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MENINGITI
Le Meningiti sono processi infiammatori dell'aracnoide e pia madre
(leptomeningi) , provocate da localizzazione diretta di un agente infettivo . Quando anche il tessuto nervoso è interessato dal processo morboso si parla di Meningo-Encefalite o Meningo-Nevrassite.
EZIOLOGIA
Dal punto di vista eziologico è possibile classificare le meningiti in : -batteriche
-virali -micotiche
-da micoplasmi , rickettsie e clamidie -protozoarie
-da elminti.
Il meningococco (N.Meningitidis) è responsabile di circa il 50% delle meningiti batteriche a liquor torbido.
Dopo il meningococco , H.Influenzae e Str.Pneumoniae sono gli agenti eziologici piu frequenti.
Le meningiti da enterobatteri gram negativi insorgono soprattutto in età neonatale , in particolare le forme da E.Coli .
Sono in aumento anche le meningiti da L.Monocytogenes .
Tra le meningiti batteriche a liquor limpido , la piu frequente è la meningite tubercolare anche se , le meningiti a liquor limpido hanno piu frequentemente eziologia virale.
→ Le meningiti batteriche in conclusione sono la patologia piu frequente in età infantile e spesso vengono acquisite nell'ambiente comunitario .
In soggetti anziani ,debilitati o immunodepressi , le meningiti sono causate spesso da Listeria Monocytogenes e da gram negativi.
www.slidetube.it Pagina 2 EPIDEMIOLOGIA
È importante definire la relazione tra stato di portatore di un determinato agente patogeno e il verificarsi della meningite.
un fattore da considerare è la durata della colonizzazione : il rischio di meningite è maggiore in soggetti colonizzati di recente.
Le meningiti pneumococciche , meningococciche e da H.Influenzae sono ubiquitarie .
Numerosi fattori predispongono allo sviluppo di meningite : otiti medie e mastoiditi , traumi cranici seguti da liquorrea ; meningiti meningococciche si verificano soprattutto in pz con anemia falciforme , linfoma Hodgkin e mieloma multiplo ; l'alcoolismo , la splenectomia e i trapianti renali o di midollo osseo , così come i deficit dell'immunità umorale, predispongono invece a meningiti pneumococciche ; le meningiti da gram negativi si osservano con maggior frequenza in pz sottoposti a interventi chirurgici o con altre infezioni nosocomiali.
PATOGENESI
La localizzazione dei microrganismi alle meningi e / o al tessuto nervoso è resa possibile dal superamento della barriera ematoliquorale , della barriera
ematoencefalica e della barriera meningoencefalica.
Le principali vie di diffusione del microrganismo sono : a)EMATOGENA
b)PER CONTIGUITA'
c)PER INTRODUZIONE DIRETTA.
a)Via EMATOGENA
La patogenesi delle meningiti batteriche ematogene comprende varie fasi : 1-aderenza alle cellule epiteliali mucose orofaringee e nasofaringee
→ è probabile che il meningococco superi la barriera mucosa perchè veicolato da cellule epiteliali , grazie alle quali penetra nel tessuto sottoepiteliale da cui entra poi in circolo .
→ H.Influenzae sembra invece penetrare tra cellula e cellula epiteliale superando la giunzione apicale.
(Altri fattori favorenti l'ingresso in circolo di patogeni dalle m+cose sono
precedenti infezioni virali delle vie aeree, polmoniti e deficit del complemento).
www.slidetube.it Pagina 3 2-Sopravvivenza dei microrganismi in circolo con evasione dei normali
meccanismi di difesa antinfettivi :
→ La capsula del meningococco impedisce la fagocitosi da parte di granulociti neutrofili e cellule del sistema reticolo-endoteliale .
→ I polisaccaridi di superficie dei batteri gram negativi , interferiscono con i meccanismi immuni anticorpodipendenti e del complemento , e fissano sulla loro superficie anticorpi di classe IgA con azione bloccante .
Deficit di Ig e fattori del complemento giocano un ruolo chiave nella disseminazione ematogena di infezioni da batteri capsulati.
3-Superamento della barriera ematoliquorale:
sembra che il meningococco , H.Influenzae e Str.Pneumoniae posseggano un tropismo particolare per le meningi ; altra possibilità è che il loro ingresso negli spazi subaracnoidei sia reso possibile dall'interruzione della barriera
ematoliquorale per traumi.
4-Proliferazione all'interno del SNC e successivo innesco di meccanismi patogenetici:
Raggiunti gli spazi subaracnoidei , l'agente patogeno vi si replica con facilità , superando i meccanismi di difesa locali .
Evento cruciale nella patogenesi delle meningiti è l'aumento della permeabilità della barriera ematoencefalica , determinato da lipopolisaccaridi di membrana dei batteri ,a cui si aggiungono IL-1 e TNF che richiamano neutrofili.
Le alterazioni del parenchima cerebrale sono dovute a occlusione dei vasi sanguigni che attraversano lo spazio subaracnoideo o a intensi processi infiammatori e successiva necrosi , edema cerebrale ,ischemia e idrocefalo .
L'alterazione della barriera determina EDEMA CEREBRALE che , insieme all ridotto riassorbimento di LCR per disfunzione dei villi, causa aumento della pressione intracranica . I vasi della pia presentano fenomeni trombotici . SI determina ipoossigenazione del tessuto cerebrale e innesco della glicolisi anaerobia.
www.slidetube.it Pagina 4 b)Per CONTIGUITA'
Riguarda la diffusione dei microrganismi alle meningi per contiguità dalle vie aeree superiori o da focolai di infezione ossea , cerebrale , oto-mastoidea , o dei seni venosi .
La veicolazione di microrganismi dalle vie aeree superiori avviene attraverso la lamina cribrosa dell'etmoide , sia lungo la guaina del nervo olfattorio , sia
attraverso i vasi sanguigni e le vie linfatiche perivenose.
Tale veicolazione è favorita da traumi anche modesti , da deficit di IgA a livello delle mucose respiratorie , da malformazioni unite a rinoliquorrea.
c)Per INTRODUZIONE DIRETTA .
È l'introduzione del patogeno dall'esterno in occasione di rachicentesi , interventi neurochirurgici , ferite penetranti...
Nelle meningiti VIRALI e nelle MeningoEncefaliti il patogeno raggiunge il SNC attraverso via ematogena o per via RETROGRADA cioè risalendo lungo i tronchi nervosi o lungo la guaina del nervo olfattorio.
ANATOMIA PATOLOGICA
SINTOMATOLOGIA
Oltre alla febbre e ai segni generali tossinfettivi , la sintomatologia della meningite è rappresentata da Sindrome Meningea e Alterazioni Liquorali.
Sindrome Meningea
-Segni di Ipertensione Endocranica : Cefalea violenta , Vomito non preceduto da nausea , talora a getto ;alterazioni del fondo oculare fino alla papilla da stasi.
-Segni di Irritazione delle Radici Spinali : Rigidità della nuca e del rachide ,dovuta a tensione dei muscoli nucali e paravertebrali ;il collo è immobilizzato in atteggiamento di iperestensione .Il pz è per lo piu in posizione di decubito laterale con le gambe flesse sulle cosce e queste ultime flesse sul bacino (“ a cane di fucile “) .
-Segni di Iperestesia diffusa della sfera sensitivo-sensoriale e della sfera vegetativa : fotofobia , ipersensibilità ai rumori , iperalgesia superficiale e profonda ; frequenti anche stipsi e turbe del respiro .
www.slidetube.it Pagina 5 -Segni di sofferenza delle strutture cortico-sottocorticali e/o
troncoencefaliche : nelle meningiti della volta prevalgono i fenomeni irritativi della sfera motoria ( convulsioni ) ; nelle meningiti della base prevalgono quelli deficitari ( paresi o paralisi dei nervi cranici ).
-Disturbi della sfera psichica: agitazione , torpore , stato stuporoso , delirio e coma.
Alterazioni Liquorali
Di fronte ad una sindrome meningea è indispensabile la rachicentesi!!!
Il liquor in caso di meningite presenta pressione aumentata (fino a 250 cm H20 e oltre) ed aspetto LIMPIDO o TORBIDO.
Le Meningiti a liquor TORBIDO
Il numero delle cellule ( quasi esclusivamente PMN Neutrofili ) è notevolmente aumentato , così come la proteinorrachia.
La glicorrachia è costantemente diminuita ( fino allo zero in alcuni casi ) oltre che per la glicolisi batterica e dei PMN anche per alterazioni nel trasporto attivo del glucosio e per aumentato consumo da parte del tessuto nervoso.
Questo quadro liquorale è tipico delle meningiti provocate da : -batteri
-gram positivi -gram negativi -aerobi
-anaerobi
N.B.fra questi fanno eccezione oltre alla meningite tubercolare , anche le infezioni meningee sostenute da brucelle , leptospire , e Tr.Pallidum ed alcune infezioni da L.Monocytogenes che sono a liquor limpido!
Sono anche a liquor torbido le meningiti sostenute da micoplasmi e da Candida e Mucor.
Le Meningiti a liquor LIMPIDO
Il liquor non è francamente torbido in nessuna fase della malattia.
Il termine “limpido “ non “ è sempre rigorosamente esatto , perchè il lCR può assumere aspetto opalescente o smerigliato.
Sono meningiti a liquor limpido sia le forme virali sia alcune forme batteriche e la diagnosi differenziale è possibile grazie alla determinazione della
glicorrachia:
www.slidetube.it Pagina 6 -Meningiti a liquor limpido con glicorrachia Diminuita : Il prototipo è la
meningite tubercolare in cui le cellule sono prevalentemente linfociti ; la proteinorrachia è aumentata .Quadro analogo può essere provocato da batteri come salmonelle , Tr.pallidum e Listeria , oltre che da miceti come il
Cr.Neoformans.
-Meningiti a liquor limpido con glicorrachia normale o aumentata : il liquor insieme alla glicorrachia normale / aumentata , presenta una proteinorrachia solitamente non molto elevata ;le cellule sono in maggioranza linfociti .
Questo quadro è tipico delle meningiti virali ,delle meningiti da rickettsie e clamidie e delle forme parassitarie (toxoplasmosi , tripanosomiasi , trichinosi).
Esistono poi altri parametri liquorali la cui determinazione fornisce utili elementi diagnostici . Tali parametri sono :
-l'analisi delle proteine liquorali → aumento delle gammaglobuline e diminuzione di albumina
-la determinazione dell'acido lattico → aumentato nelle forme batteriche e diminuito in quelle virali
-la determinazione dei cloruri → diminuita tipicamente nelle forme tubercolari -la determinazione di enzimi (GOT e GPT) o isoenzimi (LDH) : transaminasi e isoenzimi LDH 4 e 5 sarebbero aumentati in forme batteriche , mentre isoenzimi LDH 1 e 2 sarebbero piu specifici di forme virali.
-il dosaggio del TNF nel LCR con ELISA o RIA : risulta aumentato nelle forme batteriche e normale in quelle virali.
N.B. Nella meningite tubercolare riveste importanza diagnostica la formazione del reticolo di Mya : un fine reticolo di fibrina a forma di “ragnatela a imbuto”
che si osserva lasciando sedimentare il liquor a 37 °C per alcune ore.
www.slidetube.it Pagina 7 DIAGNOSI
Le meningiti sono un'emergenza medica e richiedono diagnosi e terapia accurate e immediate.
Diagnosi Clinica
La diagnosi clinica di meningite in fase iniziale può presentare qualche difficoltà.
L'esame obiettivo deve mettere in evidenza i segni caratteristici , anche se sfumati , della sindrome meningea : bisogna ricercare la presenza di edema papillare o di altri segni neurologici focali che indicano la presenza di ascessi cerebrali o di situazioni in cui , la rachicentesi , può essere gravata da un rischio di erniazione.
In tal caso è opportuno procedere all'esecuzione di TC cerebrale e/o RMN ,prima dell'esecuzione di puntura lombare , ma dopo aver effettuato
emocolture ed instaurato TP antibiotica ad alto spettro.
Se l'E.O. Neurologico esclude la presenza di edema papillare e segni focali o se le indagini neuroradiologiche escludono quella di massa endocranica , è
necessario procedere all'effettuazione della rachicentesi.
→ La rachicentesi è quindi il primo esame da effettuare qualora esista il minimo sospetto di meningite ; si ricorre ad indagini piu sofisticate prima della
rachicentesi SOLO quando si sospettano lesioni endocraniche focali.
Diagnosi Eziologica
Esordio Acuto → Meningiti Batteriche
Esordio Subacuto → Meningiti Virali /Meningiti per diffusione dell'infezione da foci parameningei.
L'esame del liquor è indispensabile per una corretta diagnosi eziologica : il sospetto di meningite verrà confermato sia da un aumento della pressione , sia dall'aspetto del liquor ; la messa in evidenza di una cellula PMN e di 5 cellule Mononucleate in numero superiore a 5 in un liquor NON centrifugato è da ritenersi un dato patologico ; inoltre bisogna sempre valutare
contemporaneamente la glicorrachia .
Sulla base dell'esame chimico e citologico del liquor è possibile definire gruppi etiologici abbastanza precisi:
Numero delle cellule maggiore di 1000/mm3 Proteinorrachia maggiore di 150 mg / dl Glicorrachia minore di 30 mg / dl
→ Si tratta di meningite batterica ,piu raramente tubercolare e molto raramente virale.
www.slidetube.it Pagina 8 La conta differenziale delle cellule ci può apportare ulteriori elementi
diagnostici :
-nelle meningiti batteriche si assiste ad una Pleiocitosi con netta prevalenza di granulociti neutrofili ;
-nelle meningiti NON batteriche si assiste a pleiocitosi con prevalenza di linfociti.
-nella meningite da Listeria le cellule possono essere poco numerose (<1000mm3 )nel LCR , piu frequentemente PMN.
Nelle meningiti a liquor torbido è fondamentale l'esame diretto del liquor dopo colorazione Gram , a seguito di cui , nell'80-90% dei pz ,saranno visibili
microrganismi nel sedimento .
Se la colorazione risulta negativa , è possibile ricorrere ad altri tests come per esempio i Latex test da effettuare su campioni di LCR congelati .
Nelle forme a liquor limpido è necessario escludere l'eziologia tubercolare mediante esame diretto , colturale e prove biologiche ( riveste molta
importanza l'amplificazione del DNA sia per l'identificazione del micobatterio su coltura che per la messa in evidenza diretta su campione biologico ) .
Le forme virali possono essere diagnosticate con l'isolamento del virus dal liquor o con l'identificazione di Ab specifici di sintesi intratecale nel liquor ; sempre maggiore importanza rivestono le tecniche di amplificazione del genoma mediante PCR.
Alterazioni Neuroradiologiche
I reperti piu frequenti sono accentuazione del contrasto in sede meningea , edema cerebrale , lesioni suggestive di infarto , aree focali di cerebrite o necrosi.
Altri dati di laboratorio
L'esame emocromocitometriconon fornisce informazioni diagnostiche , ma una leucocitosi > 10.000 cell / mm3 suggerisce un'eziologia batterica ( è piu
marcata nelle forme da meningococco e pneumococco).
Ripetute emocolture devono essere eseguite immediatamente prima di instaurare una TP antibiotica ; spesso queste risultano positive in pz con meningiti da meningococco , pneumococco e H.Influenzae e possono costituire l'unico indicatore etiologico qualora gli esami colturali del liquor risultassero negativi.
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→ Il valore diagnostico delle emocolture è però limitato dal fatto che la batteriemia è in genere molto breve.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La diagnosi differenziale delle meningiti deve prendere in considerazione soprattutto l'emorragia subaracnoidea , dovuta a rottura di aneurismi e angiomi intracranici e principalmente osservabile in pz di età giovanile ed
adulta. L'esordio è in genere brusco e con cefalea intensa , sindrome meningea , spesso perdita di coscienza e turbe psichiche , a volte febbre.
L'esame del liquor chiarisce la diagnosi : il liquor appare francamente emorragico!
Occorre inoltre distinguere la meningite dal meningismo : quest'ultimo può comparire in corso di malattie acute febbrili , dopo traumi , esposizione prolungata al sole o al calore , in corso di acidosi o uremia.
Il quadro clinico presenta di solito liquor livemente iperteso con cellularità normale e talvolta modesta riduzione della protidorrachia.
Molto impegnativa è la diagnosi differenziale con ascesso cerebrale , il cui quadro clinico è caratterizzato da coesistenza di sindrome meningea e segni neurologici focali : tale associazione deve indirizzare verso l'esecuzione di esami neuroradiologici!
EVOLUZIONE & PROGNOSI
L'evoluzione delle meningiti è variabile : ci sono forme iperacute o fulminanti , forme acute , forme subacute o croniche .
Ci sono poi le cosiddette meningiti ricorrenti che comprendono gli episodi di meningite batterica recidivante che trovano in un difetto anatomico la condizione facilitante la penetrazione negli spazi subaracnoidei.
La prognosi è quasi sempre benigna nelle forme virali e nelle altre meningiti
“sierose” ( da leptospire , brucellare ecc..) mentre non sempre fausto è l'esito quando la meningite si accompagna a segni di interessamento del SNC .
Tra le forme batteriche presentano ancora elevata letalità , condizionata anche dalle condizioni dell'ospite.
Molto migliorata dalla chemioantibioticoterapia , è invece la prognosi della meningite meningococcica (tranne che per le forme fulminanti) e di quella tubercolare.
I Postumi sono tanto piu importanti quanto piu lento è il decorso : si possono avere turbe della circolazione liquorale fino al blocco ,dovuto alla formazionedi tralci fibrosi che trasformano le meningi in diversi compartimenti.
www.slidetube.it Pagina 10 TERAPIA
Nell'ipotesi di meningite batterica la TP antibiotica va instaurata prontamente, senza attendere la definizione eziologica.
Criteri Generali
La scelta dell'antibiotico deve tener conto di alcuni fattori fondamentali : -l'attività battericida → l'antibiotico deve esserne dotato!
-l'attività battericida nel LCR → dipende dalla diffusibilità dell'antibiotico attraverso la BBB , dalla sua concentrazione nel LCR e dalla sua attività intrinseca nel LCR modificato dall'infezione
-la diffusibilità del farmaco attraverso la barriera ematoliquorale → varia peri i diversi antibiotici e difficilmente consente di raggiungere nel liquor le
concentrazioni ematiche
-la sensibilità dell'agente causale.
-dimensioni molecolari dell'antibiotico, entità del legame con le proteine plasmatiche e grado di ionizzazione a pH fisiologico.
→ Ne consegue che in caso di meningite è necessario somministrare dosi di antibiotico molto elevate per via parenterale.
Sono particolarmente indicati la BENZILPENICILLINA ,l'AMPICILLINA ,CLORAMFENICOLO e CEFALOSPORINE piu recenti.
Terapia Ragionata
La Tp antibiotica deve essere prontamente instaurata e selezionata in base alla situazione clinica e al risultato della colorazione Gram del LCR.
I parametri clinici piu significativi sono l'età del pz e il suo stato di salute.
Pz di età inferiore a 3 mesi o superiore a 50 aa (maggiore frequenza di meningite da S.Agalactiae e L.Monocytogenes)
→ Terapia con CEFALOSPORINE ed AMPICILLINA .
Negli adulti con età maggiore di 50 aa , si considera tra i patogeni la Listeria ed i gram negativi ,per cui oltre che l'AMPICILLINA si somministra
CEFTAZIMIDE.
www.slidetube.it Pagina 11 Nei pz con recente trauma cranico o spinale “aperto “che abbiano effettuato un intervento chirurgico o siano portatori di shunt , è indicata una TP ad ampio spettro , che includa VANCOMICINA e CEFTAZIDIME.
Durata della terapia
Varia a seconda dell'agente etiologico :
-Meningite Meningococcica → 7 gg ( va protratta per almeno 5 gg dopo lo sfebbramento)
-Meningite da H.Influenzae → 10 gg (prolungata per piu di 7 gg di apiressia) -Meningite Pneumococcica → 10 – 14 gg
-Meningiti Nosocomiali → 3 settimane.
L'efficacia della TP viene valutata sulla base dei segni clinici e dei reperti liquorali .
È raccomandabile eseguire una rachicentesi 1-2 gg dopo l'inizio del trattamento : la diminuzione dei leucociti e l'aumento della glicorrachia confermeranno l'adeguatezza della TP ; al termine della TP gli esami batterioscopico e colturale del liquor dovranno risultare negativi , la glicorrachia e la cellularità dovranno essere normali e la protidorrachia drasticamente ridotta.
Altre TP e TP delle complicanze
Oltre all'antibioticoterapia è necessaria una TP sintomatica : il pz deve essere continuamente monitorizzato con controllo della temperatura , della pressione , della frequenza respiratoria e cardiaca e della diuresi ; inoltre la funzionalità epatica ,renale , i test coagulativi e la crasi ematica devono essere tenuti sotto controllo.
Solo se sussiste il pericolo di convulsioni febbrili o scompenso cardiaco può essere opportuno somministrare antipiretici .
L'ipertensione endocranica risponde favorevolmente al trattamento con diuretici osmotici o con FuROSEMIDE.
Durante il decorso delle meningiti possono frequentemente comparire fenomeni convulsivi ; va attuata TP con DEMAZEPAM.
La comparsa di coagulopatia intravascolare disseminata costituisce una grave complicanza delle meningiti da meningococco e altri gram negativi.
È necessario instaurare prontamente una TP con plasma fresco congelato , ATIII , sangue ed eparina.
www.slidetube.it Pagina 12 PROFILASSI
In pz ad elevato rischio di contrarre meningite è indicato attuare una profilassi mediante l'uso di antibiotici o con vaccini.
Nel caso di Meningite Meningococcica la profilassi si attua SOLO a soggetti che riferiscono stretti contatti con il caso indice ; il farmaco di scelta è la RIFAMPICINA
Nel caso di meningite da H.Influenzae devono essere sottoposti a profilassi i bambini che riferiscono stretti contatti con il pz ENTRO il mese precedente l'esordio della malattia.Anche in questo caso la chemioprofilassi si basa sull'uso di RIFAMPICINA.
