Cours IFSI 05/02/2020
Déploiement de DxCare
DxCare déployé partout sur le CHU concernant les parties dossiers et transmissions
Le déploiement des prescriptions informatisées est en cours.
Les autres logiciels du dossier patient informatisé
Bloc, Opesim, Résurgences, Hémoservice principalement
PATIENT PRESENT SEULEMENT SI INFO DONNEE A CPAGE
Il s’enrichit de la trace des interventions des différents professionnels
rencontrés par le patient au cours de son parcours dans l’établissement de santé
Le dossier du patient est créé à l’occasion du premier contact du patient avec l’établissement de soins
Dossier du patient : réglementation et recommandations, ANAES, juin 2003
Le dossier de soins : caractéristiques
Le dossier patient
Il doit être un document unique et individualisé regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée.
Intérêt de Dxcare
Il prend en compte les aspects : -Préventifs (risques de …)
-Curatifs (les traitements médicaux)
-Educatifs (facilitation de la continuité des soins avec une uniformisation des messages)
-Relationnels (attention aux jugements de valeur)
-Un aide mémoire : permet au professionnel de santé de retrouver tous les éléments historiques concernant la santé et les soins du patient
-La coordination des soins : permet la
communication entre les différents professionnels de santé pour une meilleure prise en charge du patient -Aide à la décision diagnostique et thérapeutique -Evalue la qualité des soins avec la notion de pouvoir recueillir les informations nécessaires à
l’analyse des activités de l’établissement (PMSI/T2A -L’aspect médico-légal : permet la traçabilité des actions entreprises =>Disposer de preuves en cas d’engagement de la responsabilité
-un outil utilisable dans le cadre de la recherche et de l’enseignement
-Permet au patient de prendre connaissance des éléments médicaux le concernant
Buts du dossier
patientL’IDE est responsable de l’élaboration, de l’utilisation et de la gestion du
dossier de soins infirmiers, il a le devoir d’établir correctement les documents qui sont nécessaires au patient.
« L’infirmier a compétence pour prendre les initiatives qu’il juge nécessaires et accomplir les soins indispensables conformément aux dispositions de l’article R.4311-5 et R.4311-6
L’infirmier identifie les besoins du patient pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue.
Il peut élaborer des protocoles de soins relevant de son initiative.
Le dossier infirmier relève du rôle propre infirmier.
Le dossier infirmier engage la responsabilité de l’IDE.
C’est un document légal et durable dont la valeur juridique est incontestable devant les tribunaux.
Décret du 29 juillet 2004 concernant
le dossier infirmier
Le dossier constituant une preuve des soins apportés :
« tout ce qui est fait doit être écrit et tout ce qui est écrit doit être fait » Normes de tenue du dossier
- la date,
- l’identité du patient,
- l’identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations
Sur papier qui est la procédure dégradée, on retrouve donc plus de manipulations et de recopiages qu’avec DxCare. Rappel : En cas d’erreur : ne pas mettre de blanc ni surcharger
Généralités, recommandations, obligations
Au final
- Le dossier IDE doit comporter pour chaque patient : -La fiche d’accueil
-La fiche de suivi nutritionnel
-La fiche de prescriptions médicales et de programmation
-La fiche de transmission -Les diagrammes :
diagramme de soins/plan de soins feuille de température/pancarte
-La fiche de liaison -La fiche préopératoire
-Les fiches de suivi de pansement
-Les feuilles de surveillance alimentaire
Evolution du DPI
Le dossier est évolutif
• Nouvelles recommandations de l’HAS :
Risque suicidaire
Risque de chute
Mise en isolement et contention en psychiatrie et pédopsychiatrie et bientôt en MCO
• Evolution et / ou création des questionnaires suivant les besoins des différents services :
Nouvelle spécialité dans le service ETP par exemple
