L’état des lieux  Le catalogue  Sortir de la dépendance : mission impossible

Texte intégral

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(2) E.L.S.A.

(3) Déclarations légales Jm Boyer • déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts particuliers à ce jour dans le cadre de cette présentation Loi du 4 mars 2002 (article L 4113-13 du code de la santé publique) et décret du 28 mars 2007.. • déclare ne faire état dans cette présentation que de données confirmées (article R.4127-13 du code de la santé publique).

(4) Plan  Rappel  De quoi parle t’on ??.  L’état des lieux  Le catalogue  Sortir de la dépendance : mission impossible ???.  Le rôle infirmier (niveau 1)  Les acteurs sur le terrain  Conclusion : ouf !!!!!.

(5) LES CONDUITES ADDICTIVES : UN ENJEU PRIORITAIRE POUR LA SANTE PUBLIQUE.  Des données épidémiologiques inquiétantes Précocité des usages, cumuls, conduites d’excès Extension des produits et de leurs consommations. 30 % des décès des moins de 65 ans chez les hommes. En France… + 100 000 Décès évitables Près de 40 000 cancers …. Synthèse du Plan de prise en charge et de prévention des addictions 2007-2011. Disponible sur: http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/synthese_plan_addictions_2007_2011.pdf.

(6) Le plan 2018-2022 s’articule autour de 6 grands défis : Protéger dès le plus jeune âge Mieux répondre aux conséquences des addictions pour les citoyens et la société Améliorer l’efficacité de la lutte contre le trafic Renforcer les connaissances et favoriser leur diffusion Renforcer la coopération internationale Créer les conditions de l’efficacité de l’action publique sur l’ensemble du territoire.

(7) MOYENS Faire reculer les premières consommations de produits illicites Éviter les consommations excessives. Sensibiliser dans le milieu du travail sur le danger des drogues. Former l’ensemble des personnels de santé au repérage précoce des addictions ….

(8) Objectif minimal  Savoir reconnaitre  Savoir aborder  Savoir orienter.

(9) Quelques Rappels.

(10) Etre en bonne santé ??.

(11)  La santé est un état complet de bien etre physique,mental et social,et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou. d’infirmité. (OMS.1946).  C’est la mesure dans laquelle un individu peut d’une part,réaliser ses ambitions et satisfaire. ses besoins et, d’autre part, évoluer avec le milieu ou s’adapter à celui-ci.la santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne… (OMS.1986).

(12) Addictions…?????.

(13) L’addiction : Définition L’addiction : un processus dans. lequel est réalisé un comportement qui peut avoir pour fonction :. de procurer du plaisir, de soulager un malaise intérieur, caractérisé par l’échec répété de son contrôle, sa persistance en dépit des conséquences négatives. Aviel Goodman (1990).

(14) Définition de l’Addiction L’addiction : est une envie irrépressible d’utiliser ou de consommer avec obligation de répétition. C’est en quelque sorte une forme d’habitude pathologique qui envahit peu à peu la vie mentale et sociale d’un sujet […] l’objet d’addiction peut être une substance , un comportement ou une personne . Cet objet est mobilisé et intervient à chaque fois que le sujet ne parvient pas à utiliser ses capacités pour gérer les aléas de la vie. Patrick Laure (2008). 14.

(15) Conduites dopantes  On parle de conduite dopante lorsqu’une substance. (médicament,stupéfiant) est consommée dans le but de surmonter un obstacle réel ou supposé, à des fins de performance. un examen, un entretien d’embauche. un travail difficile et /ou pénible, une épreuve sportive, etc. L’utilisation d’un médicament pour veiller toute la nuit, dans un cadre professionnel ou festif.

(16) Une société hyper active … Champion au travail , champion dans sa vie !!. qui accélère ….

(17) 2 types de conduites de consommation  Consommation pour une recherche de sensations. (pour le plaisir, pour oublier, pour pansementer ...une douleur )  Consommation pour une recherche de performance :. Les conduites dopantes Le dopage (sportifs). il faut tenir !!!.

(18) « nous avons les produits qu’il vous faut …».

(19) Les compétences psycho-sociales (OMS Genève 1997)          . Savoir résoudre les problèmes Savoir prendre des décisions Avoir une pensée critique Avoir une pensée créatrice Savoir communiquer efficacement Être habile dans les relations interpersonnelles Avoir conscience de soi Avoir de l’empathie pour les autres Savoir gérer son stress Savoir gérer ses émotions.

(20) Ou est la frontière ??? ADDICTIONS CONDUITES A RISQUES. CONDUITES DOPANTES. DOPAGE.

(21) Une rencontre … dépendance !!!. mais utilisation n’est pas.

(22) Les différents modes de consommation. 1. 2. 3.. L’usage L’abus (usage nocif ) La dépendance.

(23) L’usage consommation individuellement et socialement réglé Pas de troubles du comportement Pas de complications sans dommage induit MAIS…. source DSM 4 – CIM 10.

(24) L’abus (usage nocif) TROP …c’est trop !!!  un produit consommé de manière trop importante en une seule fois  la régularité ou la trop grande fréquence de consommation  Dommages dans les domaines somatiques,. psycho-affectifs et social. … Pour la Personne et Son Environnement.

(25) La Dépendance « Perte de la liberté de s’abstenir » FOUQUET(1950).

(26) La dépendance  D’abord. comportementale. . Pourquoi notre première consomation ?. . Les gestes. . La symbolique du produit.

(27) La dépendance  elle devient psychologique . . Le plaisir de consommer Le déplaisir de son manque dans certaines situations.

(28) La dépendance L’accroche physique j’ai faim =Le Craving  la privation de certains produits. symptômes physiques, tremblements,douleurs, convulsions, irritabilité,anxiété, agitation, … = Etat de manque ou syndrome de sevrage (arrêt brutal ou progressif d’1 substance PA )‫‏‬ Tolérance : diminution des effets du produit (+les doses) La Centration : toi , toi mon toi !!!.

(29) Le système de récompense.

(30) L’état des lieux.

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(33) ESCAPAD depuis an 2000 Edition 9.

(34) Tabac.

(35) Alcool.

(36) Cannabis.

(37) Mortalité.

(38) Mortalité. 7:. Etablissements publics de coopération intercommunale.

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(41) Des chiffres toujours inquiétants.

(42) 73 000 morts par an en France !  2 fois plus de morts par accident. cardiovasculaire que de cancer du poumon.  25% liés aux maladies. cardiovasculaires :  40% des hommes de 30 à. 69 ans dans les pays industrialisés  Parmi les victimes d’un infarctus, à moins de 45 ans, plus de 80 % sont fumeurs.  60% des décès attribuables au. tabagisme passif est cardiovasculaire.

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(44) « La fume ».

(45) La fumée de tabac : 4000 composés dont plus de 60 cancérigènes…. Irritants Nicotine. Goudrons. Monoxyde de carbone (CO).

(46) LE MONOXYDE DE CARBONE Incolore Inodore. 0 0. 0 2. 0. 2. 0 0 0 2. 0. 2. 0. 2. 0 C0 C0 0 0 C0 C0 0 2. 2. 2. 2. 2. Manque oxygène. 2. 2. 0. 2. 2.

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(48) Tabac à rouler et cigarettes Pour calculer l'équivalence entre tabac à rouler et cigarettes manufacturées, voici la formule:  poids du paquet divisé par le nombre de jours mis pour le fumer, multiplier le résultat par 2.5 et on trouve la quantité de cigarette /jour.  Si vous fumez votre paquet de 30 g en 4 jours, par exemple cela fait: 30/4 = 7.5 et 7.5 x 2.5 = 18.75 cig /jour La quantité de nicotine, de goudron et de carbone qu’inhale un fumeur avec une cigarette roulée à la main est 3 à 6 fois plus importante par rapport aux cigarettes industrielles. Ce chiffre varie en fonction du type de tabac, du papier à cigarette et de la façon dont la cigarette a été roulée..

(49) Convivial et naturel !!!.

(50) Les effets du tabac Le tabac 1. diminue la souplesse des artères 2. réduit la surface utile 3. favorise la fragilité et la rupture des plaques.

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(52) Publication de la liste des additifs. Liste additifs cigarette publiée sur le site suisse de Philips Morris.

(53) L’impact !!!.

(54) Les 23 maladies liées au tabac BOUCHE & PHARYNX • Cancer COEUR • maladie coronarienne OESOPHAGE & ESTOMAC • cancer • ulcère UTERUS & OVAIRE • infertilité • avortement • retard croissance • ménopause précoce • cancer du col TESTICULES • diminution fertilité • impuissance ARTERES PERIPHERIQUES • Artérite des Mb inférieurs. CERVEAU • Accident vas. cérébral. LARYNX & TRACHEE • cancer • inflammation (laryngite) POUMON • cancer • emphysème • bronchite chronique PANCREAS • cancer AP URINAIRE • cancer rein • cancer vessie OS • ostéoporose PEAU et PHANERES • teint gris, terne.

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(56) Ivan Berlin, professeur en pharmacologie clinique a l’Université Pierre et Marie Curie à Paris..  Tabagisme = maladie pédiatrique.  Age 12-18 ans  Age d’initiation capitale (plus de risque , plus longue. durée, plus difficile a arrêter)  Développement dépendance : entre 5 et 6 mois  Tabagisme régulier : 1 cg/24h  Tabagisme pdt la grossesse = facteur de surpoids à 15 ans et risque d’obésité (des 5 cg/24h).

(57) Pr Daniel Thomas. Cardiologue ,Porte parole de la Société Francophone de Tabacologie, vice –président du CNCT Président de la Fédération Française de Cardiologie (1999-2003).  2012 : 7 723 000 fumeurs .   . . 6 409 000 fumeuses 5% femmes de 45-54 ans = IDM (2008-2013) Tabac – pillule : danger Pillule déconseillé au dela de 35 ans Diabète et obésité renforcent le risque Arrêter c’est bien , arrêter tôt c’est mieux !!.

(58) Dr Bruno Verges Endocrinologue CHU Dijon Diabète et Tabac : le couple infernal  Tabac : .   .  . 44% diabète de type 2 12% des diabetes de type 2 sont attribuables au tabagisme Tabac passif : 28% de risque en plus d’1 diabete de type 2 Nicotine : cortisol dvpt du tissu anti-estrogène adipeux Action sur les cellules de Langhérans : insuline Favorise directement l’insulino-résistance.

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(63) La mission Plan gouvernemental de lutte contre les Drogues et les Toxicomanies 20082011.

(64) Journée mondiale sans tabac.

(65) Novembre sans tabac.

(66) Les freins …...

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(68) Les outils en tabacologie:.

(69) La substitution : sécurité et confort.

(70) Le principe de la substitution nicotinique.

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(74) Maintenant vous savez vraiment tout …. …sur l’extinction des dinosaures.

(75) BOIRE ET DEBOIRE !!!.

(76) L’alcool en France … décès par an attribuables à. l’alcool.

(77) État des lieux en France  L’Europe est la région du monde où l’on consomme le plus d’alcool  Les Français restent parmi les premiers consommateurs d’Europe. avec ≈ 11 litres d'alcool pur par habitant et par an. (18 litres il y a 40 ans)  Le mésusage d’alcool concerne en France :  25% de la clientèle masculine et 10% de la clientèle féminine. des médecins généralistes.  25 % des personnes hospitalisées (+ prévalence masculine).  25 % des passages aux urgences (+ prévalence masculine).  1/3 des morts sur la route (+ prévalence masculine).  la moitié du coût social des drogues = 1,4 % du PIB = 17. milliards €/an = 300 €/personne et par an..

(78)  Pas plus de 10 verres /semaine  Homme/femme.  2 jours d’abstinence.

(79) Lorsque vous consommez de l’alcool au café ou au restaurant, la contenance du verre est adaptée à la boisson servie :. Eviter de boire au goulot et à la cannette.

(80) Modèle de Skinner : Pyramide de consommation . . Alcoolo dépendants. 5%. Consommateurs à risques d’atteintes somatiques. 10%. Consommateurs réguliers. 25%. Consommateurs occasionnels. 50%. SOINS. PREVENTION. Abstinents. 80.

(81) QUESTIONNAIRE DETA/CAGE 1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ? 2. Votre entourage vous a-t-il fait des remarques au sujet de votre consommation ? 3. Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez trop ? 4. Avez-vous déjà eu besoin d’Alcool dès le matin pour vous sentir en forme ? Deux réponses positives à ces questions ououplus Deux réponses positives à ces questions plusest évocateur d’un mésusage d’alcool est évocateur d’un mésusage d’alcool.

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(84) Conséquences de la consommation excessive d'alcool            . Troubles du sommeil Anxiété Dépression Troubles de la mémoire Tremblements Troubles sexuels Hypertensions artérielles Insuffisance cardiaque Maladie du foie Maladie du pancréas Douleurs gastriques Troubles du transit intestinal.

(85) L’alcool, pas seulement un problème de dépendance La moitié de toute la mortalité liée à l'alcool concerne des consommateurs non-dépendants (accidents, cancers, pathologies cardiovasculaires…).. Plus indirectement, l'alcool est responsable de : - 1/2 des homicides - 1/3 des suicides - 1/5 des infractions.

(86) Alcool et Grossesse  5% femmes enceintes = 7 verres et + /semaine  prématurité  Dvpt psychomoteur et croissance in utéro  Passage OH mère fœtus du sang maternel vers le sang du foetus, au travers du placenta. Enquête nationale périnatale 2000 ”, Inserm,.

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(88) Alcoolisation et jeunesse (Baromètre Santé 2014).  Ivresses ds l’année des étudiantes. 8%. 12005. 9%. 2010. 28%. 2014.

(89) Sevrage et traitements médicamenteux Sevrage alcoolique : – Acamprosate (Aotal) – Naltrexone (Revia) – Baclofène. Réduction de la consommation : - Nalméfène (Selincro) - emploi possible après 65 ans..

(90) Les TMS pour réduire les consommations d’alcool La stimulation cérébrale (RTMS) PHRC national , CHU DIJON.

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(92) Le Cannabiiiis.

(93) Le Cannabiiiis  Cultivée hors sol  Sélection génétique.  Sinsémilla: plante femelle THC++  X 4 depuis 20 ans  20% des conso : cannabiculteurs.

(94) Le cannabis  Substance illégale la plus consommée ds le monde  Consommateur régulier : 8 à 12% troubles de l’usage. modéré à sévère  DSM 5 : pas de craving dans la clinique en consultation : oui !!!  Principalement avant midi  29% consomme seul  25% évoquent avoir eu des problèmes de mémoire.

(95) Pharmacologie CB2 Nombreux tissus et fluides biologiques THC 15 à 50 % 11-OH-delta-9-THC Pic plasmatique : 7 à 8 min 300 250. CB1. 200 150. ng/ml. Urines. 100 50. + : 2 jours 3,2. 2,8. 2,4. 2. 1,6. 1,2. 0,8. 0,4. 0 0. THC-COOH. à 3 semaines après.

(96) Effets et … Anesthésie les émotions Exacerbe les sentiments, les craintes, les désirs Effets paradoxaux suivant les individus : rires aux pleurs Lève les inhibitions Ouvre l’appétit.

(97) Risques liés à la consommation aiguë: effets non recherchés SOMATIQUES •Tachycardie, •Variations TA, •Céphalées, •Epigastralgies, •Sensation de faim, •Hyperhémie conjonctivale, •Mydriase, •Sécheresse oropharyngée. PSYCHIQUES •. Troubles anxieux (attaque de panique, « bad trip »). • •. Dépersonnalisation Troubles psychotiques.   . BDA, hallucinations visuelles, Sentiment persécutif diffus (« effet parano »), rémanences spontanées (« flash-back »). . Sas d’entrée sur l’Héroine.

(98) Cannabis et Grossesse (source INSERM). (source INSERM)  Concentration THC. sang fœtal = sang maternel effets sur la croissance (conso réguliere et importante) poids de naissance – 80 à 105 gr (Sherwood 1999) diminution de la taille de 0.5 cm (Zuckerman 1989) diminution puissance des pleurs altération du sommeil augmentation de l’impulsivité.

(99) « petite musique de … chanvre en chambre …»  une véritable pandémie  5 millions de fumeurs occasionnels  1,2 millions de consommateurs réguliers 12 -75 ans (>9 « joints »/mois)  550.000 consommateurs quotidiens.  14% des 17-18 ans fument du cannabis seuls et/avant midi  60% des jeunes de 17 ans n’ont jamais expérimenté le cannabis  250 à 450 morts/an … sur les routes Source OFDT,2000.

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(101) Cannabis : une nouvelle drogue ?????  Teneur moyenne en THC dans la résine  - En 1993 : THC = 4,4 %  - En 2004 : THC = 8,8 %  - En 2012 : THC = 16 %  Teneur moyenne X 4 en 20 ans ! Mura Ann Toxicol Anal 2006 2 - OFDT 2013.

(102) Cannabinoides de synthèse Spice, black mamba… Haute affinité pour les récépteurs CB1.

(103) Cannabis : une nouvelle drogue ????? Des atteintes vasculaires multiples :  • Coronariennes (IDM) (J. of Amer. Heart Ass. 2014).  • Cérébrales (AVC – neuroimagerie IRM) ( Stroke 2012, Neuropsychopharmacol. 2014, J Neurosci. 2014).  • Membres inférieurs (artérites) ( J. of Amer. Heart Ass. 2014).

(104) Les Addictions sans drogues.

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(106) “Le workaholisme” 35 h en un jour Travail excessif, ni week-end, ni jour fériés Vacances = angoisse Bénéficie d’une image positive : “les winners” Renforce la confiance en soi, masque les pensées douloureuses Préoccupations professionnelles envahissent le quotidien Dégât santé, vie familiale , couple , sociale Sentiment d’inutilité en dehors du travail, besoin de planifier ses journées de congés Profil : hyperactifs et obsessionnels.

(107) Evolution en 3 étapes • Phase 1 : travail avec énergie +++, capacités. augmentées  heures supplémentaires ↑↑↑ • Phase 2 : ↑ difficultés vie familiale/sociale • Phase 3 : ↓↓↓ des capacités de travail, apparition de troubles psychosomatiques (tb sommeil, douleurs, fatigue chronique, ulcère GD…),  tb anxio-dépressifs  « Burn out » (épuisement physique et psychique).

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(109) Sport et addiction  Sport = outil de bien être = USAGE  Pratique intensive = ABUS  Sportifs amateurs aussi …..  Culture de l’image. risque de dépendance.

(110) Addiction au sport : à partir de quand ?    . Pratique quotidienne ou pluriquotidienne Difficultés à contrôler sa pratique (on en fait trop) Poursuite de la pratique malgré les effets nocifs Désinvestissement d’autres activités de loisirs, famille, travail : le sport passe avant tout  Le sujet s’oblige à perdre, ou prendre du poids en suivant un « régime », pour améliorer ses performances =troubles du comportement alimentaire Syndrome de sevrage à l’arrêt: dépression, anxiété, irritabilité.

(111) Critères de la dépendance à l’exercice (D. Veale 1991)  1 – réduction du répertoire des ex physiques conduisant à une activité physique. stéréotypée au moins 1 fois/jour.  2 – l’activité physique est plus investie que tout autre  3 –  de la tolérance à l’intensité de l’exercice, d’année en année  4 – symptômes de sevrage avec tristesse lors de l’arrêt (volontaire ou contraint) de. l’exercice physique.  5 – disparition des symptômes de sevrage à la reprise  6 – perception subjective d’un besoin compulsif d’exercice  7 – réinstallation rapide de l’activité compulsive après une période d’interruption  8 – poursuite de l’exercice physique intense en dépit de maladies physiques graves. causées, aggravées ou prolongées par le sport. Négligence des avis contraires donnés par les médecins ou les entraîneurs.  9 – difficultés ou conflit avec la famille, les amis ou l’employeur liées à l’activité. sportive.  10 – le sujet s’oblige à perdre du poids, en suivant un régime pour améliorer ses. performances.

(112) Comment soigner la personne addict ???.

(113) Plusieurs approches pour une même problématique …  1970, le problème était essentiellement lié au produit , a sa. consommation et aux conséquences abstinence total  1990 , émergence de l’esprit motivationnel le patient a des ressources qu’il faut mobiliser  2000 , Addiction = un trouble du comportement avec perte de contrôle perte de liberté, de diversité de comportement , donc une perte d’adaptabilité aux situations de la vie.

(114) Evolution des concepts.

(115) Les axes de soins stratégiques en Addictologie  Rétablir du contrôle  Trouver 1 rapport au monde satisfaisant.  Réduire les dommages (social , professionnel ....)  Traiter les complications et les co-morbidités  Aider la personne à se protéger de sa propre. vulnérabilité.

(116) Les approches thérapeutiques en Addictologie 1. Les traitements médicamenteux. 2. Les approches psychothérapiques 3. Et les activités physiques ???.

(117) 1.Les traitements médicamenteux Stratégies : 1.Substitution (ex: TSOpiacés, TSNicotiniques) 2.Aide au maintien de l’abstinence (ex: acamprosate, naltrexone) 3.Réduction de la consommation.

(118) 2.Les approches psychothérapiques Très variées (n = 400 à 600 ! ) : 1.Soutien 2.Entretiens motivationnels 3.TCC (ex: jeu pathologique) 4.Familiales 5.Groupes 6.....

(119) 3.Et les activités physiques (1)…!!! . des pensées positives qui diminueraient les pensées négatives tel que la dépression, l’anxiété et la confusion. (Wan Kupfer et Roberston, 1985)  la pratique chronique d’un exercice physique semble être plus efficace que la relaxation ou toutes autres activités distrayantes. (North et al., 1990)  une activité physique en groupe apporte du bien être et par conséquent améliore l’état psychique. (North et al., 1999)  les personnes ayant un bon niveau aérobie sont mieux protégées face au stress, à la maladie et aux tracas de tous les jours (Kubitz et Landers en 1993).

(120) Et les activités physiques (2)…!!!  L’activité physique stimule la production de neuro. transmetteurs tels que : la sérotonine et la dopamine  concernant l’endorphine : l’activité physique entraine la production d’endorphine au niveau du cerveau dont les effets sont comparables à ceux de la morphine : diminution de la douleur, euphorie générale qui ont pour conséquence une diminution des niveaux de dépression, d’anxiété.

(121) Un futur prometteur !!!.

(122) La roue du changement consommateur satisfait. Recommence. Ne recommence pas. Maintien Arrête. Essaie d’arrêter. Envisage de s’arrêter. Source : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102. Décide de s’arrêter. préparation.

(123) Rôle infirmier (niveau 1).

(124) Objectif minimal  Savoir reconnaitre  Savoir aborder.  Savoir orienter.

(125) Savoir reconnaitre . Questionnaire d’accueil vous fumez ??? que du tabac ?? pas de problèmes avec l’alcool ?? autres produits ?? explorer les co-consommations Pendant l’hospitalisation 1 comportement qui « change » pdt l’hospit agitation psycho-motrice (consommation ou manque ??) sur-sollicitation (antalgiques) ou absence dans la chambre … mais pas obligatoirement.

(126) Savoir reconnaitre.

(127) Sevrage Alcool.

(128) Savoir aborder !!!.

(129) Aborder !!! C’est réagir: établir ou maintenir le lien écouter échanger faire taire ses représentations reformulation installer un climat de confiance.

(130) Aborder !!! Ne pas juger , ne pas stigmatiser Considérer l’authenticité de la parole du patient Respecter la chronologie du patient a l’instant T.

(131) Objectif minimal  Savoir reconnaitre.  Savoir aborder  Savoir orienter.

(132) Savoir orienter !!!.

(133) Orienter  Proposer l’aide ou la médiation de partenaires. spécialisés.

(134) Dispositif de soins en addictologie  Ce dispositif qui comporte 3 volets :. - médico-social -hospitalier -ville …et des réseaux de santé en addictologie.

(135) Volet hospitalier 1. Equipe Hospitalière de Liaison et de Soins en. Addictologie (ELSA) 2. Hôpital de Jour en Addictologie (HDJ). 3. Service d’Addictologie (Hospit compléte).

(136) CHU Dijon : service d’Addictologie:.  Consultations  ELSA  Hôpital de jour.  Hospitalisation complète  Unité de recherche.

(137) Quelques ressources internet  www.drogues.gouv.fr.  www.cfes.santé.fr  www.ofdt.fr  www.toxibase.org  www.addictologie.org.

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(140) Life is a beautiful sport. jean-michel.boyer@chu-dijon.fr.

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L&rsquo;&eacute;tat des lieux  Le catalogue  Sortir de la d&eacute;pendance : mission impossible

L’état des lieux  Le catalogue  Sortir de la dépendance : mission impossible