Estimate of the needs in renal transplantation in Morocco [Estimation des besoins en greffe rénale au Maroc]

Article original

Estimation des besoins en greffe re´nale au Maroc

Estimate of the needs in renal transplantation in Morocco

Ahmadou Boly

, Mohamed El Hassane Trabelsi

, Benyounes Ramdani

, Rabea Bayahia

, Mohamed Benghanem Gharbi

, Ste´phanie Boucher

, Hicham El Berri

, Chakib Nejjari

, Ce´cile Couchoud

*

aCoordinationnationaleduregistreRein,agencedelabiome´decine,1,avenueduStade-de-France,Saint-Denis-La-Plainecedex,France

bLaboratoired’e´pide´miologieetsante´ publique,faculte´ deme´decineetdepharmacie,Fe`s,Maroc

cDirectiondeshoˆpitauxetsoinsambulatoires,ministe`redelaSante´,Rabat,Maroc

dServicedene´phrologie,centrehospitalo-universitaireIbn-Rochd,Casablanca,Maroc

eServicedene´phrologie,centrehospitalo-universitaireIbn-Sina,Rabat,Maroc

fPoˆlerelationsinternationales,agencedelabiome´decine,93212Saint-Denis-La-Plaine,France

gDivisiondesmaladiesnontransmissibles,directiondel’e´pide´miologieetdeluttecontrelesmaladies,Rabat,Maroc

INFO ARTICLE

Historiquedel’article: Rec¸ule29avril2014 Accepte´ le29juillet2014 DisponiblesurInternetlexxx

Motscle´s: Besoin Greffe

Insuffisancere´nalechroniqueterminale Registre

Score

Keywords:

End-stagerenaldisease Needs

Register Score Transplantation

RE´ SUME´

Lagreffere´naleestaujourd’huiencorepeude´veloppe´eauMaroc.Afind’anticiperlesbesoinsetde discuterunee´ventuellere´organisationdel’offredesoins,uneestimationdunombredepatientsqui seraientpotentiellementconcerne´sparlagreffere´naleae´te´ mene´e.Cettee´tudes’estfaiteendeux e´tapes. La premie`re e´tape a consiste´ a` de´velopper, a` partirdes donne´es du registre franc¸ais des traitements de supple´ance de l’insuffisance re´nale chronique terminale (re´seau e´pide´miologie et informationenne´phrologie,Rein), unscorede pre´dictionbase´ surlaprobabilite´ d’eˆtreendialyse autonome(he´modialyseenautodialyseoudialysepe´ritone´alesansassistanceinfirmie`re)etd’eˆtreinscrit surlalistenationaled’attentedetransplantationre´nale.Lasecondee´tapeaconsiste´ a` appliquercescore aux donne´es du registre Maroc-greffe-dialyse (Magredial, registre marocain des traitements de supple´ancedel’insuffisancere´nalechroniqueterminale,de´ploye´ dansseptre´gions).Douzeparame`tres e´taientlie´sa` l’autonomieeta` l’inscriptionsurlalisted’attente.A` chacundecesparame`tresae´te´ affecte´

unpoids.Chaquepatients’estvuaffecte´ unnombredepoints,sommedesdiffe´rentspoids.Enretenant unseuila` 21points(spe´cificite´ a` 80%),2260sujets(57%)avaientunscoreinfe´rieuroue´gala` ceseuil dansMagredial.Avecunnombredesujetsatteintsd’insuffisancere´nalechroniqueterminaleendialyse estime´ a` 13000enfin2013auMaroc,lebesoinattenduengreffere´naleseraitainside7410.Cette estimationdevraitinciterlesprofessionnelsetlesautorite´ssanitairesduMaroca` engagerplusd’efforts danslamiseenœuvredesactionslie´esa` lagreffe.

ß2014AssociationSocie´te´ dene´phrologie.Publie´ parElsevierMassonSAS.Tousdroitsre´serve´s.

ABSTRACT

KidneytransplantationisstillunderdevelopedinMorocco.Inordertoanticipateneedsanddiscussa possiblereorganizationoftheprovisionofcare,anestimateofthenumberofpatientswhowouldbenefit fromkidneytransplantwasconducted.Thisstudywasdoneintwosteps.Duringthefirststep,basedon theFrenchrenal replacementtherapyregistry(Rein),wedevelopapredictionscore basedonthe likelihoodofbeingtreatedbyanautonomousdialysis(hemodialysisinself-careunitorperitoneal dialysisnon-assistedbyanurse)andberegisteredonthenationalkidneytransplantwaitinglist.During thesecondstep,weapplythisscoretothedataoftheregistryMagredial(Moroccanregistryofrenal replacementtherapy,deployedinsevenregions).Twelveparameterswererelatedtoautonomyand registrationonthewaitinglist.Eachoftheseparametershasbeenassignedaweight.Eachpatientwas

* Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:cecile.couchoud@biomedecine.fr(C.Couchoud).

Disponible en ligne sur

ScienceDirect

www.sciencedirect.com

http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.07.485

1769-7255/ß2014AssociationSocie´te´ dene´phrologie.Publie´ parElsevierMassonSAS.Tousdroitsre´serve´s.

1. Introduction

Avec une pre´valence et une incidence en augmentation, un cou ˆ t de prise en charge e´leve´ et des causes principales re´pandues (diabe`te et hypertension arte´rielle), l’insuffisance re´nale chronique terminale est un proble`me de sante´ publique majeur aussi bien dans les pays de´veloppe´s que dans les pays e´mergents [1]. La greffe re´nale est pre´sente´e comme le traitement de supple´ance de l’insuffisance re´nale chronique terminale le plus efficace et le moins cou ˆ teux [2]. Plusieurs e´tudes ont montre´ qu’elle apportait une ame´lioration de la qualite´ de vie et de l’espe´rance de vie [3–5]. Quand elle est possible, la greffe re´nale doit eˆtre re´alise´e pre´cocement selon la disponibilite´ d’un greffon, provenant d’un donneur vivant, d’un sujet en e´tat de mort ence´phalique ou d’un donneur de´ce´de´ apre`s arreˆt cardiaque.

Les besoins en greffe re´nale dans les pays de´veloppe´s sont de plus en plus importants avec d’un coˆte´, l’e´largissement des indications me´dicales de la greffe (augmentation de la demande) et de l’autre, un contexte de pe´nurie d’organe [6]. Paralle`lement, dans les pays en de´veloppement, on assiste a` la mise en place progressive de programmes de prise en charge de l’insuffisance re´nale chronique terminale base´s a` la fois sur l’e´puration extra- re´nale (la dialyse) et sur la greffe re´nale. Pour une bonne marche de ces programmes, il est ne´cessaire d’avoir des donne´es sur la pre´valence et l’incidence de l’insuffisance re´nale chronique terminale ainsi que sur les besoins de prise en charge des insuffisants re´naux. Les obstacles dans l’acce`s aux traitements de supple´ance re´nale ont de´ja` e´te´ e´tudie´s dans les pays en de´veloppement [7,8]. Ces obstacles sont principalement e´cono- miques et financiers. Des facteurs socioculturels et des facteurs e´thiques jouent e´galement un roˆle dans l’acceptation du don d’organe.

En 2005, le Maroc a mis en place le registre Maroc- greffe-dialyse « Magredial » des traitements de supple´ance de l’insuffisance re´nale chronique terminale qui se de´ploie progres- sivement sur l’ensemble du territoire [9]. Dans le premier rapport annuel du registre Magredial, la pre´valence brute de l’insuffisance re´nale chronique terminale a e´te´ estime´e a` 267,1 pmh dans quatre re´gions du Maroc [10]. L’incidence de l’insuffisance re´nale chronique terminale a e´te´ estime´e entre 100 et 150 pmh en 2010 [11]. L’enqueˆte sur la maladie re´nale au Maroc (Mare´mar) en 2011 a e´galement fourni des donne´es sur la fre´quence de l’hypertension arte´rielle (16,7 %) et du diabe`te (13,8 %) dans la population adulte de 25 a` 70 ans [12]. Par comparaison, la pre´valence de l’hypertension arte´rielle et du diabe`te e´taient en France respectivement de 31 % en 2007 et 5 % en 2008 [13,14].

L’activite´ de greffe re´nale est encore tre`s faible au Maroc. En 2013, elle e´tait de 43 greffes re´nales pour l’ensemble du pays contre 16 en 2007. Par ailleurs, elle repose sur le mode`le de financement partiel par les organismes d’assurances. Plusieurs obstacles ralentissent le de´ploiement de l’activite´ de greffe re´nale.

On peut citer notamment le manque de greffons, les difficulte´s d’acce`s a` la transplantation et l’absence de moyens ne´cessaires spe´cifiquement alloue´s. Le manque d’information dans la popula- tion ge´ne´rale sur le don et la greffe constitue e´galement un obstacle a` la greffe. Bien qu’existant depuis 2011 au Maroc, le plan national de promotion du don et de la greffe n’a jamais e´te´ applique´ dans

sa globalite´ aussi bien pour le don a` partir d’un donneur vivant apparente´ qu’a` partir d’une personne en e´tat de mort ence´pha- lique. Dans son plan strate´gique 2008–2012, le ministe`re de la Sante´ marocain avait inscrit la lutte contre l’insuffisance re´nale chronique terminale comme une priorite´. Il e´tait pre´vu dans le cadre de ce plan, la cre´ation de deux nouveaux centres de greffe re´nale a` Fe`s et a` Marrakech ; ces deux centres ont de´marre´ l’activite´

de greffe re´nale en 2010. Le de´veloppement de la greffe re´nale a`

partir des greffons issus de donneurs en e´tat de mort ence´phalique a de´bute´ en 2010 a` Casablanca, puis en 2012 a` Marrakech.

Afin d’anticiper les besoins et de discuter une e´ventuelle re´organisation de l’offre de soins, l’objectif de ce travail est d’estimer le nombre de patients potentiellement concerne´s par la greffe re´nale au Maroc. L’hypothe`se de travail retenue est que le besoin en greffe re´nale au Maroc pourrait eˆtre estime´ a` partir des patients franc

atteints d’insuffisance re´nale chronique termi- nale, traite´s par une dialyse autonome et inscrits sur liste d’attente.

Nous avons pris en compte l’autonomie du patient dans le mode`le, en plus du simple fait d’eˆtre inscrit, car l’activite´ de greffe re´nale est mature en France, avec des indications de plus en plus larges ; par contre, celle du Maroc est en phase de de´veloppement et actuellement centre´e sur des patients relativement jeunes avec peu de comorbidite´s.

2. Populationetme´thode

Il s’agit d’une e´tude en deux e´tapes. La premie`re e´tape a consiste´

a` de´velopper, a` partir des donne´es du registre franc

Rein (re´seau e´pide´miologie et information en ne´phrologie), un score de pre´diction base´ sur la probabilite´ d’eˆtre traite´ par une dialyse autonome (he´modialyse en autodialyse ou dialyse pe´ritone´ale sans assistance infirmie`re) et d’eˆtre inscrit sur la liste nationale d’attente de transplantation re´nale. La seconde e´tape a consiste´

a` appliquer le score de´veloppe´ pre´ce´demment aux donne´es du registre Magredial afin d’estimer le pourcentage de patients marocains qui pourrait potentiellement be´ne´ficier d’une greffe re´nale.

2.1. Populationsd’e´tude

Le registre franc

Rein inclut l’ensemble des patients recevant un traitement de supple´ance – dialyse ou greffe – pour insuffisance re´nale chronique terminale en France [15]. Notre e´tude a porte´ sur les patients dialyse´s au 31/12/2012, aˆge´s de 18 a` 75 ans. Un premier groupe (autonomes-inscrits) e´tait constitue´ des patients traite´s en autodialyse ou en dialyse pe´ritone´ale autonome sans assistance d’infirmiers et inscrits sur la liste nationale d’attente de transplantation. Le second groupe (non-autonomes ou non- inscrits) e´tait constitue´ par les patients dialyse´s ne re´pondant pas aux crite`res du premier groupe. Dans ce dernier groupe, 18 % des patients e´taient inscrits et 24 % e´taient autonomes.

Le registre Magredial a de´marre´ ses activite´s en 2005. Il est base´

sur cinq fiches de recueils de donne´es (de´claration initiale, e´ve`nements, suivi annuel, de´claration de greffe et e´valuation a` la greffe). Le recueil de donne´es se fait localement dans les diffe´rents centres de prise en charge d’insuffisance re´nale chronique terminale, puis est centralise´ a` l’e´chelon re´gional [9]. Le registre

specificity),2260subjects(57%)hadascorelessthanorequaltothisthresholdinMagredial.Witha numberofpatientsondialysisinMoroccoestimatedto13,000inlate2013,theestimatedneedfor kidneytransplantwillbeof7410.Thisestimateshouldencourageprofessionalsandhealthauthorities ofMoroccotoengagemoreeffortintheimplementationofactionsrelatedtothetransplantprogram.

ß2014AssociationSocie´te´ dene´phrologie.PublishedbyElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

ne couvrait que sept re´gions fin 2011, repre´sentant 60 % de la population marocaine. Entre 2005 et 2011, 5271 patients ont fait l’objet d’une de´claration initiale dans ces sept re´gions. La population d’e´tude correspondait aux cas d’insuffisance re´nale chronique terminale traite´s (dialyse ou greffe) et enregistre´s jusqu’au 31/12/2011, aˆge´s de 18 a` 75 ans.

2.2. Donne´esdisponibles

A` partir de la base de donne´es du registre Rein, les variables suivantes ont e´te´ extraites : l’aˆge, le sexe, les comorbidite´s et le statut tabagique. Les comorbidite´s e´taient au nombre de dix : insuffisance cardiaque, insuffisance coronarienne, trouble du rythme cardiaque, arte´rite des membres infe´rieurs, insuffisance respiratoire, cancer actif, atteinte he´patique, diabe`te, accident vasculaire ce´re´bral ou ische´mique transitoire (AVC/AIT), et porteurs du virus de l’immunode´ficience humaine (VIH)/syndrome de l’immunode´ficience acquise (sida). La de´finition des variables est celle propose´e par le guide du registre Rein. L’atteinte he´patique est de´finie par la pre´sence d’au moins un des crite`res suivants : pre´sence d’antige`nes HBs, positivite´ pour le virus de l’he´patite C (VHC) de´tecte´ par

(PCR), ou cirrhose. La variable tabac code´e a` « oui » correspondait a` un sujet fumeur actuel ou un sujet ayant fume´.

Les meˆmes donne´es utilise´es dans le registre Rein ont e´te´

extraites dans le registre Magredial en plus des donne´es sur la re´gion de traitement et le type de modalite´s de supple´ance [9].

2.3. Gestiondesdonne´esmanquantes

Une proce´dure d’imputation a e´te´ faite sur les donne´es manquantes des comorbidite´s dans le registre Magredial. Si au moins une comorbidite´ dans la liste avait e´te´ code´e « oui », alors que les autres comorbidite´s n’e´taient pas renseigne´es, ces comorbidite´s ont e´te´ recode´es a` « non ». De meˆme, si la variable

« aucune comorbidite´ » e´tait code´e « oui » pour un patient, alors l’ensemble des comorbidite´s non renseigne´es a e´te´ recode´ a` « non ».

2.4. Analysestatistiqueetde´veloppementduscoredepre´diction

Dans un premier temps, les caracte´ristiques cliniques des patients des deux groupes de sujets dans le registre Rein ont e´te´

de´crites et compare´es en tenant compte de l’aˆge.

A` l’aide de re´gressions logistiques, les comorbidite´s associe´es en analyse bivarie´e (p

0,20) a` la probabilite´ d’eˆtre dans le groupe autonomes-inscrits ont e´te´ se´lectionne´es puis incluses dans un mode`le multivarie´ (proce´dure de se´lection pas a` pas descendante).

Un score de pre´diction des patients autonomes-inscrits dans le registre Rein a e´te´ de´veloppe´ a` partir des coefficients de la re´gression logistique. Le score a e´te´ e´tabli en assignant des points a`

chaque parame`tre du mode`le : en divisant son coefficient b par le plus petit coefficient b et arrondi a` l’entier le plus proche. Pour chaque patient, un score a e´te´ calcule´ en additionnant ces points. Le choix d’un seuil s’est fait de fac

a` obtenir une spe´cificite´ a` 80 %, afin de minimiser la proportion de faux positifs (patients classe´s a`

tort dans le groupe autonomes-inscrits).

Pour tester la validite´ interne du score, la statistique C a e´te´

utilise´e pour appre´cier la discrimination. La discrimination d’un test est sa capacite´ a` se´parer les sujets qui pre´sentent ou non la maladie.

Lorsque la statistique C est supe´rieure a` 0,70, le pouvoir discriminant est acceptable. Le test d’Hosmer-Lemeshow a e´te´ utilise´ pour appre´cier la calibration. La calibration d’un mode`le a pour but de comparer les probabilite´s pre´dites par le mode`le et les fre´quences re´ellement observe´es. Pour la calibration, on souhaite que la distance entre les risques pre´dits et les risques observe´s soit suffisamment re´duite pour conclure qu’il n’y a pas de diffe´rence [16].

2.5. EstimationdesbesoinsauMaroc

Le score de´veloppe´ a e´te´ applique´ aux patients du registre Magredial quelles que soient leur anne´e de de´marrage et la re´gion de traitement. La proportion de patients ayant un score infe´rieur ou e´gal au seuil retenu a e´te´ applique´e a` l’estimation du nombre de patients dialyse´s au Maroc fourni par le ministe`re de la Sante´.

Pour chaque test statistique utilise´, le test e´tait conside´re´

comme significatif lorsque

(degre´ de signification) est infe´rieur a`

0,05. L’analyse statistique a e´te´ effectue´e en utilisant le logiciel SAS Entreprise Guide

version 5.1.

3. Re´sultats

3.1. De´veloppementduscorea` partirdesdonne´esduregistreRein

Dans le registre Rein, l’e´chantillon comptait 27 323 adultes (18–

75 ans) pre´sents en dialyse a` fin 2012. Parmi eux, 10,6 % e´taient en autodialyse ou en dialyse pe´ritone´ale sans assistance et inscrits sur la liste d’attente nationale de transplantation (groupe autonomes- inscrits) et 22 678 sujets (83 %) avaient des donne´es renseigne´es pour l’ensemble des variables retenues dans l’e´tude.

L’aˆge moyen ( e´cart-type) des patients dans le registre Rein e´tait de 58,5 12,5 ans et la proportion des sujets aˆge´s entre 18 et 44 ans e´tait de 30,8 % chez le groupe autonomes-inscrits et de 13,7 % chez le groupe non-autonomes ou non-inscrits (p

10

). Il n’y avait pas de diffe´rence statistiquement significative pour le sexe entre les deux groupes (p = 0,22). Compare´s aux sujets non autonomes ou non inscrits, les sujets autonomes-inscrits avaient une fre´quence plus faible de comorbidite´s. Les caracte´ristiques cliniques initiales, les comorbidite´s et le statut tabagique sont rapporte´s dans le Tableau 1.

Le Tableau 2 pre´sente les re´sultats du mode`le final de la re´gression logistique ainsi que le score affecte´ a` chaque parame`tre.

Le score obtenu a` partir de ce mode`le comprend 12 items, et variait de 0,5 a` 17 points. Le score affecte´ a` l’aˆge par construction qui e´tait d’un point (plus petit b ) a e´te´ ramene´ a` un demi-point pour diminuer son poids. Le score e´tait de trois points pour le tabac et l’insuffisance coronarienne respectivement. Il e´tait de 16 points

Tableau1

Caracte´ristiquescliniquesdespatientstraite´spourinsuffisancere´nalechronique terminaledansleregistredure´seaue´pide´miologieetinformationenne´phrologie (Rein).

Autonomes- inscrits(%) n=2617 (10,6%)

Non-autonomes ounon-inscrits(%) n=24706(89,4%)

pajuste´

surl’aˆge

Aˆge(ans) <0,0001

18–44 30,8 13,7

45–64 57,0 46,5

65–75 12,2 39,8

Sexe 0,2215

Masculin 61,8 60,4

Insuffisancecardiaque 8,0 20,0 <0,0001

Insuffisancecoronarienne 9,0 22,2 <0,0001

Troublesdurythme 6,0 16,0 <0,0001

Arte´ritedumembreinfe´rieur 7,0 23,7 <0,0001

Accidentvasculaire ce´re´bral/accident ische´miquetransitoire

4,6 11,0 <0,0001

Virusdel’immunode´ficience humaine/syndromede l’immunode´ficienceacquise

1,0 1,7 0,0002

Insuffisancerespiratoire 4,5 10,7 <0,0001

Cancer 3,0 9,3 <0,0001

Atteintehe´patique 6,1 8,3 0,0002

Diabe`te 16,8 39,4 <0,0001

Tabac(fumeurouex-fumeur) 37,6 42,8 0,0003

chez les patients cance´reux. Chez 24,3 % de la population d’e´tude, le score e´tait infe´rieur ou e´gal a` 21 points (spe´cificite´ a` 80 %).

La statistique C e´tait de 0,74, le mode`le de score avait une bonne valeur discriminative. Par contre, la concordance entre la valeur observe´e et la valeur pre´dite e´tait faible (test d’Hosmer- Lemeshow

10

), signant une moins bonne calibration. Les e´carts entre l’observe´ et l’attendu (selon le mode`le) de la part des autonomes-inscrits, sur l’ensemble des patients, par de´cile de´croissant de risque figurent sur la Fig. 1.

3.2. ExtrapolationduscoredansleregistreMagredial etestimationdubesoin

Le registre Magredial comptait 4199 sujets aˆge´s entre 18 et 75 ans, enregistre´s entre 2005 et fin 2011 ; 3958 cas traite´s pour insuffisance re´nale chronique terminale ont e´te´ inclus dans notre e´tude apre`s imputation sur les donne´es non renseigne´es.

La moyenne d’aˆge e´tait de 48,4 14,7 ans ; 1566 patients (39,6 %) avaient un aˆge compris entre 18 et 45 ans. Les sujets de sexe masculin repre´sentaient 53,0 % des cas. Un quart de l’e´chantillon e´tait traite´ dans les centres de dialyse de la re´gion de Casablanca. La comorbidite´ la plus fre´quemment retrouve´e e´tait le diabe`te, pre´sent chez 946 sujets (23,9 %) ; suivi de l’atteinte he´patique chez 844 sujets

(21,3 %) et 98 % des patients e´taient traite´s par he´modialyse. Ces caracte´ristiques sont rapporte´es dans le Tableau 3.

Le score moyen e´tait de 20,4 11,4 (0–66,5) chez les 3958 sujets dans le registre Magredial. En retenant un seuil du score a` 21 points, 2260 sujets (57 %) avaient un score infe´rieur ou e´gal a` ce seuil. Comme attendu, ces derniers avaient une fre´quence plus faible de comorbi- dite´s que le groupe avec un score supe´rieur a` 21 points.

Seulement 31 patients avaient be´ne´ficie´ d’une greffe re´nale dans l’e´chantillon d’e´tude, parmi ces sujets, 29 (94 %) avaient un score infe´rieur ou e´gal a` 21 points.

Sur la base de ces re´sultats, avec un nombre de sujets atteints d’insuffisance re´nale chronique terminale en dialyse estime´ a` 13 000 a` fin 2013 au Maroc (donne´es transmises par la direction des hoˆpitaux et de soins ambulatoires), le besoin attendu en greffe re´nale serait de 7410 greffes a` fin 2013, soit 57 % du total des patients.

4. Discussion

Cette e´tude a permis d’estimer que le besoin en greffe re´nale serait d’environ 57 % de l’ensemble des patients aˆge´s entre 18 et 75 ans, aujourd’hui traite´s par dialyse au Maroc.

Cette estimation est base´e sur un score de´veloppe´ a` partir du registre franc

Rein qui comporte l’aˆge, le tabac et dix comorbidite´s. Dans notre e´tude, la pre´sence de comorbidite´s et l’aˆge e´leve´ limitaient la probabilite´ d’eˆtre dans le groupe autonomes-inscrits. Malgre´ des diffe´rences me´thodologiques, ces re´sultats sont concordants avec d’autres e´tudes ante´rieures ou mene´es dans diffe´rents pays [17,18]. Dans notre score, en l’absence de toute comorbidite´, un sujet aˆge´ de 60 ans avait de´ja` un score de 21 points. Par comparaison, un sujet de 40 ans avec un diabe`te avait e´galement un score a` 21 points.

Le score que nous avons calcule´ est un score simple qui permet de pre´dire la probabilite´ d’eˆtre traite´ dans une modalite´ de dialyse autonome et inscrit sur la liste d’attente de transplantation re´nale en France. Le seuil a` 21 points choisi correspond a` une spe´cificite´ de 80 %, minimisant le nombre de faux positifs. Le faux positif dans cette e´tude correspond au fait d’eˆtre classe´ dans le groupe autonomes- inscrits donc pouvant be´ne´ficier d’une transplantation, alors qu’en re´alite´ le sujet est du groupe non-autonomes ou non-inscrits.

Avec l’hypothe`se de travail retenue, le score de´veloppe´ chez les patients atteints d’insuffisance re´nale chronique terminale en France a e´te´ extrapole´ chez les sujets de meˆme aˆge au Maroc pour estimer le besoin en greffe re´nale. Il s’agit d’une hypothe`se relativement « ambitieuse ». En effet, a` ce jour, les pratiques me´dicales ne sont pas les meˆmes dans ces deux pays. En France, 62 % des sujets de moins de 60 ans sont inscrits sur la liste d’attente trois ans apre`s le de´marrage de leur traitement et 46 % des patients atteints d’insuffisance re´nale chronique terminale sont porteurs de greffons [19,20]. Au Maroc, la prise en charge de l’insuffisance re´nale chronique terminale est caracte´rise´e par l’absence d’une liste d’attente nationale et un nombre tre`s faible de greffe re´nale re´alise´ par an (43 greffes en 2013). C’est pourquoi nous avons restreint la population de re´fe´rence aux patients franc

inscrits sur liste d’attente mais e´galement pris en charge en dialyse autonome, dans une perspective « re´aliste ».

De meˆme, les patients de ces 2 pays ont probablement des caracte´ristiques cliniques diffe´rentes en termes d’aˆge, de maladies re´nales, de facteurs de risque cardiovasculaire ou de maladies infectieuses associe´es. L’inclusion de variables cliniques dans le score et la restriction aux patients autonomes franc

permet de prendre en conside´ration une partie de ces diffe´rences, en particulier pour les patients jeunes.

Il convient e´galement de rappeler que les deux registres Rein et Magredial ne recueillent des donne´es que sur les patients traite´s.

En France, la proportion des patients atteints d’insuffisance re´nale

Probablite´ d’eˆtredanslegroupe«non-autonomesounon-inscrits»:oddsratio ajuste´savecintervalledeconfianceetpointsaffecte´sa` chaqueparame`tredansle registredure´seaue´pide´miologieetinformationenne´phrologie(Rein).

Parame`tres ORajuste´ IC95% Beˆta Score

Aˆ ge 1,03 [1,02–1,03] 0,03 0,5^a

Tabac 1,22 [1,08–1,38] 0,10 3

Insuffisancecoronarienne 1,24 [1,06–1,46] 0,11 3

Atteintehe´patique 1,31 [1,09–1,57] 0,14 4

Insuffisancerespiratoire 1,42 [1,16–1,74] 0,18 5 Accidentvasculaire

ce´re´bral/accident ische´miquetransitoire

1,58 [1,28–1,96] 0,20 7

Insuffisancecardiaque 1,48 [1,26–1,43] 0,23 6

Troubledurythme 1,64 [1,36–1,99] 0,25 11

Arte´ritedumembreinfe´rieur 2,01 [1,69–2,41] 0,32 9

Diabe`te 1,90 [1,68–2,15] 0,35 10

Cancer 2,75 [2,13–3,54] 0,51 16

Virusdel’immunode´ficience humaine/syndromede l’immunode´ficienceacquise

3,03 [1,89–4,86] 0,56 17

OR:oddsratio;IC95%:intervalledeconfiancea` 95%.

aLescoreaffecte´ a` l’aˆgeae´te´ ramene´ a` undemi-point.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

0 5 10

Part des aut o nome s- in scr it s

Déciles dé crois sants de risqu e

Fig.1.E´cartentrel’observe´ etl’attendu(selonlemode`le)delapartdesautonomes- inscrits,surl’ensembledespatients,parde´cilede´croissantderisque.( ):observe´ ; ( ):attendu.

chronique terminale non traite´s est probablement faible et essentiellement constitue´e de personnes aˆge´es et comorbides, plus une faible proportion de refus [21]. Malgre´ l’extension de la couverture me´dicale et la prise en charge d’une grande partie du traitement de dialyse par le ministe`re de la Sante´ et les organismes d’assurances, il semble qu’une proportion non ne´gligeable des patients atteints d’insuffisance re´nale chronique terminale au Maroc n’a pas encore acce`s a` la dialyse, de fac

re´gulie`re, pour des raisons financie`res.

Plusieurs conside´rations me´thodologiques doivent eˆtre prises en compte.

Premie`rement, en l’absence d’une couverture nationale par le registre Magredial et d’une mise a` jour re´gulie`re, nous avons utilise´ les donne´es enregistre´es sur la pe´riode 2005–2011. A` cette date, le registre couvrait 60 % de la population marocaine et sept re´gions sur seize. La proportion de donne´es manquantes e´tait tre`s e´leve´e pour certaines variables (handicap et mobilite´ notam- ment), d’ou` une exclusion de ces parame`tres dans le mode`le de score retenu. Les comorbidite´s incluses dans le score pre´sentaient e´galement un nombre important de donne´es manquantes.

L’imputation qui a e´te´ faite sur ces donne´es a pu entraıˆner une sous-estimation de la fre´quence des comorbidite´s et donc constitue le principal point faible de l’e´tude. Cela explique probablement la faible calibration de notre score. En effet, le score avait une discrimination acceptable (c = 0,74), par contre sa calibration n’e´tait pas bonne, car elle surestime la probabilite´

d’eˆtre autonome-inscrit. Seule la validite´ interne (discrimination et calibration) du mode`le a e´te´ teste´e. Pour son application dans d’autres registres d’insuffisance re´nale chronique terminale, il serait e´galement inte´ressant de tester sa validite´ externe. Cela permettrait son utilisation dans des pays similaires, pour estimer les besoins en greffe et guider les strate´gies de prise en charge the´rapeutique des patients atteints d’insuffisance re´nale chro- nique terminale.

Deuxie`mement, l’absence de tuberculose parmi les items du score en raison de son absence dans le registre Rein est e´galement une limite de l’e´tude, car cette pathologie encore fre´quente au Maroc est tre`s invalidante. D’apre`s les donne´es du premier rapport du registre Magredial, 5,8 % des sujets traite´s pour insuffisance re´nale chronique terminale e´taient porteurs ou de´ja` traite´s pour cette maladie. Elle est associe´e a` une mortalite´ e´leve´e chez le receveur apre`s la transplantation [22].

Avec ses neuf ans d’activite´, le registre Magredial poursuit son implantation nationale. Plusieurs difficulte´s ont e´te´ rencontre´es dans l’exploitation des donne´es, notamment le mauvais remplis- sage de certains items, la non-mise a` jour des e´ve`nements et le rythme d’inclusion des cas d’incidents. Ces de´fauts devraient eˆtre corrige´s par la mise en place de processus de controˆles continus de la qualite´ des donne´es et un pilotage plus rapproche´ des structures.

L’inte´reˆt majeur de cette e´tude est de fournir un outil permettant d’estimer le besoin en greffe re´nale au Maroc. La connaissance du besoin de prise en charge est capitale dans l’aide a` la de´cision et

Caracte´ristiquescliniquesdespatientsdansleregistreMaroc-greffe-dialyse(Magredial),selonleurniveaudescore.

Ensembledespatients Selonleniveaudescore

Effectifn=3958 % Score21

n=2260

Score>21 n=1698 Aˆge(ans)

[18–45] 1566 39,6 65,0 5,7

[45–65] 1768 44,7 35,0 57,5

[65–75] 624 15,8 0,0 36,7

Sexe

Masculin 2097 53,0 51,0 55,9

Re´gion

Casablanca 1056 26,7 27,6 25,4

Rabat 762 19,3 19,1 19,5

Tanger 623 15,7 16,4 14,8

Oujda 631 15,9 15,5 16,5

Agadir 384 9,7 8,3 11,6

Mekne`s 343 8,7 9,2 8,0

Kenitra 159 4,0 3,9 4,1

Comorbidite´s

Diabe`te 946 23,9 4,2 50,1

Atteintehe´patique 844 21,3 20,4 22,6

Virusdel’he´patiteC 723 18,3 17,8 18,9

Virusdel’he´patiteB 152 3,8 3,5 4,3

Cirrhose 27 0,7 0,4 1,0

Tabac 761 19,2 15,2 24,6

Insuffisancecoronarienne 295 7,5 1,9 14,8

Insuffisancecardiaque 248 6,3 2,0 12,0

Arte´riopathiedesmembresinfe´rieurs 191 4,8 0,4 11,1

Troubledurythme 167 4,2 2,6 6,4

Accidentvasculairece´re´bral/accidentische´miquetransitoire 86 2,2 0,5 4,4

Insuffisancerespiratoire 50 1,3 0,2 2,7

Cancer 30 0,8 0,0 1,8

Virusdel’immunode´ficiencehumaine/syndromede l’immunode´ficienceacquise

5 0,1 0,0 0,3

Traitementdesupple´ance

He´modialyse 3879 98,0 97,3 98,9

Dialysepe´ritone´ale 2 0,1 0,1 0,0

Porteurdegreffon 31 0,8 1,0 0,1

Inconnu 46 1,1 1,3 1,0

dans la planification des ressources par les autorite´s sanitaires, surtout pour une maladie chronique comme l’insuffisance re´nale chronique terminale. Cette e´tude est la premie`re de ce genre sur les donne´es du registre Magredial en dehors des rapports. Elle entre dans le cadre de la valorisation des donne´es dudit registre.

L’activite´ de greffe re´nale au Maroc, qui est passe´e de 16 a`

43 patients (1,3 par million d’habitants) entre 2007 et 2013 pour l’ensemble du pays, est tre`s infe´rieure au besoin actuel estime´

par l’e´tude (7410 greffes). Un programme a e´te´ mis en place en 2008 par le ministe`re de la Sante´ marocain pour de´velopper la greffe re´nale. Il serait pertinent de renforcer davantage ce programme pour arriver au moins a` l’objectif initial dudit programme (30 greffes par an par e´quipe).

5. Conclusion

La prise en charge de l’insuffisance re´nale chronique terminale reste difficile et parfois inaccessible dans un pays a` revenus interme´diaires comme le Maroc. Les recommandations inter- nationales sont en faveur d’une transplantation re´nale, lorsqu’elle est disponible, accessible et en l’absence de contre-indication me´dicale. Nous avons construit un score de pre´diction simple reposant uniquement sur des donne´es cliniques. Son utilisation permet d’estimer le besoin en transplantation re´nale qui repre´sente un enjeu majeur de sante´ publique. Il permettra aux professionnels de sante´ et aux autorite´s sanitaires du Maroc d’avoir des donne´es pour s’engager davantage encore dans la mise en œuvre des actions lie´es a` la greffe re´nale.

De´clarationd’inte´reˆts

Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.

Remerciements

Les auteurs remercient tous les professionnels des registres Magredial et Rein, ainsi que l’Agence de la biome´decine qui a accueilli Ahmadou Boly en stage pendant 3 mois.

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