LES RAPPORTS COÛT- EFFICIENCE ET COÛT-
EFFICACITÉ DE LA PRISE EN CHARGE DE L’ÉMACIATION CHEZ LES ENFANTS :
UN EXAMEN DES PREUVES, DES APPROCHES ET DES ENSEIGNEMENTS
LES RAPPORTS COÛT-EFFICIENCE ET COÛT-EFFICACITÉ DE LA PRISE EN
CHARGE DE L’ÉMACIATION CHEZ LES ENFANTS :
Un examen des preuves, des approches et des enseignements.
REMERCIEMENTS
Ce rapport a été rédigé par Joanne Chui (consultante indépendante), Alison Donnelly (consultante indépendante), Bernardette Cichon (Secrétariat No Lives Wasted /Action contre la faim), Amy Mayberry (Secrétariat No Lives Wasted /Action contre la faim) et Emily Keane (Save the Children).
Les auteurs tiennent à remercier Nicki Connell (Eleanor Crook Foundation), Augustin Flory (Results for Development), Chloe Puett (consultante indépendante), Rachael Barza (Save the Children), Megan Gayford (Save the Children) et Stacie Gobin (Save the Children) pour leur soutien, Nicky Dent (consultant indépendant) et Polly Walker (Secrétariat No Wasted Lives /Action contre la faim) pour leur analyse et leurs commentaires sur le rapport, ainsi que Saul Guerrero, Eleanor Rogers, et Sophie Woodhead pour leurs contributions à un travail antérieur qui a servi de base au présent rapport. Les auteurs tiennent également à remercier les bailleurs de fonds qui ont soutenu ce travail, notamment la Children’s Investment Fund Foundation (CIFF) et l’Initiative mondiale contre la malnutrition de Save the Children, ainsi que la People’s Postcode Lottery.
Septembre 2020
Photo de couverture © Toby Madden for Action Against Hunger Design graphique par Kim Winkler
A l’appui de
RÉSUMÉ
On estime que l’émaciation touche 49,5 millions d’enfants dans le monde, dont 16,6 millions souffrent de la forme la plus mortelle, l’émaciation sévère. Pourtant, moins d’un tiers des enfants atteints d’émaciation grave ont pu bénéficier d’un traitement en 2019. En mars 2020, l’Organisation mondiale de la santé a publié le Plan d’action mondial contre l’émaciation chez l’enfant, approuvé par les agences des Nations unies, qui définit un programme ambitieux visant à généraliser le traitement de l’émaciation et qui détermine des mesures spécifiques pour y parvenir, utiles et ayant un bon rapport coût-efficacité (OMS et coll., 2020). L’intégration du traitement de l’émaciation dans les services nationaux de soins de santé primaires, le traitement au niveau communautaire par des agents de santé communautaires ainsi que de nouvelles « approches simplifiées » sont autant de possibilités d’accroître la couverture des services. Toutefois, dans le cadre du financement des systèmes de santé, les budgets alloués aux services de soins communautaires et primaires sont souvent sollicités à l’extrême et les décisions politiques doivent être étayées par des données solides sur le rapport coût-efficacité. Les données sur le rapport coût-efficacité constituent une lacune importante dans le processus de mise à l’échelle des traitements de l’émaciation.
Le présent rapport examine les dernières études disponibles évaluant le rapport coût-efficience et le rapport coût-efficacité des interventions visant à traiter l’émaciation. Les objectifs de ce rapport étaient a) d’évaluer les approches méthodologiques utilisées dans ces analyses, et b) de recueillir les preuves du rapport coût-efficience et du rapport coût-efficacité du traitement de l’émaciation.
Le rapport intègre un examen de documents revus par des pairs et des rapports d’évaluation publiés en ligne depuis 2000, ainsi que des examens de rapports de coût-efficience et de coût-efficacité accessibles au public. Onze études sur le rapport coût-efficacité ont été trouvées, dont deux portant sur les soins ambulatoires par rapport aux soins hospitaliers, trois sur les soins dispensés par les agents de santé communautaires et une sur l’utilisation de protocoles combinés simplifiés.
La majorité de ces études évaluaient des programmes à court terme et à petite échelle. En outre, 10 publications déterminant le rapport coût-efficience ont été identifiées, évaluant principalement des programmes standard de prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA).
Elles suggèrent un bon rapport coût-efficacité de la PCMA. Certaines données indiquent que le traitement de l’émaciation sévère sous la direction d’un agent de santé communautaire améliore le rapport coût-efficacité par rapport au traitement ambulatoire seul (Puett et coll., 2013 ; Rogers et coll., 2018), en particulier dans un contexte de forte charge de malnutrition (Puett et coll., 2013).
Le protocole combiné pour le traitement de l’émaciation modérée et sévère s’est également avéré avoir un meilleur rapport coût-efficacité que les soins standard (Bailey et coll., 2020). Le coût par enfant traité pour émaciation sévère allait de 56 à 805 dollars US, tandis que le coût par enfant rétabli était situé entre 114 et 1041 dollars US.
Le degré élevé de variance des résultats suggère que d’importants déterminants contextuels du rapport coût-efficience et du rapport coût-efficacité sont en jeu, notamment l’échelle du programme, la densité de population, le fardeau de l’émaciation et les facteurs liés au système de santé (IRC, 2016). Il reflète également les différences dans les méthodes utilisées pour la collecte et l’analyse des données. Des différences ont été constatées dans les données sur les responsables des coûts (seul l’exécutant principal, tous les partenaires, les bénéficiaires) et sur la nature des coûts (formations, aliments thérapeutiques prêts à l’emploi ou ATPE, logistique, coûts financiers versus coûts non financiers) qui ont été collectées ainsi que dans les produits et les résultats utilisés pour mesurer les rapports coût-efficience et coût-efficacité.
Ces résultats soulignent la nécessité d’effectuer davantage d’analyses des rapports coût-efficience et coût-efficacité, portant notamment sur les programmes communautaires à grande échelle et à long terme et sur les nouvelles approches actuellement mises en œuvre. Les méthodes d’analyse de la collecte de données sur les coûts, du rapport coût-efficience et du rapport coût-efficacité doivent être convenues et normalisées dans l’ensemble du secteur afin de permettre des comparaisons au sein des contextes et entre ceux-ci, et de comprendre les déterminants de ces rapports et les facteurs de coûts.
Les analyses économiques peuvent éclairer la prise de décision sur les options de traitement et la planification de la mise en œuvre à l’échelle dans différents contextes de systèmes de santé, de démographie et de fardeau de morbidité, et devraient donc être plus systématiquement intégrées dans la mise en œuvre et le suivi des programmes. Comme le souligne le Plan d’action mondial pour la lutte contre l’émaciation des enfants, l’amélioration du rapport coût-efficacité est également essentielle pour accroître la couverture des traitements et réduire la prévalence de l’émaciation à moins de 5 % d’ici 2025 (OMS et coll., 2020).
REMERCIEMENTS 1
RÉSUMÉ 2
TABLE DES MATIÈRES 3
ABRÉVIATIONS 4
1. INTRODUCTION 5
2. CIBLES ET OBJECTIFS 6
3. MÉTHODES 6
4. CONCLUSIONS 8
4.1. OBJECTIF 1. MÉTHODES D’ÉVALUATION DES RAPPORTS COÛT-EFFICACITÉ ET COÛT-
EFFICIENCE 8
4.2 OBJECTIF 2 : PREUVES DU RAPPORT COÛT-EFFICACITÉ DES PROGRAMMES DE
TRAITEMENT DE L’ÉMACIATION 12
5. DISCUSSION ET RECOMMANDATIONS 16
6. APPELS À L’ACTION 20
7. RÉFÉRENCES 21
ANNEXE 1 | RÉCAPITULATIF DES MÉTHODES 23
ANNEXE 2 | EXEMPLES DE DIFFÉRENCES ENTRE LES COÛTS FINANCIERS INCLUS DANS LES ÉTUDES DE RAPPORT COÛT-EFFICACITÉ DU TRAITEMENT DE
LA MALNUTRITION AIGUË 25
TABLE DES MATIÈRES
ABRÉVIATIONS
ASC Agent de santé communautaire
ATPE Aliment thérapeutique prêt à l’emploi AVCI Année de vie corrigée de l’incapacité AVPQ Année de vie pondérée par la qualité
CA Centre ambulatoire
ECR Essai contrôlé randomisé
IRC International Rescue Committee
MAM Malnutrition aiguë modérée
MAS Malnutrition aiguë sévère
ONG Organisation non gouvernementale
PB Périmètre brachial
PCMA Prise en charge à base communautaire de la malnutrition aiguë USAID FANTA Food and Nutrition Technical Assistance III Project (Projet d’assistance
technique d’alimentation et de nutrition III)
1. INTRODUCTION
On estime que l’émaciation touche 49,5 millions d’enfants dans le monde, dont 16,6 millions souffrent de la forme la plus mortelle, l’émaciation sévère (également appelée malnutrition aiguë sévère ou MAS)1 (UNICEF et coll., 2019). Cependant, en 2019, moins d’un tiers des enfants atteints de MAS ont pu accéder à un traitement2.
In the early 2000s, the move from an inpatient model of care to community-based management of acute malnutrition (CMAM) significantly increased the number of children who could receive treatment, with an almost five-fold increase from 1.1 million children treated for severe wasting in 2009 to 5.2 million in 2018 (UNICEF, 2018). However, challenges in scale up and coverage persist.
Au début des années 2000, le passage d’un modèle de soins en milieu hospitalier à une prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA) a permis d’augmenter considérablement le nombre d’enfants pouvant être traités : en effet, le nombre d’enfants traités pour une émaciation sévère a presque quintuplé entre 2009 et 2018, passant de 1,1 million à 5,2 millions (UNICEF, 2018). Toutefois, des difficultés persistent en matière de mise à l’échelle et de couverture.
Le traitement de l’émaciation est de plus en plus intégré aux services nationaux de soins de santé primaires. Une décentralisation accrue du traitement par le biais d’une prestation au niveau du village est par ailleurs mise à l’essai dans plusieurs endroits. Grâce à cette modalité de prestation de services, la majorité des enfants émaciés sont à la fois dépistés et traités par des agents de santé communautaires sans qu’il soit nécessaire de les envoyer dans des établissements de santé (Lopez-Ejeda et coll., 2018). En outre, de nouvelles « approches simplifiées »3 permettant de traiter l’émaciation modérée et sévère dans le cadre d’une même gamme ont été mises à l’épreuve pour répondre aux défis financiers et opérationnels de la mise en œuvre à grande échelle.
Ces développements ont le potentiel d’augmenter la couverture des services, mais avec des budgets limités et une prestation de services de plus en plus dirigée et financée par les gouvernements, une meilleure compréhension des coûts des interventions et de leur efficacité attendue en termes de coûts est nécessaire pour aider les décideurs à allouer leurs ressources limitées. Ces dernières années, on a souvent eu recours à l’analyse économique pour comparer les modalités de programmation, un certain nombre d’agences utilisant des études sur les rapports coût-efficience et coût-efficacité pour évaluer les coûts et leurs implications (voir encadré 1 pour les définitions). Comprendre les coûts, le rapport coût- efficience et le rapport coût-efficacité des interventions en matière de nutrition sert à bien planifier les projets, à déterminer l’accessibilité financière des interventions et à choisir la bonne intervention. Pourtant, à ce jour, peu d’études sur les rapports coût-efficacité et coût-efficience de l’émaciation ont été menées (Frankel et coll., 2015; Shekar et coll., 2017) et aucune d’entre elles n’intègre de publications plus récentes.
1 Bien que le présent document utilise principalement le terme « émaciation », certaines des sources citées utilisent le terme « malnutrition aiguë » pour décrire la même forme de malnutrition, car c'était la terminologie prédominante utilisée au moment de la publication. « L'émaciation » et la « malnutrition aiguë » sont toutes deux définies ici par un z-score poids- pour-taille <2, un œdème et/ou un périmètre brachial de <125 mm.
2 49,5 millions d'enfants souffraient d'émaciation, dont 16,6 d'émaciation sévère en 2018 (Source : Estimations conjointes, édition 2019) ; 5,2 millions d'enfants ont été traités pour une émaciation sévère en 2018.
3 Pour une description complète de la gamme d'approches simplifiées testées, veuillez vous référer au document « Approches de traitement simplifiées à travers la gamme des types de malnutrition aiguë » sur l’État de la malnutrition aiguë. Cliquez ici : https://acutemalnutrition.
org/fr/Simplified-Approaches
2. CIBLES ET OBJECTIFS
Le présent rapport a été rédigé en réponse à l’intérêt croissant du secteur de la nutrition pour le rapport coût-efficience et le rapport coût-efficacité du traitement de l’émaciation sévère, en tant qu’élément clé de la base de données servant la mise à l’échelle du traitement de l’émaciation.
Dans cette optique, l’examen présenté par ce rapport a été mené pour atteindre les objectifs suivants :
1. Comprendre les considérations méthodologiques derrière les analyses de coût- efficience et de coût-efficacité des programmes de traitement de l’émaciation.
Cela comprend la mesure des coûts et des résultats, l’identification des lacunes et des limites actuelles, ainsi que l’option d’un recours plus poussé à l’analyse coût- efficacité pour éclairer la prise de décision en matière d’émaciation.
2. Évaluer les données actuelles des rapports de coût-efficience et de coût-efficacité portant sur les approches communautaires de prise en charge de l’émaciation, y compris l’approche de traitement standard (PCMA) ainsi que les nouvelles modifications apportées à cette approche.
3. MÉTHODES
L’examen a porté sur le rapport coût-efficience et le rapport coût-efficacité des programmes traitant la malnutrition aiguë sévère (MAS) au niveau communautaire (dans des établissements de soins ambulatoires ou par des agents de santé communautaires), avec ou sans prise en charge supplémentaire de la malnutrition aiguë modérée (MAM). Voir l’encadré 1 pour les définitions des termes utilisés dans ce rapport.
L’examen comprenait des articles évalués par des pairs et des rapports d’évaluation publiés en ligne en anglais depuis 2000. Les documents publiés et évalués par des pairs ont été identifiés par les moteurs de recherche en ligne PubMed, Google Scholar et Google Search, à l’aide des termes de recherche coût par traitement, traitement, aiguë, malnutrition, émaciation, coût, efficacité et efficience. D’autres rapports accessibles au public et de la littérature grise ont été identifiés par les praticiens de la gestion des coûts et du rapport coût-efficacité à No Wasted Lives, Action Contre la Faim, Results for Development et Save the Children.
Les titres ont été passés en revue et, pour ceux qui concernaient le traitement de l’émaciation, des résumés ont ensuite été examinés afin de déterminer s’ils étaient pertinents pour cet examen. Les références des articles retenus ont été examinées et la technique de la boule de neige a été utilisée pour s’assurer que toutes les études pertinentes étaient identifiées.
Seuls les études et rapports publiés et accessibles au public ont été inclus. Les articles ont été exclus s’ils étaient basés sur des programmes mis en œuvre avant la mise en place de l’approche de PCMA standard actuelle ou s’ils n’incluaient pas spécifiquement le traitement communautaire de l’émaciation sévère (c’est-à-dire la prévention de l’émaciation, ceux qui évaluent uniquement les déterminants des prix des ATPE, les programmes de micronutriments, et ceux incluant uniquement le traitement en milieu hospitalier ou uniquement le traitement de la MAM). Les examens de données probantes ont également été exclus.
Au total, 21 études – 11 études de coût-efficacité et 10 études de coût-efficience – ont été jugées pertinentes pour cet examen. Une étude de rentabilité réalisée par l’International Rescue Committe (IRC) portait sur huit programmes dans quatre pays (IRC, 2016). Toutes les études ont alimenté la discussion sur les méthodes de calcul des coûts, mais ce sont principalement celles consacrées au rapport coût-efficacité qui ont servi de base aux résultats et à l’analyse (objectif 1). Au total, 20 études (10 études de coût-efficience et 10 études de coût-efficacité) faisaient état du coût par enfant admis. La discussion sur le rapport coût-efficacité s’est basée sur les 11 études de coût-efficacité uniquement (objectif 2).
ANALYSE
Les domaines suivants ont été passés en revue pour chaque étude :
• Objectifs de l’étude
• Nature des coûts ont été collectés
• Méthode de collecte
• Nature des résultats mesurés et la méthode de définition
• Méthodes d’analyse de coût-efficacité utilisées
• Hypothèses et considérations
• Conclusions
HYPOTHÈSES ET LIMITES
Cet examen se limite à l’évaluation des rapports coût-efficacité et coût-efficience des programmes de traitement de la malnutrition aiguë sévère avec ou sans prise en charge complémentaire de la malnutrition aiguë modérée. Seules les publications et les conclusions publiées et accessibles au public ont été prises en compte. Il convient de noter qu’il existe un certain nombre d’études en cours et de projets récemment achevés qui sont pertinents pour cet examen et dont les conclusions ne sont pas encore publiées. Au fur et à mesure de leur publication, ces résultats devraient être intégrés à notre examen.
Les informations concernant les méthodes et les résultats sont limitées à celles fournies dans les rapports et les tableaux supplémentaires des articles publiés. Si une description d’un coût particulier n’est pas mentionnée dans le rapport, c’est qu’elle n’a pas été incluse.
ENCADRÉ 1 | DÉFINITIONS DES TERMES UTILISÉS DANS LE RAPPORT
ANALYSE DES COÛTS : L’analyse des coûts est une vaste catégorie qui évalue le coût de la mise en œuvre d’une intervention et les composantes du coût, afin d’aider à identifier les principaux facteurs de coût, par exemple le coût des aliments thérapeutiques prêts à l’emploi. Elle ne fournit pas d’informations sur l’efficacité ou l’impact..
ANALYSE COÛT-EFFICIENCE : L’analyse coût-efficience, un type d’analyse des coûts, examine le coût par produit d’un programme. Dans le contexte du traitement de l’émaciation, il s’agit généralement du coût par enfant admis pour le traitement, quel que soit le résultat. Elle peut fournir des informations utiles sur le coût et l’accessibilité financière d’une intervention.
ANALYSE COÛT-EFFICACITÉ : Cost-L’analyse coût-efficacité combine les données sur les coûts avec le résultat d’un programme, par exemple le coût par enfant rétabli après le traitement. Elle peut comparer le rapport coût-efficacité de deux ou plusieurs interventions différentes, ou d’une nouvelle intervention par rapport au statu quo, et fournir des informations concernant l’intervention accusant le meilleur rapport coût-efficacité. Les études de coût-efficacité et de coût-efficience utilisent des méthodes similaires pour la collecte de données sur les coûts, cependant, alors que le coût-efficience évalue le coût par produit, les études de coût-efficacité évaluent également le coût par résultat souhaité. Elles peuvent donc servir éclairer les choix quant à l’intervention à utiliser.
4. CONCLUSIONS
4.1. OBJECTIF 1. MÉTHODES D’ÉVALUATION DES RAPPORTS COÛT- EFFICACITÉ ET COÛT-EFFICIENCE
À ce jour, 21 documents ont été publiés sur le rapport coût-efficience et le rapport coût- efficacité des programmes à base communautaire de traitement de l’émaciation. Parmi les 11 études de coût-efficacité, neuf étaient des études de recherche et deux des évaluations de programmes (voir ANNEXE 1A). Parmi les 10 études de coût-efficience, trois ont été publiées dans des articles examinés par des pairs, six étaient des rapports d’évaluation de projets et une était une analyse de coût-efficience de huit programmes (voir ANNEXE 1B).
Les 21 études ont évalué une grande variété de programmes et différaient dans leurs méthodes de collecte et d’analyse des données sur les coûts. Comme il est important de bien comprendre les méthodes pour interpréter correctement les résultats, nous commençons par examiner l’éventail des méthodes utilisées dans ce chapitre. Un aperçu des études et des méthodes figure à l’ANNEXE 1.
4.1.1 L’ÉVALUATION DU RAPPORT COÛT-EFFICIENCE ET DU RAPPORT COÛT-EFFICACITÉ A ÉTÉ RÉALISÉE DANS DES CONTEXTES TRÈS DIVERS, TANT AU NIVEAU DE LA CONCEPTION QUE DU FONCTIONNEMENT
ÉTUDES DE COÛT-EFFICACITÉ
Les études du rapport coût-efficacité figurant dans ce rapport représentaient un large éventail de programmes, tant en termes de conception que de mise en œuvre. Deux d’entre elles portaient sur la compréhension du rapport coût-efficacité des programmes de prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (Ali et coll., 2017; Frankel et coll., 2015).
Deux études comparaient les modèles de soins ambulatoires et hospitaliers (Puett et coll., 2013; Tekeste et coll., 2012), trois études évaluaient les prestations par des agents de santé communautaires (Puett et coll., 2013; Rogers et coll., 2019, 2018) et une autre un protocole simplifié et combiné pour traiter la MAM et la MAS (Bailey et coll., 2020; Lelijveld et coll., 2018).
La majorité des études évaluaient des programmes à petite échelle et avec un niveau élevé de supervision par les ONG. Cinq études étaient effectuées dans le cadre de recherches menées par des ONG (Isanaka et coll., 2019; Lelijveld et coll., 2018; Puett et coll., 2013;
Rogers et coll., 2019, 2018) et impliquaient moins de 1 500 participants. Six études (Ali et coll., 2017; Bachmann, 2009; Frankel et coll., 2015; Goudet et coll., 2018; Tekeste et coll., 2012; Wilford et coll., 2012) utilisaient des données sur les résultats des programmes, trois d’entre elles impliquaient moins de 3 500 participants (Bachmann, 2009; Tekeste et coll., 2012; Wilford et coll., 2012), tandis que trois autres ont été réalisées dans le cadre de programmes à plus grande échelle (Ali et coll., 2017; Frankel et coll., 2015; Goudet et coll., 2018) (voir ANNEXE 1).
Toutes les études faisaient partie d’une étude ou d’une évaluation ciblée et limitée dans le temps. La majorité des études étaient de courte durée (un à deux ans), une seule étude examinant le rapport coût-efficacité d’un programme sur plus de deux ans (Ali et coll., 2017).
ÉTUDES SUR LE RAPPORT COÛT-EFFICIENCE
Au total, dix publications évaluant le rapport coût-efficience ont également été incluses dans l’examen des méthodes. Deux de ces études évaluaient les coûts du traitement ambulatoire uniquement, tandis que les huit autres incluaient des éléments supplémentaires de la PCMA : cinq incluaient les coûts représentés par les patients hospitalisés, trois les coûts du traitement de la MAM et une les coûts des cliniques mobiles (voir TABLEAU 2 et ANNEXE 1B). Aucune n’a évalué de nouveaux modèles de traitement. L’une d’entre elles a été réalisée dans le cadre d’un projet de recherche à petite échelle mené par une ONG (Garg et coll., 2018), tandis que les autres étaient basées sur des données provenant de programmes de routine.
4.1.2 IL Y AVAIT DE GRANDES DIFFÉRENCES DANS LA PORTÉE ET LES MÉTHODES UTILISÉES POUR COLLECTER LES DONNÉES SUR LES COÛTS
La collecte de données sur les coûts est la base des études de coût-efficience et de coût- efficacité. Avant de commencer les études, il faut décider de la portée et des méthodes, et déterminer la manière d’aborder la collecte de données aux fins d’une activité de calcul des coûts, qui sert de base à l’analyse des rapports coût-efficience et coût-efficacité. Nombre de ces décisions sont motivées par la ou les questions de recherche. Ces éléments de décision comprennent la perspective analytique (fournisseur, patient, acheteur, bailleurs de fonds, gouvernement, société), l’objectif, la population, les aspects financiers et économiques (si seules les dépenses financières sont incluses, ou si les dons sous forme de matériel, de temps et d’espace, appelés coûts économiques ou non financiers sont inclus), l’analyse du coût total par rapport à l’analyse des coûts différentiels, l’unité de mesure, la période/le cadre temporel pour la collecte des coûts, la rétrospective par rapport à la prospective, les éléments de coût, les sources de données, la méthode d’évaluation, l’échantillonnage, l’approche analytique, la qualité des données, etc.
Dans les études qui ont été examinées, on a eu recours aux perspectives du fournisseur ou de la société. Les études utilisant une perspective sociétale incluent les coûts pour les bénéficiaires (par exemple, les coûts de transport et les coûts d’opportunité tels que les pertes de salaire dues au temps passé dans les centres de santé) ainsi que les coûts encourus par le fournisseur.
LES COÛTS POUR LA SOCIÉTÉ N’ONT PAS ÉTÉ SYSTÉMATIQUEMENT COLLECTÉS Costs Les coûts pour le fournisseur ont été inclus dans toutes les études de coût-efficience et de coût-efficacité. Toutefois, les coûts économiques tels que les dons et les coûts pour le bénéficiaire, le ménage ou la communauté n’ont pas été systématiquement inclus. Sept des études de coût-efficacité et une des études de coût-efficience incluaient une forme quelconque de coûts pour la société ou le bénéficiaire (voir TABLEAU 1, TABLEAU 2 et ANNEXE 1), généralement estimés à l’aide d’entretiens, de discussions de groupe ou d’études d’emploi du temps.
LORSQUE LE POINT DE VUE DU FOURNISSEUR ÉTAIT PRIS EN COMPTE, DES DIFFÉRENCES DANS LES MODALITÉS D’INCLUSION DES COÛTS ONT ÉTÉ CONSTATÉES.
Les programmes de traitement de l’émaciation entraînent de nombreux coûts financiers et non financiers, mais d’une étude à l’autre, on constate des différences en ce qui concerne les sources d’information sur les coûts et les coûts inclus. Certaines études n’incluaient que les coûts financiers provenant du système comptable de la principale agence de mise en œuvre et omettaient les coûts pour les partenaires, tels que les coûts de personnel du gouvernement (par exemple, (IRC, 2016)), tandis que d’autres incluaient les coûts des partenaires, en les estimant à partir d’entretiens ou de budgets (par exemple, (Bachmann, 2009)). Certaines études ont attribué des coûts aux ressources données sans contrepartie financière (temps, espace et fournitures) ou qui ne sont pas disponibles à partir des données comptables, connus sous le nom de coûts économiques. Il s’agit par exemple des coûts des aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (qui sont souvent des dons de l’UNICEF), du temps consacré au traitement de la malnutrition par les agents de santé communautaires et de l’espace fourni par les centres de santé (voir L’ANNEXE 2 pour plus d’informations sur les différentes catégories de coûts et pour savoir si les études les ont prises en compte, et comment).
4.1.3 DIFFÉRENTS RÉSULTATS, HYPOTHÈSES ET APPROCHES ONT ÉTÉ UTILISÉS
Les mesures de résultats les plus couramment utilisées dans les études sur le rapport coût- efficacité étaient le coût par enfant rétabli, le décès évité (vie sauvée) et les années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI) évitées, trois études seulement faisant état de ces trois mesures (Ali et coll., 2017; Puett et coll., 2013; Frankel et al., 2015). Six études ont présenté les résultats sous la forme de rapports coût-efficacité moyens par enfant rétabli (Bailey et coll., 2020; Frankel et coll., 2015; Puett et coll., 2013; Rogers et coll., 2019, 2018; Tekeste et coll., 2012), deux études ont présenté le coût moyen par AVCI évitée (Frankel et coll., 2015; Puett et coll., 2013) et l’étude de Rogers et coll. (2019) a également calculé le rapport coût-efficacité différentiel par enfant rétabli entre les groupes d’intervention et de contrôle.
Cinq études ont utilisé un modèle d’arbre de décision pour évaluer le rapport coût-efficacité
et ont présenté les résultats sous la forme de ratios coût-efficacité différentiels en termes d’AVCI évitées ou de décès évités (voir ANNEXE 1A).
Les études de coût-efficience présentent les résultats comme le coût moyen par enfant admis ou traité, bien qu’il y ait eu quelques incohérences concernant la définition de ces termes (voir ENCADRÉ 2). Le coût par enfant admis a également été inclus dans dix des études de rapport coût-efficacité (voir TABLEAU 1).
Compte tenu de la quantité d’hypothèses devant être formulées concernant l’inclusion et l’ajustement des coûts, ainsi que des estimations lors de l’attribution des coûts économiques, l’analyse coût-efficacité comporte un niveau d’incertitude. Afin de tenir compte de cette situation, toutes les études de coût-efficacité et une des études de coût-efficience ont utilisé une analyse de sensibilité pour déterminer si les coûts de certains intrants ou hypothèses entraînaient des changements dans les résultats ou les conclusions de l’analyse de coût- efficacité.
ENCADRÉ 2 | DÉFIS POSÉS PAR LES RÉSULTATS EN MATIÈRE DE COÛT- EFFICACITÉ DANS LE TRAITEMENT DE L’ÉMACIATION
INCOHÉRENCES TERMINOLOGIQUES
Une terminologie cohérente basée sur des indicateurs et des calculs de PCMA standardisés devrait être utilisée pour l’analyse du rapport coût-efficience et du rapport coût-efficacité. À ce jour, il existe des incohérences dans l’utilisation et les définitions des indicateurs communs de production et de résultats :
COÛT PAR ENFANT TRAITÉ : De nombreuses études utilisent le terme « enfant traité » pour désigner à la fois les produits et les résultats, généralement liés aux plans de travail et aux cadres logiques des programmes.
En voici quelques exemples :
• un enfant qui a été admis pour un traitement, quel que soit le résultat (UNICEF, 2012a);
• un enfant qui a été admis pour un traitement, et qui n’est pas devenu un cas d’abandon (IRC, 2016);
• un enfant qui a été déchargé quel que soit le résultat (Rogers et coll., 2019; Wilford et coll., 2012);
• un enfant qui a été admis pour un traitement, et qui est rétabli (Tekeste et coll., 2012).
Par conséquent, l’expression « coût par enfant traité » est utilisée et interprétée différemment selon les études incluses dans ce rapport. Le terme « traité » peut prêter à confusion et nous recommandons de travailler à une définition standardisée.
COÛT PAR ENFANT ADMIS POUR UN TRAITEMENT : Il s’agit d’une mesure basée sur le produit, utilisée pour l’analyse coût-efficacité axée sur les produits du programme tels que les admissions. Parfois aussi appelé
« coût par enfant traité » (voir ci-dessus) ; il faut veiller à éviter toute confusion avec la notion de « coût par enfant rétabli ».
COMMENT CE COÛT EST CALCULÉ : Le coût total du programme de traitement est divisé par le nombre d’enfants qui y sont admis, soit indépendamment du résultat, soit en excluant les cas d’abandon. Cela inclut les enfants qui sont admis pour un traitement mais qui ne se rétablissent pas.
COÛT PAR ENFANT RÉTABLI : C’est la mesure de résultat préférée pour les analyses coût-efficacité. Il est parfois appelé « coût par enfant guéri » ou « coût par enfant traité » dans les publications existantes.
COMMENT CE COÛT EST CALCULÉ : Le coût total du programme de traitement est divisé par le nombre d’enfants admis en traitement qui se sont rétablis dans une période de temps donnée. Ce chiffre ne comprend pas les enfants qui ont été admis pour un traitement mais qui ne se sont pas rétablis.
COÛT PAR ANNÉE DE VIE CORRIGÉE DE L’INCAPACITÉ (AVCI) ÉVITÉE : Les AVCI sont utiles pour comparer différents types d’interventions sanitaires et servir de mesure pour quantifier le fardeau total de morbidité et de mortalité. Une AVCI peut être considérée comme une année de vie « en santé » perdue. Une intervention qui, par AVCI évitée, coûte moins que le PIB national annuel par habitant est considérée comme économique (Tan-Torres Edejer et coll., 2003).
COÛT PAR DÉCÈS ÉVITÉ/VIE SAUVÉE : Il s’agit d’une mesure de résultat utilisée pour les analyses coût- efficacité. Contrairement aux AVCI, le coût par décès évité ou par vie sauvée ne tient pas compte de la morbidité.
LES AVCI SONT UNE MESURE GLOBALE DES RÉSULTATS, MAIS SONT PLUS COMPLEXES À CALCULER La mesure d’un seul résultat dans les analyses coût-efficacité (comme un décès évité ou un enfant rétabli) peut avoir pour conséquence l’omission d’autres avantages pour la santé en tant que résultat. Les AVCI constituent la mesure la plus complète, car elles prennent en compte non seulement la mortalité mais aussi la charge de morbidité, ce qui permet de comparer les programmes de PCMA avec d’autres interventions sanitaires. Toutefois, le calcul des AVCI est complexe et de nombreuses hypothèses peuvent être nécessaires, ce qui entraîne une variation des estimations de deux à trois fois (Puett et coll., 2019). Par exemple, les taux de mortalité due à la malnutrition aiguë sévère utilisés pour le calcul des AVCI sont souvent basés sur des études de cohorte en population générale dans différents pays d’Afrique, qui ont été menées près de 20 ans auparavant et peuvent ne plus refléter la situation réelle : quand ils ont été attribués à des cas d’émaciation non traités, le contexte était probablement très différent, notamment en termes d’accès aux soins de santé.
Une autre source de variation dans le calcul des AVCI est l’utilisation de différents indicateurs anthropométriques (périmètre brachial bras par rapport au poids-pour-taille) pour estimer la mortalité dans des groupes de cas de MAS non traités définis par différents critères (Puett et coll., 2013, matériel supplémentaire).
L’IMPACT SUR LE SYSTÈME DE SANTÉ AU SENS LARGE N’EST PAS TOUJOURS ÉVALUÉ.
Dans un contexte où les services sont de plus en plus intégrés, il est important de mesurer l’impact de la prestation de services de nutrition sur les autres prestations de services, les comportements favorisant la santé et d’autres effets indirects sur le système de santé au sens large. Une seule étude mentionnait que l’ajout du dépistage et du traitement de la malnutrition aiguë à la charge de travail habituelle des agents de santé communautaires n’affectait pas la qualité de leur prestation d’autres services de santé (Puett et coll., 2013).
4.2. OBJECTIF 2 : PREUVES DU RAPPORT COÛT-EFFICACITÉ DES PROGRAMMES DE TRAITEMENT DE L’ÉMACIATION
4.2.1. DANS LES ÉTUDES EXAMINÉES, LE RAPPORT COÛT-EFFICACITÉ DU TRAITEMENT À BASE COMMUNAUTAIRE DE L’ÉMACIATION S’EST RÉVÉLÉ EXCELLENT.
Le coût par année de vie corrigée du facteur invalidité4 évitée dans le cadre du traitement de l’émaciation, soit la MAS, soit la MAS et la MAM, a été évalué dans sept études. Des études menées en Zambie dans une perspective de services de santé et au Nigeria dans une perspective sociétale ont montré que le traitement de la MAS dans le cadre de l’approche de la PCMA coûtait 53 dollars US (Bachmann, 2009) et 30 dollars US (Frankel et coll., 2015) par AVCI évitée, respectivement. En ajoutant le traitement de la MAS à l’approche CMAM, le rapport coût-efficacité pour les services de santé existants s’est avéré très avantageux, à savoir 48 dollars US d’un point de vue sociétal au Nigeria (Ali et coll., 2017) et 42 dollars US au Malawi du point de vue des services de santé (Wilford et coll., 2012). Puett et coll. (2013) ont constaté que la prise en charge communautaire de la MAS assurée par des agents de santé communautaires dans le sud du Bangladesh affichait un bon rapport coût-efficacité avec un coût par AVCI évitée de 26 dollars US par rapport aux soins en milieu hospitalier. De même, une étude de Tekeste et coll. (2012) a constaté que le traitement communautaire de la MAS était plus économique que le traitement en milieu hospitalier, bien qu’elle ait présenté des résultats en termes de coût par enfant rétabli et non en termes d’AVCI (Tekeste et coll., 2012). Isanaka et coll. ont constaté que le traitement de la MAM, comparé au traitement de la MAS, ne coûtait que 347 dollars US par AVCI évitée (Isanaka et coll., 2019). Goudet et coll. ont constaté qu’un programme de traitement et de prévention à base communautaire coûtait 23 dollars par AVCI évitée (Goudet et coll., 2018). Les résultats en termes de coût- efficacité sont présentés dans le TABLEAU 1.
Ces estimations étaient inférieures au PIB par habitant des pays où ces études ont été menées et les programmes ont donc été jugées efficaces en ternes de coûts conformément aux lignes directrices de l’OMS (Tan-Torres Edejer et coll., 2003).
4 Dans cette étude, par souci de simplicité, les résultats de l'analyse coût-utilité sont regroupés avec les résultats de l'analyse coût-efficacité.
TABLEAU 1 : RÉSULTATS EN TERMES DE RAPPORT COÛT-EFFICACITÉ DES PROGRAMMES DE TRAITEMENT DE L’ÉMACIATION*
TYPE OF TRAITEMENT ÉTUDE PAYS
CA/ASC/ HÔPIT
AL INCL. COÛTS SOCIÉTAUX COÛT / ENFANT
ADMIS POUR TRAITEMENT (US$) COÛT / ENFANT RÉTABLI (US$) COÛT / AVCI ÉVITÉ (US$) COÛT / DÉCÈS ÉVITÉ
/ VIE SAUVÉE (US$)
TRAITEMENT AMBULATOIRE DE LA MAS EN ÉTABLISSEMENT
Bachman,
2009 Zambie CA Non $203 - $53 $1 760
Wilford et al.,
2011 Malawi CA Non $169 - $42 $1 365
Tekeste et al.,
2012 Éthiopie
CA Oui $135 $145 - -
Soins
hospitaliers Oui $285 $320 - -
Frankel et
al., 2015 Nigeria CA Oui - $219 $30 $1 117
Ali et al.,
2017 Nigeria CA Oui $131 $114 $48 $1 778
CA Oui $117 - $43 $1 606
TRAITEMENT DÉCENTRALISÉ DE LA MAS A U NIVEAU DU VILLAGE OU DU MÉNAGE HOUSEHOLD
Puett et
al., 2013 Bangladesh ASC Oui $165 $180 $26 $869
Rogers et
al., 2018 Pakistan CA Oui $301 $363 - -
ASC Oui $291 $382 - -
Rogers et al., 2018
Mali
CA Oui $442 $501 - -
ASC Oui $244 $259 - -
TRAITEMENT COMBINÉ DE MAS ET MAM#
Lelijveld et al., 2018 and
Bailey et al., 2020
Kenya, Sud-Soudan
Protocole
standard Oui $451 $1 041 - -
Protocole
combiné Oui $435 $918 - -
Goudet et al.,
2018● Inde ASC Non $27 - $23 $13 977
Isanaka et al.,
2019+ Mali
CA (ASPE) Non $165 - $347 -
CA (CSB+) Non - - $446 -
CA (MI) Non - - $490 -
CA (LM) Non - - $630 -
* Les coûts unitaires figurant dans le tableau sont tels que présentés dans les études et n’ont pas été normalisés ; ils sont ajustés en fonction de l’inflation, de la monnaie ou de l’année et ne peuvent être comparés. CA, centre ambulatoire ; ASC, agent de santé communautaire ; ASPE, aliment supplémentaire prêt à l’emploi, CSB++, Super Cereal Plus ; MI, Misola, un mélange de céréales et de légumineuses produit localement et enrichi en micronutriments ; LM, farine localement moulue.
• Inclut la prévention et le traitement de la MAM et de la MAS.
+ Rapport coût-efficacité supplémentaire du dépistage et du traitement de la MAM avec les quatre produits mentionnés ci-dessus en plus du traitement de la MAS.
4.2.2. LES NOUVELLES DONNÉES SUR LE COÛT-EFFICACITÉ DES NOUVELLES MODALITÉS DE TRAITEMENT DE L’ÉMACIATION SONT PROMETTEUSES
Plusieurs modifications de l’approche standard de traitement de la MAS à base communautaire étant actuellement mises à l’épreuve, il est nécessaire d’évaluer le rapport coût-efficacité des nouvelles approches par rapport au modèle de PCMA standard du traitement de la MAS. Au moment de l’examen, une seule étude (Bailey et coll., 2020 ; Lelijveld et coll., 2018) portait sur un traitement combiné et simplifié pour la MAM et la MAS et trois études de coût-efficacité comparant les soins dispensés par les ASC au protocole standard ont été identifiées.
L’étude ComPAS de Bailey et coll. (2020) a révélé que le protocole combiné coûtait 123 dollars US de moins par enfant rétabli (918 dollars US contre 1 041 dollars US) par rapport au protocole standard. En outre, la quantité d’aliments prêts à l’emploi nécessaire pour une guérison complète d’un enfant atteint de MAS était inférieure dans le groupe du protocole combiné (122 contre 193 sachets).
Les comparaisons entre les soins dispensés par les ASC au niveau du village ou du ménage et le traitement ambulatoire traditionnel de la MAS ont donné des résultats mitigés. Deux études ont démontré que le modèle ayant recours aux ASC était plus économique que les soins en établissement (modèle ambulatoire aussi bien qu’hospitalier) (Puett et coll., 2013; Rogers et coll., 2018). Toutefois, dans une étude réalisée au Pakistan, le rapport coût-efficacité du traitement dispensé par les ASC s’est révélé être de 382 dollars par enfant rétabli, contre 363 dollars par enfant rétabli dans le cadre de l’approche de traitement standard (Rogers et coll., 2019). Les raisons du rapport coût-efficacité médiocre de l’approche avec recours aux ASC au Pakistan sont les suivantes : taux de guérison plus faibles (en raison de la qualité inférieure des soins par rapport à l’approche standard), problèmes de supervision et le fait que les femmes agentes de santé (au niveau du village) seraient surchargées si on leur ajoutait le traitement de la MAS (Rogers et coll., 2019). En outre, le nombre de cas était moins élevé au Pakistan, où les agentes de santé traitaient en moyenne six enfants chacune, par rapport au Mali où chaque agente de santé communautaire traitait en moyenne 39 enfants, ce qui joue probablement aussi un rôle dans la médiocrité du rapport coût-efficacité de cette approche, car les coûts de démarrage tels que la formation sont répartis sur un nombre de cas moins élevé. Ces résultats suggèrent donc que le rapport coût-efficacité du traitement par les ASC dépend du contexte.
Il convient également de mentionner qu’outre leur bon rapport coût-efficacité global, les approches décentralisées sont considérées comme bénéfiques car elles réduisent considérablement les coûts financiers et d’opportunité de l’accès aux services pour les ménages bénéficiaires. Les coûts pour les ménages étaient inclus dans sept des onze études de coût-efficacité examinées et le coût pour le ménage a diminué jusqu’à six fois dans les modèles où le traitement était dispensé au niveau du village ou du ménage (par l’intermédiaire des ASC) par rapport aux soins hospitaliers (Puett et coll., 2013) et jusqu’à trois fois par rapport aux soins ambulatoires en établissement (Rogers et coll., 2019, 2018).
4.2.3. LES FACTEURS CONTEXTUELS INFLUENCENT FORTEMENT LE COÛT PAR ENFANT TRAITÉ ET LE COÛT PAR ENFANT RÉTABLI, CE QUI REND LES COMPARAISONS DIFFICILES
Au total, 20 études présentaient le coût par enfant traité pour MAS, et ont révélé une fourchette allant de 56 dollars US dans un programme en Inde (Garg et coll., 2018) à 805 dollars US dans un programme au Ghana (Abdul-Latif et Nonvignon, 2014) (TABLEAU 2).
La fourchette de coût par enfant traité pour MAS est partiellement attribuable aux choix effectués en matière de collecte de données sur les coûts ainsi qu’au contexte de l’étude. Par exemple, le coût élevé dévoilé par l’étude au Ghana peut s’expliquer par une combinaison de facteurs : premièrement, l’étude incluait les coûts de tous les partenaires du projet (services de santé du Ghana, UNICEF et Projet d’assistance technique d’alimentation et de nutrition III de l’USAID (FANTA)) ainsi que les coûts sociétaux et deuxièmement, le nombre de cas était très faible, avec seulement 40 enfants traités dans la zone d’étude (Abdul-Latif et Nonvignon, 2014). Cela contraste avec, par exemple, l’étude de l’IRC sur les coûts (2016) qui a calculé un coût moyen de 300 dollars US par enfant traité dans huit programmes, mais qui n’incluait que les coûts propres à l’IRC et non ceux accusés par les partenaires ou les bénéficiaires, ou le coût des aliments thérapeutiques prêts à l’emploi et une charge de cas beaucoup plus élevée. De plus amples informations sur les méthodes utilisées et les coûts inclus dans d’autres études sont disponibles dans les ANNEXES 1 ET 2.
Cinq études comprenaient une analyse du coût par enfant rétabli dans le cadre de l’approche
de PCMA standard basée sur les consultations externes, montrant une fourchette de 114 dollars US (Ali et coll., 2017) à 1041 dollars US (Bailey et coll., 2020). Les coûts élevés par enfant rétabli dans l’étude ComPAS peuvent s’expliquer par l’inclusion des coûts des ONG, du gouvernement (financiers et non financiers) ainsi que des coûts sociétaux, des coûts élevés de logistique, de sécurité ainsi que du loyer dans les capitales des pays étudiés, un nombre élevé de cas d’abandon, une faible charge de cas et le fait qu’il n’était pas possible de séparer complètement les coûts de recherche et les coûts liés aux programmes (Bailey et coll., 2020). Le coût inférieur par enfant rétabli dans l’étude d’Ali et coll. peut en partie s’expliquer par le fait que projet était à plus grande échelle et à plus long terme (voir ANNEXE 1). Trois études (Puett et coll., 2013 ; Rogers et coll., 2019, 2018) ont porté sur le rapport coût-efficacité d’un traitement à base communautaire dispensé au niveau des ménages ou des villages par des agents de santé communautaires, dévoilant une fourchette de 180 à 382 dollars par enfant rétabli, ce qui suggère que des contextes différents peuvent avoir des inducteurs de coûts différents. Seules deux études (Rogers et coll., 2019, 2018) ont comparé le traitement à base communautaire dispensé par les agents de santé communautaires à l’approche de PCMA standard, démontrant des résultats mitigés dans les deux contextes (Mali et Pakistan).
TABLE 2: RÉSULTATS EN TERMES DE RAPPORT COÛT-EFFICIENCE DES PROGRAMMES DE TRAITEMENT DE LA MALNUTRITION AIGUË (ÉMACIATION)*
ÉTUDE PAYS CA/ASC INCL. COÛTS
SOCIÉTAUX COÛT / ENFANT ADMIS POUR TRAITEMENT (US$ OU EUR)
IRC, 2016
Yemen
Comprend les frais hospitaliers et ambulatoires
No $797
Yemen No $358
Mali No $336
Mali No $329
Niger No $142
Kenya No $141
Mali No $120
Kenya No $119
Sharma and
Matafeni, 2017 Yemen CA et cliniques mobiles No $302
UNICEF, 2012b Pakistan
CA No $145
Centre de stabilisation No $230
Prise en charge de la MAM No $21
UNICEF, 2012a Kenya
CA No $94
Centre de stabilisation No $85
Prise en charge de la MAM No $57
UNICEF, 2012 c Ethiopia CA No $110
UNICEF, 2012d Nepal CA No $77
Prise en charge de la MAM No $7.2
UNICEF, 2012e Chad CA et centre de stabilisation No $196
Garg et al., 2018 India
CA (moyenne) No $56
CA (ATPE-C) No $53
CA (ATPE-L) No $54
CA (A-APM) No $61
Isanaka et al., 2016 Niger CA No €76
Soins hospitaliers No €135
Abdul Latif &
Novignon, 2014 Ghana CA Yes $805
** Les coûts unitaires figurant dans le tableau sont tels que présentés dans les études et n’ont pas été normalisés ; ils sont ajustés en fonction de l’inflation, de la monnaie ou de l’année et ne peuvent être comparés. CA, centre ambulatoire ; ASC, agent de santé communautaire ; ASPE, aliment supplémentaire prêt à l’emploi ; ATPE-C, ATPE préparé centralement ; ATPE-L, ATPE préparé localement ; A-AFM, aliment enrichi en micronutriments (augmenté), à forte densité énergétique, fait maison.
5. DISCUSSION & RECOMMANDATIONS
Étant donné le nombre d’enfants touchés par l’émaciation chaque année, il est nécessaire d’accroître la disponibilité des services de traitement accessibles là où ils sont nécessaires.
Les ressources doivent être utilisées à bon escient pour que davantage d’enfants puissent avoir accès à un traitement rapide, efficace et abordable. De plus en plus, les gouvernements nationaux assument la responsabilité de la prise en charge et du financement du traitement de l’émaciation, mais ils ont de multiples priorités concurrentes et des budgets limités. Les études de coût-efficience et de coût-efficacité peuvent éclairer leur prise de décision. En outre, comme le souligne aussi le Plan d’action mondial de lutte contre l’émaciation des enfants, le rapport coût-efficacité est également crucial pour accroître la couverture du traitement et réduire la prévalence de l’émaciation à moins de 5 % d’ici 2025 (OMS et coll., 2020).
Au fil de nos avancements en tant que secteur de la nutrition, nous présentons ici quelques conclusions et recommandations basées sur notre examen de la littérature actuelle publiée consacrée à l’analyse des rapports coût-efficience et coût-efficacité.
BIEN QUE LES ÉTUDES RÉALISÉES À CE JOUR RÉVÈLENT LE BON RAPPORT COÛT- EFFICACITÉ DE LA PCMA, IL FAUT DAVANTAGE DE DONNÉES PROBANTES, NOTAMMENT EN CE QUI CONCERNE LES NOUVELLES APPROCHES.
Les données disponibles à ce jour indiquent que, sur la base des coûts par année de vie corrigée de l’incapacité, le traitement de la malnutrition aiguë sévère est économique.
Les estimations basées sur les AVCI suggèrent également que les soins ambulatoires en établissement (l’approche de PCMA standard), ainsi que les nouvelles approches à base de soins dispensés par les ASC, présentent un rapport coût-efficacité comparable à celui d’autres interventions de santé prioritaires telles que les programmes de nutrition visant à modifier les comportements, la vaccination, la supplémentation en micronutriments et le traitement de la pneumonie et de la diarrhée infantiles (Bachmann, 2009; Horton et coll., 2009; Puett et coll., 2013). En outre, on s’attache de plus en plus à tester de nouvelles approches et à modifier le modèle communautaire standard de prise en charge de la malnutrition aiguë au moyen de recherches, actuellement en cours, explorant l’utilisation de nouvelles plateformes et de nouveaux protocoles5. Sont particulièrement intéressantes celles qui 1) décentralisent le traitement au niveau du village ou du ménage, avec un traitement dirigé par un agent de santé communautaire ; et celles qui 2) testent des approches simplifiées. Des efforts sont également déployés pour évaluer le rapport coût-efficacité de l’approche « Surge »6. Ces nouvelles approches visent à réduire les coûts du traitement tout en maintenant la qualité des soins et l’efficacité : elles doivent démontrer dans quelle mesure elles y parviennent par la publication d’études solides.
Le faible nombre d’études publiées à ce jour et les différences tant en termes de méthodes et de résultats de traitement que d’approches thérapeutiques limitent les conclusions à tirer quant à l’approche la plus économique dans un contexte donné. On a besoin de plus de données probantes sur le rapport coût-efficacité, notamment en ce qui concerne les nouvelles approches de traitement et la manière dont celui-ci varie selon les contextes et les pays. Comme la recherche est conçue et menée pour tester de nouvelles approches de traitement de l’émaciation, l’évaluation du rapport coût-efficacité devrait être un objectif spécifique, et les méthodes d’évaluation économique devraient être conçues au début du projet et dans le cadre de la gestion adaptative de la mise en œuvre des programmes.
La production continue de données probantes soutiendra les efforts des gouvernements visant à mettre à l’échelle l’ensemble de services le plus économique et réduire leur dépendance vis-à-vis des fonds externes et humanitaires. Pour y parvenir, il est important de veiller non seulement à ce que davantage de preuves soient produites, mais aussi à ce qu’elles utilisent des approches solides et harmonisées applicables à différents pays et contextes.
LES RÉSULTATS DOIVENT ÊTRE INTERPRÉTÉS EN TENANT COMPTE DE LA FORTE
5 https://www.acutemalnutrition.org/en/Simplified-Approaches-Introduction
6 See discussion ‘Summary of cost per child treated and cost per child recovered’ on the Emergency Nutrition Network online forum: https://www.en-net.org/question/3732.aspx
INFLUENCE DU CONTEXTE ET DES MÉTHODES D’ÉTUDE SUR LES RAPPORTS COÛT- EFFICACITÉ ET COÛT-EFFICIENCE.
Les études ont démontré qu’outre les décisions méthodologiques prises au sujet des coûts de la collecte de données, des coûts locaux, de la qualité des programmes et de l’efficacité, les déterminants contextuels influencent les rapports coût-efficacité et coût-efficience et sont donc essentiels à l’interprétation des résultats des études. Les déterminants contextuels du rapport coût-efficacité comprennent l’échelle du programme, la densité de population et le fardeau que représentent les enfants émaciés dans les zones desservies.
Lorsque la population compte un grand nombre d’enfants malnutris (soit en raison de taux de malnutrition élevés, soit en raison d’une forte densité de population, soit les deux) et que le nombre d’admissions dans un programme de traitement est élevé, le coût à débourser pour faire admettre et traiter avec succès un enfant sera réduit, car les coûts de démarrage, de personnel, de transport et d’équipement seront répartis entre un plus grand nombre d’enfants.
Les décideurs auront intérêt à utiliser une évaluation de coût-efficacité réalisée pour une population donnée afin d’orienter les décisions relatives à l’adoption de l’intervention pour une autre population. Cependant, l’utilisation de données d’un pays dans un autre pays doit être abordée avec prudence. Au minimum, l’évaluation de coût-efficacité devrait avoir recours à un cas contrefactuel nul pour la comparaison, car l’utilisation d’un statu quo pour la comparaison dans un pays donné peut ne pas être pertinente pour le pays en question.
Deuxièmement, le coût des ressources pour des intrants tels que le temps du personnel, les fournitures médicales et les ATPE et d’autres produits sera différent d’un pays à l’autre. Il est possible d’ajuster ces coûts pour tenir compte des différences de coûts unitaires en se basant sur l’indice des prix ou le revenu par habitant. Troisièmement, l’efficacité de la même combinaison d’intrants variera selon les contextes. Ces différences peuvent être atténuées en choisissant le cas contrefactuel nul.
Une récente étude des données sur le coût de la nutrition a révélé que le coût d’une même intervention pouvait varier jusqu’à vingt fois lorsque l’échelle ou le contexte était modifié.
Elle a conclu que « presque tous les facteurs (niveaux de prix, densité de population et capacité de mise en œuvre) sont susceptibles d’avoir un effet sur le coût moyen d’une intervention d’un contexte à l’autre » (Tulloch, 2019). Des études antérieures ont montré que les coûts varient aussi considérablement en fonction des niveaux de sécurité (Ali et coll., 2017; Frankel et coll., 2015), des infrastructures de santé existantes et, dans certains cas, de la santé sous-jacente de la population (par exemple, la prévalence du VIH) (Bachmann, 2009; Wilford et coll., 2012). Il est important que cette question soit clairement abordée et que le contexte soit discuté de manière transparente dans les analyses de coût-efficacité afin d’éviter toute mauvaise interprétation.
Il n’est actuellement pas possible de comparer directement le rapport coût-efficacité d’un type d’intervention avec un autre, sauf si les deux ont été mis en œuvre dans le même contexte. Dans la mesure du possible, le secteur devrait s’efforcer de classer certains aspects du contexte (tels que la densité de population faible, moyenne et élevée, le niveau de sécurité, la prévalence de l’émaciation, etc.) Cela peut mener à l’émergence de modèles qui pourraient aider à la prise de décision sur le type de programmation à mettre en œuvre ou à soutenir la modélisation statistique pour contrôler le contexte.
UNE PLUS GRANDE STANDARDISATION DES MÉTHODES DE COLLECTE ET D’ANALYSE DES DONNÉES EST NÉCESSAIRE AFIN DE MIEUX COMPRENDRE LES DÉTERMINANTS DU RAPPORT COÛT-EFFICACITÉ.
Il existe de grandes différences dans la manière dont les agences abordent l’analyse du coût-efficacité et du coût-efficience, notamment en ce qui concerne les coûts collectés (financiers, non financiers, sociétaux), la manière dont les valeurs sont attribuées aux coûts non financiers et la manière dont les résultats sont définis, ce qui limite considérablement la comparabilité des études.
L’utilisation d’une terminologie plus cohérente et l’application d’un ensemble normalisé de méthodes de collecte et d’analyse des données aux évaluations économiques dans divers contextes nous permettraient de mieux comprendre les facteurs qui influencent le coût- efficacité, notamment les principaux facteurs de coût et les déterminants contextuels tels que la densité de population, l’échelle du programme, la démographie, le fardeau de l’émaciation et les facteurs liés au système de santé. Cela devrait inclure l’application cohérente d’un
ensemble minimum de coûts convenu à l’échelle du secteur incluant des catégories de coûts (tant financiers que non financiers) harmonisées, avec une planification et des ressources adéquates pour y parvenir, afin de faciliter l’interprétation et la comparaison. On devrait par ailleurs clairement établir ce qui est inclus dans chaque étude et ce qui ne l’est pas, ainsi que les coûts relatifs supportés par les différentes entités (c’est-à-dire le gouvernement, les ONG ou les familles). Des efforts ont déjà été déployés pour soutenir l’harmonisation et l’alignement des évaluations économiques des actions multisectorielles en matière de santé et de nutrition (Levin et coll., 2019), et il faut en redoubler pour que des catégories de coûts harmonisées et approuvées au niveau mondial soient appliquées aux évaluations des programmes de traitement de l’émaciation.
LES COÛTS POUR LES BÉNÉFICIAIRES ET LES COMMUNAUTÉS DONNENT UNE PERSPECTIVE CRITIQUE AUX ANALYSES DE COÛT-EFFICACITÉ DES PROGRAMMES DE TRAITEMENT DE L’ÉMACIATION ET DEVRAIENT ÊTRE INCLUS AUTANT QUE POSSIBLE.
La collecte des coûts sociétaux (y compris les coûts pour les bénéficiaires et les coûts pour la communauté tels que le loyer et le temps des bénévoles) d’une intervention fournit une perspective importante pour la prise de décision, surtout en cas de décentralisation plus poussée visant à rapprocher le traitement des bénéficiaires. Les coûts supportés par les familles bénéficiaires peuvent ne pas être importants sur le plan monétaire, et la collecte de données à leur sujet nécessite davantage de ressources ; toutefois, ce n’est pas une raison pour ne pas les prendre en compte. Le coût pour une famille – y compris les coûts indirects tels que les frais de déplacement vers des centres de santé éloignés et la perte de revenus encourue pendant le voyage – influencera sa décision de suivre ou non le traitement, et de revenir ou non pour des visites de suivi.
Inclure les coûts pour l’utilisateur final encourage les décideurs à tenir compte des économies réalisées par les ménages des bénéficiaires et fait la lumière sur les obstacles connus au traitement, tels que les longues distances à parcourir pour se rendre aux centres de santé et la perte de revenus.
AU MINIMUM, LE COÛT PAR ENFANT RÉTABLI DEVRAIT ÊTRE ÉVALUÉ ET DAVANTAGE D’EFFORTS DEVRAIENT ÊTRE DÉPLOYÉS POUR INCLURE DES MESURES DE RÉSULTATS PLUS COMPLÈTES, TELLES QUE LES AVCI.
Il faut favoriser un meilleur alignement et des définitions cohérentes des indicateurs de produit et de résultat utilisés.
L’indicateur de résultat le plus complet est l’année de vie corrigée de l’incapacité (AVCI), qui combine plusieurs résultats de santé et permet ainsi aux décideurs de comparer les programmes de traitement de l’émaciation avec d’autres interventions de santé infantile.
Toutefois, le calcul des AVCI est beaucoup plus complexe que le calcul du coût par enfant rétabli ou par décès évité, et nécessite des informations supplémentaires qui ne se trouvent pas dans les données de programmation de routine. Cela le rend vulnérable aux biais. Un examen des méthodes d’AVCI utilisées dans le traitement de l’émaciation a permis d’identifier six modèles différents d’estimation des AVCI.(Puett et coll., 2019) Les auteurs ont constaté que les estimations fluctuaient de deux à trois fois, différentes études utilisant différentes méthodes telles que l’abandon de la pondération en fonction de l’âge et de l’actualisation, la mise à jour des poids de l’incapacité7, et l’utilisation des espérances de vie standard locales ou internationales.
En revanche, le coût par enfant rétabli peut être calculé à l’aide des données des programmes de routine. Le cas échéant, cela devrait être inclus au moins dans les études de coût- efficacité et pourrait également être inclus dans les études de coût-efficience. Toutefois, comme nous l’avons démontré, il faut appliquer des définitions harmonisées et faire usage cohérent de cet indicateur.
Un autre défi consiste à saisir tous les avantages qu’on a à traiter l’émaciation tout au long de la vie de l’enfant. Dans les études examinées, les données sur les résultats ont été mesurées à un moment donné, généralement lorsque l’enfant a atteint les critères pour être classé comme rétabli et a été déchargé du programme. La durée de la convalescence de l’enfant, et la présence ou l’absence de rechute, n’ont pas été évaluées. Trouver des moyens de recueillir des données sur l’impact à long terme des programmes de traitement de l’émaciation
7 Age-weighting and discounting, and disability weights, are weight factors used in DALY calculations. Age-weighting and discounting reflect the social preference of future life years and places a greater value on a healthy year lived as a young adult now, than in the future.
Disability weights is a weight used in DALYs to reflect the severity of disease.
