Rhabdomyosarcoma of the salivary glands. About 3 cases [Le rhabdomyosarcome de la glande parotide. À propos de trois cas et revue de la littérature]

Article Original

Le rhabdomyosarcome de la glande parotide.

À propos de trois cas et revue de la littérature

Rhabdomyosarcoma of the salivary glands. About 3 cases

H. BenJelloun *, H Jouhadi, A. Maazouzi, N. Benchakroun, A. Acharki, N. Tawfiq, S. Sahraoui, A. Benider

Centre d’oncologie radiothérapie, CHU Averroès-Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc

Reçu le 18 octobre 2004 ; reçu en forme révisée le 27 mars 2005 ; accepté le 26 avril 2005 Disponible sur internet le 13 juin 2005

Résumé

Les rhabdomyosarcomes des glandes salivaires sont des tumeurs rares, pouvant survenir à tout âge mais essentiellement chez le sujet jeune, ils siègent particulièrement dans la parotide et se caractérisent par leur agressivité locorégionale, d’où leur pronostic réservé. Les auteurs rapportent trois nouveaux cas, diagnostiqués chez des femmes âgées respectivement de 7, 14 et 75 ans. La tuméfaction de la région paroti- dienne et la paralysie faciale étaient les principaux symptômes révélateurs. Le traitement a consisté en une chirurgie suivie de radiothérapie dans deux cas et en une chimiothérapie suivie de radiothérapie dans le troisième (tumeur très étendue localement). L’évolution a été marquée par une reprise évolutive de la maladie chez les trois malades et un décès à environ un an. D’après la littérature, ces tumeurs se caractérisent par leur agressivité locorégionale et leur tendance à la récidive, d’où l’intérêt d’un traitement optimal associant chirurgie et radiothérapie. La place de la chimiothérapie reste à établir.

© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Rhabdomyosarcoma of the salivary glands is rare. Tumours develop mostly in children and young patients but can be diagnosed in older people. We report three new cases in women 7, 14 and 75 years old. Tumefaction of the parotid region and facial paralysis were the principle clinical symptoms. Two patients underwent a total parotidectomy and radiotherapy. The third patient had a locally advanced tumour and received chemotherapy followed by radiotherapy. Loco-regional recurrence was observed in all cases and median survival was 12 months.

Rhabdomyosarcoma of the salivary glands is locally aggressive. Treatments include surgery and radiotherapy. The role of chemotherapy remains to be discussed.

© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Rhabdomyosarcome ; Glande salivaire ; Radiothérapie

Keywords: Rhabdomyosarcoma; Salivary gland; Radiotherapy

1. Introduction

Les rhabdomyosarcomes des glandes salivaires sont des tumeurs mésenchymateuses malignes rares [10,20]. La loca- lisation parotidienne reste la plus fréquente, suivie de celle de

la glande sous-maxillaire et exceptionnellement des glandes salivaires accessoires. Il s’agit d’une tumeur de haut grade de malignité qui touche essentiellement les enfants et les adultes jeunes. Elle se caractérise par son agressivité locorégionale, son évolution métastatique et son pronostic défavorable.

À partir de trois cas recensés et traités au centre d’oncolo- gie Averroès de Casablanca, nous proposons de faire le point sur les données de la littérature.

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : cancerbenj@yahoo.fr (H. BenJelloun).

http://france.elsevier.com/direct/CANRAD/

1278-3218/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

doi:10.1016/j.canrad.2005.04.004

2. Observations 2.1. Cas n

1

Une enfant de sept ans, sans antécédent particulier, a consulté pour une tuméfaction de 13 à 14 cm de grand axe de la région parotidienne gauche, associée à une exophtalmie et à une paralysie faciale homolatérale développée depuis neuf mois. L’examen de la cavité buccale a révélé un bombement du palais mou et de la face interne de la joue gauche. L’exa- men des aires ganglionnaires a mis en évidence trois adéno- pathies sous-maxillaires homolatérales mobiles de 2 à 3 cm de diamètre. Une radiographie standard du massif facial a montré une lyse osseuse du maxillaire supérieur et de la bran- che verticale de la mandibule homolatérale. La tomodensito- métrie a montré une tumeur de la parotide avec une impor- tante extension locorégionale. Le bilan d’extension réalisé n’a pas montré de localisations secondaires. La biopsie a révélé un rhabdomyosarcome alvéolaire (Fig. 1) dont l’aspect macroscopique était celui d’une tumeur brunâtre avec des zones nécroticohémorragiques. L’examen microscopique a montré que cette tumeur avait un agencement alvéolaire, le tissu conjonctif s’organisait en un stroma fibrillaire formant des cloisons conjonctives délimitant des logettes closes ou communicantes. Étant donné le caractère localement évolué de la maladie, une chimiothérapie néoadjuvante a été débu- tée selon le protocole IVA (ifosfamide, 4,5 g/jour, j1–2, vin- cristine, 1,5 mg/jour, j1, adriamycine, 70 mg/jour, j1). Après quatre cures, aucune réponse n’a été observée. Une chimio- radiothérapie concomitante a été délivrée (chimiothérapie à base de sels de platine hebdomadaire). L’irradiation par un faisceau direct a délivré la dose de 65 Gy en 36 fractions et sept semaines. La réponse tumorale à ce traitement a été par- tielle. L’évolution a été marquée par une rapide progression locorégionale de la maladie occasionnant le décès 12 mois après le diagnostic.

2.2. Cas n

2

Une jeune fille de 14 ans sans antécédent pathologique notable, a consulté pour une otalgie et une tuméfaction paro-

tidienne droite de développement rapide en quatre mois.

L’examen clinique a retrouvé une masse d’environ 4 sur 5 cm.

Il n’y avait pas de ganglion palpable. La scanographie a mon- tré une tumeur de 6 × 6,5 cm avec extension au sinus maxil- laire homolatéral (Fig. 2). Une parotidectomie totale sans curage ganglionnaire a été réalisée, le nerf facial n’a pas été conservé. La chirurgie a été considérée comme partielle (microscropiquement incomplète). L’étude histologique a révélé une tumeur occupant la totalité de la glande parotide avec envahissement du nerf facial. À l’histologie, il s’agissait d’un rhabdomyosarcome embryonnaire avec des cellules ron- des et en fuseau dans un stroma myxoïde variable (Fig. 3).

Deux mois après la chirurgie, une reprise locale évolutive rapide a été diagnostiquée, entraînant le décès de la patiente dix mois après le diagnostic initial.

2.3. Cas n

3

Une femme âgée de 75 ans, sans antécédent particulier, a été vue en consultation pour une tumeur de la parotide gau-

Fig. 1 . Rhabdomyosarcome alvéolaire. Les cellules sont organisées en plu- sieurs logettes séparées par des cloisons conjonctives.

Fig. 1. Rhabdomyosarcome alveolar. The cells are organized in several small boxes separated by conjunctive partitions.

Fig. 2 . Scanographie de la face montrant une volumineuse tumeur de la paro- tide droite.

Fig. 2. Scanner of the face showing a bulky tumour of parotid right-hand side.

Fig. 3 . Rhabdomyosarcome alvéolaire avec une densité et un stroma myxoïde variables.

Fig. 3. Alveolar Rhabdomyosarcome with one density and a stroma myxoide

variable.

che avec une paralysie faciale homolatérale. L’examen clini- que a noté une tumeur parotidienne droite de 5 cm de grand axe. La scanographie a retrouvé cette masse développée à partir de la glande parotide et englobant le nerf facial. Une biopsie a été effectuée et l’examen anatomopathologique a conclu un rhabdomyosarcome alvéolaire. Une parotidecto- mie totale sans curage ganglionnaire a été réalisée. Le nerf facial n’a pas été conservé. La chirurgie a été subtotale. La pièce anatomopathologique a confirmé un rhabdomyosar- come alvéolaire après immunohistochimie.

Une radiothérapie postopératoire a délivré une dose de 70 Gy en 35 fractions et sept semaines. La patiente a eu une radiomucite de grade II. Celle-ci s’est amandée après un trai- tement symptomatique et un arrêt de traitement d’une semaine. Seize mois après l’irradiation, une récidive locale a été diagnostiquée sous forme d’une masse tumorale de 5 cm infiltrant la paroi latérale de la loge parotidienne avec exten- sion pharyngée. Le traitement de cette récidive a consisté en une chimiothérapie palliative (associant étoposide et sels de platine à dose réduite vu l’âge). Après deux cures, la progres- sion tumorale était manifeste. La patiente est décédée 20 mois après le diagnostic initial.

3. Discussion

Les tumeurs malignes des glandes salivaires représentent 1 à 5 % de l’ensemble des tumeurs salivaires et 1 à 2 % des cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) [30,36].

Le rhabdomyosarcome représente 13 à 18 % des tumeurs de la tête et du cou [5,8] et moins de 1 % des cancers des glan- des salivaires [20]. Cependant, sa fréquence exacte reste dif- ficile à déterminer étant donnée la rareté des cas et l’hétéro- généité des populations étudiées. Dans une série de 168 cancers des glandes salivaires chez l’enfant, Krolls et al.

[18] ont rapporté six cas de rhabdomyosarcome, soit 3,5 %.

Luna et al. [20] ont rapporté deux cas de rhabdomyosarcome sur 11 cas de sarcome primitif des glandes salivaires. Les plus grandes séries publiées de rhabdomyosarcomes salivai- res comprenaient de trois à 22 cas [1,27,30,35]. Les cas décrits

dans cet article ont été extraits de 130 cas de tumeur maligne des glandes salivaires, traités au centre d’oncologie et de radiothérapie de l’hôpital Averroès de Casablanca sur une période de dix ans, soit une incidence de 0,5 %. La glande parotide est le site initial le plus fréquent des rhabdomyosar- comes avant les glandes sous-maxillaires et sublinguales.

L’atteinte des glandes salivaires accessoires reste exception- nelle [17]. Le rhabdomyosarcome est une tumeur de haut grade de malignité qui atteint les sujets de tout âge avec une fréquence plus importante dans les deux premières décen- nies de la vie avec cependant des extrêmes très larges [10,30,34,37] (Tableau 1). Les trois observations rapportées ici sont le reflet de cette dispersion des âges. Alors que les trois patients de cette série sont des femmes, la prédomi- nance d’un sexe sur l’autre n’est pas confirmée par les don- nées de la littérature [22,30,32,37]. Aucun facteur de risque spécifique au rhabdomyosarcome n’a été rapporté. Certains cas de sarcome radio-induit de la tête et du cou ont été décrits [2,3,33,35] avec un taux de survenue de 0,7 à 6 % [31,38].

D’après l’étude de Lakhmide et Yan-Jun, le rôle de l’EBV (Epstein-Barr virus) est peu probable [39].

Le rhabdomyosarcome de la parotide se présente généra- lement sous forme d’une tuméfaction douloureuse de la paro- tide augmentant rapidement de volume [7,37]. La paralysie faciale est un signe fréquent, témoignant de l’agressivité et du degré de l’extension tumorale. L’envahissement ganglion- naire est également fréquent, et peut être révélateur (Ta- bleau 2). La scanographie et l’imagerie par résonance magné- tique (IRM) de la parotide sont d’un apport incontournable en matière d’exploration de la glande parotide et d’évalua- tion de l’extension tumorale aux structures voisines [6,41].

L’IRM semble plus performante avec une sensibilité supé- rieure à 95 % et une spécificité supérieure à 75 % [41]. Un bilan d’extension associant l’imagerie pulmonaire, hépati- que et osseuse est obligatoire avant toute décision thérapeu- tique. Il n’existe pas de classification universellement accep- tée. Plusieurs sont utilisées, elles s’adressent généralement aux rhabdomyosarcomes sans tenir compte de la localisation [12–14]. (Tableau 3).

De constitution cytologique et d’architecture cellulaire très variable, les rhabdomyosarcomes sont histologiquement clas-

Tableau 1

Données épidémiologiques selon la littérature (literature review: epidemiology)

Auteurs Nombre de cas Fréquence par rapport aux tumeurs

des glandes salivaires

A ˆ ge (ans) Sexe

Moyenne (âge) Extrêmes Homme Femme

Salomao et al.

3 – 5 [3–7] 2 1

Luissier et al.

3 7,5 5 [1–12] 3 0

Luna et al.

2 18,2 42 [7–5] 2 0

Présente série 3 Moins de 1 % 7, 14, 75 [7–75] 0 3

Tableau 2

Signes cliniques dans les séries de la littérature (literature review: clinical features)

Séries Nombre de cas Tuméfaction parotidienne Paralysie faciale Adénopathies cervicales

Luna et al.

11 – 3 9

Rogers

9 – 4 4

Salomao et al.

3 3 – –

Présente série 3 3 3 1

sés en trois types : embryonnaire (le plus fréquent), alvéo- laire et pléomorphe ou polymorphe [10,23,25]. L’étude immu- nohistochimique trouve tout son intérêt en confirmant la différenciation myogénique [22,32] et permet de différencier le rhabdomyosarcome des autres tumeurs de la glande paro- tide et des autres sarcomes [16,29,32,34,37]. La différencia- tion myogénique est confirmée dans 75 à 90 % des cas par l’anticorps antidesmine (Fig. 4) [10,11,17,22,25,28] et/ou l’anticorps anti-actine musculaire spécifique (Fig. 5) [17,32,37] et dans 20 à 50 % des cas par l’anticorps antimyo- génine [7,40]. L’intensité de la réactivité des cellules tumo- rales avec ces anticorps est proportionnelle au degré de la différenciation rhabdomyoblastique.

Bien que des études cytogénétiques récentes aient montré la présence d’anomalies chromosomiques à type de translo- cations et de délétions [8,15,24,37], le caractère héréditaire du rhabdomyosarcome n’est pas démontré et l’intérêt pronos- tique de ces anomalies restent à prouver.

Du fait du caractère agressif de cette tumeur, le traitement associe la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. Les indications et les associations dépendent de la classification,

de la qualité de l’exérèse et des constatations anatomopatho- logiques. La chirurgie est la pierre angulaire du traitement.

Elle consiste en une parotidectomie partielle ou totale avec ou sans conservation du nerf facial. C’est le traitement initial des cas de stades I et II selon la classification de l’institut Gustave-Roussy et des groupes I et II selon la classification de l’IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) [13,14]. La radiothérapie est indiquée en cas d’exérèse incomplète et/ou d’envahissement ganglionnaire histologique. Les volumes irradiés doivent inclure la loge parotidienne siège de la tumeur et les aires ganglionnaires cervicosus claviculaires si elles sont envahies. En cas de persistance tumorale et/ou d’envahisse- ment ganglionnaire avec rupture capsulaire, une dose de 60 à 70 Gy est conseillée. Chez l’enfant, l’inclusion dans les essais thérapeutiques est fortement conseillée. Du fait de leur acti- vité sur les tumeurs des glandes salivaires et sur les sarcomes [4,9,26], les rhabdomyosarcomes des glandes salivaires pour- raient être une indication privilégiée des neutrons. Cepen- dant, aucune étude spécifique n’a encore été rapportée avec les neutrons pour les sarcomes des glandes salivaires.

La chimiothérapie adjuvante pourrait améliorer les taux de contrôle local et de survie, mais cela reste à démontrer. La chimiothérapie néoadjuvante pourrait trouver son intérêt dans les tumeurs localement évoluées et ou inopérables (stade III de la classification de l’institut Gustave-Roussy et groupe III de l’IRS) en les rendant accessibles à une chirurgie carcino- logique. Elle associe classiquement les alkylants, les anthra- cyclines et les poisons du fuseau. Pour les formes métastati- ques, la chimiothérapie est le traitement de base.

Les rhabdomyosarcomes salivaires ont une tendance à la récidive locale, le délai de survenue est en moyenne de neuf mois [14]. Les métastases pulmonaires, hépatiques et osseu- ses sont fréquentes, la dissémination tumorale peut se faire également vers le liquide céphalorachidien après invasion des méninges. Le délai d’apparition est en moyenne de neuf à 36 mois [19]. Les taux de survie sont variables. À partir de 22 cas, Pappos et al. ont rapporté un taux de survie à deux ans sans maladie de 63 % après chimiothérapie, radiothérapie et chirurgie [27] alors que Flamant et al. ont rapporté un taux de

Tableau 3

Définition des stades des sarcomes des tissus mous selon l’AJCC et l’UICC (definition of stages of soft tissue sarcomas according to UICC and AJCC)

Stades Grade

Taille

tumorale

Ganglion

Métastases

I A G1 T1 N0 M0

I B G1 T2

II A G2 T1 N0 M0

II B G2 T2

III A G3, 4 T1 N0 M0

III B G3, 4 T2

IV A Any G Any T N1 M0

IV B N1,2,3 M1

a

G : grade histologique bas G1, moyen G2, élevé G3, indifférencié G4 (certains types sont toujours de G3 dont le rhabdomyosarcome).

b

T : diamètre moins de 5 cm (T1), supérieur à 5 cm (T2).

c

N : ganglions régionaux indemnes (N0) ou envahis (N1).

d

M : absence (M0) ou présence (M1) de métastases.

Fig. 4 . Réactivité des cellules tumorales à l’anticorps antidesmine confir- mant leur nature myogénique des cellules tumorales.

Fig. 4. Reactivity of the tumoral cells with the antibody anti desmine confir- ming their myogenic nature of the cells tumoral.

Fig. 5 . Présence de la protéine myoD dans les noyaux colorés en noir confir- mant la nature myogénique des cellules tumorales.

Fig. 5. Presence of protein myoD in the cores coloured in black confirming

myogenic nature tumoral cells.

survie globale de 68 % et de survie sans maladie à cinq ans de 53 % [14]. Pour Callender et al., la survie à cinq ans est de 60 % en cas d’association chimiothérapie et radiothérapie [7].

Les stades ou groupes de classifications sont des facteurs pro- nostiques majeurs puisque dans l’étude IRS, les taux de sur- vie à cinq ans pour les groupes de I à IV étaient respective- ment de 83, 70, 52 et 20 % [23] ; selon l’institut Gustave- Roussy les taux de survie à cinq ans aux stades I et II, III et IV étaient respectivement de 80, 53 % et quasiment 0%

[13,14]. D’autres facteurs pronostiques ont été analysés, notamment le type histologique : plus la tumeur est différen- ciée, meilleur est le pronostic, le taux de survie à trois ans est de 60 % dans les formes botryoïdes et de 40 % pour les for- mes embryonnaire et alvéolaire.

Cette dernière forme est de pronostic moins favorable à cause d’un envahissement ganglionnaire plus fréquent, qui est de 50 contre 17 % dans les autres formes [25]. Pour Cal- lender et al., les principaux facteurs de pronostic défavorable sont l’âge (le taux de survie à cinq ans chez les enfants de moins de sept ans est de 55 contre 33 % pour ceux âgés de plus de sept ans), le type alvéolaire et la taille tumorale dépas- sant 5 cm [5].

4. Conclusion

Bien que rares, les rhabdomyosarcomes des glandes sali- vaires suscitent un intérêt particulier car ils atteignent princi- palement les enfants et les adultes jeunes et sont de pronostic souvent défavorable. L’amélioration des résultats passe par un diagnostic plus précoce et une prise en charge multidisci- plinaire fondée sur les résultats d’essais multicentriques.

L’inclusion de ces patients dans des essais doit être systéma- tique du fait de la rareté des cas.

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