Manifestations cliniques du PXE :

• Les lésions cutanées :

des petites papules confluentes, jaunâtres, qui donnent à la peau un aspect de « poulet plumé », notamment sur les plis de flexion (cou, aisselles, aines, plis des coudes, région ombilicale, creux poplité)(figure 9). Cette atteinte confère à la peau un aspect anormalement fripé pour l’âge, relâché, particulièrement sur le cou, le front, le menton. Plus rarement, des lésions peuvent être retrouvées sur les muqueuses, notamment à la face interne de la lèvre inférieure ou sur les muqueuses anale et génitale (3).

FIGURE 9 : PHOTO DU COU D’UNE PATIENTE DE 50 ANS AVEC PXE: PAPULES, PLAQUES ET PERTE D’ELASTICITE DU COU (110).

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• L’atteinte cardiovasculaire :

Il peut exister une calcification des fibres élastiques au niveau des artères de moyen calibre, ce qui peut entraîner des manifestations cardiovasculaires comprenant des occlusions coronaires ou artérielles périphériques. Une étude a estimé à 26% le risque d’atteinte vasculaire occlusive périphérique, coronaire ou cérébrale (82).une autre étude a retrouvé 7% d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques parmi 94 patients suivis 17 ans (111). L’hypertension artérielle est fréquente (20 % des cas) et débute après 40ans. L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est également fréquente (30%) mais se complique rarement d’accidents ischémiques aigus ; la diminution ou l’abolition des pouls aux membres inférieurs est en revanche fréquente. Les manifestations cardiaques sévères (infarctus du myocarde, endocardite) sont rares alors que l’angor est fréquent (15 %). Une étude récente suggère que l’atteinte cardiovasculaire serait d’autant plus fréquente que le nombre de lésions cutanées est élevée (112). Néanmoins, tous ces signes cardiovasculaires n’ont pas été jugés assez spécifiques pour être introduits parmi les nouveaux critères définissant le PXE (113).

• L’Atteinte gynécologique et obstétricale

Des hémorragies utérines ont été rapportées. La grossesse comporte un risque non négligeable de fausse couche spontanée au 1er trimestre, estimé à 22% des cas d’après une étude sur 54 grossesses de 20 femmes ayant un PXE (114). La grossesse s’accompagne par ailleurs de vergetures cutanées souvent importantes.

• Calcifications :

De multiples calcifications visibles en échographie et/ou en radiographie ont été rapportées dans les reins, les seins, les testicules, le foie, la rate et le pancréas de patients PXE, et ce, de façon asymptomatique (115,116,117,118,119). Elles ne semblent pas spécifiques de PXE.

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• L’Atteinte ophtalmologique spécifique :

Les SA sont présentes chez 99% des patients 20 ans après le diagnostic de PXE (3), et leur fréquence est estimée entre 46 et 93 % selon les études (120,121). Par ailleurs, il existe des anomalies ophtalmoscopiques plus spécifiquement retrouvées dans le PXE :

L’aspect de « peau d’orange » : il s’agit du premier signe ophtalmoloscopique au cours du PXE et c’est un signe caractéristique. Il correspond à des lésions jaunâtres de l’EPR situées en moyenne périphérie et qui ont un aspect expliquant leur appellation (figure10). Visibles parfois à un stade préclinique chez l’enfant, elles sont fréquemment localisées en temporo-maculaire chez les individus plus âgés avec souvent un aspect de mouchetage pigmenté. Elles seraient présentes dans 96% des cas de PXE d’après une étude de Neldner (3).
Dystrophie pigmentaire réticulée de la macula : ce réseau réticulé est

visible chez 10 à 15% des patients et est souvent mieux visible en angiographie. Une étude récente a montré que cet aspect n’est visible en autofluorescence qu’en cas de néovascularisation préalable de cet œil ou de l’œil controlatéral (120).

Lésions atrophiques en foyers de l’EPR : ces petites plages d’atrophie jaunes ou rosées sont visibles parfois en périphérie et sont parfois appelées « taches saumon ». Elles sont souvent plus étendues sur les clichés en autofluorescence (122).

Corps cristallins : ces petites lésions arrondies situées classiquement en moyenne périphérie du fond d’œil et/ou dans la zone juxta-papillaire inférieure sont visibles chez 75 % des patients. Elles sont associées à des modifications atrophiques de l’EPR. Parfois un amincissement de l’EPR en arrière de ces corps cristallins peut donner un aspect de comète (figure11) (123,43).

Drüsen de la papille : ils apparaissent hyper-autofluorescents, sont retrouvés chez 5% des patients et peuvent être responsables de

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neuropathie optique avec baisse d’acuité visuelle, mais semblent moins spécifiques de PXE. De nouveaux critères diagnostiques ont été établis en 2010 (tableau 1) (113).

FIGURE 10 : ASPECT DE PEAU D’ORANGE DU FOND D’ŒIL, EN TEMPORO-MACULAIRE (100).

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VIII. EVOLUTION:

Le pronostic des SA dépend essentiellement de la survenue d’une complication néovasculaire, notamment si elle est rétrofovéale, mais également si elle est juxta- ou extra-fovéale. La NVC se développe au voisinage d’une SA par des mécanismes encore mal élucidés.

La croissance des néovaisseaux est le résultat d’un déséquilibre entre facteurs pro- et anti-angiogéniques. Parmi les facteurs pro-angiogéniques, le VEGF a été le plus étudié du fait de sa présence ubiquitaire au sein des tissus associés à une néovascularisation. Le VEGF stimule puissamment la prolifération des cellules endothéliales et augmente leur perméabilité. La famille du VEGF comprend plusieurs membres, le VEGF-A étant le principal. Celui-ci comprend 4 isoformes principales (respectivement de 121, 165, 189 et 206 acides aminés). L’expression du VEGF est stimulée par l’hypoxie. Le VEGF exerce ses effets par l’intermédiaire de récepteurs spécifiques situés à la surface des cellules endothéliales. Parmi les autres facteurs pro-angiogéniques, on retient la superfamille du FGF et les métalloprotéases, qui, en dégradant la matrice extracellulaire favorisent la prolifération des néovaisseaux. Les facteurs anti-angiogéniques sont essentiellement représentés par lePEDF, l’angiostatine et l’endostatine. Le PEDF, synthétisé par les cellules de l’EPR et les cellules ganglionnaires, induit l’apoptose des cellules endothéliales et empêche leur migration in vitro (125). A partir des travaux in vitro et in vivo effectués dans le cadre de la NVC au cours de la DMLA, on a pu établir qu’en dehors de l’inflammation et de l’hypoxie, les altérations du complexe membrane de Bruch-EPR étaient indispensables au développement de la NVC :

L’induction isolée de différents facteurs de croissance chez la souris ne provoque la formation de néovaisseaux que s’il existe une altération de la membrane de Bruch (126,127,128). Or c’est justement la définition des SA, ce qui pourrait expliquer la forte prévalence de complications néovasculaires au

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cours de cette affection. Du fait de la localisation péripapillaire des stries, l’atteinte du faisceau inter-papillomaculaire est fréquente. Ainsi, une atteinte extrafovéale mais située dans la région inter-papillomaculaire peut avoir un retentissement sévère. Les néovaisseaux choroïdiens sont visibles, pré-épithéliaux, dans la grande majorité des cas mais peuvent parfois être occultes, rétro-épithéliaux. Le risque de complication néovasculaire au cours de la maladie est estimé entre 72 et 86% selon les études (82, 83, 84, 85), même si ce chiffre est à considérer avec précaution compte tenu des cas de stries asymptomatiques. Le pronostic de cette NVC était jusqu’à récemment très réservé du fait d’une atteinte bilatérale dans plus de 70% des cas, avec baisse d’acuité visuelle sévère et donc un impact socio-économique majeur pour ces patients souvent âgés de moins de 60 ans. Sans traitement, Pece a retrouvé une acuité visuelle de 20/640 dans une série de 26 yeux contrôles ayant une atteinte rétrofovéale (avec néovaisseaux actifs ou cicatrice disciforme) (129).

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