Lobes frontaux et prise de décision sous ambiguïté et sous risque : données lésionnelles, psychiatriques et de neuro-imagerie fonctionnelle

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Le sommaire de ce num´ero

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Montrouge, le 01/08/2013 Jérémy Besnard

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Lobes frontaux et prise de décision sous ambiguïté et sous risque : données lésionnelles, psychia- triques et de neuro-imagerie fonctionnelle

paru dans

Revue de neuropsychologie, 2013, Volume 5, Num´ero 2

John Libbey Eurotext

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© John Libbey Eurotext, 2013

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doi:10.1684/nrp.2013.0258

Rev Neuropsychol

2013 ; 5 (2) : 82-92

Lobes frontaux et prise de décision

sous ambiguïté et sous risque :

données lésionnelles, psychiatriques et de neuro-imagerie fonctionnelle Role of the frontal lobes in

decision-making under ambiguity and under risk: clinical, psychiatric and neuroimaging evidence

Jérémy Besnard¹, Riadh Ouerchefani¹^,²

1LUNAM Université, université d’Angers,

LPPL - laboratoire de psychologie des Pays-de-la-Loire (EA 4638), Maison des sciences humaines, 5, boulevard Lavoisier, 49045 Angers cedex 01, France

<jeremy.besnard@univ-angers.fr>

2Université de Sousse, faculté de médecine de Sousse, boulevard Mohamed-Karoui, CP 4002,

Sousse, Tunisie

Pour citer cet article : Besnard J, Ouerchefani R. Lobes frontaux et prise de décision sous ambiguïté et sous risque : données lésion- nelles, psychiatriques et de neuro-imagerie fonctionnelle. Rev Neuropsychol 2013 ; 5 (2) : 82-92 doi:10.1684/nrp.2013.0258

Résumé La prise de décision est une activité complexe qui dépend de l’intégrité de processus cognitivo-émotionnels, notamment sous la dépendance des structures cérébrales frontales. Nous proposons dans cet article une revue de la littérature des perturbations de la prise de décision dans la symptomatologie frontale d’origine neurologique ou psychiatrique, que nous comparerons aux données des travaux de neuro-imagerie. Nous développerons plus précisément les perturbations associées aux atteintes frontales focales, ainsi que les déﬁcits de prise de décision des patients schi- zophrènes et des malades présentant des troubles obsessionnels-compulsifs. L’analyse de la littérature met en évidence un manque de convergence des données, qui invite à poursuivre l’investigation des compétences de prise de décision. Les futures études veilleront à confron- ter les résultats des épreuves de prise de décision aux données comportementales, en vue d’une validation écologique des outils d’évaluation.

Mots clés : prise de décision· lésions frontales focales· schizophrénie· troubles obsessionnels- compulsifs·neuro-imagerie

Abstract Decision-making is a complex human activity which refers to a set of cognitive and emotional processes linked to the integrity of prefrontal cortex. This paper reviews the state of the art with regard to the link between decision-making and frontal symptomatology. Also discussed are the results of neuroimaging studies of decision-making. More precisely, the impact of focal frontal lobe lesions, obsessive-compulsive disorder and schizophrenia on decision-making are explored. This analysis showed inhomogeneous results, both for neurological and psychiatric studies. That calls for further investigation of decision-making skills, which will be necessary to compare patients’ performance in decision-making tasks and functional outcomes, in order to explore the ecological validity of the assessment tools.

Key words: decision-making· focal frontal lobe lesions· schizophrenia· obsessive-compulsive disorder·neuroimaging studies

Correspondance : J. Besnard

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Introduction

L’étude des perturbations des capacités de prise de déci- sion en neuropsychologie a été initiée par l’équipe de Damasio, à l’aide de l’Iowa Gambling Task (IGT ; [1]) chez les patients porteurs de lésions frontales orbitaires. Par la suite, d’autres méthodologies ont été développées pour éva- luer la prise de décision, comme la Game of Dice Task (GDT ; [2]), ou la Cambridge Gamble Task (CGT ; [3]). Ces épreuves ont été proposées en vue de dissocier l’évaluation de la prise de décision : les auteurs distinguent ainsi la prise de décision sous ambiguïté, évaluée principalement avec l’IGT, de la prise de décision sous risque (principalement évaluée avec la GDT et la CGT ; pour plus de précisions, voir l’article de Allain dans ce numéro). Nous proposons dans cet article une revue de la littérature des perturbations de la prise de décision suivant cette dissociation. Depuis les travaux princeps de l’équipe de Damasio, l’IGT a été particulièrement utilisée pour évaluer la prise de décision sous ambiguïté dans des populations variées, dont les malades souffrant de lésions frontales ou présen- tant des troubles de la symptomatologie frontale d’origine psychiatrique. Quelques études ont également été consa- crées à l’évaluation de la prise de décision sous risque dans ces populations. Nous présenterons en première et seconde parties les troubles de prise de décision de la symptomatologie frontale, en distinguant les perturbations d’origine neurologique (lésions focales)¹et les déﬁcits d’origine psychiatrique. La troisième partie sera dédiée aux données des travaux de neuro-imagerie consacrés à la prise de décision.

Lésions frontales focales

Prise de décision sous ambiguïté (IGT)

L’IGT [1] est sans doute la première tâche de prise de décision sous ambiguïté à avoir été utilisée en neuropsychologie, c’est aussi celle qui a donné lieu au plus grand nombre de publications. Les auteurs proposent d’envisager cette épreuve comme prédictive des capacités de prise de décision dans la vie quotidienne, en l’associant à la théorie desmarqueurs somatiques[4]. Le caractère«ambigu»de l’épreuve réside dans le fait que les règles de gains et de pertes ne sont pas explicites. Pour réussir la tâche, le sujet doit donc les découvrir grâce aux retours de l’examinateur, qui indique à chaque sélection si la carte induit un gain ou une perte. En fonction de la pile de cartes choisie et au ﬁl des tirages, le participant doit déduire quels sont les tas avantageux ou désavantageux et adapter son comportement en conséquence.

1Ne serons traitées ici que les études s’intéressant aux lésions frontales focales. Le lecteur est invité à se référer à l’article de Jacuset al. (ce numéro) pour un développement des données concernant les pathologies neurodégénératives.

La région frontale ventromédiane comprend la partie médiane du cortex orbitaire (aires de Brodmann [BA] 10, 11 et 12), ainsi que les régions ventrales du cortex pré- frontal médian et cingulaire antérieur (BA 24, 25 et 32).

L’intégrité de ces structures cérébrales semble essentielle pour les capacités de prise de décision, compte tenu des perturbations montrées par les patients souffrant d’atteintes de ces régions [5]. Le travail originel de Becharaet al. [1] rapporte l’étude de six malades porteurs de lésions impliquant les régions frontales ventromédianes, qui présentaient des perturbations comportementales dans les activités de vie quotidienne. Les auteurs ont comparé leurs performances à celles de 44 sujets témoins indemnes d’atteinte neurologique. Becharaet al. [1] ont constaté que les sujets témoins s’orientaient rapidement vers les choix moins risqués, pri- vilégiant les tirages de cartes dans les piles avantageuses (gains modestes mais pertes peu fréquentes : piles C et D). À l’inverse, les patients frontaux continuaient à piocher les cartes dans les piles désavantageuses (gains rares mais importants et pertes supérieures aux gains : piles A et B), et ce jusqu’à la ﬁn de l’épreuve (tirage de 100 cartes ; cinq blocs de 20 cartes). En d’autres termes, l’échec de ces malades était caractérisé par leur incapacité à ajuster leur comportement au cours de l’épreuve pour privilégier les choix moins risqués, alors même que leurs pertes d’argent étaient déjà substantielles. Becharaet al. [6] associent ce pattern comportemental pathologique à un dysfonctionnement des mécanismes d’alerte émotionnels implicites censés permettre l’ajustement du comportement (i.e., les marqueurs somatiques). Le patient EVR [5] a également été évalué plusieurs fois avec l’IGT et l’a toujours échoué ; ce qui apporte des arguments supplémentaires aux auteurs pour considérer cette épreuve comme un indicateur per- tinent des compétences de prise de décision dans la vie quotidienne.

Par la suite, quelques études ont conﬁrmé les résul- tats initiaux de l’équipe de Damasio, en montrant que les malades souffrant de lésions frontales ventromédianes se distinguaient des sujets témoins sains, mais égale- ment des patients porteurs de lésions postérieures [7].

Dans l’ensemble, les données de l’équipe de Damasio apparaissent convergentes et suggèrent une spéciﬁcité des lésions du cortex frontal ventromédian sur la performance déﬁcitaire à l’IGT. Les patients souffrant de lésions frontales dorsolatérales obtiendraient quant à eux des performances identiques aux sujets sains [6, 8].

Cependant, d’autres travaux questionnent ces premières conclusions. Ainsi, Maneset al. [9] ont étudié les capacités de prise de décision de patients frontaux répartis en quatre sous-groupes, en fonction de la localisation lésionnelle (lésions frontales orbitaires, dorsolatérales, dorsomédianes et lésions cérébrales frontales étendues). La performance à l’IGT était perturbée chez les patients avec lésions frontales dorsolatérales et dorsomédianes, ainsi que chez les malades porteurs de lésions cérébrales diffuses. Les performances des cinq patients porteurs de lésions frontales orbitaires étaient superposables à celles des sujets témoins. Dans

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une autre étude, Fellows et Farah [10] ont démontré que des patients porteurs de lésions frontales ventromédianes et dorsolatérales étaient déﬁcitaires à l’IGT. McPherson et al. [11] ont également comparé des patients porteurs de lésions frontales ventromédianes à des malades frontaux sans lésions de ces structures : les deux groupes de sujets présentaient des perturbations à l’IGT.

Plus récemment, Escartin et al. [12] ont étudié 40 patients ayant souffert d’une rupture d’anévrisme de l’artère communicante antérieure (environ 55 % des malades présentaient des lésions frontales). L’objectif des auteurs était de comparer les performances de patients frontaux ou non frontaux et l’impact du type de traitement : chirurgical (clip : 50 % des patients présentaient des lésions frontales) ou endovasculaire (coil : 57,9 % de patients frontaux) sur les capacités de prise de décision telles qu’elles peuvent être mesurées par l’IGT. Dans l’ensemble, les résul- tats démontrent que la majorité des malades (70 %) ont des performances déficitaires à l’IGT : ils sélectionnent plus de cartes dans les tas désavantageux. À signaler qu’il existait des différences de comportements selon le type de traitement. Les patients traités chirurgicalement présentaient plus de déficit que les patients ayant bénéficié d’un traitement endovasculaire. Enfin, ce qui nous intéresse plus précisé- ment dans cette revue de littérature, les auteurs rapportent que les patients frontaux se montraient plus déficitaires à l’IGT que les patients dont les lobes frontaux étaient préser- vés. Toutefois, faute de données lésionnelles précises, les auteurs ne mentionnent pas le rôle sélectif des lésions des structures frontales ventromédianes dans la performance.

Enﬁn, Mattavelli et al. [13] ont comparé les perfor- mances à l’IGT de patients frontaux gauches souffrant de gliomes de bas grade, qu’ils ont réparti en trois sous-groupes selon le site lésionnel (dorsolatéral, médian ou les deux).

Les résultats confirment l’absence de différence significative entre les patients porteurs de lésions dorsolatérales ou médianes, qui sont tous déficitaires par rapport aux sujets sains. Les auteurs démontrent également que la performance à l’IGT dépend de la compréhension de la tâche.

En effet, l’identiﬁcation des piles de cartes avantageuses ou désavantageuses nécessitent plus de temps chez les malades, ce qui pourrait expliquer les différences de performances entre les patients frontaux et les sujets sains.

En somme, ces différentes données confirment l’impact de lésions frontales sur les capacités de prise de décision à l’IGT, mais remettent en cause l’association de ce défi- cit à la présence exclusive d’atteinte du cortex préfrontal ventromédian, comme initialement suggéré par l’équipe de Damasio. Signalons que dans la majorité des études citées, les patients qui étaient déficitaires à l’IGT présen- taient des lésions frontales impliquant d’autres structures que le seul cortex ventromédian, y compris dans l’étude princeps de Becharaet al. [1]. La prise de décision à l’IGT ne semble donc pas sous la dépendance exclusive des structures frontales ventromédianes, les patients porteurs de lésions frontales dorsolatérales pouvant également présen- ter des perturbations à cette tâche.

La question qui se pose ici est de savoir comment expliquer les divergences de résultats entre les études. L’une des interprétations renvoie au manque d’homogénéité des indicateurs comportementaux retenus comme critère d’inclusion. Ainsi, dans le travail initial de Becharaet al. [1], seuls les patients frontaux ventromédians qui présentaient des difﬁcultés de prise de décision dans la vie quotidienne ont été inclus. Dans les études ultérieures, cette variable n’a pas été prise en considération, les auteurs se limitant au critère de la présence de lésions frontales focales [9, 10].

En outre, les patients présentant des antécédents psychiatriques n’ont pas été exclus de toutes les études, ce qui a pu avoir un impact sur la performance des malades [1, 10].

Enﬁn, l’IGT est une épreuve multifactorielle dont la réalisa- tion nécessite la mise en œuvre de processus émotionnels, couramment associés au cortex frontal ventromédian, mais aussi de processus exécutifs, sous-tendus notamment par les structures frontales dorsolatérales (e.g., catégorisation, ﬂexibilité cognitive, mémoire de travail). L’implication simultanée de ces processus permettrait d’expliquer le fait que des lésions frontales ventromédianes et/ou dorsolaté- rales sont susceptibles d’altérer également les performances de prise de décision à l’IGT.

La question du rôle de la latéralité des lésions frontales dans la performance à l’IGT a également été étudiée.

Eu égard au rôle prépondérant de l’hémisphère droit dans les capacités de traitement émotionnel [14] et de l’impact des émotions implicites sur la performance à l’IGT (voir Allain, ce numéro), l’hypothèse sous-jacente était que des lésions unilatérales droites, plus précisément ventromédianes, seraient sufﬁsantes pour provoquer des perturbations lors de la réalisation de cette épreuve. Néan- moins, concernant le rôle de la latéralité lésionnelle, les données de la littérature n’apparaissent pas convergentes.

L’étude originelle de Bechara et al. [1] ne rapporte pas d’effet de la latéralité lésionnelle sur la performance à l’IGT, tandis que Clark et al. (voir [15] ; cf. section suivante) et Tranelet al. [14] ont montré que les patients avec lésions ventromédianes droites étaient plus déﬁcitaires à l’IGT que les malades porteurs de lésions ventromédianes gauches, ces derniers se comportant comme des sujets témoins.

Manes et al. [9] ont également tenté d’interpréter leurs résultats contradictoires avec les données de la littérature –i.e., les patients dorsolatéraux étaient déﬁcitaires à l’IGT, pas les malades porteurs de lésions orbitaires – en évoquant la latéralisation lésionnelle des patients. Les auteurs rapportent que 80 % des patients avec lésions focales orbitaires présentaient des lésions hémisphériques gauches, tandis que 80 % des patients porteurs de lésions frontales étendues présentaient des lésions hémisphériques droites. Mattavelli et al. [13] ont aussi démontré que la performance à l’IGT de patients frontaux lésés gauches différait signiﬁcativement de celle de sujets témoins, suggérant de ce fait l’implication du cortex préfrontal gauche dans la prise de décision.

En résumé, les données sont contradictoires concernant la question de l’impact de la latéralité lésionnelle sur la performance à l’IGT. Cela étant, le nombre de travaux

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reste somme toute relativement restreint, ce qui n’autorise pas l’élaboration de conclusions ﬁables. Cette hypothèse de l’implication sélective des régions frontales droites ou gauches dans la prise de décision reste donc à étudier de fac¸on plus approfondie.

Prise de décision sous risque (CGT, GDT)

Les travaux qui se sont intéressées aux capacités de prise de décision sous risque sont moins nombreux, ce qui s’explique en partie par le fait que le développement des épreuves d’évaluation dédiées à cette compétence est plus récent. Les deux épreuves les plus fréquemment utilisées dans la littérature sont la CGT (voir [3]) et la GDT (voir [2]).

Cambridge Gamble Task

La CGT [3] est une épreuve informatisée de la Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB). À la différence de l’IGT, la CGT est une tâche de prise de décision explicite durant laquelle le sujet ne doit pas inférer les règles de fonctionnement de l’épreuve. Le principe est de parier sur l’emplacement d’un jeton placé sous une boîte (parmi dix), en misant des points sur la pro- babilité qu’il soit sous une boîte rouge ou sous une boîte bleue. Le ratio boîtes bleues/rouges varie de fac¸on aléatoire (6/4, 7/3, 8/2, 9/1). Une fois la mise faite, l’emplacement du jeton est révélé et les points correspondant à la mise sont additionnés (si la réponse est correcte) ou soustraits (en cas de réponse erronée) au total de points dont dispose déjà le sujet. Les sujets témoins adaptent le montant de leur mise en fonction du ratio boîtes bleues/rouges –i.e., ils parient un nombre de points plus important lorsque la probabilité de gagner est élevée, lorsque le ratio est de 9/1, par exemple.

Nous allons présenter les données traitant du comportement de patients frontaux.

L’étude initiale de Rogers et al. [3] a comparé 20 patients porteurs de lésions frontales focales impliquant les structures orbitaires ou dorsolatérales/médianes. Les auteurs ont démontré une différence signiﬁcative entre ces deux groupes. Les malades porteurs de lésions orbitofrontales commettaient plus d’erreurs dans l’analyse de probabilité et prenaient plus de temps pour répondre que les sujets témoins, contrairement aux malades avec lésions dorsolatérales/médianes. En revanche, quel que soit le groupe, les patients frontaux démontraient un comportement moins risqué que les sujets témoins lorsque le ratio boîtes bleues/rouges était très favorable (ils misaient moins de points). Les auteurs expliquent ce résultat inattendu par le déﬁcit des patients frontaux à donner une réponse quantitative correcte sur la base d’informations visuelles, ce qui est le cas dans la CGT qui impose une estimation du nombre de boîtes bleues/rouges (ratio) présentées sur un écran d’ordinateur. Rogerset al. [3] proposent que leur tâche est plus sensible aux lésions orbitaires que l’IGT, car selon eux les contraintes mnésiques et de mémoire de travail sont moins importantes.

La CGT a également été utilisée par Mavaddat et al.

[16] pour étudier la prise de décision sous risque chez des patients ayant subi une rupture d’anévrisme de la communicante antérieure. Les auteurs ont constaté que les malades n’étaient pas plus déﬁcitaires que les témoins du point de vue de la rapidité et de la qualité de la prise de décision (analyse de probabilité selon le ratio boîtes bleues/rouges correcte). Néanmoins, leurs comportements étaient plus ris- qués, en ce sens qu’ils avaient tendance à faire des mises plus importantes que les sujets témoins, et cela quel que soit le ratio. Les auteurs écartent l’hypothèse de comportements impulsifs sur la base d’une analyse quantitative et qualitative des patterns comportementaux. Ils expliquent leurs résultats par un changement potentiel des traits de personnalité de ces patients, imputable aux lésions ven- tromédianes. Néanmoins, les données lésionnelles de ce travail ne permettent pas de conclure quant à l’implication spéciﬁque de ces structures frontales.

L’étude de Clark et al. [17] avait pour objectif de répondre à cette question. Les auteurs ont proposé la CGT à 20 patients porteurs de lésions frontales ventromédianes, et ont comparé les performances de ces malades à celles de 12 patients dont les lésions impliquaient principalement les structures frontales dorsolatérales. L’intégrité des structures frontales ventromédianes semble essentielle dans les comportements associés à la prise de décision sous risque : les patients ventromédians misaient plus de points que les patients avec lésions dorsolatérales, quelles que soient les probabilités de gain (ratio boîtes bleues/rouges).

Néanmoins, ils ajustaient leur mise à la probabilité de gain. Les malades porteurs de lésions frontales dorsola- térales démontraient un comportement similaire à celui des sujets témoins. Ces données semblent donc indiquer un rôle spéciﬁque des structures frontales ventromédianes dans les compétences de prise de décision lorsque les règles sont explicites, et corroborent les résultats précédents [16]. L’augmentation du montant des mises est la variable comportementale qui permet de différencier les patients avec lésions ventromédianes des autres malades frontaux.

En somme, les travaux consacrés à l’étude des performances de patients frontaux à la CGT demeurent peu nombreux, mais les données lésionnelles semblent indiquer un rôle spécifique des structures ventromédianes en situation de prise de décision sous risque. Les atteintes des régions orbitofrontales et dorsolatérales semblent éga- lement induire des patterns de comportements spécifiques, mais ces conclusions restent à confirmer par l’étude de patients présentant des lésions focales.

Game of Dice Task

La GDT a été développée par Brand et al. [2]. Dans cette épreuve, le sujet dispose d’un capital initial qu’il doit faire fructiﬁer en effectuant 18 lancers de dés virtuels. Le sujet doit choisir et parier sur la probabilité d’occurrence d’un nombre (gain/perte de 1 000D), de deux (gain/perte de 500D), trois (gain/perte de 200D) ou quatre (gain/perte de

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100D) nombres. Il est ainsi plus risqué de parier sur la pro- babilité d’occurrence d’un seul nombre plutôt que quatre.

La différence principale avec la CGT réside dans le fait que les sujets ont l’opportunité de mettre en place des stratégies de gain sur le long terme aﬁn d’obtenir la somme la plus éle- vée, tandis qu’ils doivent réagir instantanément sur la base de la probabilité de gagner (ratio boîtes bleues/rouges) pour chacun des essais à la CGT.

Dans une série d’études [18, 19], les auteurs ont montré un déficit sévère de patients souffrant du syndrome de Kor- sakoff ou de la maladie de Parkinson : les sujets choisissent les probabilités les plus risquées (un ou deux chiffres) plus souvent que les témoins. Néanmoins, une seule étude à notre connaissance rapporte l’impact d’un dysfonctionnement frontal focal sur la performance à la GDT. Il s’agit de l’étude de cas d’une patiente opérée d’un kyste col- loïde [20]. L’intervention chirurgicale visant à l’exérèse du kyste (voie d’accès frontale droite) n’a pas entraîné de lésion cérébrale, tel que démontré par l’imagerie par résonance magnétique. Cependant, la patiente présentait des difficul- tés de prise de décision dans la vie quotidienne. Brand et al. [20] l’ont évaluée à l’aide de la GDT et d’une batte- rie d’épreuves neuropsychologiques. Les résultats indiquent un déficit sélectif pour la GDT, ainsi que pour la réalisation des épreuves exécutives. Les performances sont préservées aux autres épreuves cognitives et intellectuelles. Afin de préciser les données lésionnelles, les auteurs ont utilisé la tomographie par émission de positons, à la recherche d’une anomalie cérébrale fonctionnelle. Ils constatent alors une réduction significative du métabolisme du glucose dans trois régions cérébrales : le cortex préfrontal dorsolatéral bilatéral, le gyrus cingulaire et le gyrus fusiforme gauche.

Ces résultats, couplés aux données de l’évaluation neuropsychologique, amènent les auteurs à la conclusion que la GDT permettrait d’étudier plus spéciﬁquement les processus exécutifs mises en œuvre lors de la prise de décision sous risque (voir également [19]).

Comparaisons prise de décision sous ambiguïté et sous risque

Quelques auteurs ont cherché à comparer les performances de patients frontaux lors de la réalisation d’épreuves de prise de décision sous ambiguïté (IGT) et sous risque (CGT).

Ainsi, comme nous l’avons mentionné dans la section précédente, Manes et al. [9] ont utilisé l’IGT pour étudier quatre groupes de patients frontaux (lésions frontales orbitaires, dorsolatérales, dorsomédianes et lésions cérébrales frontales étendues). Les auteurs ont également utilisé la CGT pour évaluer la prise de décision sous risque. Considérés en groupe, les patients frontaux étaient plus déﬁcitaires que les témoins pour ces deux épreuves. Néanmoins, les patterns comportementaux étaient dissociés en fonction de la localisation lésionnelle : les patients atteints de lésions frontales orbitaires étaient aussi performants que les sujets témoins pour l’IGT mais également pour la CGT, malgré un temps

de latence plus important. Les performances des patients porteurs de lésions frontales dorsolatérales/dorsomédianes étaient préservées à la CGT, déﬁcitaires à l’IGT. Ce sont les malades porteurs de lésions frontales étendues qui se montraient les plus déﬁcitaires pour les deux épreuves de prise de décision, en choisissant plus fréquemment les tas de cartes désavantageux à l’IGT et en misant des sommes plus importantes à la CGT.

L’étude de Clark et al. [15] visait à préciser les don- nées de celle de Maneset al. [9], notamment concernant l’impact de la latéralité lésionnelle sur les performances de prise de décision sous ambiguïté/risque. Les auteurs ont comparé les performances de 24 frontaux droits et 22 frontaux gauches à l’IGT et à la CGT. Les patients frontaux droits présentaient des performances déﬁcitaires à l’IGT, caractérisées par un plus grand nombre de sélec- tion de cartes dans les tas désavantageux. Les patients avec lésions frontales gauches se montraient globalement aussi performants que les sujets sains à cette épreuve. La CGT apparaît moins sensible à la latéralité lésionnelle : les performances des patients des deux groupes étaient superposables. Les patients frontaux gauches se montraient aussi performants que les témoins, tandis que les malades porteurs de lésions droites démontraient une légère tendance à faire des mises plus élevées que les témoins. Clarket al.

[21] expliquent ces résultats par le fait que les structures orbitaires et médianes étaient relativement préservées dans la cohorte de malades étudiés.

Concernant la CGT, les données de Maneset al. [9] sont contradictoires avec les travaux précédemment mention- nés, qui suggéraient l’impact délétère de lésions frontales orbitaires sur la performance [3, 17]. Ces résultats laissent également supposer une sensibilité moins importante de la CGT aux perturbations du fonctionnement frontal lorsque la lésion est circonscrite. Ce sont les lésions frontales étendues qui semblent provoquer une altération des performances.

Concernant la GDT, des travaux additionnels sont à mener avec des patients porteurs de lésions frontales focales.

Symptomatologie frontale associée à la pathologie psychiatrique

Dans le manuel de l’IGT, Bechara [22] souligne l’intérêt de l’épreuve pour évaluer la prise de décision chez les patients présentant des troubles psychiatriques, tels que les troubles obsessionnels-compulsifs (TOC) ou la schizophrénie. De nombreuses données cliniques et neuro-anatomiques s’accordent pour faire état de dysfonctionnements des structures frontales dans ces pathologies.

Les TOC seraient plus spéciﬁquement associés à l’atteinte des structures orbitofrontales [23, 24], tandis que la schi- zophrénie pourrait résulter d’anomalies d’origine frontale dorsolatérale [25, 26] et orbitaire [21]. Compte tenu des perturbations comportementales associées à ces pathologies dans la vie quotidienne (troubles du comportement

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social et du jugement notamment), quelques auteurs se sont intéressés à l’étude des capacités de prise de décision des malades souffrant de TOC et des patients schizophrènes.

Troubles obsessionnels-compulsifs

Prise de décision sous ambiguïté (IGT)

Nielen et al. [27] ont proposé l’IGT à 27 patients pré- sentant des TOC. Globalement, les performances des malades ne différaient pas de celles des sujets sains. Les auteurs démontrent cependant un effet de la sévérité des symptômes, évalué avec l’échelle Yale Brown Obsessive- Compulsive Scale (Y-BOCS, voir [28]) : les patients avec des troubles obsessionnels modérés se montraient moins déﬁcitaires à l’IGT que ceux présentant des perturbations comportementales sévères. Les auteurs interprètent ce résultat en proposant un déﬁcit de ressenti des émotions négatives chez les malades avec symptômes sévères, qui pourrait aussi expliquer les perturbations comportementales de la vie quotidienne.

L’étude de Lawrenceet al. [29] apporte des arguments supplémentaires à cette interprétation. Les auteurs ont pro- posé l’IGT à 39 patients obsessionnels-compulsifs : leurs performances n’étaient dans l’ensemble pas différentes de celles des sujets sains appariés. Néanmoins, les malades avec des troubles de la thésaurisation (hoarding) étaient déficitaires à l’IGT et présentaient des modifications de conductance cutanée moins importante que les témoins lors de la réalisation de l’épreuve. Ce résultat est d’importance pour la validité clinique de l’IGT, car ce trouble de la thé- saurisation, considéré comme une forme d’expression de TOC, se caractérise par des difficultés de prise de décision lorsqu’il s’agit de«faire le tri»dans ses objets : ainsi, les malades accumulent par exemple quantité de vieux jouets, journaux ou courriers inutiles, se montrant incapables de jeter quoique ce soit. L’une des hypothèses est que le sujet développe un lien émotionnel avec ce qu’il amasse, l’idée même de jeter entraînant un fort sentiment de culpabilité [30].

Enﬁn, Rocha et al. [31] ont évalué 107 sujets et rap- portent que les malades sont moins performants que les sujets sains à l’IGT, en faisant plus de tirages dans les tas de cartes désavantageux. Contrairement aux résultats de l’étude de Nielen et al. [27], les auteurs ne rapportent pas de corrélations entre les données cliniques (symptômes anxieux et dépressifs) et les résultats à l’IGT.

Prise de décision sous risque (CGT, GDT) Très peu d’études ont été consacrées à l’évaluation de la prise de décision sous risque chez les patients souffrant de TOC, alors même que les épreuves évaluant cette compé- tence sont postulées pour être particulièrement sensibles au dysfonctionnement frontal orbitaire dans les pathologies psychiatriques [32]. Nous avons recensé les travaux de Watkinset al. [33] et celui de Chamberlainet al. [34].

Les premiers auteurs ont étudié 20 patients obsessionnels-compulsifs avec la CGT, qu’ils soumettent également à des épreuves exécutives. Les malades ne présentaient pas de perturbation à la CGT, bien qu’ils soient un peu moins rapides que les sujets sains dans leur prise de décision. Les troubles exécutifs sont également mineurs et ne concernent qu’une seule variable (tâche de ﬂexibilité mentale).

Chamberlain et al. [34] rapportent l’étude de 20 malades avec TOC et font l’hypothèse d’une pré- servation des capacités de prise de décision à la CGT, en évoquant le travail de Watkins et al. [33]. Leurs résultats confirment cette hypothèse en ne démontrant pas de déficit à cette épreuve. Les données concernant le pourcentage de décisions rationnelles (qualité de la prise de décision) ou le nombre de points mis en jeu (prise de risque) ne diffèrent pas entre les patients et les sujets sains. L’absence de déficit des patients obsessionnels-compulsifs à la CGT plaide selon les auteurs en faveur d’anomalies fonctionnelles affectant les boucles sous-corticofrontales [35], plutôt qu’un dysfonctionnement sélectif des régions frontales orbitaires.

Comparaison des compétences de prise de décision sous ambiguïté et sous risque

Une seule étude à notre connaissance a été dédiée à l’évaluation conjointe des compétences de prise de déci- sion sous ambiguïté ou sous risque dans une population de patients obsessionnels-compulsifs. Il s’agit du travail de Starcke et al. [36], qui ont utilisé l’IGT et la GDT.

Les 23 patients évalués ont présenté un pattern de performances dissociées qui conﬁrme les travaux présentés antérieurement, en démontrant un déﬁcit de prise de déci- sion à l’IGT mais des compétences préservées à la GDT ; ce que les auteurs expliquent notamment par l’absence de troubles exécutifs chez les patients étudiés.

En résumé, les quelques études qui se sont intéressées à l’évaluation de la prise de décision sous ambiguïté chez les patients obsessionnels-compulsifs démontrent une cer- taine hétérogénéité des perturbations à l’IGT, qui semblent néanmoins pouvoir être associées à la sévérité des symp- tômes ou à des formes spécifiques de TOC (accumulation d’objets). Concernant les tâches de prise de décision sous risque, postulées pour être sous la dépendance des structures frontales orbitaires, les rares travaux ne rapportent pas de déficit des patients obsessionnels-compulsifs, cela mal- gré les hypothèses fonctionnelles concernant ce type de pathologie. L’explication réside sans doute dans le fait que les TOC sont à envisager comme des déficits d’expression multiple, imputables à des dysfonctionnements cérébraux engageant des structures corticales et sous-corticales. Ces premières études nécessitent d’être confirmées par des travaux qui pourraient s’intéresser à la prise de décision sous risque en dissociant les différentes formes d’expression clinique des TOC.

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Schizophrénie

Prise de décision sous ambiguïté (IGT)

Les travaux qui se sont intéressés à la prise de décision sous ambiguïté dans la schizophrénie restent peu nombreux et les résultats sont divergents. Wilderet al. [37] ont été les premiers à évaluer ces capacités chez une population de schizophrènes. Les auteurs rapportent que les malades se comportent comme les sujets sains, en choisissant les tas de cartes les plus avantageux après une phase d’apprentissage de la tâche qui permet de tester individuellement chacune des piles de cartes. Les auteurs signalent qu’il n’existe pas de corrélation entre les mesures de l’IGT et les résultats aux tests de mémoire de travail et de mémoire à long terme, ce qui valide selon eux l’hypothèse d’un apprentissage implicite de l’épreuve, à l’appui des propositions de Becharaet al. [1]. Par la suite, d’autres études ont conﬁrmé ces premiers résultats, en ne constatant pas de différence entre les patients schizophrènes et les sujets témoins à l’IGT [38, 39].

À l’inverse, Ritter et al. [40] ont démontré que les patients schizophrènes choisissent plus fréquemment les tas de cartes désavantageux que les sujets témoins, avec des gains et pertes totales significativement différents. Néan- moins, leurs performances s’améliorent au cours du jeu, ce qui témoigne selon les auteurs de capacités d’apprentissage implicite de la tâche. Le travail de Shurmanet al. [41] rapporte également des difficultés de réalisation de l’IGT chez les patients schizophrènes. Les auteurs démontrent que la différence entre les malades et les sujets sains résident dans le fait que les premiers n’adaptent pas leur comportement au cours du jeu. Tandis que les témoins choisissent pré- férentiellement les tas de cartes avantageux dès le second bloc de 20 cartes, les patients continuent à piocher dans les tas désavantageux, et ce jusqu’à la fin de l’épreuve.

Ces données vont à l’encontre des travaux précédents, en démontrant un déﬁcit d’apprentissage de la tâche chez les patients schizophrènes. Les auteurs rejoignent néanmoins l’interprétation initiale de Damasio [4], en proposant que cet apprentissage puisse être perturbé par l’altération des émotions implicites renvoyant au concept des marqueurs somatiques.

Par ailleurs, quelques travaux ont cherché à comparer les performances à l’IGT de patients obsessionnels- compulsifs à celles de schizophrènes. Ainsi, sur la base de données neuro-anatomiques et neuropsychologiques, Cavallaro et al. [24] suggèrent que les TOC seraient révélateurs d’un dysfonctionnement du cortex préfrontal ventromédian, alors que la schizophrénie pourrait être asso- ciée à des anomalies du cortex préfrontal dorsolatéral.

Par conséquent, les auteurs posent l’hypothèse d’un déﬁ- cit plus marqué à l’IGT des malades présentant des TOC.

Les résultats vont dans le sens des hypothèses posées par les auteurs (voir aussi [31]). Par ailleurs, Whitney et al.

[42] rapportent que les patients présentant un tableau clinique associant une schizophrénie à des TOC sont plus déﬁcitaires à l’IGT que les malades présentant l’une ou

l’autre de ces pathologies. Les auteurs proposent que les patients schizophrènes présentant des TOC ont un

«double»dysfonctionnement frontal, engageant conjoin- tement les structures dorsolatérales et ventromédianes, ce qui aurait pour conséquence d’accentuer les difﬁcultés de prise de décision à l’IGT.

Prise de décision sous risque (CGT, GDT) De rares publications se sont intéressées à la prise de décision sous risque dans la schizophrénie. Huttonet al.

[43] ont ainsi évalué 50 schizophrènes avec la CGT, en dissociant les patients avec pathologie chronique des malades ayant présenté un premier épisode psychotique. Les deux groupes de schizophrènes étaient déficitaires à la CGT comparés aux sujets sains, aussi bien dans le temps de latence nécessaire pour décider la couleur de la boîte sous laquelle pourrait se trouver le jeton jaune (rouge ou bleue) que dans l’ajustement du montant de leur mise en fonction du ratio boîtes bleues/rouges. Néanmoins, seuls les schizo- phrènes avec une pathologie chronique étaient déficitaires pour choisir la couleur de la boîte la plus probable. Les auteurs soulignent les similitudes entre ces données et les performances des patients porteurs de lésions orbitofrontales à la CGT, ce qui leur permet de suggérer l’hypothèse d’un dysfonctionnement de ces structures cérébrales dans la schizophrénie. Patelet al. [44] ont également comparé des patients schizophrènes avec et sans TOC à la CGT, en posant l’hypothèse de perturbations plus sévères pour les malades souffrant des deux types de pathologies, à l’instar du travail effectué par Whitneyet al. [42] avec l’IGT. Contrairement à ces derniers, les performances des deux groupes de patients étaient superposables. En l’absence de comparaison avec un groupe de sujets sains, il est néanmoins difficile de sta- tuer sur le caractère pathologique de la performance des patients dans ce travail.

Comparaison prise de décision sous ambiguïté et sous risque

À notre connaissance, seulement deux publications ont comparé les capacités de prise de décision sous ambi- guïté ou sous risque dans la schizophrénie. Leeet al. [45]

sont les premiers à avoir simultanément proposé l’IGT et la GDT à des patients schizophrènes. Sur la base de données neuro-anatomiques et cliniques qui laissent envisager des anomalies du fonctionnement frontal dans la schizophré- nie, les auteurs font l’hypothèse de perturbations pour ces deux épreuves de prise de décision. Les résultats ne valident que partiellement ces propositions : les patients sont déﬁ- citaires à l’IGT mais leurs performances sont similaires à celles des témoins à la GDT. Leeet al. [45] suggèrent que ces données plaident en faveur de deux mécanismes dis- tincts de prise de décision : l’un émotionnel, évalué avec l’IGT, l’autre cognitif, qui pourrait être testé avec la GDT.

Ces données conﬁrment les résultats des publications pré- cédemment mentionnées [40, 41].

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Dans une étude récente incluant un nombre plus important de patients schizophrènes, Fond et al. [46] apportent des précisions aux résultats de l’étude précédente. Les auteurs ont également choisi de comparer les performances à l’IGT et à la GDT et démontrent des performances défi- citaires pour les deux épreuves. À l’IGT, les performances des patients schizophrènes sont superposables à celles des sujets sains uniquement pour les premiers essais (deux premiers blocs de 20 cartes). Ensuite, pour les trois derniers blocs, les malades continuent à choisir les piles désavanta- geuses, contrairement aux sujets sains. Par ailleurs, le score et le nombre de choix risqués à la GDT sont significativement différents dans le groupe de patients schizophrènes, ce qui contredit l’étude initiale de Lee et al. [45]. Néan- moins, Fondet al. [46] valident la proposition de ces auteurs –i.e., d’un lien entre le fonctionnement cognitif et la GDT, en rapportant que les patients présentant de faibles scores d’inhibition (Hayling) et de flexibilité (Trail Making Test) sont également ceux qui font les choix les plus risqués à la GDT. Enfin, les auteurs ne démontrent pas de corrélation entre les variables cliniques (symptômes positifs et négatifs, dépressifs) et les deux épreuves de prise de décision.

En résumé, concernant la prise de décision sous ambi- guïté dans la schizophrénie, les résultats n’apparaissent pas convergents. Certains auteurs rapportent des performances déﬁcitaires à l’IGT des patients schizophrènes [40, 41, 45, 46], tandis que d’autres publications ne mentionnent pas de perturbation [37, 39].

Comment expliquer ces divergences de résultats ? L’une des interprétations possibles renvoie au type de schizophrénie : tandis que les malades avec une forme para- noïde de schizophrénie parviendraient à améliorer leurs performances au cours de la tâche, les malades avec une schizophrénie de forme catatonique en seraient incapables [37, 47]. À l’appui de cette interprétation, quelques études d’imagerie démontrent un lien entre schizophrénie catatonique et anomalies du cortex préfrontal ventromédian [48].

Concernant la prise de décision sous risque, les travaux sont très peu nombreux et les résultats non convergents.

Alors que certains auteurs démontrent des perturbations à la CGT [43] ou à la GDT [46], d’autres ne rapportent pas de déficit à la GDT [45]. Là encore, des travaux additionnels sont requis pour fiabiliser les conclusions quant aux diffi- cultés des schizophrènes dans ce type d’épreuves de prise de décision.

Étude de neuro-imagerie fonctionnelle

Prise de décision sous ambiguïté (IGT)

Bien que l’IGT soit une épreuve particulièrement utili- sée en clinique neuropsychologique ou psychiatrique, peu d’études en imagerie sont disponibles dans la littérature. Les quelques données sont généralement en accord avec les résultats des études lésionnelles, corroborant l’association entre les performances à l’IGT et l’activation du cortex

préfrontal. Signalons toutefois que les versions de l’IGT dif- fèrent généralement de la version initiale de Becharaet al.

[1].

Ernstet al. [49] rapportent l’activation d’un vaste réseau cérébral lors de la réalisation de l’IGT, incluant notamment les structures préfrontales orbitomédianes et ventromé- dianes droites, ainsi que le cortex préfrontal dorsolatéral.

Les régions mises en évidence correspondent donc à celles des données lésionnelles. Bolla et al. [50] ont repris la méthodologie de ces auteurs et ont mis en évidence des activités cérébrales anormales de ce réseau cérébral chez des patients cocaïnomanes déﬁcitaires à l’IGT. Les auteurs rapportent notamment une hyperactivation de la région orbitofrontale droite, associée à une hypoactiva- tion dorsolatérale de même latéralité. D’autres auteurs se sont intéressés à l’activité cérébrale de sujets dépendants à la cocaïne et ont démontré que les performances à l’IGT étaient corrélées négativement à l’activation du gyrus cingulaire antérieur (qui fait partie du cortex préfrontal ven- tromédian) et des gyri frontal supérieur, frontal médian et frontal moyen (qui font partie de la région préfrontale dor- solatérale [51]).

Windmannet al. [52] sont les premiers à comparer dif- férentes versions de l’IGT, dont la version originale. Les auteurs démontrent une activation supérieure du cortex orbitofrontal médian lors de la réalisation de la tâche originelle, ce qui plaide selon eux en faveur du rôle de cette structure cérébrale dans le maintien d’une stratégie à long terme. Plus récemment, avec une version modiﬁée de l’IGT, Lawrenceet al. [53] rapportent que les choix de cartes dans les tas désavantageuxversusavantageux induit une modi- ﬁcation de l’activation du gyrus frontal médian, du cortex orbitofrontal et de l’insula. L’activité de ces régions céré- brales était corrélée positivement à la performance à l’IGT.

Une autre étude a comparé des sujets sains à des patients psychiatriques (troubles bipolaires). La réalisation de l’IGT induit une activation du cortex préfrontal ventral et dor- sal chez les sujets témoins, qui est moins intense chez les patients.

Prise de décision sous risque (CGT, GDT)

Les publications de neuro-imagerie consacrées à la prise de décision sous risque sont très peu nombreuses. New- combe et al. [54] ont apporté des précisions quant aux structures frontales impliquées dans la réalisation de la CGT, grâce à l’imagerie en tenseur de diffusion. Les auteurs ont étudié 44 patients frontaux ayant subi un traumatisme crânien et proposent que la mesure de l’atteinte axonale révélée par ce type d’imagerie est corrélée à la sévérité du trauma crânien et aux performances cognitives dans des domaines spéciﬁquement associés à la région céré- brale impliquée. Newcombeet al. [54] ont donc cherché à corréler les patterns comportementaux obtenus lors de la réalisation de la CGT aux données de l’imagerie en tenseur de diffusion. Les auteurs rapportent que dans l’ensemble, les performances des malades ne diffèrent pas de celles

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des sujets témoins sains, excepté concernant le temps de latence pour miser. Néanmoins, les auteurs mentionnent que deux patterns de comportement corrèlent spéciﬁque- ment avec la sévérité des anomalies frontales révélées par l’imagerie en tenseur de diffusion. L’impulsivité est notamment associée à une atteinte orbitofrontale bilatérale, le déﬁcit dans la rationalité des choix (proportion d’essais pour lesquels la couleur majoritaire – rouge ou bleue – est choisie) est corrélé avec des anomalies localisées au niveau du cortex préfrontal dorsolatéral et ventrolatéral droit.

À notre connaissance, aucun travail n’a été consacré spéciﬁquement à l’étude des activations cérébrales lors de la réalisation de la CGT ou de la GDT en imagerie fonctionnelle. Des activations du cortex préfrontal ventral, à prédominance droites, ont été rapportées par Rubinsztein et al. [55] lors de la réalisation d’une version modiﬁée de la CGT (Rogers et al. [56] : Cambridge Risk Task [CRT]).

L’étude initiale démontrait des activations signiﬁcatives du cortex frontal inférieur et médian (BA 10), du gyrus orbitofrontal (BA 11) et de la portion antérieure du gyrus frontal inférieur (BA 47) lors de la réalisation de cette version modi- ﬁée de la CGT.

Prise de décision sous ambiguïté et sous risque Plus récemment, deux travaux d’imagerie fonctionnelle ont comparé les activations cérébrales lors de la réalisation d’épreuves impliquant une prise de décision sous ambi- guïté et sous risque [57, 58]. Signalons toutefois que les épreuves proposées n’étaient pas celles mentionnées dans cette revue de littérature (IGT, CGT ou GDT), mais des tâches spéciﬁquement créées pour ces travaux. Une activation du cortex préfrontal dorsolatéral est mentionnée dans ces deux publications lors de la réalisation de l’épreuve de prise de décision sous ambiguïté, alors que la réalisa- tion de la tâche de prise de décision sous risque induisait l’activation du striatum [57] ou du cortex pariétal postérieur [58]. Ces résultats ne sont pas convergents avec les données lésionnelles, qui laissent envisager l’implication des structures frontales orbitaires lors de la réalisation d’épreuves de prise de décision sous risque et sous ambiguïté.

Par la suite, Krain et al. [59] ont proposé une méta- analyse de la littérature qui leur permet de dissocier deux réseaux cérébraux, en fonction du type de prise de déci- sion. La prise de décision sous ambiguïté est principalement associée à l’activation du cortex préfrontal dorsolatéral, des régions dorsales du gyrus cingulaire antérieur et du cortex pariétal, tandis que la prise de décision sous risque semble activer principalement le cortex orbitofrontal, les parties rostrales du gyrus cingulaire antérieur et le cortex pariétal.

En résumé, Krain et al. [59] démontrent une dissocia- tion des réseaux cérébraux activés lors de la réalisation d’épreuves de prise de décision sous risque ou sous ambiguïté : le premier type engagerait principalement les structures orbitofrontales, tandis que la décision sous ambiguïté induirait principalement l’activation des régions frontales dorsolatérales. Dans l’ensemble, ces données

conﬁrment les résultats précédemment exposés [15, 56]

pour la prise de décision sous risque, mais divergent des propositions originelles concernant la prise de décision sous ambiguïté, initialement postulée pour engager les structures orbitaires/ventromédianes sur la base de données lésion- nelles [1].

Synthèse et perspectives

Cette revue de littérature avait pour objectif d’établir un aperc¸u des résultats des travaux consacrés à la prise de décision sous ambiguïté et sous risque, dans la symptomatologie frontale d’origine neurologique ou psychiatrique.

Nous avons également confronté ces résultats aux données des publications de neuro-imagerie. Plusieurs conclusions semblent pouvoir être proposées. La première concerne le manque d’homogénéité des données lésionnelles, que ce soit pour l’IGT ou les épreuves de prise de décision sous risque. Des perturbations à l’IGT sont constatées aussi bien lors d’atteintes frontales ventromédianes que dorsolatérales et les sujets les plus déﬁcitaires sont ceux qui souffrent de lésions étendues. Les épreuves de prise de décision sous risque semblent également engager les structures orbitaires ou ventromédianes, mais là encore les perturbations sont plus importantes lorsque les patients présentent des lésions frontales étendues. En somme, si l’intégrité des structures frontales apparaît nécessaire à la réussite dans les épreuves de prise de décision, il apparaît difﬁcile au vu des données de la littérature de conclure plus précisément quant aux liens entre les différentes structures frontales et les compé- tences de prise de décision sous ambiguïté ou sous risque.

La deuxième conclusion renvoie aux études consacrées à la prise de décision dans les pathologies psychiatriques.

Les données sont relativement convergentes concernant les patterns de comportements des patients obsessionnels- compulsifs, qui se montrent déficitaires uniquement lorsque la prise de décision se fait sous critère d’ambiguïté. Elles le sont moins dans les publications ayant étudiées des patients schizophrènes, et ce quel que soit le type de prise de déci- sion. Des travaux additionnels devront être menés pour permettre de confirmer ces premiers résultats, car les études restent finalement peu nombreuses dans ces populations.

Enﬁn, les travaux de neuro-imagerie conﬁrment principalement les données lésionnelles des études consacrées à la prise de décision sous risque, en démontrant l’implication de régions cérébrales globalement identiques, ce qui n’est pas le cas pour les données de prise de décision sous ambi- guïté. Le faible nombre de travaux de neuro-imagerie invite cependant à la prudence quant aux enseignements de ces premiers résultats, qui demandent là encore à être validés par d’autres études qui devront utiliser des méthodologies d’évaluation similaires, ce qui n’est presque jamais le cas.

Quoiqu’il en soit, la prise de décision chez l’être humain est un processus complexe qui ne semble que très partiellement appréhendé par les épreuves présentées dans cette revue de la littérature. Les difﬁcultés de prise de décision

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dans la vie quotidienne des patients étudiés par Bechara et al. [1] ont conduit les auteurs à proposer une méthodo- logie d’évaluation susceptible de mettre en évidence ces perturbations comportementales lors d’un examen clinique.

L’IGT a donc initialement été proposée dans un objectif prédictif des troubles du comportement dans la vie quotidienne. Il est surprenant de constater que, par la suite, la plupart des études n’ont pas cherché à valider ce lien entre perturbations comportementales et déﬁcit dans les épreuves de prise de décision, que ce soit sous moda- lité d’ambiguïté ou de risque. Les quelques travaux qui s’y sont intéressés ont principalement été conduits dans la pathologie psychiatrique ; la plupart ne démontrent pas d’association entre la symptomatologie clinique et une performance déﬁcitaire aux épreuves de prise de décision. La

validité écologique des mesures obtenues lors de la réa- lisation des tâches de prise de décision sous ambiguïté ou sous risque reste donc à étudier plus précisément. Ces futures données pourront également permettre de valider la dissociation proposée (sous ambiguïté ou sous risque) qui semble bien établie cliniquement, mais qui apporte ﬁnalement assez peu d’indications écologiques quant aux différences comportementales susceptibles de distinguer les patients déﬁcitaires aux épreuves de prise de décision sous ambiguïté de ceux présentant des perturbations de la prise de décision sous risque.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucuns liens d’intérêts.

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