Thèse pour le DOCTORAT EN MÉDECINE Diplôme d’État Par

Texte intégral

(1)Académie d’Orléans–Tours Université François Rabelais. FACULTÉ DE MÉDECINE DE TOURS. Année 2011-2012. N°. Thèse pour le DOCTORAT EN MÉDECINE Diplôme d’État Par. SABON Antonin Né le 4 décembre 1974 à Poissy (78) Présentée et soutenue publiquement le. 11 juin 2012. TITRE. Quelles sont les attentes des médecins généralistes à l’égard des structures d’étude et de traitement de la douleur chronique ? Enquête qualitative auprès de 20 médecins généralistes d’Île-de-France Jury Président du jury : Madame le Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ Membres du jury :. Monsieur le Professeur Philippe COLOMBAT Monsieur le Professeur Bernard FOUQUET Monsieur le Docteur Pierre TAJFEL Madame le Docteur Isabelle VANNIER.

(2) 12 Septembre 2011 UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS. FACULTE DE MEDECINE DE TOURS. DOYEN Professeur Dominique PERROTIN. VICE-DOYEN Professeur Daniel ALISON. ASSESSEURS Professeur Christian ANDRES, Recherche Docteur Brigitte ARBEILLE, Moyens Professeur Christian BINET, Formation Médicale Continue Professeur Laurent BRUNEREAU, Pédagogie Professeur Patrice DIOT, Recherche clinique. SECRETAIRE GENERALE Madame Fanny BOBLETER ********. DOYENS HONORAIRES Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966 Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962. Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972 Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994 Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004. PROFESSEURS EMERITES Professeur Alain AUTRET Professeur Jean-Claude BESNARD Professeur Patrick CHOUTET Professeur Guy GINIES Professeur Olivier LE FLOCH Professeur Chantal MAURAGE Professeur Léandre POURCELOT Professeur Michel ROBERT Professeur Jean-Claude ROLLAND. PROFESSEURS HONORAIRES MM. Ph. ANTHONIOZ - A. AUDURIER – Ph. BAGROS - G. BALLON – P.BARDOS - J. BARSOTTI A. BENATRE - Ch. BERGER –J. BRIZON - Mme M. BROCHIER - Ph. BURDIN - L. CASTELLANI J.P. FAUCHIER - B. GRENIER – M. JAN –P. JOBARD - J.-P. LAMAGNERE - F. LAMISSE – J. LANSAC J. LAUGIER - G. LELORD - G. LEROY - Y. LHUINTRE - M. MAILLET - Mlle C. MERCIER - E/H. METMAN J. MOLINE - Cl. MORAINE - H. MOURAY - J.P. MUH - J. MURAT - Mme T. PLANIOL - Ph. RAYNAUD Ch. ROSSAZZA - Ph. ROULEAU - A. SAINDELLE - J.J. SANTINI - D. SAUVAGE - M.J. THARANNE J. THOUVENOT - B. TOUMIEUX - J. WEILL.. 10 Bvd Tonnellé-B.P.3223-37032-TOURS CEDEX 1-Tél.02-47-36-60-04-FAX.02-47-36-60-99/1. 2.

(3) PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS MM. ALISON Daniel Radiologie et Imagerie médicale ANDRES Christian Biochimie et Biologie moléculaire ARBEILLE Philippe Biophysique et Médecine nucléaire AUPART Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Mme AUTRET-LECA Elisabeth Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique MM. BABUTY Dominique Cardiologie Mmes BARILLOT Isabelle Cancérologie ; Radiothérapie BARTHELEMY Catherine Physiologie MM. BAULIEU Jean-Louis Biophysique et Médecine nucléaire BERNARD Louis Maladies infectieuses ; maladies tropicales BEUTTER Patrice Oto-Rhino-Laryngologie BINET Christian Hématologie ; Transfusion BODY Gilles Gynécologie et Obstétrique BONNARD Christian Chirurgie infantile BONNET Pierre Physiologie Mme BONNET-BRILHAULT Frédérique Physiologie MM. BOUGNOUX Philippe Cancérologie ; Radiothérapie BRUNEREAU Laurent Radiologie et Imagerie médicale BUCHLER Matthias Néphrologie CALAIS Gilles Cancérologie ; Radiothérapie CAMUS Vincent Psychiatrie d’adultes CHANDENIER Jacques Parasitologie et Mycologie CHANTEPIE Alain Pédiatrie CHARBONNIER Bernard Cardiologie COLOMBAT Philippe Hématologie ; Transfusion CONSTANS Thierry Médecine interne ; Gériatrie et Biologie du vieillissement CORCIA Philippe Neurologie COSNAY Pierre Cardiologie COTTIER Jean-Philippe Radiologie et Imagerie médicale COUET Charles Nutrition DANQUECHIN DORVAL Etienne Gastroentérologie ; Hépatologie DE LA LANDE DE CALAN Loïc Chirurgie digestive DE TOFFOL Bertrand Neurologie DEQUIN Pierre-François Thérapeutique ; médecine d’urgence DESTRIEUX Christophe Anatomie DIOT Patrice Pneumologie DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague Anatomie & Cytologie pathologiques DUMONT Pascal Chirurgie thoracique et cardiovasculaire FAUCHIER Laurent Cardiologie FAVARD Luc Chirurgie orthopédique et traumatologique FETISSOF Franck Anatomie et Cytologie pathologiques FOUQUET Bernard Médecine physique et de Réadaptation FRANCOIS Patrick Neurochirurgie FUSCIARDI Jacques Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence GAILLARD Philippe Psychiatrie d'Adultes GOGA Dominique Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie GOUDEAU Alain Bactériologie -Virologie ; Hygiène hospitalière GOUPILLE Philippe Rhumatologie GRUEL Yves Hématologie ; Transfusion GUILMOT Jean-Louis Chirurgie vasculaire ; Médecine vasculaire GUYETANT Serge Anatomie et Cytologie pathologiques HAILLOT Olivier Urologie HALIMI Jean-Michel Thérapeutique ; médecine d’urgence (Néphrologie et Immunologie clinique) HERAULT Olivier Hématologie ; transfusion HERBRETEAU Denis Radiologie et Imagerie médicale Mme HOMMET Caroline Médecine interne, Gériatrie et Biologie du vieillissement MM. HUTEN Noël Chirurgie générale LABARTHE François Pédiatrie LAFFON Marc Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence LANSON Yves Urologie LARDY Hubert Chirurgie infantile LASFARGUES Gérard Médecine et Santé au Travail LEBRANCHU Yvon Immunologie 10 Bvd Tonnellé-B.P.3223-37032-TOURS CEDEX 1-Tél.02-47-36-60-04-FAX.02-47-36-60-99/2. 3.

(4) Mme. LECOMTE Pierre LECOMTE Thierry LEMARIE Etienne LESCANNE Emmanuel LINASSIER Claude LORETTE Gérard MACHET Laurent MAILLOT François MARCHAND Michel MARRET Henri MULLEMAN Denis NIVET Hubert PAGES Jean-Christophe PAINTAUD Gilles PATAT Frédéric PERROTIN Dominique PERROTIN Franck PISELLA Pierre-Jean QUENTIN Roland RICHARD-LENOBLE Dominique ROBIER Alain ROINGEARD Philippe ROSSET Philippe ROYERE Dominique RUSCH Emmanuel SALAME Ephrem SALIBA Elie SANTIAGO-RIBEIRO Maria SIRINELLI Dominique THOMAS-CASTELNAU Pierre TOUTAIN Annick VAILLANT Loïc VELUT Stéphane WATIER Hervé. Endocrinologie et Maladies métaboliques Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Pneumologie Oto-Rhino-Laryngologie Cancérologie ; Radiothérapie Dermato-Vénéréologie Dermato-Vénéréologie Médecine Interne Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Gynécologie et Obstétrique Rhumatologie Néphrologie Biochimie et biologie moléculaire Pharmacologie fondamentale, Pharmacologie clinique Biophysique et Médecine nucléaire Réanimation médicale ; médecine d’urgence Gynécologie et Obstétrique Ophtalmologie Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière Parasitologie et Mycologie Oto-Rhino-Laryngologie Biologie cellulaire Chirurgie orthopédique et traumatologique Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention Chirurgie digestive Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction Biophysique et Médecine Nucléaire Radiologie et Imagerie médicale Pédiatrie Génétique Dermato-Vénéréologie Anatomie Immunologie.. PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE Mme. LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie. Médecine Générale. PROFESSEURS ASSOCIES MM.. HUAS Dominique LEBEAU Jean-Pierre MALLET Donatien POTIER Alain. Médecine Générale Médecine Générale Soins palliatifs Médecine Générale. MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme ARBEILLE Brigitte Biologie cellulaire M. BARON Christophe Immunologie Mme BAULIEU Françoise Biophysique et Médecine nucléaire M. BERTRAND Philippe Biostatistiques, Informatique médicale et Technologies de Communication Mme BLANCHARD-LAUMONIER Emmanuelle Biologie cellulaire M BOISSINOT Eric Physiologie MM. BRILHAULT Jean Chirurgie orthopédique et traumatologique CORTESE Samuele Pédopsychiatrie Mmes DUFOUR Diane Biophysique et Médecine nucléaire EDER Véronique Biophysique et Médecine nucléaire FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie Anatomie et Cytologie pathologiques GAUDY-GRAFFIN Catherine Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière M. GIRAUDEAU Bruno Biostatistiques, Informatique médicale et Technologies de Communication 10 Bvd Tonnellé-B.P.3223-37032-TOURS CEDEX 1-Tél.02-47-36-60-04-FAX.02-47-36-60-99/3. 4.

(5) Mme MM. M. M. Mme Mmes MM. M.M Mme M.. GOUILLEUX Valérie GUERIF Fabrice GYAN Emmanuel HOARAU Cyrille HOURIOUX Christophe LARTIGUE Marie-Frédérique LE GUELLEC Chantal MACHET Marie-Christine MARCHAND-ADAM Sylvain MEREGHETTI Laurent PIVER Eric SAINT-MARTIN Pauline VOURC’H Patrick. Immunologie Biologie et Médecine du développement et de la reproduction Hématologie, transfusion Immunologie Biologie cellulaire Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique Anatomie et Cytologie pathologiques Pneumologie Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière Biochimie et biologie moléculaire Médecine légale et Droit de la santé Biochimie et Biologie moléculaire. MAITRES DE CONFERENCES Mlle BOIRON Michèle ESNARD Annick M. LEMOINE Maël Mlle MONJAUZE Cécile M. PATIENT Romuald. Sciences du Médicament Biologie cellulaire Philosophie Sciences du langage - Orthophonie Biologie cellulaire. MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE M. ROBERT Jean. Médecine Générale. CHERCHEURS C.N.R.S. - INSERM MM. BIGOT Yves BOUAKAZ Ayache Mmes BRUNEAU Nicole CHALON Sylvie MM. COURTY Yves GAUDRAY Patrick GOUILLEUX Fabrice Mmes GOMOT Marie HEUZE-VOURCH Nathalie MM. LAUMONNIER Frédéric LE PAPE Alain Mmes MARTINEAU Joëlle POULIN Ghislaine. Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239 Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 Chargé de Recherche CNRS – U 618 Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239 Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239 Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 Chargée de Recherche INSERM – U 618 Chargé de Recherche INSERM - UMR CNRS-INSERM 930 Directeur de Recherche CNRS – U 618 Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS-INSERM 930. CHARGES D’ENSEIGNEMENT Pour l’Ecole d’Orthophonie Mme DELORE Claire M GOUIN Jean-Marie M. MONDON Karl Mme PERRIER Danièle. Orthophoniste Praticien Hospitalier Praticien Hospitalier Orthophoniste. Pour l’Ecole d’Orthoptie Mme LALA Emmanuelle M. MAJZOUB Samuel. Praticien Hospitalier Praticien Hospitalier. Pour l’Ethique Médicale Mme BIRMELE Béatrice. Praticien Hospitalier. 10 Bvd Tonnellé-B.P.3223-37032-TOURS CEDEX 1-Tél.02-47-36-60-04-FAX.02-47-36-60-99/4. 5.

(6) SERMENT D’HIPPOCRATE En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples et selon la tradition d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.. 6.

(7) REMERCIEMENTS À M adam e le professeur Anne -Marie LEHR -DRYLEW ICZ, Vous me faites l’honneur de présider le jury de cette thèse, veuillez trouver ici le témoignage de ma profonde reconnaissance. À M onsieur le Professeur Philippe COLOM BAT , Vous avez accepté sans hésitation de faire partie du jury de cette thèse. Soyez assuré de mes remerciements sincères.. À M onsieur le Professeur Bernard FOUQUET , Je vous prie de recevoir mes sincères remerciements pour avoir accepté de juger mon travail. Veuillez croire en l’expression de ma profonde considération. À M adam e le Docteur Isabelle VANNIER , Je suis très sensible à l’honneur que vous m’avez fait en acceptant de porter un jugement sur mon travail. Veuillez accepter l’expression de ma sincère gratitude. À M onsieur le Docteur Pierre TAJFEL , Vous m’avez fait l’honneur de diriger cette thèse, je vous en remercie très sincèrement. Je vous remercie aussi de votre patience sans fin. Grâce à vous, j’ai découvert un univers que je ne connaissais pas, qui m’a énormément enrichi et qui m’a permis de réaliser quelque chose que je n’aurais jamais espéré pouvoir accomplir. À M onsieur le Docteur Florentin CLÈ RE, Je te remercie de m’avoir proposé de rejoindre ton groupe de réflexion. Grâce à toi, j’ai pu donner sens au travail de thèse que j’avais réalisé jusque-là. Cela m’a permis de trouver ce qu’il me manquait pour la clore. Reçois l’expression de ma très sincère gratitude. À tous les m édecins qui ont participé à cette enquê te, que ce soit pour les entretiens qualitatifs ou pour répondre à mon questionnaire. Vous êtes 41 à avoir donné de votre temps. Je vous en remercie profondément.. 7.

(8) À m a mère, Que j’aime, qui contre vents et marées a toujours voulu croire en moi, hier et aujourd'hui. À m on père, Que j’aime, qui m’a ouvert ses bras lorsque je dégringolais et qui a eu la patience de me laisser le temps de me reconstruire. À m on frère, Que j’aime, je te suis depuis toujours, tu es l’exemple à suivre et parfois à éviter. J’espère que nous continuerons à partager comme nous le faisons encore actuellement pour des lustres et des lustres, ici et ailleurs.. À m es potes de toujours et de presque toujours : sans vous je ne serais pas ce que je suis aujourd’hui, pour le meilleur et pour le pire. À Grégoire, En premier et jusqu’à la fin j’espère, enfants naufragés sur un radeau, perdus dans une forêt ou errant seuls la nuit. Sur nos BMX à la Nathée, à la Feuillarde, en scooter entre Gif et Gometz, à Stalingrad, sur la Butte, au tchouk à se battre, et à présent chez toi avec tes filles et Céline. Milles souvenirs que n’a pas effacés notre jeunesse vagabonde. À Goodtime, Merci pour tous ces WE passés à discuter, jouer, regarder des films, faires des BBQ, merci d’avoir entretenu un lien avec moi à un moment où je n’étais que la vacuité incarnée. Nos discussions en voiture, de retour de chez Samir, autour de minuit, m’ont bien aidé à trouver des idées pour cette thèse. À Yom gui, Merci d’avoir bien voulu me donner de ton temps pour mettre au point la version anglaise de mon résumé, sache que tu seras, pour longtemps, mon modèle de cohérence et d’efficacité. À Tom , Avec qui j’ai passé des moments d’insouciances si importants à une époque où l’avenir se présentait comme sans issue.. 8.

(9) À M leM , Qui, sans le savoir, m’a permis de démarrer un virage important en mon être. Je ne m’attendais pas à ce que tu deviennes mon beauf. Ta belle personnalité à valeur d’exemplarité pour moi. À Pan2, Dont l’énergie débordante et la jovialité sont restées des repères pour nous tous, surtout lorsque tu cassais tous chez Goodi avec Sami. À Sam i, Que je regrette de ne pas avoir vu plus souvent ces dernières années. À Germain, Sur ton bateau, tu as su maintenir la barre dans la bonne direction, la nuit, les jours de brouillard, parfois sans compas, souvent sans raison, je te félicite pour ta résistance.. À Bruno, Copain de fac, copain lors des temps morts, copain de galère et copain de thèse, tu es loin à présent, mais je pense souvent à toi, à nos après-midi à attendre, à nos soirée à attendre… et à oublier.. À m es potes du Paris First Tchoukball C lub, Vous me faites passer de bons moments, toujours pleins de bonne humeur. Vous me donnez toujours envie de me dépasser un peu plus, encore et encore. Vous me donnez aussi toujours l’occasion de rire bien plus que je ne m’y attendais.. À Catherine, Je te remercie de l’aide que tu m’as apportée pour venir à bout de cette thèse, je te remercie surtout et d’abord de toujours être si généreuse, notamment avec nous. Je suis toujours très heureux quand j’apprends que tu vas faire quelque chose avec Eliane.. 9.

(10) À M arion, Tu es la petite fée Clochette, qui en se posant sur mon épaule, a transformé ma vie. D’une vie obscure et tourmentée, tu m’as fait accéder à une lumière que je ne souhaite plus quitter. Cette thèse n’aurait jamais pu se faire sans toi, tu en es le contremaitre en chef. Tu as été présente lors de toutes les étapes, de toutes les interrogations, de tous les moments de fatigue, de doute et de mauvaise humeur. Tu as toujours su me faire croire en moi, par la magie de tes mots et de tes attentions. Pour tout cela, je te serai éternellement reconnaissant. Tu m’as délivré, j’espère et je souhaite que je serai à la hauteur de tes besoins pour t’aider à te délivrer à ton tour. Tu es mon amour.. 10.

(11) SOMMAIRE GLOSSAIRE. 20. AVANT-PROPOS. 23. INTRODUCTION. 24. PREMIERE PARTIE : LE MONDE DE LA DOULEUR. 28. I. DEFINITION A.. 29. La douleur 1. a. b.. 2. 3.. B.. a. b. c. d. e.. 29. Définition de la douleur. 29 30 30. La douleur aiguë La douleur chronique. 30 31. Définition du dictionnaire Le Petit Robert Définition de l’IASP et de l’OMS. Définition de l’IASP Définition de la CIM 10 Définition de l’OMS Définition de l’ASA Définition de l’ANAES. 31 31 31 31 32. Les différents mécanismes physiopathologiques de la douleur 1.. a. b. c.. 2.. C.. Douleur par excès de stimulations nociceptives Douleur neuropathique Syndrome douloureux régional complexe. Douleur psychogène a. b. c.. 3.. Douleur organique. Généralités Douleur chronique d’origine psychiatrique DSM-IV Douleur chronique d’origine psychiatrique CIM 10. Douleur idiopathique. 32 32 32 33 34 34 34 34 34 35. Les différentes composantes de la douleur. 35. La composante sensori-discriminative La composante affectivo-émotionnelle La composante cognitive La composante comportementale. 35. D.. Modèle multidimensionnel de la douleur. 37. E.. Le facteur temps. 38. F.. Le concept de douleur totale. 39. 1. 2. 3. 4.. G. Le syndrome douloureux chronique. 35 36 36. 39. 11.

(12) II. LE PATIENT DOULOUREUX CHRONIQUE A.. 41. Les retentissements de la douleur chronique 1. 2. 3. 4.. B.. Aspect sensori-discriminatif du patient douloureux chronique Aspect affectif et émotionnel du patient douloureux chronique Aspect cognitif du patient douloureux chronique Aspect comportemental du patient douloureux chronique Les facteurs prédisposant à la chronicité. 1.. Dimensions psychologiques de la chronicité a.. Facteurs individuels i. Notion de conditionnement ii. Les modèles douloureux iii. Attitudes et croyances b. Antécédents de maltraitance c. La notion de « comportement-maladie ». 2. 3.. Rôle des traumatismes dans l’évolution vers la chronicité Dimensions culturelles et sociales de la chronicité a. b. c.. 4.. C.. a. b. c. d.. Facteurs sociaux Influences de l’environnement familial Rôle de la société et de la culture. Les co-morbidités. Douleur et dépression Douleur et anxiété Douleur et trouble de la personnalité Troubles somatoformes et somatisation douloureuse. Arrêt de travail et systèmes de compensation 1. 2. 3.. D.. Effets des prestations d’assurance et du versement d’indemnité Rôle des arrêts de travail sur le « comportement-maladie » Les bénéfices secondaires : une notion à reconsidérer Le comportement pronostic. 41 41 41 42 43 44 44 44 44 44 44 45 45 45 46 46 46 47 47 48 48 49 49 50 50 51 51 52. III. LA MEDECINE DE LA DOULEUR ET LES STRUCTURES D’ETUDE ET DE TRAITEMENT DE LA 53. DOULEUR CHRONIQUE. Histoire des cliniques de la douleur (pain clinics). A. 1. 2.. B.. a. b.. Les germes d’un contexte médical propice John J. Bonica : un pionnier dans la prise en charge de la douleur John J. Bonica et la médecine de la douleur Développement des pain clinics aux États-Unis. Les structures de prise en charge de la douleur en France 1.. a.. Les précédentes règlementations et nomenclatures. Travail préparatoire de nomenclature i. Centre multidisciplinaire d’évaluation et de traitement de la douleur ii. Clinique multidisciplinaire d’évaluation et de traitement de la douleur iii. Clinique orientée vers une seule modalité thérapeutique iv. Clinique de la douleur. 12. 53 53 54 54 56 58 58 58 58 59 59 59.

(13) b.. Première nomenclature officielle des SETD en 1998 i. Les consultations pluridisciplinaires de prise en charge de la douleur chronique rebelle ii. Les unités pluridisciplinaires de prise en charge de la douleur chronique rebelle iii. Les centres pluridisciplinaires de prise en charge de la douleur chronique rebelle. 59. Des consultations « justifiées » Délais de rendez-vous et capacité de prise en charge Modalités d’accès aux SDC Nécessité de pluridisciplinarité Hospitalisation pour douleur chronique. 59 60 60 60 61 62 62 63 63 63 64 64 64 64 64 64 65 65 65 65 66 66 67 67 67 68 68 68 69. IV. LE MEDECIN GENERALISTE : ENVIRONNEMENT ET OUTILS. 69. 2. 3. 4.. Rôles de ces structures spécialisées Modalités de prise en charge de ces structures Objectifs, organisation et nomenclature depuis 2011 a. b. c.. Polyvalence et expertise La prise en charge en SDC Caractéristiques des SDC i. Critères relatifs au personnel ii. Critères relatifs à l’activité iii. Critères relatifs à l’organisation iv. Critères relatifs à la prise en charge d. Les consultations d’étude et de traitement de la douleur chronique i. Définition ii. Missions e. Les centres d’étude et de traitement de la douleur chronique i. Définition ii. Missions f. Les techniques d’évaluation et de prise en charge de la douleur en SDC. 5.. Une géographie des SDC a. b.. 6.. La réalité de la pratique des SDC a. b. c. d. e.. A.. Recensement des SDC Une géographie fluctuante. Épidémiologie et statistiques 1.. 2.. B.. a. b. c. a. b. c. d.. 69. Prévalence de la douleur et la douleur chronique Généralités Le livre blanc de la douleur Étude STOPNET. La douleur, la douleur chronique et les médecins. La douleur chronique et sa prise en charge vues par les patients La prévalence de la douleur chronique en médecine générale La douleur chronique vue par les médecins La douleur chronique vue par les généralistes. La prise en charge de la douleur en France 1.. Les autorités de tutelle et la prise en charge de la douleur Les différents plans. 2. a. b. c.. Le plan de lutte contre la douleur 1998-2000 Le programme de lutte contre la douleur 2002-2005 Le plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010. 13. 69 69 70 70 70 71 71 72 72 73 73 74 74 75 76.

(14) C.. Les outils du médecin généraliste 1.. Le rôle du médecin traitant a. b.. 2.. Prise en charge ambulatoire Orienter le patient douloureux chronique. L’examen du patient douloureux chronique a. b. c.. 3. 4.. Interrogatoire et examen clinique Le bilan étiologique du patient douloureux chronique Les outils d’évaluation de la douleur i. L’intensité de la douleur ii. Les autres dimensions de la douleur. Les outils de prescription Recommandations pour l’évaluation de l’ANAES (1999) a. b.. 5.. 77. Le guide d’entretien semi-structuré L’évaluation recommandée par l’ANAES. Recommandations pour l’orientation vers un SETD de la HAS (2008). a. Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient (décembre 2008) i. Thèmes et objectifs des recommandations ii. Patients et professionnels concernés iii. Identifier une douleur chronique iv. Évaluer un patient qui présente une douleur chronique v. Orienter le patient vers une structure spécialisée vi. Éléments à transmettre à la structure spécialisée vii. Orienter un patient à l’issue de l’évaluation en structure spécialisée viii. Assurer la prise en charge au sein de la structure spécialisée. DEUXIEME PARTIE : L’ENQUÊTE. 92. Le choix de la méthode 1. 2. 3. 4.. 85 85 86 86 87 87 88 89 89 91. I. METHODOLOGIE DE L’ENQUETE A.. 77 77 77 78 78 78 79 79 80 83 83 84 84 85. 92. Enquête qualitative L’entretien La technique de l’entretien semi-directif Le guide d’entretien. 92 92 92 93. B.. Le choix de la localisation de l’enquête. 93. C.. Constitution de l’échantillon. 93. 1. 2. 3. 4. D.. Critères d’inclusion La taille de l’échantillon Composition de l’échantillon La prise de contact. 93 94 94 94. Déroulement de l’enquête 1. 2. 3. 4. 5.. 94. Des entretiens en face à face Lieu des entretiens L’horaire et la durée des entretiens Attitude lors de l’entretien L’enregistrement. 14. 94 95 95 96 96.

(15) E.. La retranscription. 96. F.. La méthode d’analyse et les résultats. 96. II. L’ENQUETE : RESULTATS ET ANALYSES A.. 97. Le généraliste et les patients douloureux chroniques au quotidien 1.. a.. Population des patients douloureux chroniques dans les patientèles Confirmation de l’existence d’une patientèle de patients douloureux chroniques ii. Quantification de la population des patients douloureux chroniques b. Pathologies et mécanismes éventuels à l’origine des douleurs chroniques. 2. 3. 4.. 6. 7.. i.. L’enquête étiologique Présence de douleurs psychogènes Usage des antalgiques a. b. c.. 5.. Une patientèle de patients douloureux chroniques. a. b. c. d. e.. a. b. c.. Difficultés d’utilisation du palier 1 Difficultés d’utilisation du palier 2 Difficultés d’utilisation du palier 3. Usage des coantalgiques. Une catégorie connue Des réticences à les utiliser Un usage variable d’un praticien à l’autre Une utilisation variable en fonction de la classe thérapeutique Un emploi des coantalgiques émaillé de difficultés. Gestion des effets secondaires indésirables Soulager les patients douloureux chroniques. Le soulagement, une réalité difficile à atteindre Réévaluation et adaptation Qu’en est-il des douleurs psychogènes ?. 8. Prise en charge des retentissements de la douleur 9. Quid des psychothérapies ? 10. La question du temps a. b. c.. De la nécessité de prendre du temps Le problème du temps nécessaire Une solution : reconvoquer les patients. 11. Patience et empathie 12. Sentiment d’isolement 13. Sentiment d’échec a. Définir le sentiment d’échec b. c.. Le refus de la notion d’échec Les motifs du refus i. Le rôle du généraliste ii. Pensées raisonnables iii. L’échec du patient d. Reconnaissance, acceptation et retentissement de l’échec e. Les causes de l’échec f. Après l’échec. 14. Des objectifs réalistes 15. Prise en charge spécifique pour patients particuliers a. b.. Des techniques d’antalgie Le recours au spécialiste d’organe. 15. 97 97 97 97 97 98 99 100 101 101 101 101 103 103 103 103 103 104 104 105 105 106 107 108 110 111 111 111 112 113 114 115 115 115 116 116 116 116 117 117 117 118 119 119 119.

(16) c. d. e. f. g. h. i. j.. B.. Une prise en charge globale 119 La multidisciplinarité 119 L’écoute 120 Le temps 120 La patience 120 Le recours aux Structures d’étude et de traitement de la Douleur Chronique (SDC) 120 Rareté de la prise en charge spécifique 120 Cas difficiles et généralistes dépassés 121. Connaissance des SDC 1.. Connaissances des SDC autour du lieu d’exercice a. b.. 2. 3. 4. 5. 6. C.. 121. Mise au point sur la connaissance des SDC Les causes de la méconnaissance. Fonctionnement et particularités des SDC Pathologies prises en charge en SDC SDC et psychothérapie Une idée du délai de rendez-vous en SDC Modalité de découverte des SDC Usage des SDC. 1. 2.. 3.. a. b. c. d. e.. 4.. Proposition du généraliste Proposition du spécialiste Proposition conjointe Proposition du patient i. Patients demandeurs ii. Patients informés iii. Des pratiques en évolution. Pathologies des patients bénéficiant d’une prise en charge par une SDC Douleurs par excès de nociception Céphalalgies Douleurs neuropathiques Douleurs complexes Douleurs idiopathiques. Satisfaction des recours aux SDC a. b. c. d. e.. 5.. Des satisfactions Des insatisfactions Une opinion fluctuante ou pas d’opinion Les motifs de satisfactions des médecins généralistes Les motifs d’insatisfactions des médecins généralistes i. Traitements inefficaces ii. Traitements peu innovants iii. Des généralistes tout aussi efficaces. Attentes des recours aux SDC a. b. c. d. e. f. g.. 126 127 127. Antécédents de recours à une SDC Qui propose le recours à la SDC ? a. b. c. d.. 121 121 122 123 125 126. De l’aide en général Aide à la médicamentation Aide à la prise en charge non médicamenteuse Prise en charge spécifique Retour au travail Prise en charge globale, multidisciplinaire Une prise en charge conjointe 16. 127 128 128 128 128 129 129 129 129 130 130 130 130 131 131 132 132 132 132 133 133 133 134 134 135 135 135 135 136 136 136 136.

(17) h. i.. 6. 7.. Une meilleure communication avec les SDC Suivi du patient. Transmissions des informations Déterminer le moment du recours a. b. c. d.. Question d’antalgie médicamenteuse Des pathologies difficiles Douleurs idiopathiques Parcours médical. 8. La SDC, une pratique habituelle ? 9. Utilité ou inutilité des SDC 10. Les motifs de non-recours aux SDC a. b. c. d. e.. Les patients La localisation des SDC Les délais et modalités de rendez-vous Méconnaissance des SDC Manque d’efficacité. 11. Crainte de perdre des patients 12. Les motifs qui favoriseraient le recours à une SDC a. b. c. d.. Développement d’outils d’informations Une meilleure accessibilité Des stratégies thérapeutiques innovantes Une histoire d’aide et de lien. TROISIEME PARTIE : DISCUSSION I. LIMITES DE LA METHODE A.. B. 1. 2. C. 1. 2. 3. 4. 5.. Les perturbations engendrées par l’entretien Manque de résultats quantifiables Une dynamique des pratiques inexplorable. 150. 151 151 151 151. Limites liées à la constitution de l’échantillon. 152. Un petit nombre de médecins interviewés Les biais de la sélection des médecins. 152. Les oublis du guide d’entretien de l’enquête. 153. La douleur chronique chez les enfants et les adolescents La douleur chronique chez les personnes âgées La douleur chronique chez les personnes vulnérables ou handicapées La non-exploration des attentes de formation Quid des réseaux douleur ?. II. DISCUSSION DES RESULTATS A.. 143 143 143 144 144 144 145 146 147 148 148 149 149. 151. Limites liées au type d’enquête retenu 1. 2. 3.. 136 137 137 138 138 138 139 139 142. 152 154 154 154 154 155 155. Intérêt de l’enquête. 155. 1. Une photographie des pratiques des généralistes après trois plans gouvernementaux successifs 2. Comprendre le périmètre de l’enquête. 17. 155 156.

(18) B.. Synthèse des résultats 1.. 157. Réflexion sur les résultats. 157 157 157 158 158 2. Des besoins de SDC fonction des connaissances du médecin 159 a. Un besoin de SDC évident 159 b. Un besoin fonction de la capacité de prise en charge 159 c. Une demande fonction de la connaissance de l’existence et de l’activité des SDC 160 3. Réflexions sur les besoins et les attentes 160 a. b. c. d.. C.. Légitimation de l’enquête Des patients aux visages multiples, le début d’une peinture de la complexité Des difficultés à toutes les étapes de la prise en charge Des pratiques fluctuantes à tous les stades de la prise en charge. Réflexions sur les propos et les connaissances. III. COMPARAISON AVEC LES ENQUETES PREEXISTANTES A.. Les enquêtes antérieures 1. 2. 3.. 160 161 161. Enquête CPD 2005 Enquête CPD 2008 Enquête sur les relations entre rhumatologues et centres anti-douleur. 161 162 163. IV. COMPARAISON AVEC LES PUBLICATIONS DES AUTORITES SCIENTIFIQUES ET DE 165. TUTELLE. A.. Recommandations de l’HAS de 2008 et comparaison avec l’enquête 1. 2.. B.. Adresser un patient et bilan initial Orienter un patient vers une SDC. 166 166. Mise en perspective avec l’évaluation du plan 2006-2010 1. 2.. C.. L’enseignement Structuration de la filière de soins de la douleur Mise en perspective avec la circulaire du 19 mai 2011. V. COMMENT RENDRE L'ENQUETE UTILE POUR L'AVENIR ? A.. Reproduire l’enquête pour une mise au point future de l’état des pratiques 1.. Enquête quantitative par questionnaire. B. Aider les généralistes dans leur prise en charge des patients douloureux chroniques 1. 2. C.. Diffuser l’information Créer des outils d’aide de recours aux SDC Projet CHRONODOL. 1. D.. 167 168 168 169 169 169 170 170 170 170. Présentation du projet CHRONODOL La rencontre avec le Dr Clère Objectif et moyens Méthode utilisée a.. 167. 170. Le SROS-PRS 2012-2016. 1. 2. 3.. 165. 172 172 172 172 172. Le groupe d’experts 18.

(19) 4. 5.. a. b.. Usage de l’enquête qualitative de la thèse L’outil CHRONODOL La partie informative La partie d’aide à la décision. 173 173 173 174. CONCLUSION. 175. BIBLIOGRAPHIE. 177. ANNEXES. 183. ANNEXE 1 ANNEXE 2 ANNEXE 3 ANNEXE 4 ANNEXE 5 ANNEXE 6 ANNEXE 7 ANNEXE 8 ANNEXE 9 ANNEXE 10 ANNEXE 11. 183 185 186 187 189 190 191 210 211 212 221. 19.

(20) GLOSSAIRE INDEX DES ABREVIATIONS UTILISEES AAP : American Association of Psychiatry AFVD : Association Francophone pour Vaincre la Douleur ARH : Agence Régionale d’Hospitalisation ARS : Agence Régionale de Santé ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé ASA : American Society of Anesthesiologists CETD : Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur CIM 10 : Classification Internationale des Maladies, 10e édition CNGE : Collège Nationale des Généralistes Enseignants CPD : Consultation Pluridisciplinaire de la Douleur DGOS : Direction Générale de l’Offre de Soins DGS : Direction Générale de la Santé DH : Direction des Hôpitaux DPQ : Dallas Pain Questionnaire DREES : Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques DSM-IV : Manuel Diagnostique et Statistique des Désordres Mentaux DU : Diplôme Universitaire EN : Échelle Numérique ENEIS : Enquête Nationale sur les Événements Indésirables liés aux Soins EVA : Échelle Visuelle Analogique. 20.

(21) EVS : Échelle Verbale Simple FMC : Formation Médicale Continue HAD : Hospitalisation À Domicile HAS : Haute Autorité de Santé HCSP : Haut Conseil de la Santé Publique HPST : (Loi) Hôpital, Patients, Santé et Territoire IASP : International Association for the Study of Pain MOS SF 36 : Medical Outcome Study Short Form 36 MPI : Multidimensionnal Pain Inventory MPQ : McGill Pain Questionnaire MPQ-SF : McGill Pain Questionnaire Short Form OMEDIT : Observatoire des MÉdicaments, des Dispositifs médicaux et des Innovations Thérapeutiques PNL : Programmation Neuro-Linguistique PRS : Projet Régional de Santé PSOCQ : multidimensional Pain Stages Of Change Questionnaire OMS : Organisation Mondiale de la Santé QCD : Questionnaire Concis sur les Douleurs QDSA : Questionnaire de la Douleur de Saint-Antoine SDC : Structure d’étude et de traitement de la Douleur Chronique SETD : Structure d’Évaluation et de Traitement de la Douleur SFETD : Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur SNMR : Syndicat National des Médecins Rhumatologues SROS : Schéma Régional d’Organisation des Soins. 21.

(22) TENS : Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (Neurostimulation Électrique Transcutanée) URCAM : Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie. RAPPEL DE NOMENCLATURE Les centres spécialisés qui prennent en charge les patients douloureux chroniques ont connu différentes dénominations depuis leur création. Nous serons amené à utiliser les termes de centre de la douleur, centre anti-douleur, CETD (Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur), SETD (Structure d’Évaluation et de Traitement de la Douleur) et SDC (Structure d’étude et de traitement de la Douleur Chronique). Si ces termes ont une réalité administrative et temporelle différente, les lieux de prise en charge des patients douloureux chronique restent les mêmes. Précisons par ailleurs que « centre de la douleur » et « centre anti-douleur » sont des appellations courantes non officielles qui ont été utilisées quasi systématiquement lors des entretiens. CETD, SETD, SDC sont, en revanche, les appellations officielles des centres issues de circulaires émanant du gouvernement. CETD correspond à l’appellation de ces structures avant 1998, la dénomination SETD a été utilisée de 1998 à 2010 et SDC est la dernière dénomination officielle en date. Elle est apparue en 2011.. 22.

(23) AVANT-PROPOS. Au début de mon troisième cycle d’études médicales, je me disais que mon travail de thèse débuterait le jour où je rencontrerais un médecin hospitalier qui me proposerait un sujet susceptible de m’intéresser. Arrivé à la fin de mon internat, je n’avais toujours pas fait cette rencontre attendue. J’ai donc commencé mes remplacements en médecine générale de ville en quête d’une idée intéressante. Je pensais que mon activité quotidienne m’amènerait à trouver un sujet pertinent. J’avais envisagé, entre autre, une enquête sur la satisfaction des patients se rendant en maison médicale de garde, au sein desquelles j’ai l’occasion de travailler encore souvent. Au cours de mes remplacements, j’ai eu l’occasion de rencontrer de nombreux médecins généralistes, chacun ayant sa ou ses petites histoires, ses spécificités et manières de faire. J’ai ainsi eu la chance de rencontrer un praticien qui m’a initié à un domaine que je ne connaissais que peu, celui de la douleur. Ce médecin, le Docteur Pierre Tajfel, exerce une double activité, puisqu’il est à la fois médecin généraliste libéral en ville et médecin de la douleur dans une structure d’étude et de traitement de la douleur au sein d’un hôpital public de la banlieue parisienne. Nous avons eu l’occasion de nous rencontrer à plusieurs reprises et de discuter du sujet de la douleur en général et, plus particulièrement, de sa prise en charge en médecine générale. Après que j’ai effectué quelques lectures sur le sujet de la douleur et les structures de lutte contre la douleur et du fait de l’intérêt qu’ont suscité en moi les thèmes de la douleur et de la nécessité d’appréhender les patients douloureux chroniques dans leur globalité pour les soigner, le Docteur Tajfel m’a proposé de poursuivre un travail d’enquête qu’il avait entamé quelques années auparavant. Ses recherches avaient porté sur la douleur chronique en médecine générale. L’objet d’une de ses études avait consisté à décrire les pratiques de prise en charge de la douleur des généralistes, à repérer les domaines à problèmes et les besoins en formation des médecins généralistes. C’est ainsi qu’a débuté un long travail d’étude sur la douleur chronique qui m’a permis de préparer et de réaliser la thèse dont je vous présente à présent les résultats.. 23.

(24) INTRODUCTION. 24.

(25) En 2008, la Haute Autorité de Santé a publié des recommandations professionnelles concernant la prise en charge de la douleur chronique et intitulées : Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient. Ce choix a tenu compte des priorités de santé publique identifiées durant les années 1990. Rappelons en effet que, dès 1994, une circulaire ministérielle a tenté d’organiser la prise en charge des patients douloureux chroniques en précisant les modalités de coopération entre les médecins généralistes et les établissements de santé lors de demande d’avis diagnostiques et d’hospitalisation. Peu après la publication de cette circulaire, la prise en charge de la douleur chronique est devenue une priorité nationale. C’est dans ce contexte que le premier « programme national de lutte contre la douleur » a été mis en place en 1998. Il avait notamment pour but de financer à l’échelle nationale le développement des structures pluridisciplinaires pour l’évaluation et le traitement de la douleur chronique rebelle. Toutefois, au terme de ce plan, un rapport [48] a révélé que ces structures spécialisées étaient encore mal connues des médecins libéraux. L’intérêt porté par les autorités de tutelle à la question de la douleur chronique souligne l’importance d’un sujet dont les retentissements médicaux et économiques sont majeurs. De fait, la douleur chronique agit directement sur celui qui en souffre, entraînant des manifestations somatiques et psychiques. Elle a aussi des conséquences sur l’entourage familial, social et sur l’activité professionnelle du malade. Tous ces aspects doivent donc être évalués au moment de la prise en charge du patient. La douleur est un phénomène complexe qui subit l’influence de multiples facteurs environnementaux, professionnels, familiaux, sociaux et ethnico-culturels, passés et présents. C’est ce que l’on nomme le modèle biopsychosocial de la douleur. Ce modèle justifie parfois, au-delà du traitement de la douleur, une prise en charge de la personne douloureuse elle-même. L’approche pluridisciplinaire a ainsi été identifiée comme la plus apte à proposer une thérapeutique adaptée aux différents aspects qui composent le syndrome douloureux chronique. Cette stratégie suppose notamment qu’une communication systématique soit établie entre les intervenants des différents niveaux de recours, afin d’assurer au mieux la continuité des soins. Il est en outre primordial que la prise en charge pluridisciplinaire débute au « bon moment », c’est-à-dire dès qu’un syndrome douloureux chronique est suspecté, de manière à limiter l’évolution de la douleur et son retentissement sur la vie du patient. La prise en charge de la douleur chronique est d’autant plus efficiente qu’elle intervient précocement, les facteurs de chronicisation étant alors moins importants. Malgré ces recommandations, il semble que les praticiens de premiers recours et les médecins des structures spécialisées dans la douleur communiquent peu ou mal. Une enquête menée par la Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur et le Collège National des Généralistes Enseignants, publiée en 2002 [43], a mis au jour des résultats importants. Elle fait apparaître que les généralistes sont amenés à prendre en charge de nombreux patients douloureux chroniques, la prévalence de la douleur chronique et des douleurs aiguës récidivantes étant d‘environ 20 % en médecine générale. Les résultats ont également montré qu’un nombre conséquent de patients non soulagés subsiste après cette prise en charge ambulatoire, ce qui laisse entendre que la stratégie thérapeutique devrait être reconsidérée. Or, l’enquête dévoile que les généralistes n’orientent que très rarement des patients douloureux chroniques vers les centres anti-douleur. L’enquête précise qu’il existe bien une discordance entre la connaissance que les généralistes ont des structures de prise en charge de la douleur et leur utilisation.. 25.

(26) Comment comprendre ces résultats ? Est-ce parce que les généralistes ne ressentent pas le besoin de s’adresser aux spécialistes de la douleur ou bien parce qu’ils ne connaissent pas véritablement les structures d’étude et de traitement de la douleur qu’ils n’y ont pas plus recours ? Pour répondre à ces questions et tenter de pallier ces dysfonctionnements, les autorités publiques de santé ont déployé, à partir de 2002 et jusqu’en 2010, deux plans successifs de lutte contre la douleur, visant à améliorer ce que le premier plan n’était pas parvenu complètement à mettre en place. Ces plans ont notamment permis d’élaborer des recommandations professionnelles afin de mieux coordonner les différents acteurs de la prise en charge des patients douloureux chroniques. Au terme de ces treize années de plans nationaux, il nous a semblé pertinent de dresser un état des lieux de la pratique des médecins généralistes de ville et des relations qu’ils entretiennent avec les structures d’étude et de traitement de la douleur chronique. Notre démarche visait à déterminer quelles étaient les attentes des généralistes à l’égard de ces centres. Nous avons choisi de mener une enquête de type qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de vingt médecins généralistes libéraux exerçant en cabinet de ville en Île-de-France. Cette méthode nous a semblé la plus adéquate pour découvrir la logique des pratiques des généralistes. Afin d’introduire au mieux les résultats de cette enquête, il paraissait nécessaire de rappeler au préalable ce que sont la douleur chronique, ces différentes composantes, le syndrome douloureux chronique et ce qui caractérise le patient douloureux chronique. Il était également important de retracer les étapes du développement de la médecine de la douleur, qui demeure une pratique encore récente dans l’histoire de la médecine. Enfin, pour compléter ce panorama du monde de la douleur, il était essentiel de décrire le milieu dans lequel évoluent les médecins généralistes, c’est-à-dire de détailler aussi bien l’épidémiologie des patients douloureux chroniques que les différents dispositifs (outils d’évaluation et de prescription, recommandations professionnelles de bonnes pratiques, réglementations officielles…) qui se trouvent d’ores et déjà à leur disposition. À cette contextualisation fait suite la présentation des résultats de notre enquête. S’interroger sur les attentes des généralistes nécessitait de comprendre comment celles-ci naissent. En effet, s’il est aisé de recueillir des réponses directes à une telle question, il faut garder à l’esprit que ces réponses ne peuvent excéder la connaissance et l’expérience qu’ont les généralistes des centres anti-douleur : il est évident qu’un généraliste ne connaissant que peu ou pas ce type de structures ne peut en attendre la même chose qu’un médecin qui collabore régulièrement avec elles. Afin d’aller plus avant dans la découverte de ce que peuvent être les attentes des généralistes, nous avons donc déterminé qu’il en existait de deux types : les attentes avouées et les attentes sous-entendues. Les attentes avouées sont celles que les médecins ont directement énoncées. Les attentes sous-entendues, beaucoup plus nombreuses, sont celles que nous avons pu déduire du récit de leurs difficultés lors de la prise en charge des patients douloureux chroniques et de leurs motifs de satisfaction ou d’insatisfaction lors des recours aux structures d’étude et de traitement de la douleur chronique. C’est donc aussi par l’étude des pratiques de prise en charge des patients douloureux chroniques, des connaissances que les généralistes ont des centres anti-douleur et des relations qu’ils entretiennent avec eux que nous avons pu déterminer ce que sont réellement les attentes des généralistes à l’égard de ces structures.. 26.

(27) Ces différents niveaux d’enquête nous ont permis de cibler certaines difficultés persistantes dans l’organisation de la prise en charge des patients douloureux chroniques par les médecins. Au-delà de la mise en évidence de ces attentes nous avons essayé de proposer au terme de notre réflexion des solutions qui permettraient d’améliorer la coopération entre professionnels de santé et, par conséquent, la prise en charge des patients douloureux chroniques.. 27.

(28) PREMIERE PARTIE : LE MONDE DE LA DOULEUR. 28.

(29) Il est important, pour appréhender dans de bonnes conditions les résultats de l’analyse de l’enquête réalisée, de faire au préalable un rappel des nombreuses notions relatives aux thèmes auxquels nous nous intéresserons. Nous retracerons donc le cheminement qui mène de la douleur à la douleur chronique, puis au syndrome douloureux chronique, en présentant les différentes définitions retenues par les sociétés scientifiques internationales et par les agences et autorités publiques de santé françaises. Ces définitions nous permettront de caractériser les particularités qui constituent le profil du patient douloureux chronique et de comprendre comment elles ont pu être précisées. Ainsi, muni de connaissances sur la pathologie douloureuse chronique, nous pourrons aborder et comprendre la manière dont se sont constitués la médecine de la douleur chronique et les centres qui y sont dédiés. Enfin, nous dresserons un tableau de ce qu’est la réalité de la pratique des médecins généralistes en France pour la prise en charge de la douleur chronique. Nous présenterons, pour ce faire, une épidémiologique de la douleur chronique, les outils spécifiques d’évaluation, le contexte général du développement de la médecine de la douleur chronique en France ainsi que les recommandations officielles et circulaires qui tentent de régir l’organisation et la coordination des soins.. I.. D EFINITION A. La douleur. La douleur est une sensation physiologique normale qui participe à la survie et à la protection de l’espèce. En effet, dès les premiers jours de la vie, tout individu découvre que la douleur est un système des plus efficaces pour prévenir des atteintes lésionnelles de l’organisme. La douleur entraînée par une lésion ou un stimulus va induire un comportement qui a pour but, dans un premier temps, de protéger les tissus non lésés et de limiter l’importance des conséquences de l’agression elle-même. Ce comportement se manifeste par un mouvement de retrait, de fuite ou toute autre attitude de protection, afin d’empêcher l’aggravation d’une lésion. Dans un second temps, c’est par l’apprentissage que l’individu évitera les situations à risques ou les agents nocifs. Ainsi, les expériences douloureuses antérieures mémorisées limitent la survenue d’événements néfastes. Cette fonction protectrice est bien mise en évidence dans l’insensibilité congénitale à la douleur. Cette affection rarissime est caractérisée par l’impossibilité de ressentir la douleur. Les jeunes enfants atteints se blessent, se brûlent, se mordent. Ils présentent également des fractures multiples ainsi que des lésions articulaires dues à des microtraumatismes répétés secondaires, à des hyperpressions prolongées et à l’absence de mise en repos des articulations. Ces enfants n’ont pas non plus de perception des douleurs localisant les inflammations, comme la douleur de la fosse iliaque gauche lors d’une appendicite.. 1.. Définition de la douleur. Nous débuterons notre parcours de détermination de ce que peut être la douleur en rappelant les définitions qu’en donnent le dictionnaire de référence Le Petit Robert,. 29.

(30) l’IASP (International Association for the Study of Pain) et l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé).. a.. Définition du dictionnaire Le Petit Robert. L’édition 2011 du dictionnaire Le Petit Robert donne deux définitions de la douleur. La première, associée à une douleur physique, est celle d’une « sensation pénible en un point ou dans un région du corps » alors que la seconde, associée à la douleur morale, est décrite comme « un sentiment ou [une] émotion pénible résultant de l’insatisfaction des tendances et des besoins ». La définition que donne ce même dictionnaire du « mal » englobe, quant à elle, les deux aspects de la douleur : « ce qui cause de la douleur, de la peine, du malheur ».. b.. Définition de l’IASP et de l’OMS. Le comité de taxonomie de l’IASP a défini en 1979 la douleur comme un phénomène complexe, multidimensionnel : « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en des termes évoquant une telle lésion » [1]. L’IASP est considérée comme la société savante de référence au niveau international sur le sujet de la douleur. L’intérêt de la définition de l’IASP est de mettre sur un même plan les perspectives sensorielles et affectives, et donc de souligner la dimension subjective du phénomène douloureux. Ainsi, elle rend légitime les douleurs sans lésion décelable qui ne peuvent être réduites à de simples stimulations des récepteurs sensoriels de la douleur, les nocicepteurs . L’OMS a adopté la définition de l’IASP.. 2.. La douleur aiguë « La douleur n’est ni plus ni moins qu’un système d’alarme, dont la seule fonction est de signaler une lésion corporelle. » Descartes. Pour comprendre ce qui déterminera la chronicité d’une douleur, il est indispensable de se pencher sur ce que peut être une douleur aiguë et ce qui la définit. La principale caractéristique inhérente de la douleur aiguë est la place qu’elle occupe dans le temps : elle est récente (inférieure à 3 mois), transitoire et disparaît rapidement après la guérison de la lésion qui l’a causée. En général ressentie comme intense, elle est secondaire à l’activation du système de transmission du message douloureux, appelé « nociception ». La douleur aiguë constitue un signal d’alarme physiologique qui tend à protéger l’organisme contre les agressions. Elle informe la personne de la présence d’un danger et entraîne des comportements de fuite, de retrait et de protection. Lorsque la douleur se prolonge et qu’elle n’est pas rapidement traitée, elle perd sa fonction utile et devient préjudiciable, nocive. Elle donne alors naissance à une douleur chronique.. 30.

(31) 3.. La douleur chronique. Lorsque la douleur est chronique ou de longue durée (pathologies rhumatismales chroniques, par exemple), on ne peut plus la considérer uniquement comme un signal d’alarme. Par sa persistance, elle va au-delà du symptôme, de l’avertissement, et devient un problème en soi car elle a des retentissements péjoratifs importants sur l’individu. Les douleurs chroniques ne constituent pas un groupe homogène. Il faut considérer au moins deux grandes catégories distinctes : les douleurs liées à une pathologie évolutive maligne (par exemple un cancer ou le SIDA) et les douleurs chroniques non malignes, parfois improprement dénommées « bénignes », liées à une pathologie séquellaire, peu ou pas évolutive (lésion post-traumatique, lombalgie, lésion nerveuse, par exemple). La douleur liée à la progression de la tumeur cancéreuse se rapproche plus d'une douleur aiguë persistante. Cette notion est confirmée par la place de la morphine comme pièce maîtresse de la prise en charge de la douleur cancéreuse. Les douleurs chroniques cancéreuses et non cancéreuses ont en commun d'être des symptômes inutiles qui affectent l’individu dans sa « globalité ». Si les niveaux d'analyse restent similaires (somatique, affectif, cognitif, comportemental), les problématiques identifiées ne seront en revanche pas les mêmes. Les objectifs et l'esprit de la prise en charge seront également différents et adaptés au cas par cas. La définition de la douleur chronique est variable selon les auteurs.. a.. Définition de l’IASP. L’IASP, bien qu’ayant caractérisé la douleur, n’a pas donné de définition précise de cette notion de chronicité.. b.. Définition de la CIM 10. De même, la Classification Internationale des Maladies de l’OMS (CIM 10) [76] n’a donné aucune précision sur la douleur chronique qui apparaît dans les items : « R52.1 Douleur chronique irréductible » et « R52.2 Autres douleurs chroniques ». Aucun texte explicatif n’aide le praticien pour cette classification. La douleur chronique est simplement opposée à l’item « R52.0 Douleur aiguë ».. c.. Définition de l’OMS. En revanche, l’OMS a défini la douleur chronique comme suit : « la douleur qui dure longtemps ou qui est permanente ou récurrente […] est appelée chronique quand elle dure plus de 6 mois » [2].. d.. Définition de l’ASA. L’American Society of Anesthesiologists a donné la définition suivante de la douleur chronique : « douleur persistante ou épisodique d’une durée ou d’une intensité qui affecte de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient, attribuable à toute cause non maligne » [3]. On relève ici que la notion de douleur chronique, qui, au départ, est fondée sur. 31.

(32) une durée d’évolution, comprend en fait d’autres dimensions. Le terme chronique fait aussi appel à une notion de douleur destructrice, inutile, ayant perdu son rôle d’alerte initiale, avec des répercussions majeures et multiples sur le vécu de l’individu. La douleur envahit le patient. On peut parler en fait de la douleur chronique en tant que « syndrome douloureux chronique » composé de plusieurs symptômes, avec des retentissements psychologiques, sociaux et comportementaux qui en font sa gravité. La définition de la douleur chronique proposée par l’American Society of Anesthesiologists renvoie également à la notion d’absence de maladie évolutive telle que le cancer ou le SIDA. En effet, l’approche de ces types de douleur doit être considérée à part.. e.. Définition de l’ANAES. En France, suite au premier plan triennal lancé en 1998 par les pouvoirs publics, l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) a publié en 1999 des recommandations sur l’évaluation et le suivi de la douleur chronique chez l’adulte en médecine ambulatoire. La définition proposée par l’ANAES combine celles de l’IASP, de l’OMS et de l’ASA, associant à la notion d’évolution temporelle celle d’impact négatif sur l’individu. La douleur chronique se définit alors comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en terme évoquant une telle lésion, évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient, attribuable à toute cause non maligne » [4].. B. Les différents mécanismes pathologiques de la douleur. physio-. La démarche diagnostique doit permettre de préciser non seulement l’existence et la nature du processus pathologique en cause, mais aussi de comprendre le mécanisme générateur de la douleur, dans la mesure où le traitement symptomatique découle pour une large part d’une compréhension satisfaisante de ce mécanisme. Même si de nombreuses données physiopathologiques sont encore imparfaitement comprises, la distinction des trois grands types de mécanismes que sont les douleurs par excès de nociception, les douleurs neurogènes et les douleurs psychogènes conserve une valeur opérationnelle, tant lors de l'évaluation que pour les décisions thérapeutiques [70]. Signalons que les tableaux cliniques mixtes sont très fréquents.. 1.. Douleur organique a.. Douleur par excès de stimulations nociceptives. L’excès de stimulations nociceptives est le mécanisme le plus fréquemment rencontré dans les douleurs aiguës. Au stade chronique, on le retrouve dans des pathologies lésionnelles persistantes, par exemple dans les pathologies rhumatismales chroniques. Elle correspond à l’activation du système de transmission des messages nociceptifs par stimulation excessive des récepteurs périphériques mis en jeu par des processus 32.

(33) lésionnels, inflammatoires, ischémiques, ou par des stimulations mécaniques importantes. Il s’agit d’un fonctionnement normal du système sensoriel activé par un excès de messages, une hyperstimulation. Cependant, dans certains cas comme pour les douleurs référées, qui sont ressenties à distance de la lésion causale, la stimulation des nocicepteurs périphériques ne peut pas expliquer complètement la genèse de ces douleurs ; celles-ci font intervenir des phénomènes centraux [66]. Ce mécanisme s’exprime sur un plan sémiologique selon un rythme mécanique (augmentation de la douleur par l’activité physique) ou inflammatoire (réveil nocturne par de la douleur). L’examen clinique pourra souvent trouver une manœuvre pour provoquer la douleur. Ici, l’imagerie et la biologie permettent de documenter la lésion en cause. Au plan thérapeutique, il est légitime d’agir sur le processus périphérique lui-même (traitement étiologique) ou d’en limiter les effets excitateurs en utilisant des antalgiques périphériques ou centraux. On peut aussi chercher à interrompre les messages aux divers étages de la transmission périphériques ou centrale (blocs anesthésiques).. b.. Douleur neuropathique. Moins fréquentes que les douleurs par excès de nociception, les douleurs neuropathiques (appelées également neurogènes) résultent d'une lésion nerveuse responsable de dysfonctionnements dans les systèmes de transmission et de contrôle des messages douloureux. Elles peuvent être liées à une atteinte du système nerveux périphérique (douleurs par désafférentation) ou à une atteinte du système nerveux central [71]. Les douleurs neuropathiques périphériques résultent de lésion du système nerveux périphérique au niveau d’un tronc, d’un plexus ou d’un rameau nerveux périphérique. Le mécanisme consiste soit en des décharges ectopiques au niveau lésionnel sur les fibres nociceptives soit à une suppression de l’influx inhibiteur périphérique [67]. Les douleurs neuropathiques centrales sont liées à des lésions des systèmes des voies sensitives et des systèmes de contrôle de la douleur, à l’étage spinal et supra-spinal. Le délai d’apparition de la douleur est de quelques jours, quelques semaines ou quelques années. La topographie de la douleur est tronculaire, radiculaire, plexuelle, ou cordonale. Les atteintes cordonales peuvent donner des manifestations hémicorporelles (syndrome de Brown Séquard, syndrome de Wallenberg ou syndrome thalamique), des manifestations bilatérales suspendues (syringomyélie) ou enfin des douleurs avec un niveau sensitif (paraplégie). Les douleurs neuropathiques produisent un fond douloureux permanent, spontané. Elles donnent la sensation de brûlures, de paresthésies ou d’accès douloureux paroxystiques fulgurants. Elles sont provoquées par des stimulations non nociceptives. De plus, elles sont aggravées par le repos et l’horaire nocturne et améliorées par le mouvement et le frottement. Les douleurs neuropathiques sont souvent accompagnées d’une anxiété réactionnelle, d’un fond dépressif, d’une dévalorisation de l’image corporelle, d’un comportement revendicatif et d’une adynamie.. 33.

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Thèse pour le DOCTORAT EN MÉDECINE Diplôme d’État Par