La néovascularisation choroïdienne secondaire aux stries angioïdes dans le cadre du pseudoxanthome élastique, à propos de 4 cas.

Texte intégral

(1)UNIVERSITE MOHAMMED V –SOUISSI– FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE –RABAT ANNEE : 2014. THESE N°: 55. LA NÉOVASCULARISATION CHOROÏDIENNE SECONDAIRE AUX STRIES ANGIOÏDES DANS LE CADRE DU PSEUDOXANTHOME ÉLASTIQUE, À PROPOS DE 4 CAS. THESE Présentée et soutenue publiquement le :………………….…………. PAR Mlle. Qariani hajare Née le 08 Août 1987 à Meknes. Pour l'Obtention du Doctorat en Médecine MOTS CLES: pseudoxanthome élastique – atteinte maculaire- stries angioïdes- néovascularisation choroïdienne- bévacizumab.. MEMBRES DE JURY Pr. R. DAOUDI Professeur agrégé en Ophtalmologie Pr. M. LEZREK Professeur agrégé en Ophtalmologie Pr. A. OUBAAZ Professeur agrégé en Ophtalmologie Pr. K. REDA Professeur agrégé en Ophtalmologie Pr. S. TACHFOUTI Professeur agrégée en Ophtalmologie. PRESIDENT RAPPORTEUR. JUGES.

(2) ‫ﺳﺒﺤﺎﻧﻚ ﻻ ﻋﻠﻢ ﻟﻨﺎ ﺇﻻ ﻣﺎ ﻋﻠﻤﺘﻨﺎ‬ ‫ﺇﻧﻚ ﺃﻧﺖ ﺍﻟﻌﻠﻴﻢ ﺍﳊﻜﻴﻢ‬. ‫< ﺳﻮﺭﺓ ﺍﻟﺒﻘﺮﺓ‪ :‬ﺍﻵﻳﺔ‪31<V‬‬.

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(16) REMERCIEMENTS :.

(17) A mon Maître et juge Mr OUBAAZ abdelbarre Professeur agrégé d’ophtalmologie du Val de Grâce et chef du pôle céphalique de l’hôpital militaire d’instruction mohamed V. Je vous suis infiniment reconnaissante de m’avoir accueilli dans votre service. Vos qualités humaines, votre écoute et vos encouragements sont et seront pour moi très précieux, ils contribuent , pour beaucoup, à la bonne humeur et au formidable dynamisme. C’est avec plaisir que je poursuivrai ma formation dans votre service. Votre présence parmi le jury de cette thèse m’a fait un grand honneur. Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mes vifs remerciements et de mon estime..

(18) A mon Maître et juge Mr REDA karim Professeur agrégé d’ophtalmologie du Val de Grâce et chef du service d’ophtalmologie de l’hôpital militaire d’instruction mohamed V Merci de m’avoir fait l’honneur d’être membre de mon jury Votre gentillesse, votre modestie, n’ont rien d’égal que votre compétence et vos nobles qualités humaines. Vous me faites l’honneur de juger ce modeste travail . Que vous trouviez ici l’expression de mon admiration pour votre enseignement et soyez assuré de mon grand respect ..

(19) A mon Maître et président de thèse Mme DAOUDI rajae : Professeur agrégé d’ophtalmologie , chef de service d’ophtalmologie A et chef de l’UFR :. Je vous remercie pour l’honneur que vous m’avez fait en acceptant de présider mon jury . Je vous remercie pour vos qualités humaines ainsi que vos efforts permanents pour nous assurer une meilleure formation. Veuillez trouver ici , chère professeur, l’expression de mes sincères remerciements et respects..

(20) A mon Maître et rapporteur de thèse MR LEZREK mounir : Professeur agrégé au service d’ophtalmologie A. Vous m’avez confié ce travail sans aucune. réserve , je souhaite être digne de cet honneur. Votre accueil si simple, pour l’un de vos élèves, vos qualités humaines rares, vos qualités professionnelles ont été un enseignement complémentaire pour ma vie professionnelle et privée. Veuillez accepter ici, cher maître, l’expression de ma gratitude et l’expression de ma profonde reconnaissance..

(21) A mon Maître et juge Mme TACHFOUTI samira Professeur agrégé au service d’ophtalmologie A. Je suis reconnaissante de la gentillesse avec laquelle vous m’avez reçue et accepter de juger mon travail. Veuillez accepter , chère maitre, mes sincères remerciements . Et soyez assuré de mon grand respect ..

(22) DEDICACES:.

(23) A Allah Tout puissant Qui m’a inspiré Qui m’a guidé dans le bon chemin Je vous dois ce que je suis devenue Louanges et remerciements Pour votre clémence et miséricorde Je dédie cette thèse :.

(24) A ceux qui me sont les plus chers, mes chers parents :. A la mémoire de ma très chère et tendre mère « Alami Benali touria » :. J’aurais bien aimé que tu sois parmi nous pour que tu me partages ce bonheur. Puisse ce travail être une prière pour le repos de ton âme. Puisse dieu te réserver sa clémence et bien large miséricorde et t’accueillir en son vaste paradis auprès des prophètes et des saints..

(25) A mon premier maître et ami . A mon cher papa « Qariani jamal » :. Je ne trouverais jamais de mots pour t’exprimer mon profond attachement et ma reconnaissance pour l’amour, la tendresse et surtout pour ta présence dans mes moments les plus difficiles , et si je suis arrivée là ce n’est que grâce à toi mon cher papa. Puisse ce jour être la récompense de tous les efforts et l’exaucement de tes prières tant formulées. Puisse Dieu te prêter longue vie et bonne santé afin que je puisse te combler à mon tour, je t’aime très fort..

(26) A mon fiancé et mon cher ami Dr Chatoui Said : Quand je t’ai connu, j’ai trouvé mon âme sœur et la lumière de mon chemin. Ton soutien moral, ta gentillesse sans égal, ton profond attachement m'ont permis d’accomplir ma thèse. Que dieu réunisse nos chemins pour un long commun serein et que ce travail soit témoignage de ma reconnaissance et de mon respect sincère. Merci pour tout, merci d’être là pour moi..

(27) A ma chère grand-mère paternelle «Belkherif aîcha» : Votre amour, votre tendresse et votre soutien ont été pour moi une source de courage, de confiance et de patience. Qu’il me soit permis aujourd’hui de vous exprimer mon profond respect et mon grand amour.. A mon très cher frère Ayoub : Merci pour ta gentillesse, ta générosité , pour tous les bons moments qu’on a vécu ensemble . Ton humour est toujours très agréable et parfois d’un grand réconfort, ta joie de vivre est un exemple, que dieu te garde et t’aide à réaliser tes rêves. Je t’aime. A mon très cher frère Taha : Mon petit poussin à moi tu es la joie de notre famille, ton énergie incroyable est la source de notre sourire , j t’aime petit frère que dieu te préserve et te bénisse..

(28) A la mémoire de mon grand-père paternel « Qariani ali » : Que dieu vous accueille dans son éternel paradis et vous accorde sa clémence et Miséricorde.. A ma chère grand-mère maternelle «Benchakroune fatima » : Les mots les plus distingués, les phrases les plus belles ne sauront vous exprimer tout ce que j’ai pour vous. Vos affections et vos prières m’ont toujours soutenu.. A mon cher grand-père maternel « Alami Benali mohamed » Puisse ce travail être pour vous le témoignage de mon respect j’espère que vous soyez aujourd’hui fières de moi..

(29) A tous les membres de ma famille, oncles , tantes ,cousins et cousines Mohcine, Ali, Mounir, Nabil, Abdelhafid, Mohammed , Abdelatif, Mounaim, Majid, Zakaria, Nezha , Houria, Ghizlane,Khadija, Latifa,Fouzia , maha, zineb, sanae, mehdi, hamza, rachid, lina, yassine , zyad , nada , ali, ghita, othmane , meryem, nour, sara, ismael, wael , ines…. Je vous dédie ce travail en témoignage de mes sentiments les plus sincères, puisse Dieu vous garder en bonne santé et vous prêter une longue vie pleine de bonheur santé et de prospérité.. A ma belle famille : Mes beaux parents :Boucheta chatoui et Halima El Hachimi Mes belles sœurs :Nadia , soumaya et nora Mon beau frère mohamed , sa femme fatima zahrae et le petit prince Badr veuillez trouver à travers ce travail l’expression de mon amour et mon profond respect ..

(30) A mon amie ,sœur Tamjoujt sara et mes chers Malika wafik et Mohamed tamjoujt: Merci pour votre tendresse, votre gentillesse, pour tous les bons moments qu’on a vécu ensemble ….pour tous l’amour que vous m’avez donné Vous avez été présents à mes côtés pour me consoler quand il fallait, jamais je ne l’oublierais.. A tous mes amis : fatima zahrae benmassaoud, sanae boulaamayl, souhaila karmoune, asmae skalli, narjis ouattassi, ghita bouayad, fatima zahrae chamout, youssra habafi, hanane moumen, sofia hamichi, nabila ryad, Belakbir zineb, asmae khlifi,……..Lazrek omar, youssef bouabid, abdellaoui taoufik, mohamed andaloussi, zahdi othmane, hamza eljadi, redouane hani….. Je vous souhaite tout le bonheur et le succès du monde dans votre vie privée et professionnelle .. A mes chers Maîtres du service : Dr Belmalih mounir, Pr Messaoudi redouane, Pr El asri fouad, Dr Iferkhas said, Dr fiqhi aissam , Dr Bargach tarik , Dr moujahid badr……… Merci pour votre riche enseignement, votre bonne humeur, et votre disponibilité. Veuillez trouver dans ce travail l’expression de nos sentiments de respect et de reconnaissance..

(31) A tous ceux qui comptent pour moi …. A tous ceux qui m’ont enseigné depuis la maternelle . A tous les collègues de classe, d’amphithéâtre d’Internat et des stages hospitaliers. A tous ceux qui durant toutes ces années m’ont tant apporté. A toute personne qui ,de près ou de loin ,a contribué à la réalisation de ce travail ..

(32) Table de figures FIGURE 1 :ANATOMIE ET RAPPORTS DE LA CHOROIDE FIGURE 2: REPRESENTATION SCHEMATIQUE DES UNITES MICROCIRCULATOIRES DES CAPILLAIRES DE LA CHOROIDE. FIGURE 3 : PHOTOGRAPHIE DU FOND D’ŒIL MONTRANT LA MACULA ET LA PAPILLE. FIGURE 4: COUCHES RETINIENNES ET DISTRIBUTION DES PRINCIPALES CELLULES RETINIENNES. FIGURE 5 : REPRESENTATION SCHEMATIQUE DE LA COUCHE DE CAPILLAIRES RETINIENS. FIGURE 6 : DESSIN ORIGINAL DE LA PREMIERE DESCRIPTION DES SA. LIGNES IRREGULIERES JAUNE BRUN A POINT DE DEPART PERIPAPILLAIRE. LA LESION BLANCHATRE POURRAIT CORRESPONDRE A UNE CICATRICE FIBROVASCULAIRE DE NEOVAISSEAUX SOUS- RETINIENS (DYONE, 1889). FIGURE 7 : COUPE HISTOLOGIQUE CENTREE SUR L’EPITHELIUM PIGMENTAIRE MONTRANT UNE CASSURE AU SEIN DE LA MEMBRANE DE BRUCH EPAISSIE FIGURE 8 : FOND D’ŒIL RETROUVANT DES STRIES ANGIOÏDES,LIGNES GRISES RADIAIRES S’ETENDANT AUTOUR DE LA PAPILLE ET RELIES PAR DES LIGNES CIRCONFERENTIELLES FIGURE 9 : PHOTO DU COU D’UNE PATIENTE DE 50 ANS AVEC PXE: PAPULES, PLAQUES ET PERTE D’ELASTICITE DU COU FIGURE 10 : ASPECT DE PEAU D’ORANGE DU FOND D’ŒIL, EN TEMPORO-MACULAIRE FIGURE 11 : IMAGE DE « COMETE » FIGURE 12 : RETINOGRAPHIE MONTRANT DES SA,DES LESIONS EN PEAU D’ORANGE, UNE MEMBRANE NEOVASCULAIRE AVEC UNE HEMORRAGIE RETRO-MACULAIRE ET UNE FIBROSE CICATRICIELLE RETRO-MACULAIRE. FIGURE 13: RETINOGRAPHIE MONTRANT UNE CICATRICE FIBREUSE DANS LA REGION INTERPAPILLO-MACULAIRE DE L’ŒIL GAUCHE. FIGURE 14: AGF RETROUVANT UNE HYPERFLUORESCENCE DE LA MEMBRANE NEOVASCULAIRE AVEC EFFET MASQUE DES HEMORRAGIES RETRO-MACULAIRE. FIGURE 15 : AGF RETROUVANT DES SA HYPERFLUORESCENTES. FIGURE 16 : OCT MONTRANT UNE HYPERREFLECTIVITE SOUS MACULAIRE AVEC UN EPAISSISSEMENT EN REGARD,ET UNE EXSUDATION MACULAIRE EN FAVEUR D’UNE MEMBRANE NEOVASCULAIRE. FIGURE 17 : OCT MONTRANT UNE HYPERREFLECTIVITE SOUS MACULAIRE..

(33) FIGURE 18 : RETINOGRAPHIE PRISE APRES TRAITEMENT MONTRANT UNE FIBROSE RETROMACUALIRE CICATRICIELLE. FIGURE 19 : AGF MONTRANT UNE HYPERFLUORESCENCE DE LA MEMBRANE NEOVASCULAIRE DES LE TEMPS ARTERIO-VEINEUX PRECOCE AVEC EFFET MASQUE DES HEMORRAGIES. FIGURE 20 : OCT MONTRANT UNE MASSE HYPER-REFLECTIVE SOUS MACULAIRE AVEC UN EPAISSISSEMENT MACULAIRE ET DEBUT D’EXSUDATION AU NIVEAU L’ŒIL GAUCHE. FIGURE 21 : RETINOGRAPHIE ET AGF METTANT EN EVIDENCE UNE REGRESSION PRESQUE TOTALE DE LA MEMBRANE NEOVASCULAIRE APRES INJ IVT DE BEVACIZUMAB. FIGURE 22 : RETINOPHOTOGRAPHIE MONTRANT L’EXISTANCE D’UNE MEMBRANE NEOVASCULAIRE MACULAIRE ETENDUE BILATERALE ASSOCIEE A DES HEMORRAGIE SOUS RETINIENNE . FIGURE 23 : PHOTO DU COU MONTRANT DES LESIONS DERMATOLOGIQUES DU PXE. FIGURE 24 : OCT DE L’ŒIL DROIT RETROUVANT UNE EPAISSEUR MACULAIRE AUGMENTEE AVEC UNE EXSUDATION PLUS OU MOINS DIFFUSE. FIGURE 25 : OCT DE L’ŒIL GAUCHE RETROUVANT UNE GRANDE MASSE HYPER-REFLECTIVE. FIGURE 26 : RETINOPHOTOGRAPHIE RETROUVANT L’ ASPECT DE FIBROSE CICATRICIELLE RETROMACULAIRE . FIGURE 27 : ASPECT DE FIBROSE CICATRICIELLE RETROMACULAIRE AU FOND D’ŒIL. FIGURE 28 : RETINOPHOTOGRAPHIE MONTRANT UNE REAPARITION D’ HEMORRAGIE RETROMACULAIRE . FIGURE 29 : OCT MONTRANT UNE AUGMENTATION DE L’EPAISSEUR MACULAIRE ASSOCIEE A UN OEDEME DIFFUS. FIGURE 30 : FO MONTRANT UNE FIBROSE CICATRICIELLE MACULAIRE EN FAVEUR D’UNE BONNE EVOLUTION. FIGURE 31 : RETINOPHOTOGRAPHIE RETROUVANT UNE LESION STABLE DE L’ŒIL GAUCHE. FIGURE 32 : RETINOGRAPHIE MONTRANT UNE MEMBRANE NEOVASCULAIRE MACULAIRE, ET DES HEMORRAGIES MACULAIRE ET PARAMACULAIRE. FIGURE 33 :RETINOPHOTOGRAPHIE MONTRANT DES HEMORRAGIES ET UNE MEMBRANE NEOVASCULAIRE MACULAIRE PLUS ETENDUE. FIGURE 34 : PHOTOS DU COU D’UNE PATIENTE PXE DE 46 ANS : PLACARD DE PAPULES, ET DE MICROPAPULES, PERTE D’ELASTICITE CUTANEE. FIGURE 35 :AGF RETROUVANT DES SA ET UNE MEMBRANE NEOVASCULAIRE HYPERFLUORESCENTE AUX DEUX YEUX..

(34) FIGURE 36 :OCT MONTRANT UNE MASSE SOUS MACULAIRE AVEC DIFFUSION SS RETINIENNE EN FAVEUR D’UN NEOVAISSEAU DE L’ŒIL DROIT. FIGURE 37 :OCT MONTRANT UNE GRANDE MASSE RETROFOVEALE HYPERREFLECTIVE SANS OEDEME ASSOCIE DE L’ŒIL GAUCHE. FIGURE 38 : LA REPARTITION SELON LE SEXE. FIGURE 39 : L’EVOLUTION DE L’AV DANS LES YEUX BIEN TRAITES ET SUIVIS FIGURE 40 :GRAPHIQUE COMPARANT L’AV MOYENNE INITIALE A L’AV MOYENNE FINALE FIGURE 41 : LES RESULTATS DE l’ANGIOGRAPHIE A LA FLUOROSCEINE AVANT TRAITEMENT. FIGURE 42 : GRAPHIQUE SHEMATISANT LES RESULTATS DE LA TOMOGRAPHIE PAR COHERENCE OPTIQUE AVANT TRAITEMENT. FIGURE 43 : RESULTATS CLINIQUE ET PARACLINIQUE AU COURS DU TRAITEMENT. FIGURE 44 : RESULTATS CLINIQUE ET PARACLINIQUE A LA FIN DU SUIVI. TABLEAU 1 : CRITERES DIAGNOSTIQUES REVUES POUR LE PXE DE 2010 TABLEAU 20: COMPARAISON DE NOTRE ETUDE AVEC LES AUTRES ETUDES PUBLIEES UTILISANTLE BEVACIZUMAB..

(35) ABREVIATIONS : ACCP. : artères ciliaires courtes postérieures.. ACLP. : artères ciliaires longues postérieures.. ACR. : artère centrale de la rétine.. AGF. : angiographie à la fluorescéine.. AV. : acuité visuelle.. BAV. : baisse d’acuité visuelle.. DMLA. : Dégénérescence maculaire liée à l’âge.. EPR. : l’épithélium pigmentaire rétinien.. FGF. : facteur de croissance fibroblastique.. FO. : fond d’œil.. GFAP. : glial fibrillary acidic protein.. Inj IVT. : injection intra-vitréenne.. MRP. : multidrug resistance-related proteins.. NBF. : nucléotide binding folds.. NVC. : néovascularisation choroïdienne.. OCT. : Optical Coherence Tomography.. PDGF-A. : facteur de croissance plaquettaire A.. PDGF-B. :facteur de croissance plaquettaire B..

(36) PEDF. : Pigment Epithelium-Derived Factor.. PXE. : pseudoxanthome élastique.. SA. : stries angioïdes.. TAD. : transmission autosomique récessive.. TAR. : transmission autosomique dominante.. TNFα. : facteur de nécrose tumoral α.. VCR. : veine centrale de la rétine.. VEGF. : vascular endothelial growth factor..

(37) SOMMAIRE : A. INTRODUCTION………………………………………………………………………………………… B. ETUDE THEORIQUE. ...................................................................................... I. Rappel anatomo-physiologique............................................................... 1.Choroïde………………………………………………………………………………….. 1.1 Rappel embryologique.……………………………………………………………. 1.2.Anatomie macroscopique ………………………………………………………. 1.3. Anatomie microscopique……………………………………………………….. 1.3.1. La suprachoroïde ……………………………………………………… 1.3.2.La choroïde proprement dite……………………………………… 1.3.3.La membrane de Bruch ………………………………………………. 1.4.Physiologie de la choroïde ………………………………………………………. 2.Rétine……………………………………………………………………………………… 2.1. Rappel embryologique …………………………………………………………….. 2.2. Anatomie macroscopique ……………………………………………………….. 2.2.1. La rétine centrale………………………………………………………. 2.2.2. La rétine périphérique……………………………………………… 2.2.3. La papille…………………………………………………………………… 2.3. Anatomie microscopique ………………………………………………………….

(38) 2.3.1. Structure histologique générale………………………………. 2.3.2. Structure histologique détaillée……………………………….. 2.4.Rapports de la rétine …………………………………………………….. 2.5. Vascularisation de la rétine …………………………………………….. 2.5.1. Artère centrale de la rétine …………………………………. 2.5.2. Veine centrale de la rétine ………………………………... 2.5.3. Capillaires………………………………………………………… 2.5.4. Histologie……………………………………………………………… 2.6. Physiologie de la rétine ………………………………………………………… II. Vasculogenèse et Angiogenèse. ..................................................... 1. Vasculogenèse choroïdienne……………………………………………………… 2. Vasculogenèse rétinienne…………………………………………………………. 3. Angiogenèse………………………………………………………………………………. III. Historique………………………………………………………………………………….. IV.Génétique. ........................................................................................ V. Epidémiologie. ................................................................................ VI.Physiopathologie. .............................................................................. VII. Clinique. ............................................................................................... 1. Aspects cliniques des SA…………………………………………………………. 2. Etiologies………………………………………………………………………………….. 3. Manifestations cliniques du PXE…………………………………………………...

(39) VIII. Evolution. ................................................................................... IX. Diagnostic différentiel………………………………………………………….. X. Traitement………………………………………………………………………………….. C. ETUDE PRATIQUE. ................................................................................... I. Matériel et méthodes. ......................................................................... II. Résultats. .............................................................................................. III. Discussion. ........................................................................................... D. CONCLUSION. ............................................................................................. E. RESUME. ...................................................................................................... F. BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………………………………………….. G. TABLE DE FIGURE….

(40) A. INRODUCTION : -Les stries angioïdes sont des lignes de rupture de la membrane de Bruch secondaire à une altération de la couche élastique par surcharge calcique qui prédisposent à l’émergence dans l’espace sous-rétinien de néovaisseaux choroïdiens à travers ces déhiscences. Initialement décrite par knapp en 1892, cette affection est bilatérale, souvent asymétrique, d’évolution habituellement progressive dans le cadre d’une maladie de système. Les néovaisseaux choroïdiens compliquant les stries angioïdes touchent souvent l’adulte jeune au cours de la troisième, quatrième décade de la vie (1) et constituent un tournant évolutif de la maladie. Ils engagent le pronostic visuel lorsqu’ils se développent dans l’aire maculaire. Les stries angioïdes s’observent souvent dans un contexte de pathologies générales, tout en particulier le Pseudoxanthome élastique, retrouvées dans 53 à 65% des cas (2,3). Le pseudoxanthome élastique est une maladie génétique de transmission autosomique récessive dont la prévalence est de l’ordre de 1/25000 à 1/50000 (4). La maladie est liée à des mutations du gène ABCC6 qui code pour une protéine transporteuse, appelée multi-Drugresistance-associated protein6(MRP6) présente dans le foie et le rein. Le substrat de cette protéine est actuellement inconnu. Au cours du pseudoxanthome élastique, qui apparaît comme une maladie métabolique (5), on observe une fragmentation et une calcification des fibres élastiques dans la peau, la membrane de Bruch et les vaisseaux. Les femmes sont deux fois plus atteintes que les hommes. L’espérance de vie est normale pour la plupart des patients (1). On se propose d’étudier le cas de 4 patients atteints de SA compliquées de néovaisseaux choroïdiens dans le cadre de pseudoxanthome élastique, pour montrer la gravité de l’atteinte maculaire et discuter la prise en charge thérapeutique.. 1.

(41) B. ETUDE THEORIQUE : I. Rappel anatomo-physiologique : 1. Choroïde : (6) La choroïde est la partie postérieure de l’uvée. Son importance est double : sa richesse en cellules pigmentées lui donne un rôle d’écran à la lumière ; sa texture mixte en fait la membrane nourricière de l’œil et notamment de la rétine, d’origine encéphalique comme la pie-mère pour le cerveau.. 1.1. Rappel embryologique: La choroïde dérive du mésenchyme qui entoure la cupule optique. Elle se différencie juste au contact de la cupule optique. La première ébauche de la choroïde est un réseau capillaire qui apparaît précocement au contact de l’épithélium neural, c’est ainsi que la choriocapillaire primitive n’est qu’une portion de la pie-mère. C’est au cinquième mois de la vie intra-utérine, que la choroïde est constituée avec ses couches définitives et les mélanocytes apparaissent. Au moment de la naissance, la choroïde ressemble à celle d’un adulte, mais elle est plus riche en cellules.. 1.2. Anatomie macroscopique : La choroïde représente environ les deux tiers d’une sphère de 12 mm de rayon. Elle se continue en avant avec la partie postérieure du stroma du corps ciliaire dans une région de transition à l’ora serrata, et en arrière, elle entoure le nerf optique. Et elle est située entre la sclérotique en dehors et la rétine en dedans. Elle est séparée de la sclère par une cavité virtuelle, l’espace supra-choroïdien, qui est traversé par des vaisseaux et des nerfs ciliaires, et les veines 2.

(42) vortiqueuses. Par contre, la choroïde adhère intimement à l’épithélium pigmenté de la rétine par l’intermédiaire de la membrane de Bruch (figure 1).. FIGURE 1 :ANATOMIE ET RAPPORTS DE LA CHOROIDE. 1.3. Anatomie microscopique (figure2) : On décrit 3 couches à la choroïde, de dehors en dedans : • la suprachoroïde ou « lamina fusca ». • la choroïde proprement dite avec : - le stroma choroïdien. -ses vaisseaux (artères, veines, choriocapillaire).. 3.

(43) -ses nerfs. • la lame vitrée de la membrane de Bruch.. 1.3.1. La suprachoroïde : Formée de lamelles se superposant et s’entrecroisant en délimitant entre elles des lacunes (où des éléments liquidiens peuvent s’accumuler). En arrière, ces lamelles sont traversées perpendiculairement par les troncs des « ACCP ». « ACLP ».. 1.3.2. La choroïde (proprement dite) : • Le stroma choroïdien : est un tissu conjonctif lâche riche en fibres collagènes et élastiques. il est traversé par des vaisseaux et des nerfs qui forment la charpente de la choroïde. • Les vaisseaux de la choroïde : On distingue 3 couches des vaisseaux : -la couche des gros vaisseaux, ou couche de Haller. -la couche des moyens vaisseaux, ou couche de Salter. -et la choriocapillaire ou couche de Ruysch. Artères : Elles proviennent en arrière des ACCP ou artères choroïdiennes et en avant des artères récurrentes du grand cercle artériel de l’iris. Dès qu’elles traversent la sclérotique, autour du nerf optique, les ACCP s’épanouissent en un bouquet de fins rameaux, occupant à leur point d’émergence une position externe par rapport aux veines. Certaines artères ciliaires courtes s’épuisent vite dans la choriocapillaire qu’elles atteignent perpendiculairement, cependant que d’autres gagnent le bord antérieur de la choroïde où elles s’anastomosent avec les artères récurrentes.. 4.

(44) Les veines : Les veines de la choroïde naissent de la brutale fusion de 15 à 20 veinules de la choriocapillaire. Elles sont situées dans la partie la plus externe superficielle de la choroïde et confluent en quatre tourbillons : 2 supérieurs et 2 inférieurs dont le centre est occupé par une dilatation ampullaire ou sinus. Ces sinus se trouvent dans la région équatoriale ou rétroéquatoriale. Puis le drainage des veines de la choroïde se fait dans les veines vortiqueuses. Choriocapillaire : La choriocapillaire est la couche nourricière du neuro-épithélium rétinien, elle est séparée de l’épithélium pigmenté de la rétine par la membrane de Bruch. Elle est formée par les artérioles choroïdiennes qui se résolvent en capillaires. L’ultrastructure a confirmé que les capillaires choroïdiens étaient de type « fenêtré » à « pores » (classification de Majnot). Ces pores sont obstrués par une substance granuleuse qui n’excède pas celle de la membrane cellulaire. Chaque artériole choroïdienne est terminale et se distribue au centre d’une unité choriocapillaire sans aucune anastomose avec les artérioles voisines. De ce centre, la choriocapillaire irradie de façon centrifuge. Le drainage veineux débute au pourtour de cette unité microcirculatoire et peut même drainer les unités choriocapillaire de voisinage (figure 2).. 5.

(45) FIGURE 2: REPRESENTATION SCHEMATIQUE DES UNITES MICROCIRCULATOIRES DES CAPILLAIRES DE LA CHOROIDE.. • Les nerfs : L’innervation de la choroïde est assurée par les nerfs ciliaires qui se ramifient en un épais réseau dans la suprachoroïde .De ce réseau partent des filets nerveux qui se distribuent à toute l’épaisseur des couches choroïdiennes .Il y aurait dans la choroïde 2 types de fibres nerveuses : -des fibres simples sans rapport direct avec les vaisseaux, -des fibres périvasculaires disposées parfois en plusieurs couches autour des vaisseaux. Mais il est classique d’envisager successivement : - le plexus nerveux vasomoteur : est issus des nerfs ciliaires qui se ramifient suivant le mode dichotomique dans l’espace suprachoroïdien. -les cellules ganglionnaires. -les cellules interstitielles.. 6.

(46) 1.3.3.La membrane de Bruch : C’est une région d’une importance capitale car il s’agit d’une zone d’union entre la choriocapillaire et l’épithélium pigmenté de la rétine. On lui décrit 2 éléments provenant de la choriocapillaire et de l’épithélium pigmenté de la rétine : -une lame choroïdienne externe, dense et bien individualisée, formée de fibres conjonctives et élastiques, -une lame rétinienne beaucoup moins nette, lame anhiste. La membrane de Bruch comprend de dehors en dedans, selon Hogan : • La membrane basale de la choriocapillaire : apparait un peu mince que la membrane basale de l’épithélium pigmenté. • La couche collagène externe : plus fine que la couche collagène interne, constituée de fibres de collagènes. On y remarque la présence de collagène à longue périodicité. Entre les capillaires, cette couche collagène se fond avec le stroma choroïdien. Des éléments fibroblastiques peuvent être vus au sein de cette lame collagène. • La couche élastique : est le squelette de la membrane de Bruch. c’est elle qui réalise les liaisons solides entre la choriocapillaire et l’épithélium pigmentaire. Cette couche est continue de la papille optique à la pars plana du corps ciliaire. Elle est constituée d’un réseau serré de 2 à 4 longues fibres élastiques entremêlées. des espaces plus ou moins réguliers parsèment ce réseau ; ils sont obturés par des fibres de collagènes. • La couche collagène interne : elle est identique à la couche collagène externe mais un peu plus épaisse; on ne retrouve aucun élément cellulaire. • La membrane basale de l’épithélium pigmentaire de la rétine : est formée de très fins filaments au sein d’une substance granuleuse.. 7.

(47) 1.4. Physiologie de la Choroïde : (7) Grâce à sa richesse vasculaire, la choroïde joue un rôle important dans la régulation thermique notamment dans la région maculaire, elle évacue hors du globe, la chaleur oculaire secondaire à la transformation de l’énergie lumineuse par l’épithélium pigmentaire et les pigments de la rétine, elle permet ainsi de maintenir l’homéothermie de la rétine maculaire et des structures environnantes. La choroïde assure la vascularisation des couches externes de la rétine, et permet un maintien de l’adhérence de la rétine à la choroïde par l’existence d’une pression oncotique plus élevée dans la choroïde que dans la rétine ce qui crée un gradient osmotique qui entraine un flux liquidien de la rétine vers la choroïde. La choroïde joue également un rôle immunitaire, elle contient relativement peu de cellules immunologiquement compétentes, ses vaisseaux représentent une source importante de cellules effectrices (lymphocytes) et de substances humorales immunologiquement actives qui permettent une réaction immunitaire locale intraoculaire.. 2. La rétine : 2.1. Rappel embryologique : La rétine est la plus interne des 3 membranes qui constituent le globe oculaire. Elle est tendue de l’ora serrata à la papille, elle est la seule à présenter une origine neurale. Elle se continue en avant avec l’épithélium du corps ciliaire et celui de l’iris. Au premier mois, les 2 feuillets rétiniens, interne et externe, qui apparaissent au cours de ce mois vont donner respectivement lors de la formation de la cupule optique : 8.

(48) • l’épithélium pigmentaire de la rétine pour le feuillet externe : est un épithélium pseudo-stratifié qui apparait très tôt différencié ; la pigmentation sera totale au trentième jour. • la rétine neurosensorielle pour le feuillet interne : il apparait à la cinquième semaine lors de la transformation de la vésicule optique primitive en vésicule optique secondaire. Au cours du deuxième mois, on voit apparaitre : une couche neuroblastique interne, ébauche de la couche des cellules ganglionnaires ; une couche neuroblastique externe, l’ancienne couche germinative ; et entre les deux se trouve un espace fibreux transitoire de Chievitz. Au troisième mois, on voit apparaitre les plexiformes interne et externe séparant la rétine en trois couches nucléaires :grains internes et externes, cellules ganglionnaires. Egalement, se différencient les éléments névrotiques particulièrement les cellules de MÜLLER. Au cinquième mois, on voit apparaitre des ébauches des futurs cônes, les bâtonnets se différencient plus tard, au septième mois. A ce stade la rétine est constituée et fonctionnelle, et on assistera surtout à des modifications maculaires qui se poursuivent jusqu’au quatorzième mois après la conception. Au sixième mois, l’area centralis est en saillie par rapport à la rétine avoisinante et cela pour 2 raisons : -La couche des cellules ganglionnaires est particulièrement épaisse. -Persistance de l’espace de Chievitz à ce niveau. Au septième mois et huitième mois, la fovéa s’amincit par déplacement vers la périphérie des noyaux des cellules ganglionnaires. Après la naissance, on assiste à une multiplication des cônes centraux par glissement des cônes périphériques vers le centre, ainsi les cônes deviennent longs et minces, revêtant l’aspect des cônes fovéolaires 9.

(49) A la seizième semaine, la macula prend son aspect définitif.. 2.2. Anatomie macroscopique (figure 3) : La rétine est une fine tunique transparente in vivo, laissant apparaître la vascularisation choroïdienne. On distingue deux grandes zones : la rétine centrale et la rétine périphérique.. 2.2.1. Rétine centrale : (8) La rétine centrale est située au pôle postérieur de l’œil entre les branches temporales supérieure et inférieure de l’artère centrale de la rétine, comprend du centre vers la périphérie : – la fovéola : dépression centrale située à deux diamètres papillaires du bord temporal de la papille, – la fovéa : zone elliptique, comprend la fovéola au centre et le clivus qui borde la dépression fovéolaire. Elle apparaît légèrement jaunâtre du fait de la présence du pigment xanthophylle. Les capillaires rétiniens s’arrêtent à 300 μm du centre de la fovéola, limitant ainsi une aire avasculaire centrale. – la région maculaire : autour de la fovéa, correspond à la région où la rétine est la plus épaisse. Enfin, en distingue une zone parafovéolaire et périfovéolaire.. 2.2.2. Rétine périphérique : (8) La rétine périphérique est classiquement subdivisée en quatre zones : − La périphérie proche, qui prolonge la rétine centrale sur 1,5 mm ; − La périphérie moyenne, mesurant 3 mm ;. 10.

(50) − La périphérie éloignée, étendue sur 9 mm à 10 mm en temporal et 16 mm en nasal ; − L’ora serrata, ou extrême périphérie, mesurant 2,1 mm en temporal et 0,8 mm en nasal. L'ora serrata est la zone où la limite antérieure de la rétine est en continuité avec l'épithélium non pigmenté de la pars plana. Est dentelée dans la région nasale et beaucoup plus lisse dans la région temporale.. 2.2.3. La papille optique : (9) La tête du nerf optique est visible macroscopiquement sous forme d'un disque, la papille optique, à l'émergence des artères et veines rétiniennes, est de couleur rosée, plus claire que celle de la rétine. La papille peut être légèrement allongée verticalement.. 11.

(51) FIGURE 3 : PHOTOGRAPHIE DU FOND D’ŒIL MONTRANT LA MACULA ET LA PAPILLE.. 2.3. Anatomie microscopique : (8,9) 2.3.1. Structure histologique générale : La rétine est un tissu neurosensoriel constitué de neurones. Histologiquement, on lui décrit dix couches (figure 4) :. 12.

(52) FIGURE 4: COUCHES RETINIENNES ET DISTRIBUTION DES PRINCIPALES CELLULES RETINIENNES.. • l’épithélium pigmentaire rétinien « 1 » ; • les photorécepteurs : – couche des articles externes des photorécepteurs « 2 » ; – membrane limitante externe « 3 » ; – couche nucléaire externe (corps cellulaires des photorécepteurs) « 4) »; • les cellules bipolaires : 13.

(53) – couche plexiforme externe « 5) »; – couche nucléaire interne « 6 » ; – couche plexiforme interne « 7 » ; • les cellules ganglionnaires : – couche ganglionnaire « 8 » ; – couche des fibres nerveuses optiques « 9 » ; • la limitante interne « 10 ».. 2.3.2. Structure histologique détaillée : • L’épithélium pigmentaire de la rétine : L’épithélium pigmentaire, couche uni stratifiée, constitué de cellules hexagonales contenant des grains de mélanine et des phagosomes. Il a quatre grands rôles : c’est un écran, une zone d’échanges hydroélectriques, d’échanges d’oxygène, de stockage de la vitamine A et, enfin, de phagocytose des articles externes des photorécepteurs.. • Les photorécepteurs : Les photorécepteurs sont : les bâtonnets et les cônes. Ils sont très polarisés, et ils sont constitués de: Segment externe : Ou pôle du photorécepteur constitue la partie photosensible, il contient des photopigments, et des saccules ou disques.. 14.

(54) Segment interne : II contient la machinerie métabolique du bâtonnet, il est riche en mitochondries et en microfilaments organisés en faisceaux. Et en réticulum endoplasmique rugueux et un appareil de Golgi très développé. Membrane limitante externe : Située entre la couche nucléaire externe et les segments internes des photorécepteurs, correspondent à des jonctions adhérentes entre les photorécepteurs et les cellules gliales de Müller.. • Couche nucléaire externe : Elle contient les corps cellulaires des cônes et des bâtonnets où est situé le noyau. Au niveau de la fovéa, les noyaux de cônes peuvent être déplacés en dehors de la membrane limitante externe. Sur le bord de la fovéa, on compte dix rangées de noyaux, mais la couche nucléaire externe s'amincit considérablement au centre de la fovéa. Où on ne compte plus que deux ou trois rangées de noyaux.. • Couche plexiforme externe : Elle est formée des synapses entre les photorécepteurs et les cellules bipolaires et horizontales, elle se rétrécit en rétine périphérique. Les prolongements des cellules gliales de Müller se trouvent également dans cette couche.. • Couche nucléaire interne : Elle contient quatre types de cellules, les cellules horizontales, les cellules bipolaires, les cellules amacrines et les cellules gliales de Müller. Au niveau fovéolaire.. 15.

(55) • Couche plexiforme interne : Elle est le siège des synapses entre les cellules bipolaires et amacrines et les cellules ganglionnaires.. • Couche des cellules ganglionnaires : Les cellules ganglionnaires sont les neurones qui collectent l'information visuelle pour la transmettre au système nerveux central. Les cellules ganglionnaires forment des synapses, avec les cellules bipolaires et les cellules amacrines dans la couche plexiforme interne. Leurs axones convergent vers la papille pour former le nerf optique. Les cellules ganglionnaires sont ainsi spécialisées dans la détection des contrastes et des changements rapides de l'image visuelle.. • Couche des fibres optiques : La couche des fibres optiques a une épaisseur maximale autour de la papille où les fibres convergent. Les axones de cellules ganglionnaires forment des fibres entrelacées avec des prolongements les cellules gliales de Müller. Les fibres convergent au nerf optique avec une orientation radiaire, sauf pour ce qui concerne les fibres maculaires qui forment un réseau rectiligne interpapillo-maculaire.. 2.4. Les rapports de la rétine : (8) • Les rapports externes : L’épithélium pigmentaire recouvre la choroïde et adhère fortement à la membrane de Bruch qui limite en dedans cette couche vasculaire.. 16.

(56) • Les rapports internes : La membrane limitante interne est au contact du vitré : la base du vitré en avant et la membrane hyaloïde postérieure en arrière.. 2.5. La vascularisation de la rétine : (6,8,9) La rétine est vascularisée par deux systèmes vasculaires différents sans connexions anatomiques en conditions physiologiques: le réseau capillaire rétinien, qui assure la vascularisation directe des couches rétiniennes internes, et le réseau choroïdien, qui assure, quant à lui, la vascularisation de la rétine de façon indirecte, puisqu'il n'y a pas de capillaires dans la rétine externe.. 2.5.1. Artère centrale de la rétine : L'ACR émerge directement de l'artère ophtalmique dans seulement 50% des cas. Dans les autres cas, elle émerge de l'artère ciliaire longue médiale (38% des cas) et plus rarement d'une autre artère orbitaire, musculaire inférieure ou ciliaire longue latérale. Dans tous ces cas, l' ACR dérive primitivement de la carotide interne. L'artère pénètre la face inférieure du nerf optique en arrière du globe oculaire. Puis elle suit un trajet intra neural pour émerger à la papille où elle se divise en ses quatre branches terminales. Les branches de l’ACR sont : -Les artères piales, -Les artères à destinée axiale, -Les artères pour la tête du nerf optique, -Les branches à destinée rétinienne: deux branches, supérieure et inférieure, qui donnent chacune aussitôt une branche nasale et une branche temporale. Les artères s'étalent alors sur la rétine en se divisant dichotomiquement jusqu’à la périphérie. 17.

(57) Dans 10 à 20 des cas, une artère cilio-rétinienne, branche directe de l'artère ciliaire, émerge du bord temporal de la papille et vient suppléer la vascularisation de la région maculaire. Cette suppléance joue un rôle majeur en cas d'occlusion de l'ACR.. 2.5.2. La veine centrale de la rétine : Les veinules rétiniennes sont à l'origine, distantes des artères. Et dans la partie centrale, elles sont au contraire toujours au voisinage d'une artère, suivant son trajet pour la croiser de temps à autre. Typiquement, ces veines se réunissent en quatre courants principaux qui donnent naissance, au niveau de la papille, à une veine supérieure et à une veine inférieure qui s'unissent ensuite en un tronc commun, la VCR. La VCR prend naissance au niveau de la lame criblée. Elle suit l'axe du nerf, le plus souvent sur le côté temporal de l'artère. Elle le quitte en général en même temps que l'artère. Elle chemine ensuite dans l'orbite pour gagner le sinus caverneux. Plus rarement elle peut se jeter dans la veine ophtalmique supérieure.. 2.5.3. Les capillaires : Dans la plus grande partie de la rétine, ces capillaires se disposent en deux réseaux (figure 5): • Un réseau superficiel : II siège dans la couche des fibres optiques, il se forme à partir des précapillaires qui naissent horizontalement des vaisseaux de His ; il semble s'étaler en un plan unique. • Un réseau profond :. 18.

(58) II siège à la limite entre la nucléaire interne et la plexiforme externe. Il nait des précapillaires provenant, verticalement, des vaisseaux de His. Il s'étale également en un plan unique. Des capillaires anastomotiques rejoignent l'un à l'autre les deux réseaux.. FIGURE 5 : REPRESENTATION SCHEMATIQUE DE LA COUCHE DE CAPILLAIRES RETINIENS.. Cette disposition bistratifiée se trouve modifiée dans certaines régions : • Dans la région péripapillaire : le schéma vasculaire devient quadridimensionnel dans une zone ovoïde. • Au pourtour de la macula: le système radiaire disparait, les mailles des capillaires des vaisseaux supérieurs et inférieurs viennent s'unir latéralement. Ils forment une arcade régulière autour de la région maculaire. 19.

(59) • A la périphérie, la structure bistratifiée devient intermittente, le plexus profond ne subsistant qu'aux alentours des veines. • A l’ora, ne persiste que le plexus superficiel. Quant à l'extrême périphérie rétinienne, elle est avasculaire.. 2.5.4. Histologie : Les artères : Ce sont de petites artères musculaires de 0,1mm de diamètre à la papille et de 0,8 à 1mm de diamètre en périphérie. On leur décrit 3 couches : - Une intima - Une média musculaire Il n'existe pas de lame élastique interne au niveau des artères rétiniennes, la limitante élastique interne de l'artère centrale de la rétine disparaissant après son passage à travers la lame criblée de la papille. - Une adventice externe et une conjonctive mais le tissu conjonctif adventitiel est toujours séparé des éléments nerveux par les cellules gliales et les cellules de Müller. Les veines : Leur diamètre est variable, 2 à 20µm pour une veinule jusqu'à 0,2mm pour le tronc de la veine centrale de la rétine à la papille. Leur structure est identique à celle des artères : - Cellules endothéliales de l'intima. - Cellules musculaires de la média parfois remplacées par des fibroblastes. - Adventice souvent discrète. Les croisements artério-veineux : A ce niveau, artères et veines sont situées dans une même gaine fibrogliale solide et inextensible. Des adhérences vitréennes y ont été décrites. 20.

(60) 2.6. Physiologie rétinienne : (10) a. Absorption du liquide sous rétinien : L’adhérence entre photorécepteurs et épithélium pigmentaire est un phénomène actif, entretenu par une absorption constante de liquide sousrétinien, sous la dépendance d’un transport actif (qui consomme de l’énergie) de chlore hors de l’espace sous-rétinien.. b.Renouvellement de l’article externe du photorécepteur : • Régénération du contenant : LA PHAGOCYTOSE Le photopigment est contenu dans des disques empilés au niveau de l’article externe du photorécepteur. L’épithélium pigmentaire assure le catabolisme de ces disques par phagocytose.(11) • Régénération du contenu : LE CYCLE VISUEL Le cycle visuel est à l’origine du renouvellement du photopigment, Pour la régénération du photopigment, les bâtonnets dépendent de l’épithélium pigmentaire, les cônes dépendent des cellules gliales intra rétiniennes (cellules de Müller) (12). Chaque type de photopigment (un pour les bâtonnets, trois pour les cônes) est caractérisé par une courbe de sensibilité en fonction de la longueur d’onde de la lumière (courbe de sensibilité spectrale).. c.Cascade de phototransduction: La cascade de phototransduction (activation de l’opsine, activation de la transducine, puis activation de la phosphodiestérase) ; aboutit à l’hydrolyse du GMP cyclique (GMPc), ce qui induit la fermeture des canaux cationiques (à Na+ principalement, et à Ca2+ et Mg2+) entrants GMPc-dépendants. Ceci engendre un déficit relatif de charges positives dans la cellule et donc une prédominance 21.

(61) des charges négatives (hyperpolarisation). L’hyperpolarisation du segment externe du photorécepteur engendre une inhibition de la sortie du potassium (épargne des charges positives intracellulaires) au niveau du segment interne, réduisant la concentration du potassium dans le compartiment extracellulaire sous-rétinien, ce qui entraîne une réponse compensatrice par les cellules de Müller et par l’épithélium pigmentaire. Au niveau de la couche plexiforme externe (connexions synaptiques entre photorécepteurs, cellules bipolaires et cellules horizontales), l’hyperpolarisation du photorécepteur consécutive à la stimulation lumineuse est responsable d’une diminution de la libération de neurotransmetteur (glutamate), ce qui est le fondement de la transmission de l’information aux cellules bipolaires.. e. Transmission du photorécepteur à la cellule ganglionnaire : Entre les photorécepteurs et les cellules ganglionnaires, il existe un circuit de traitement et de compression de l’information visuelle par des interneurones avant qu’elle ne soit transmise au cortex visuel primaire via les voies visuelles rétrobulbaires. • COUCHE PLEXIFORME EXTERNE, COUCHE GRANULAIRE INTERNE Les synapses situées sur le segment interne des photorécepteurs assurent des connexions avec les cellules horizontales et les bipolaires. Cellules horizontales : Les cellules horizontales interviennent dans le traitement du contraste et la vision des couleurs. Cellules bipolaires : Cellules bipolaires de bâtonnets : L’hyperpolarisation d’un bâtonnet en réponse à la lumière provoque la dépolarisation d’une cellule bipolaire Cellules bipolaires de cônes : L’hyperpolarisation du cône en réponse à la lumière entraîne l’activation de plusieurs cellules bipolaires, qui se 22.

(62) différencient par leur forme et par la charge électrique qu’elles vont transmettre (11). • COUCHE PLEXIFORME INTERNE Les connexions entre les cellules bipolaires, ganglionnaires et amacrines se font dans cette couche. Pour des raisons d’isolation électrique.. II. Vasculogenèse et Angiogenèse : 1. Vasculogenèse. choroïdienne :. Au stade de 5 à 6 mm de l’embryogenèse, se développent des petites lacunes sanguines qui s’organisent progressivement en réseau choroïdien. Ce dernier s’organise en une couche anastomotique qui entoure la cupule optique .A partir du stade 13 mm, le réseau choroïdien (future choriocapillaire) se jette dans les plexus veineux ophtalmiques, il communique aussi avec le vaisseau annulaire en avant. La membrane de Bruch apparait vers le stade 18 mm. Pendant le deuxième et le troisième mois, les branches qui drainent le réseau péri-oculaire vers les plexus veineux ophtalmiques s’organisent en 4 veines vortiqueuses. Puis au stade 65 mm, une deuxième couche de vaisseaux va naître au niveau de la choroïde : une couche veineuse formée de larges vaisseaux se distingue progressivement.. 2.Vasculogenèse rétinienne : C’est la combinaison de 2 processus distincts et complémentaires qui permet la formation et l’extension du système vasculaire rétinien (13) :la vasculogenèse et l’angiogenèse. Vers le troisième mois, 2 vaisseaux veineux se développent et deviennent le tronc de la VCR .Vers le quatrième mois, naissent les branches de. 23.

(63) l’ACR. La fovéa et l’extrême périphérie restaient des zones avasculaires durant tout le développement (14). Le plexus capillaire externe se forme à partir du plexus interne par bourgeonnement (15).au niveau de la papille optique, deux autres plexus plus superficiels sont visibles au cent quarantième jour de gestation : le plexus dit de la couche ganglionnaire, et le plexus de la couche des fibres optiques. Au niveau du centre de la macula, on observe juste le plexus de la couche ganglionnaire. La croissance vasculaire fovéolaire se fait vers la fovéa, avec création d’anastomoses entre les trois plexus :plexus de la couche ganglionnaire, plexus capillaire interne, plexus capillaire externe. Au fur et à mesure que l’on s’approche de la fovéa, il apparait un plexus unique, périfovéolaire, au niveau du plexus interne, formant l’arcade anastomotique périfovéolaire, décrivant ainsi la zone avasculaire centrale. Il semble donc qu’il existe une « zone de non-franchissement » où les capillaires cessent de croître, suite à la présence d’un possible facteur anti-angiogénique ou anti-prolifératif (15). Le développement du réseau vasculaire de la rétine est précédé d’un envahissement d’astrocytes. Qui sont absolument nécessaire au développement d’une vascularisation appropriée. L’un des premiers facteurs qui se retrouvent exprimés de façon différenciée dans les astrocytes rétiniens est le récepteur α au facteur de PDGF-A sécrété par les cellules ganglionnaires et qui possède une activité mitotique très importante. L’augmentation de la masse cellulaire a pour conséquence une diminution de la pression partielle d’oxygène, ce qui entraîne une activation du VEGF qui est le facteur pro-angiogénique le plus important, qui sous son action, un réseau vasculaire se superpose aux astrocytes rétiniens qui se différencient sous l’effet de l’augmentation de la pression partielle d’oxygène. À ce stade, les astrocytes rétiniens sur-expriment GFAP et sous-expriment VEGF. La vimentine voit aussi son expression diminuer, pour finalement disparaître en périnatal. Il existe 24.

(64) donc un système de rétrocontrôle entre l’oxygène, la croissance des astrocytes et la vascularisation (16,17,18).. 3.Angiogenèse : L’angiogenèse post-embryonnaire peut être soit physiologique, soit pathologique. L’angiogenèse physiologique survient au cours d’un processus de cicatrisation (19).L’angiogenèse oculaire chez l’adulte est généralement pathologique, elle représente une cause majeure de cécité. De nombreuses molécules sont maintenant connues pour leur capacité à promouvoir l’angiogenèse et pour leur importance dans l’étiologie des maladies néovasculaires oculaires. Celles-ci incluent : le VEGF, PDGF-B, les angiopoiétines, les éphrines, le Notch, le TNFα, le FGF-2,et l’érythropoiétine. De plus, l’expression des intégrines et des métalloprotéinases de la matrice est augmentée dans des conditions d’angiogenèse pathologiques et semble être impliquées dans le développement de la néovascularisation oculaire. Un effort majeur de recherche a identifié le VEGF comme le facteur régulateur principal à la fois dans l’angiogenèse physiologique et pathologique, il est produit par plusieurs types de cellules dans la rétine, incluant les neurones, les cellules gliales et l’épithélium pigmentaire rétinien (20,21,22).Des études ont démontré que le VEGF est surexprimé dans l’épithélium pigmentaire rétinien et au niveau de membranes de NVC extraites chirurgicalement (23, 24). Dans des expériences complémentaires, l’inactivation du VEGF a inhibé la néovascualrisation irienne (25,26), rétinienne (27,28) choroïdienne (29), et cornéenne (30). La famille PDGF comprend un groupe de protéines structurellement proches des VEGF, on distingue PDGF A,B,C et D, leur expression est étendue et implique à la fois les fibroblastes, les cellules musculaires lisses vasculaires, les cellules endothéliales, les cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien et les 25.

(65) macrophages (31).Les PDGF sont impliqués dans plusieurs processus dont le développement de l’arbre vasculaire et du système nerveux central, la cicatrisation, l’athérosclérose, le PDGF-B est spécialement important pour le recrutement des cellules musculaires lisses vasculaires et des péricytes pour le développement des vaisseaux sanguins (32). Nous porterons notre attention sur son rôle en tant que facteur angiogénique, spécialement dans le contexte de la néovascularisation oculaire pathologique. Dans un model murin de néovascularisation cornéenne, l’administration systémique d’un inhibiteur du PDGF a mené à une perte des péricytes et réduit la densité vasculaire, dans ces dernières expériences, le recouvrement par les péricytes à la fois des vaisseaux existants et des vaisseaux en phase de différenciation était réduit (33). Les angiopoïétines (ang1 à ang4) forment une famille de facteurs de croissance glycoprotéiniques sécrétés agissant comme ligants pour Tie-2, un récepteur à activité tyrosine kinase. Tie-2 est exprimé tout d’abord dans les cellules endothéliales (34) et est essentiel pour le développement de l’arbre vasculaire embryonnaire. Des études avec des souris transgéniques, chez lesquelles l’expression de l’ang2 et du VEGF pouvait être induite, ont permis d’élucider davantage ce mécanisme (35).Par l’utilisation d’un modèle de rétinopathie ischémique, l’induction de l’ang2 durant une période d’ischémie (un temps pendant lequel les taux de VEGF étaient élevés) augmentait la néovascularisation rétinienne, alors que son induction plus tardive (lorsque les taux du VEGF étaient abaissés) favorisait la régression de la néovascularisation. Les résultats de ces études soutiennent donc que l’ang2 favorise la néovascularisation lorsque les taux de VEGF sont élevés et induit une régression vasculaire lorsque les taux de VEGF sont abaissés (35).. 26.

(66) III. Historique : L’ophtalmologiste anglais Doyne a fait la première description des stries angioïdes en 1889 (figure6) à la Société d’ophtalmologie du Royaume-Uni lors d’une session sur les modifications choroïdiennes et rétiniennes induites par les traumatismes oculaires : il a présenté le cas d’un patient ayant présenté une hémorragie étiquetée choroïdienne faisant suite à un traumatisme direct à l’œil droit avec chute de l’acuité visuelle à 1/10. Le fond d’œil du patient a mis en évidence des lignes irrégulières, dentelées, assez sombres, s’étendant de la région péri-papillaire à la périphérie, Lors de la résorption de l’hémorragie qui s’était accompagnée d’une remontée de l’acuité visuelle à 3/10.. FIGURE 6 : DESSIN ORIGINAL DE LA PREMIERE DESCRIPTION DES SA. LIGNES IRREGULIERES JAUNE BRUN A POINT DE DEPART PERIPAPILLAIRE. LA LESION BLANCHATRE POURRAIT CORRESPONDRE A UNE CICATRICE FIBROVASCULAIRE DE NEOVAISSEAUX SOUS- RETINIENS (DOYNE, 1889). (36) 27.

(67) Trois ans plus tard, L’ophtalmologiste américain d’origine allemande Hermann Knapp a décrit les stries comme une évolution inhabituelle d’hémorragies rétiniennes et les a dénommé SA en raison de leur ressemblance avec des vaisseaux sanguins (des striations de pigments brunâtres). Dès leur découverte, de nombreuses hypothèses étiopathogéniques a été émises (anomalies congénitales vasculaires, anomalies de l’épithélium pigmentaire) car très rapidement, les auteurs ont observé un lien entre hémorragies rétiniennes et stries angioïdes. Ce n’est qu’en 1917 que Koffler a évoqué la possibilité de ruptures de la membrane de Bruch. Cette hypothèse a été confirmée 20 ans plus tard par les études histologiques. Parallèlement à ces recherches, Bonnet a publié en 1936 dans un ouvrage la description clinique des stries et des complications maculaires qui les accompagnent. Le PXE cutané est individualisé par le dermatologue français jean Darier à Paris en 1896, après les premières descriptions de lésions cutanées de Balzer (1884) et Chauffard (1889). Hallopeau et Laffite ont décrit le premier fond d’œil au cours de cette maladie ainsi : « une choriorétinite centrale intéressant la macula avec atrophie secondaire de la papille ». Mais ce n’est qu’en 1929 que le lien entre SA et PXE a été établi par deux médecins suédois, l’ophtalmologiste Groenblad et le dermatologue James Strandberg, qui ont retrouvé un PXE chez 2 patients sur 3 porteurs de stries angioïdes, d’où le nom de syndrome de Groenblad-Strandberg, et depuis ce syndrome et PXE sont utilisés comme synonymes.. 28.

(68) IV . Génétique : Berlyne et coll. étaient les premiers à décrire une transmission héréditaire pour le PXE en 1961 (37). Pope, vers le milieu des années 70,a décrit dans ses articles de 1974 et 1975, quatre sous-types de PXE basés sur les manifestations cliniques (38,39) ; deux d’entre eux étaient transmis de façon autosomique récessive, les deux autres de façon dominante. En 1988, Neldner a discuté cette classification dans une vaste étude et il est arrivé à la conclusion qu’il n’existe pas de sous-types et que la majorité des cas de PXE (97p.100) étaient autosomiques récessifs (3). Récemment, lors d’une conférence à Bethesda, Maryland (USA),la plupart des acteurs de cette controverse, se sont accordés finalement sur l’existence de deux formes de transmission héréditaire du PXE, une majoritaire TAR et une minoritaire TAD sans distinction de phénotype (40). Il reste, à ce stade ,à identifier le(s) gène(s) responsable(s) du PXE. Struk et coll. ont montré en 1997 que le gène responsable du PXE est localisé sur le bras court du chromosome 16, dans un domaine de quelques cm en position 16p13.1 (41). Cette localisation chromosomique était identique dans les familles où la transmission du PXE était récessive et dans celles où elle était dominante. Pour expliquer cette observation Struk et coll. ont proposé l’existence de deux locus très proches mais distincts, et une possible hétérogénéité allélique. La même année van Soest et coll. ont annoncé une localisation chromosomique identique dans des familles hollandaises de PXE (42). Par la suite la région comprenant le gène du PXE a été restreinte à un domaine d’environ 500 kb comprenant 5 gènes (43,44).Chacun de ces gènes a été successivement séquencé à la recherche de mutation(s) associée(s) au PXE. • Le gène ABCC6 : Durant l’été 2000, différentes équipes ont simultanément identifié ABCC6 comme étant le gène responsable du PXE (43,45). ABCC6 appartient à la famille des MRPs, elle même membre de la superfamille des gènes ABCs (ATP Binding Cassettes) qui codent pour des protéines assurant le transport de diverses 29.