportaient les taux de prévalence. Trois études concernaient exclusivement l’épaule, et les autres de multiples atteintes articulaires. Sept études sur dix étaient effectuées sur la base de questionnaires. Pour les autres, il s’agissait d’un interview accompagné d’un examen physique dans une étude. La sélection des personnes adultes concernait soit tout le pays, soit une population urbaine, soit une population recrutée sur des consultations de médecine générale. La distribution homme/femme était légèrement majoritaire chez les femmes, à l’exception de deux études qui se basaient sur des travailleurs manuels ou des personnes âgées. L’écart d’âge se situait entre 16 et 102 ans.
Qualité
Ainsi que décrit dans l’annexe 6, la représentativité de la population fut considérée comme acceptable dans cinq études (69)(71)(72)(73)(76). Les cinq autres études
furent considérées comme non-acceptables (67)(68)(70)(74)(75). Trois d’entre-elles ne nous ont pas convaincu sur la pertinence des données sur l’épaule (67)(68)(75), et dans les deux autres, la représentativité de l’échantillon n’était pas claire (70)(74).
Prévalence/incidence
Études acceptables : ainsi que mentionné (Annexe. 7 et fig.10), les deux études
utilisant des périodes de rappel à court-terme se sont limitées à des périodes avant l’âge de la retraite (76). Dans l’une d’elle, la prévalence augmentait graduellement jusqu’à l’âge de 64 ans. L’autre était divisée en deux groupes d’âge et montrait que la prévalence augmentait dans le groupe 16-44 ans ainsi que dans le groupe > 45 ans (69).
Comme le montre l’annexe 6 et la Fig. 11, deux études avec une période de rappel à moyen-terme montrent que la prévalence augmentait fortement avec l’âge, avec un pic dans la tranche d’âge 55-64 ans (71)(73), et ce de manière identique aux études effectuées sur une période de rappel sur le court-terme. Néanmoins, la prévalence diminuait après l’âge de 65 ans.
Concernant la période de rappel sur le long-terme (Annexe. 6 et Fig. 12), une étude d’incidence a montré des résultats identiques à celles effectuées sur une période de rappelle à moyen terme avec une incidence qui augmentait puis diminuait à partir de 65 ans.
Études non-acceptables : Pour les périodes de rappel à court-terme, les résultats ne
correspondaient pas aux études acceptables et par conséquent nous n’en avons pas tenu compte.
Pour les périodes de rappel à moyen-terme, une étude montrait des résultats similaires à ceux des études acceptables avec un pic dans la tranche d’âge 45-65 (Annexe. 7 et Fig. 11) (74).
