DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

L’aspect ophtalmoscopique des SA est très caractéristique pose en réalité peu de problème diagnostique, d’autant que l’angiographie à la fluorescéine est d’un apport incontestable. Classiquement, il était courant de les confondre avec :

a) Des vaisseaux rétiniens ou choroïdiens mais l’examen du fond d’œil et l’angiographie permettent de les distinguer.

b) Les stries monoliformes de Siegrist au cours de la choroïdopathie hypertensive, sont situées à distance de la papille le long d’un vaisseau choroïdien, et sont fines, discontinues et pigmentées. Elles surviennent par ailleurs dans un contexte différent.

c) Les ruptures traumatiques unilatérales de la membrane de Bruch survenant dans un contexte de contusion oculaire, sont souvent masquées par une hémorragie. Elles sont disposées de manière concentrique autour de la papille puis prennent généralement l’aspect d’une cicatrice atrophique. En angiographie, elles laissent diffuser la fluorescéine lors des temps tardifs puis, en quelques semaines, leur aspect cicatriciel est responsable d’un effet fenêtre. Ces ruptures traumatiques ne se compliquent que dans 10% des cas environ d’une membrane néovasculaire dont l’évolution spontanée est généralement moins grave sur le plan fonctionnel que lorsqu’elles surviennent chez un sujet déjà porteur de SA (105).

Et :

d) La forme compliquée de NVC peut être confondue avec une DMLA exsudative surtout dans les formes où les SA sont moins évidentes au FO, mais l’angiographie permet de le mettre en évidence et redresser le diagnostic.

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X-TRAITEMENT :

Le pronostic visuel des patients atteints de PXE est généralement sombre. La formation d’une NVC secondaire aux SA conduit souvent à la formation d’une cicatrice disciforme centrale avec dégénérescence complète du tissu neurosensoriel et puis une cécité. En outre, les changements de la membrane de Bruch ainsi que la présence de dystrophies rétiniennes situées dans la région maculaire peuvent conduire à une perte de la fonction de l'EPR et, par la suite, une diminution de la fonction visuelle dans une certaine proportion des patients atteints de PXE.

Le seul stade de la maladie où le traitement est indiqué est celui des complications : NVC, donc il n’y a pas de traitement ni curatif ni préventif des SA sauf celui destiné aux complications néovasculaires de l’affection.

a) La photocoagulation au laser :

En 1969, Gass aux Etats-Unis puis Coscas, Offret et Orsoni-Dupont en 1970 en France ont proposé de freiner l’évolution des SA grâce à la photocoagulation au laser argon. Les premiers traitements consistant à photocoaguler les stries elles-mêmes se sont avérés décevants puisqu’ils stimulaient une NVC (130,131). Les résultats obtenus avec le laser krypton ensuite ont été meilleurs. La plus grande série de patients traités par photocoagulation au laser regroupait 66 yeux de 52 patients suivis en moyenne 35 mois (avec des néovaisseaux choroïdiens extra et juxta-fovéaux) : elle retrouvait une perte moyenne de 3 lignes ETDRS en fin de suivi et l’AV moyenne à 4 ans était de 20/125 (129). De façon intéressante, les yeux adelphes de certains patients n’ont pas été traités : ils avaient une AV moyenne finale de 20/640, ce qui correspond finalement à l’évolution spontanée de l’AV sans traitement. Il existait parmi les yeux traités une récidive de la NVC dans 77 % des cas avec une médiane de récurrence de 2 mois. Cette récidive après laser serait plus fréquente que pour d’autres

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maculopathies (83, 85,130). Une étude rétrospective effectuée à Créteil sur 23 yeux avait retrouvé un meilleur résultat lorsque les néovaisseaux étaient situés à plus de 400 microns du centre fovéolaire. Le taux de récidive était de 74%, le plus souvent au niveau de la berge fovéolaire (132). La photocoagulation au laser krypton trouve un intérêt aujourd’hui uniquement dans les néovaisseaux choroïdiens extrafovéolaires. Les impacts doivent faire 100 à 200µ et durer 0,2 à 0,5 seconde.

b) La thermothérapie transpupillaire :

La thermothérapie transpupillaire, initialement développée pour le traitement des tumeurs oculaires, consiste en une irradiation par laser infrarouge (810 nm) destinée à provoquer un échauffement peu important (en dessous du seuil de photocoagulation) au niveau des couches chorio-rétiniennes. Le but est d’obtenir une fibrose progressive au niveau de la membrane néovasculaire et de diminuer ainsi les phénomènes d’exsudation qui provoquent les métamorphopsies et la chute d’acuité visuelle. Elle était indiquée pour les néovaisseaux choroïdiens occultes rétrofovéolaires. Dans une petite série de 5 patients traités par thermothérapie transpupillaire et suivis 12 mois, Ozdek et al retrouvaient une stabilité de l’AV mais au prix de traitements itératifs et ce, avec une efficacité souvent moins bonne que lors du traitement initial (133). Le traitement a été abandonné aujourd’hui. c) La translocation maculaire :

Cette chirurgie complexe consiste à déplacer la fovéa par rapport aux néovaisseaux sous-jacents et à la placer devant un EPR sain. Les néovaisseaux devenus extrafovéaux sont alors accessibles à une photocoagulation au laser. Plusieurs techniques ont été proposées (134, 135, 136, 137, 138) mais de nombreux effets secondaires ont été décrits, décollement de rétine, diplopie et prolifération vitréo-rétinienne notamment. Roth a publié 1 cas d’un patient traité ainsi avec photocoagulation secondaire du néovaisseau : le patient est passé de

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20/125 à 20/40 mais nous ne disposons pas d’information sur le suivi à long terme. Cette technique est actuellement abandonnée.

d) La photothérapie dynamique à la vertéporfine :

La vertéporfine, injectée par voie intraveineuse, se fixe électivement sur les cellules endothéliales néoformées. L’irradiation avec une très faible énergie par un laser diode entraîne la mort des cellules endothéliales par libération de radicaux libres. La fréquente reperméabilisation de la membrane néovasculaire nécessite des traitements itératifs. Menchini et al, dans une série de 48 yeux (dont 34 avec NVC rétrofovéaux), ont montré une perte d’AV de moins de 3 lignes dans 68 % des cas à 12 mois mais la médiane d’acuité visuelle moyenne passait en moyenne de 20/50 à 20/120 soit une perte de 4 lignes ETDRS (139). Dans une étude sur 12 patients suivis 42 mois, Jurklies et al retrouvent une AV moyenne passant de 0,30 initialement à 0.17 en fin de traitement avec au dernier examen une progression significative de la lésion dans 92 % des cas (140).

Une étude récente s’est intéressée à une bithérapie « PDT + Inj IVT de triamcinolone » et a retrouvé chez 5 yeux (dont 3 avec NVC rétrofovéaux) suivis 12 mois : une absence de NVC active en fin de suivi mais elle a trouvé une baisse de 2 lignes ETDRS.

c) Les anti-VEGF :

Devant les bons résultats obtenus par les anti-VEGF dans le traitement de la DMLA exsudative, plusieurs études très récentes ont été menées avec ces traitements anti-angiogéniques chez des patients atteints de SA compliquées de NVC.

c.1) Le pegaptanib sodium (Macugen ®) :

C’est un aptamère (oligonucléotide d’ARN) ayant une forte affinité pour l’isoforme 165 du VEGF-A, il bloque sa fixation au récepteur VEGFR2 au niveau des cellules endothéliales. Dans la littérature, on ne retrouve qu’un

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seul cas ayant des SA comliquées : le patient a gagné 6 lignes ETDRS mais son suivi n’était que de 8 mois (141).

c.2) Le bévacizumab (Avastin ®) :

Le bevacizumab est un anticorps monoclonal complet humanisé de type IgG1 de 148 kDa qui se lie à toutes les isoformes du VEGF et inhibe la fixation à ses récepteurs. De nombreuses études portant le plus souvent sur un faible nombre de patients porteurs de SA ont été réalisées. La plus grosse série, publiée par Sawa et al, a étudié l’efficacité du bévacizumab sur 15 yeux suivis 19 mois. Elle a retrouvé en fin de suivi une AV stable ou améliorée dans 87 % des cas (142). Les autres séries ont porté à chaque fois sur une dizaine d’yeux (de patients ayant un PXE) et ont retrouvé une AV stable ou améliorée en fin de suivi dans 87 à 100% des cas : Wiegand et al ont retrouvé chez 9 yeux suivis 18 mois une AV stable ou améliorée dans 88,8 % des cas, alors que Neri et al ont rapporté une AV stable ou améliorée dans 100 % des cas sur 11 yeux suivis 23,8 mois (143,144,145,146). La plupart de ces études ont été réalisées chez des patients naïfs de tout traitement. Ces résultats sont très encourageants : pour la première fois, le traitement parvient à enrayer l’évolution catastrophique de la NVC liée aux SA. Il existe de possibles effets secondaires systémiques du bévacizumab (hypertension artérielle, accidents thrombo-emboliques) mais dont l’imputabilité est difficile à démontrer en l’absence d’études prospectives randomisées versus placebo.

c.3) Le ranibizumab (Lucentis ®) :

C’est un fragment Fab d’anticorps monoclonal recombinant de souris et d’humain (147). Ce fragment est formé de 2 parties : une séquence d’anticorps de souris avec une forte affinité pour le VEGF et une séquence humanisée destinée à le rendre moins antigénique (148). Cette molécule inhibe toutes les isoformes du VEGF-A en se fixant à proximité de l’acide aminé 80 et bloque ainsi la liaison à ses récepteurs VEGFR1 et VEGFR2. Il

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diffère de 6 acides aminés par rapport au bévacizumab qui , de plus, présente un fragment Fc humain : le ranibizumab a ainsi un poids moléculaire 3 fois moindre que celui du bévacizumab : 48kDa contre 148 kDa. En expérimentation animale, le ranibizumab traverse la membrane limitante interne contrairement au bévacizumab. La pharmacocinétique du ranibizumab intravitréen (0,5 mg) a été évaluée chez le lapin: la demi-vie courte du ranibizumab (2,88 jours chez le lapin contre 4,32 jours pour le bévacizumab) ainsi que l’absence de ranibizumab dans le sérum (alors que le bévacizumab est détecté dans le sérum de lapins ayant reçu une IVT de ce produit) expliquent probablement qu’il soit bien toléré sur le plan systémique (149).

Quelques séries ont été publiées sur l’intérêt du ranibizumab dans les néovaisseaux choroïdiens liés aux SA. La plus grosse série publiée jusqu’à récemment (Ladas et al) a retrouvé chez 15 yeux suivis 16 mois une AV stable ou améliorée dans 93,3 % des cas (150). Par ailleurs Myung et al ont étudié 9 yeux de patients ayant un PXE traités par ranibizumab ou bévacizumab et suivis pendant 28,6 mois (ce qui est lieu le plus long suivi toutes études anti-VEGF confondues) et ont retrouvé une AV stable ou améliorée dans 100 % des cas (144). Vadalà et al ont publié une série de 9 yeux suivis 14 mois : ils ont retrouvé une AV stable ou améliorée dans 100 % des cas (151). Un cas reporté d’un patient suivi un an et chez qui il a été retrouvé un gain de 4 lignes ETDRS avec un traitement initial par 3 injections réalisées à 1 mois d’intervalle (152). Les effets indésirables retrouvés sont rares (<1% des cas) et comprennent :

- les complications liées à l’injection elle-même : déchirure voire décollement de rétine, endophtalmie, déchirure de l’épithélium pigmentaire, cataracte traumatique, hémorragie sous-conjonctivale. - les complications plus spécifiques : uvéite, hypertonie oculaire.

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