Épidémiologie et diagnostic des lymphomes vitréorétiniens

Correspondances en Onco-Hématologie - Vol. XI - n° 3 - mai-juin 2016 142

R ÉSUM É Summary

En dépit des améliorations récentes concernant le diagnostic des lymphomes vitréorétiniens (LVR), cette pathologie reste un défi de taille pour les cliniciens. Le retard au diagnostic constitue l’un des facteurs pronostiques péjoratifs les plus importants pour les patients, d’autant que les stratégies thérapeutiques sont encore limitées et mal codifi ées. La suspicion de LVR est fondée sur les caractéristiques cliniques ainsi que sur les données d’analyse moléculaire, telles que les dosages d’interleukine 10 (IL-10) et d’IL-6 dans les fl uides intra-oculaires. Ces éléments ont considérablement amélioré le rendement de la vitrectomie. Le diagnostic de certitude reste toutefois fondé sur l’analyse cytologique, avec l’identifi cation de cellules lymphomateuses dans les fl uides intra-oculaires, ainsi que sur la recherche de clonalité. De nouveaux marqueurs diagnostiques sont en cours d’évaluation, visant à identifi er le plus tôt possible les patients devant bénéfi cier d’une vitrectomie diagnostique.

Mots-clés : Lymphome vitréorétinien − Masquerade syndrome − Clonalité − Interleukine 10 − Interleukine 6 − Myd88 − miARN.

In spite of recent progress in the diagnosis of vitreo-retinal lymphomas (VRL), these disorders remain a challenge for clinicians. Delayed diagnosis is one of the most pejorative prognosis factors for the patients, especially since therapeutic strategies remain limited and poorly codified. Clinical suspicion of a VRL relies on symptomatology and molecular analyses such as assay of IL-6 and IL-10 levels in intra-ocular fl uids. These features have greatly improved the outcome of vitrectomy. Formal diagnosis remains based on cytological analysis, identifying lymphoma cells in intra-ocular fl uids, and on the demonstration of clonality. New diagnosis markers are currently evaluated, aiming at identifying as early as possible patients who will benefi t from diagnostic vitrectomy.

Keywords: Vitreo-retinal lymphomas – Masquerade syndrome – Clonality – Interleukine 10 – Interleukine 6 – Myd88 – miARN.

Épidémiologie et diagnostic

des lymphomes vitréorétiniens

Epidemiology and diagnosis of vitreo-retinal lymphoma

V. Touitou*, B. Bodaghi* , P. LeHoang*

* Service d’ophtalmologie, département hospitalo- universitaire vision et handicaps, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris et  université Pierre-et- Marie-Curie (UPMC), Paris.

L e diagnostic des lymphomes vitréorétiniens (LVR) est un véritable défi pour l’ophtalmologiste, car cette maladie est rare, les signes cliniques ne sont pas spécifi ques, et le diagnostic cytologique est diffi cile.

Le diagnostic de certitude repose sur la cytologie, mais les cellules malignes dans les échantillons de fl uides intra-oculaires sont rares et souvent dégradées par les procédures de collecte mises en œuvre. Compte tenu des implications thérapeutiques d’un tel diagnostic, la confi rmation cytologique ainsi que la recherche de clonalité restent les éléments diagnostiques de réfé- rence et sont obligatoires pour instaurer le traitement.

L’identifi cation précoce des patients suspects de LVR, pour qui une procédure diagnostique doit être eff ec- tuée, voire répétée, semble être la stratégie la plus utile.

Épidémiologie

Il a été largement rapporté que l’incidence des LVR a considérablement augmenté au cours des 3 dernières décennies. Les LVR sont généralement des lymphomes primitifs non hodgkiniens (LNH), la plupart à cellules B (lymphome diff us à grandes cellules B [LDGCB])

. Les lymphomes T vitréens primitifs sont rares, et la plupart d’entre eux dérivent de lymphomes T cutanés.

Environ 20 % des patients présentant un lymphome

primitif du système nerveux central développent

une atteinte oculaire. En revanche, jusqu’à 80 % des

patients présentant un LVR développeront une locali-

sation au niveau du système nerveux central au cours

de la maladie

.

Correspondances en Onco-Hématologie - Vol. XI - n° 3 - mai-juin 2016 143

âgés

. Il mime généralement une uvéite postérieure

chronique, unilatérale ou bilatérale, chez un patient de plus de 50 ans. Les patients se plaignent le plus souvent de corps flottants , avec une baisse de l’acuité visuelle minime à modérée. L’œil est blanc et indolore, sans doute en raison de la forte concentration d’interleukine 10 (IL-10), cytokine immunosuppressive sécrétée par les cellules B lymphomateuses limitant la réaction infl ammatoire.

À l’examen en lampe à fente, le segment antérieur n’est pas ou que peu impliqué, en dehors de fins précipités rétrocornéens, stellaires, diffus, avec une absence de synéchies iridocristalliniennes postérieures

. Les cellules lymphomateuses peuvent parfois s’accumuler sur la face postérieure d’un implant intra-oculaire, mimant une opacification capsulaire postérieure.

L’atteinte du segment postérieur est plus importante et plus caractéristique : présence d’une hyalite chronique, parfois sous la forme de mottes ou de feuillets de cellules, s’accumulant le plus souvent sous la forme de condensations périphériques de la cavité vitréenne (“bouée périphérique”)

. Des infiltrats rétiniens jaunâtres ou blanchâtres ainsi que des infiltrats sous-rétiniens peuvent être observés chez la moitié des patients

, parfois associés à des hémorragies rétiniennes. L’œdème maculaire cystoïde est rare dans le LVR. Enfin, un soulèvement solide de l’épithélium pigmentaire de la rétine est une caractéristique hautement évocatrice de LVR

. En dehors du tableau clinique classique, certaines manifestations plus atypiques peuvent faire errer le diagnostic. Certains lymphomes sont en effet associés à des réactions inflammatoires intenses avec infiltration lymphocytaire réactionnelle majeure, se traduisant par une rougeur et une douleur oculaire importante. D’autres patients présentent des formes pseudo-nécrotiques, associant de larges plages d’infiltrats blancs rétiniens et de vastes plages hémorragiques. Lorsque ces manifestations cliniques ophtalmologiques s’associent à des manifestations neurologiques, le diagnostic est évoqué plus facilement. Le type de symptômes varie en fonction de la localisation des lésions cérébrales associées. Certaines manifestations se rapportent à une atteinte neurologique focale due à la tumeur, alors que d’autres symptômes reflètent l’augmentation de la pression intracrânienne et l’effet de masse.

auteurs, qui décrivent chez eux des modèles spécifiques d’autofluorescence

granulaire d’autofluorescence a été rapporté chez des patients LVR, résultant de la coexistence de points hyperfl uorescents (infi ltrats sous l’épithélium pigmenté rétinien) et de zones hypofluorescentes (atrophies

Figure 1. Aspect clinique d’un lymphome vitréorétinien montrant une vitrite sévère, typiquement

plus marquée en périphérie (A) associée à des lésions multifocales blanchâtres et jaunâtres infi ltrant

la rétine et l’espace sous-rétinien (B). La plupart de ces infi ltrats ne sont pas visibles (C, D) et ne

le deviennent qu’après injection de fl uorescéine. Ils apparaissent alors comme une juxtaposition

de taches hypofl uorescentes et hyperfl uorescentes (E, F) correspondant à des zones d’infi ltration

avec un eff et de masse et à des zones d’atrophie épithéliale rétiniennes.

Correspondances en Onco-Hématologie - Vol. XI - n° 3 - mai-juin 2016 144

de l’épithélium pigmenté)

. Ce modèle granulaire d’autofl uorescence a été principalement associé aux LVR actifs. Un autre modèle typique d’autofl uorescence est l’aspect de taches hyperautofl uorescentes nodulaires et arrondies qui semblent corrélées aux taches hypofl uorescentes nodulaires en angiographie à la fl uorescéine.

Celle-ci montre généralement un aspect ponctué pré- coce associant des points ou des plages hypofl uores- centes correspondant aux infiltrats sous-rétiniens visibles au fond d’œil, et des plages hyperfl uorescentes correspondant aux lésions atrophiques ( “lésions fan- tômes” ). Cette association de lésions actives et atro- phiques donne un aspect typique de “peau de léopard”

ou “poivre et sel” très évocateur d’un LVR

. Les modifi cations de l’ épithélium pigmenté rétinien réa- lisent un motif granuleux de coloration avec retard de remplissage de la fl uorescéine

. Parce que la plupart des lésions se déposent dans la rétine ou l’espace sous- rétinien plutôt que dans la choroïde, l’angiographie au vert d’indocyanine est moins informative. Lorsqu’elle est anormale, elle montre de rares points hypofl uorescents.

La tomographie en cohérence optique (OCT) peut être utile dans les LVR, permettant la visualisation de lésions nodulaires hyperréfl ectives dans l’épithélium pigmenté rétinien , ce qui correspond au dépôt de cellules lym- phomateuses

.

Outils moléculaires : dosage des cytokines intra-oculaires (IL-10, IL-6)

Le développement des techniques de dosage de cytokines intra-oculaires (IL-10 et IL-6) a conduit à une amélioration spectaculaire dans la sélection des patients candidats pour une vitrectomie diagnostique

. Une augmentation de l’IL-10 a été rapportée dans les fl uides intra-oculaires des patients atteints de LVR. La sécrétion de cette cytokine immunosuppressive a été attribuée aux cellules lympho- mateuses, ce qui en fait un bon marqueur de la charge tumorale. Un niveau d’IL-10 de 50 pg/ml dans l’humeur aqueuse et de 400 pg/ml dans le vitré a été fi xé comme seuil autorisant à suspecter le diagnostic de LVR

. Il faut noter que ces seuils ont été déterminés il y a plusieurs années et que, avec le développement des nouvelles techniques multiplexes de dosage cytokinique, il est vrai- semblable que le seuil se situe largement en dessous de ces valeurs. Lorsque le dosage de l’IL-10 intra-oculaire est associé à celui de l’IL-6 intra-oculaire, cytokine infl amma- toire généralement élevée dans les processus infectieux ou infl ammatoires, le dépistage des patients suspectés de LVR est encore plus effi cace. Un rapport IL-10/IL-6 supé- rieur à 1 est en eff et très suspect de LVR. Cependant, 5 à 10 % des patients ayant un LVR confi rmé ont un rapport IL-10/IL-6 inférieur à 1

. Le développement d’outils de diagnostic supplémentaires est donc crucial pour améliorer le diagnostic précoce du LVR.

Cytologie

Le diagnostic définitif de LVR reste fondé sur l’identifi cation en cytologie de cellules lymphomateuses à partir d’échantillons de vitré

. Les lymphocytes malins peuvent rarement être observés dans l’humeur aqueuse, sur une biopsie rétinienne ou sur une pièce d’énucléation lorsque la vitrectomie diagnostique n’a pas été contributive. Les cellules lymphomateuses présentent un noyau de grande taille et irrégulier, un gros nucléole avec mitoses et un cytoplasme hyperbasophile

. L’analyse cytologique, nécessitant le transport rapide des échantillons (dans l’heure suivant le prélèvement) pour analyse immédiate par un cytologiste expérimenté, est toutefois diffi cile en raison de la fragilité des cellules après vitrectomie. En dépit de ces précautions, les cellules malignes apparaissent parfois nécrotiques à l’examen. Une autre diffi culté réside dans l’importance variable d’un infi ltrat de lymphocytes réactionnels dans certains échantillons de fl uides oculaires qui rend diffi cile l’identifi cation des lymphocytes monoclonaux malins par rapport à une prolifération oligoclonale réactionnelle

noyau rond légèrement irrégulier contenant une chromatine fi ne et un ou plusieurs nucléoles.

B : immunomarquage CD20.

Correspondances en Onco-Hématologie - Vol. XI - n° 3 - mai-juin 2016 145

des cas, tandis que les lymphomes T vitréorétiniens sont

beaucoup plus rares (5 %). Certaines cellules malignes sont parfois trop mal diff érenciées pour exprimer l’un des marqueurs de surface classiques, ce qui rend très diffi cile le diagnostic de certitude.

Analyse moléculaire des réarrangements

L’étude des réarrangements des chaînes lourdes des immunoglobulines (Ig) [LVR à cellules B] ou des réar- rangements du gène du TCR

[LVR à cellules T] peut également être un outil de diagnostic utile. La sélection des cellules malignes par micro- dissection avant analyse moléculaire permet d’amé- liorer la rentabilité de cette procédure

.

Futurs développements de procédures diagnostiques d’appoint

Il est essentiel de souligner que le diagnostic défi nitif repose toujours sur l’identifi cation cytologique des cellules malignes et la recherche de clonalité. Toutefois, pour améliorer le dépistage des patients suspects de LVR, plusieurs nouveaux outils moléculaires ont été développés. Ils ne se substituent pas à l’analyse cyto- logique, mais pourraient devenir des atouts importants dans la stratégie diagnostique.

Plusieurs techniques de dosage des cytokines intra- o culaires ont été développées, notamment des tech- niques de dosage multiplexes telles que le Luminex®

ou le Cytokine Beads Array®, qui off rent l’avantage, par rapport à ELISA, de doser plusieurs cytokines dans la même quantité de fl uide, et pour tester plusieurs échantillons en même temps. Bien que les 2 techniques mesurent proportionnellement le même rapport de cytokines intra-oculaires, la sensibilité de ces nouvelles techniques multiplexes semble être plus élevée qu’avec ELISA. Les nouvelles valeurs de seuil doivent donc être déterminées, et seront vraisemblablement beaucoup plus faibles que les seuils historiquement défi nis.

Le score ISOLD : un nouvel outil dans la stratégie de diagnostic ?

M. Costopoulos et al. ont mis en évidence un algorithme mathématique intégrant les niveaux d’IL-10 et d’IL-6 dans l’humeur aqueuse afi n d’obtenir un score diagnostique

autres techniques de dépistage. Même s’il ne permet pas d’établir un diagnostic de certitude, sa place dans la stratégie diagnostique peut être cruciale pour les patients dont la cytologie reste peu concluante.

Analyse des miARN

L’intérêt croissant pour l’analyse des miARN chez les patients avec un lymphome primitif du système nerveux central a conduit à son étude dans des échantillons de fl uides intra-oculaires de patients atteints de LVR.

L’objectif était de déterminer si un profi l spécifi que de miARN pouvait être mis en évidence dans les LVR, qui aurait permis de distinguer ces patients atteints de pseudo-uvéite de ceux présentant une uvéite

. Le miARN-155, en particulier, semble être signifi cativement plus élevé dans le vitré des patients atteints d’uvéite que dans celui des patients atteints de LVR. D’autres profi ls de miARN ont pu être identifi és chez des patients avec LVR, tels que le miARN-484, le miARN-197 et le miARN-132, alors que le miARN-155, le miARN-200c et le miARN-22 étaient plus élevés chez les patients atteints d’uvéite.

Étude de Myd88

Les LDGCB issus de sites immunoprivilégiés semblent abriter une fréquence accrue de mutations

: des mutations

75 % des patients atteints de LPSNC et chez jusqu’à 70 % des patients atteints de LVR

. Une fréquence augmentée de la mutation L265P a été spécifi quement rapportée chez les patients atteints de LVR

. Ces mar- queurs ne sont pas utilisés en routine pour le diagnostic de LVR, mais si cette fréquence élevée est confi rmée par une étude à plus grande échelle, ils représenteraient un outil supplémentaire pour orienter le diagnostic vers un LVR. Ce marqueur a pour principal avantage qu’il off re même la possibilité d’étudier la mutation sur des tissus dégradés ou sur un échantillon de petite taille.

Conclusion

De nombreux progrès ont été réalisés au cours de

la dernière décennie dans le diagnostic des LVR,

conduisant à une amélioration importante du délai

diagnostique. Les années à venir seront décisives quant

au développement de nouveaux outils de diagnostic,

en particulier d’outils fondés sur la biologie moléculaire.

Être capable de diagnostiquer les LVR indépendamment de la qualité ou de la quantité des échantillons vitréens ou encore de l’expérience du cytologiste marquera une étape importante dans le diagnostic de LVR . L’objectif

ultime serait de déterminer un profil de signature spécifique des LVR (profil cytokinique mais aussi miARN et profi l mutationnel) qui serait aussi précis que la cytologie pour le diagnostic de LVR . ■

précisé leurs éventuels liens d’intérêts en relation avec cet article.

Remerciements. Les auteurs sont reconnaissants aux biologistes du service d’hématologie biologique de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, le Dr K. Maloum pour les images de cytologie, les Drs M. Costopoulos, M. Legarff-Tavernier et H. Merle-Béral pour les informations concernant les dosages de cytokines dans le vitré et l’humeur aqueuse, ainsi qu’au réseau LOC (INCa) des lymphomes oculo-cérébraux.

Nombre

d’exemplaires Total en euros Raconté à Juliette(4,80 €)

Frais de port 1,20 €

soit un total de €

Je souhaite recevoir

Frais de port soit un total de

B O N D E C O M M A N D E B O N D E C O M M A N D E B O N D E C O M M A N D E B O N D E C O M M A N D E B O N D E C O M M A N D E B O N D E C O M M A N D E B O N D E C O M M A N D E B O N D E C O M M A N D E B O N D E C O M M A N D E B O N D E C O M M A N D E

M O D E D E P A I E M E N T

Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules

Dr, M., Mme, Mlle ... Prénom ...

Adresse ...

Code postal ... Ville ... Pays ...

Tél. ... Fax ... E-mail ...

Carte bancaire VISA, EUROCARD/MASTERCARD N° I I I I I I I I I I I I I I I I I Date d’expiration I I I I I N° C V V I I I I Date : Signature :

Chèque à l’ordre de "EDIMARK"

Virement bancaire à réception de facture (réservé aux collectivités)

EDIMARK SAS - Éditions - 2, rue Sainte-Marie - 92418 Courbevoie Cedex Tél. : 01 46 67 62 87 - Fax : 01 46 67 63 09 - E-mail : abonnements@edimark.fr Un justificatif validant votre DPC sera joint à la facture

(Trois derniers chiffres au dos de votre carte bancaire) (obligatoire)

Bulletin à découper et à renvoyer complété et accompagné du règlement à : EDIMARK SAS – Éditions – 2, rue Sainte-Marie – 92418 Courbevoie Cedex

S i vous n’avez pu acquérir ce recueil lors de la SFH 2016, commandez-le sur edimark.fr.!

Vingt papotis avec Juliette (vous saurez alors pourquoi Juliette !) avec le brin d’histoire, le parfum de biologie et le soupçon de philosophie que nombre d’entre vous ont apprécié depuis 5 ans dans cette rubrique !

M O D E D E P A I E M E N T

EUROCARD/MASTERCARD EDIMARK SAS – Éditions – 2, rue Sainte-Marie – 92418 Courbevoie Cedex

commandez-le sur edimark.fr.!

Vingt papotis avec Juliette (vous saurez alors pourquoi Juliette !) avec le brin d’histoire, le parfum de biologie et le soupçon de philosophie que nombre d’entre vous ont apprécié depuis 5 ans dans cette rubrique !

Sous l’égide des Métabolisme

s Hormones Diabètes et Nutrition

Raconté à Juliette

Recueil

Professeur Marie-Christine Béné Rédacteur en chef adjoint de Correspondances en Onco-Hématologie (Laboratoire d’hématologie, CHU de Nantes)

1. Cassoux N, Merle-Beral H, Leblond V et al. Ocular and central

nervous system lymphoma: clinical features and diagnosis.

Ocul Immunol Infl amm 2000;8:243-50.

2. Chan CC, Rubenstein JL, Coupland SE et al. Primary vitreore-

tinal lymphoma: a report from an International Primary Central Nervous System Lymphoma Collaborative Group symposium.

Oncologist 2011;16:1589-99.

3. Chan CC, Sen HN. Current concepts in diagnosing and

managing primary vitreoretinal (intraocular) lymphoma.

Discov Med 2013;15:93-100.

4. Hong JT, Chae JB, Lee JY, Kim JG, Yoon YH. Ocular involve-

ment in patients with primary CNS lymphoma. J Neurooncol 2011;102:139-45.

5. Hormigo A, Abrey L, Heinemann MH, DeAngelis LM. Ocular

presentation of primary central nervous system lymphoma:

diagnosis and treatment. Br J Haematol 2004;126:202-8.

6. Egawa M, Mitamura Y, Hayashi Y, Semba K, Naito T. Changes

of fundus autofluorescence and spectral-domain optical coherence tomographic fi ndings after treatment of primary intraocular lymphoma. J Ophthalmic Infl amm Infect 2014;4:7.

7. Ishida T, Ohno-Matsui K, Kaneko Y et al. Fundus autofl uores-

cence patterns in eyes with primary intraocular lymphoma.

Retina 2010;30:23-32.

8. Casady M, Faia L, Nazemzadeh M, Nussenblatt R, Chan CC,

Sen HN. Fundus autofl uorescence patterns in primary intra- ocular lymphoma. Retina 2014;34:366-72.

9. Fardeau C, Lee CP, Merle-Beral H et al. Retinal fl uorescein,

indocyanine green angiography, and optic coherence tomo- graphy in non-Hodgkin primary intraocular lymphoma. Am J Ophthalmol 2009;147:886-94, 894.e1.

10. Egawa M, Mitamura Y, Hayashi Y, Naito T. Spectral-domain

optical coherence tomographic and fundus autofl uorescence fi ndings in eyes with primary intraocular lymphoma. Clin Ophthalmol 2014;8:335-41.

11. Cassoux N, Merle-Beral H, Lehoang P, Herbort C, Chan CC.

Interleukin-10 and intraocular-central nervous system lym- phoma. Ophthalmology 2001;108:426-7.

12. Cassoux N, Giron A, Bodaghi B et al. IL-10 measurement

in aqueous humor for screening patients with suspicion of primary intraocular lymphoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48:3253-9.

13. Gorochov G, Parizot C, Bodaghi B et al. Characterization

of vitreous B-cell infi ltrates in patients with primary ocular lymphoma, using CDR3 size polymorphism analysis of anti- body transcripts. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44:5235-41.

14. Costopoulos M, Touitou V, Golmard JL et al. Isold: a

valuable score to discriminate ocular lymphoma from infl am- matory diseases. Haematologica 2014;99(S1):408.

15. Tuo J, Shen D, Yang HH, Chan CC. Distinct microRNA-155

expression in the vitreous of patients with primary vitreoretinal lymphoma and uveitis. Am J Ophthalmol 2014;157:728-34.

16. Ngo VN, Young RM, Schmitz R et al. Oncogenically active

MYD88 mutations in human lymphoma. Nature 2011;470:115-9.

17. Montesinos-Rongen M, Godlewska E, Brunn A, Wiestler

OD, Siebert R, Deckert M. Activating L265P mutations of the MYD88 gene are common in primary central nervous system lymphoma. Acta Neuropathol 2011;122:791-2.

18. Bonzheim I, Giese S, Deuter C et al. High frequency of

MYD88 mutations in vitreoretinal B-cell lymphoma: a valuable tool to improve diagnostic yield of vitreous aspirates. Blood 2015;126:76-9.

R é f é r e n c e s