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ORIGINAL Progrès en Urologie (2007), 17, 828-83 1Evaluation du taux de PSA sérique des sujets en état de mort encéphalique de plus de 50 ans avant prélèvement d'organes : risque de transmission du
cancer de prostate et don d'organes. Enquête des Comités de
Transplantation et de Cancérologie de l'Association Française d'urologie
Laurent SALOMON (11, Benoit FEUILLU (2), Jacques PETIT (3), Frederico SALLUSTO (4), Eric LECHEVALLIER (9,
Pascal ESCHWEGE (6) ET LE CT-AFU
(1) Sewice Urologie, Hôpital Henri Mondol; Créteil, France, (2) Service Urologie, Hôpital Brebois, Nance, France, (3) Service Urologie, Hôpital Sud, Amiens, France, (4) Sewice Urologie, Hôpital Rangueil, Toulouse, France, (5) Sewice Urologie, Hôpital Salvatol; Marseille, France,
(6) Service Urologie, Hôpital Bicêtre, Kremlin Bicêtre, france
Un cancer chez un sujet en état de mort encéphalique est une contre-indication au prélèvement d'organe. Il n'existe aucune donnée sur l'évaluation prostatique des sujets en état de mort encéphalique avant prélèvement d'organes. L'objectif de travail a été d'évaluer le dépistage du cancer de prostate par dosage du taux de PSA sérique chez les donneurs d'organe de plus de 50 ans.
Méthodes : De février à mai 2006, des dosages du taux de PSA sérique ont été réalisés chez tous les donneurs de sexe masculin dans 5 centres de prélèvement différents. Ont été également relevés l'âge du donneur et la durée de sondage vésical.
Résultats : Sur les 85 prélèvements réalisés, 30 (35,3%) concernaient des hommes âgés de plus de 50 ans (moyeu- ne : 60,4 ans, extrêmes 50-82 ans).
La durée de sondage était en moyenne de 3,l jours (extrêmes 0,522 jours). Le taux de PSA moyen était de 8,7 nglml (extrêmes : 0,03
-
52,7) avec un rapport PSA libreltotal de 31% (extrêmes 14-47). Douze donneurs avaient un taux de PSA supérieur à 4 nglml (de 4,7 à 52 ngrlml), deux autres avaient un taux de PSA supérieur à 2,s ngrlml (respectivement 2,77 et 3,3 à 72 et 57 ans). Il n'y avait pas de corrélation entre l'âge des donneurs, leur taux de PSA et la durée de sondage.Conclusion : L'âge des donneurs en état de mort encéphalique augmente et atteint les seuils d'âge où l'Associa- tion Française d'urologie recommande le dépistage du cancer de prostate par le toucher rectal et le dosage du taux de PSA. Si le risque de transmission d'un cancer de prostate après transplantation est actuellement inconnu, il ce stade où la majorité des cancers de prostate est découverte devant une augmentation du taux de PSA avec un toucher rectal normal, le risque de transmission d'un cancer de prostate du donneur au receveur est minime voire inexistant. Il existe une grande variabilité des taux de PSA chez les donneurs en état de mort encéphalique de plus de 50 ans, ce qui ne permet pas d'identifier les donneurs à risque de cancer de prostate.
Plus que le taux de PSA, ce sont les données du toucher rectal qui peuvent contre-indiquer un prélèvement d'or- gane.
Mots clés :transplantation, prostate, canceK prélèvement, donneur Niveau de preuve : 3
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"L'existence d'un cancer, quel qu'il soit, à l'exception des tumeurs baso-cellulaires de la peau, des tumeurs primitives cérébrales non métastatiques et sans dérivation du liquide céphalo-rachidien, et de carcinome in situ guéris, est une contre-indication au prélèvement de tout tissu, sauf de la cornée". La législation, comme principe de précaution, impose la recherche de tumeurs chez le donneur en rai- son du risque de transmission de tumeurs au receveur sous traite- ment immuno-suppresseur [l-41. Outre l'interrogatoire de la famille des donneurs en état de mort encéphalique et l'examen clinique, des examens biologiques et morphologiques sont ainsi réalisés pour rechercher des tumeurs. Au cours du prélèvement, la découverte d'une tumeur conduit à l'arrêt de celui-ci.
Avec la pénurie d'organes, l'âge des donneurs a progressivement augmenté passant de 3 7 3 ans en 1996 à 48,8 ans en 2005 (Figure
1). La proportion de donneurs de plus de 55 ans ne fait qu'augmen- ter représentant en 2005,39% des donneurs (Figure 2). Cette même année, 52,9% des donneurs de reins étaient âgés de plus de 50 ans (Figure 3) [SI. Il est probable qu'en 2006, l'âge moyen des donneurs en état de mort encéphalique sera supérieur à 50 ans. Ces donneurs à cet âge sont à plus haut risque d'être porteur d'une tumeur maligne [6-81, en particulier de cancer de prostate.
p...p - -
Manuscrit reçu : mars 2007, accepté : avril 2007
Adresse pour correspondance : Dr. L. Salomon, Service d'urologie, Hôpital Henri Mondor, 5 1 avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil cedex e-mail : laurent.salomon@hmn.aphp.fr
Ref : SALOMON L., FEUlLLU B., PETIT J., SALLUSTO F., LECHEVALLIER E., ESCHWEGE P. Prog. Urol., 2007, 17, 828-831
L. Salomon et coll., Progrès en Urologie (2007), 17, 828-831
C'est à partir de ce même âge de 50 ans que l'Association Françai- se d'urologie propose le dépistage individuel du cancer de prostate fondé sur le toucher rectal et le dosage du taux de PSA [SI.
Nous avons évalué le taux de PSA chez les donneurs en état de mort encéphalique de plus de 50 ans pour faire le point sur le risque de transmission potentiel du cancer prostatique dans le cadre du don d'organe chez le donneur de plus de 50 ans et discuter une éven- tuelle stratégie de dépistage du cancer de prostate chez ces don- neurs.
PATIENTS ET METHODES
20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 De février 2006 à septembre 2006, dans 5 centres pratiquant le pré- 1995 "" Igg7 1999 'Oo0 'Ooi 'Oo2 2003 'Oo4 2005
lèvement d'organes, un dosage du taux de PSA total et libre a été effectué le jour du prélèvement lorsque le donneur en état de mort Figure 1. Evolution de l'âge moyen des donneurs d'organes depuis encéphalique était de sexe masculin. La normalité du taux de PSA 1995.
était définie comme un taux de PSA inférieur à 4 nglml. L'âge du donneur et la durée de son séjour en réanimation (qui reflète la durée de sondage vésical) ont été également relevés.
Chez les donneurs de plus de 50 ans, le taux de PSA a été comparé à la durée de sondage et à l'âge du donneur.
b7-543
RESULTATS
Sur les 85 prélèvements effectués sur les donneurs en état de mort encéphalique de sexe masculin, 30 (35,3%) concernaient des don- neurs de plus de 50 ans.
' U k7-5
L'âge moyen était de 60,4 ans, la durée de réanimation de 3,l jours,
a le taux de PSA moyen était de 8,7 ngtml avec un rapport PSA libre1
~ m w ~ w ~ ~ a m i m m a m s
PSA total de 3 1% (Tableau 1).
Figure 2. Evolution de la répartition des classes d'âge des donneurs Les rapports entre l'âge du donneur en état de mort encéphalique, la d'organes depuis 1996. durée de réanimation et le taux de PSA total sont donnés par la Figure 4. Douze (40%) dosages du taux de PSA était au-dessus de 4 nglml, avec des taux de 4,7 à 52,7 ng/ml(4,7- 5,2- 5,4- 6,l- 6,4- 7,6- 9- 22,9- 36,4- 36,8- 46,2- 52,7). Il ne semblait pas y avoir de rapport entre la durée de réanimation et le taux de PSA.
DISCUSSION
0 Le prélèvement d'organe doit s'effectuer chez un donneur n'ayant pas de cancers en raison du risque de transmission et de dévelop- pement de ce cancer sur le sujet transplanté sous immunosuppres-
I l seur. Le risque de ne pas dépister une tumeur chez le donneur est
estimé à 1,3% et le risque de transmission serait de 0,2% [9]. Ce risque serait plus élevé pour les transplantations cardiaques, BUELL l'évaluant à 45% [l O].
Le cancer de prostate est le premier cancer et la deuxième cause de mortalité par cancer chez le sujet de sexe masculin. Il s'agit d'un
'O cancer lié à l'âge puisque sur des séries autopsiques 30% des hom- mes de plus de 55 ans ont un cancer de prostate. L'incidence aug- mente avec l'âge pour atteindre à 70 ans 800/100000 personnes-
'
3g lgg7 i998 1999 ZOOo ZoOl Zo02 ZOo4 P O O S années [Il, 121. Depuis 1979 et la mise en évidence par WANG duk i n h do pr6lai.mmnt PSA, il existe un outil permettant de dépister les cancers de prosta-
1 > = 6 5 1 50-64 1 16-49 te à un stade précoce où l'on peut proposer un traitement curatif
[13]. Se pose aujourd'hui la question du dépistage systématique du cancer de prostate fondé sur le toucher rectal et le taux de PSA : Figure 3. EvoEution du nombre de reinsprélevés par an depuis 1995 cette question n'est pas encore résolue, les premiers résultats d'&tu- selon la classe d'âge. des européennes et américains devant être disponibles à partir de
2008 [14]. L'Association Française d'urologie s'est engagée dans la
L. Salomon et coll., Progrès en Urologie (2007), 17, 828-831
Tableau I. Description de la population.
Moyenne Extrêmes Médiane
Age (ans) 60,4 50-82 57,5
Durée de réanimation (jrs) 3,1 0,5-22 2
PSA (ngtml) 8,7 0,03-52 2,2
Rapport PSA totallPSA libre (%) 3 1 14-47 33
%% 6 9 %% %6 $6 4 %% 8 9 6% 4 4
+
Age des patients (an)
Ages des patients (an)
Figure 4. Age du donneur, Taux de PSA, durée de rdanimation.
démarche du dépistage individuel chez l'homme à partir de 50 ans jusqu'à 75 ans, en dehors de facteurs héréditaires ou familiaux et ethniques [8].
Puisqu'il existe cet outil qu'est la mesure du taux de PSA, la ques- tion de ce dépistage peut s'appliquer aux donneurs dans le cadre de la transplantation d'organes. En effet, l'histoire naturelle du cancer prostatique montre qu'il existe un risque potentiel de métastases même si le cancer primitif est localisé. Ce risque métastatique aug- mente avec le volume tumoral, la différenciation cellulaire et l'âge.
Ce risque de transmission de métastase peut en théorie affecter le receveur d'organe et même être favorisé par Irimmunosuppression.
Chez le donneur vivant de plus de 50 ans, l'habitude est de réaliser au cours du bilan un taux de PSA.
A ce jour, un seul cas de transmission de cancer de prostate a été rapporté dans la littérature. 11 s'agissait d'un transplanté cardiaque qui a développé 6 mois après la transplantation des métastases pul- monaires d'un cancer de prostate dont l'analyse a permis de préci- ser que leur origine venait d'un cancer de prostate du receveur. Lors du prélèvement, le toucher rectal avait mise en évidence une tumeur prostatique : les reins avaient été mis en attente des résultats des biopsies prostatiques qui avaient confirmé la présence d'un adéno- carcinome prostatique, entre temps la transplantation cardiaque avait été effectuée [15].
Rapporté au nombre de prélèvements d'organe effectués, ce seul cas montre que le risque de transmission donneur-receveur est minime.
Au stade de cancer de cancer localisé découvert par une simple augmentation du taux de PSA, ce risque serait pratiquement nul
comme en témoigne les travaux de LIOTTA qui a montré qu'il fallait un grand nombre de cellules cancéreuses prostatiques pour obtenir des métastases [ 161.
Notre enquête montre que ce taux de PSA peut être élevé dans 40%
des donneurs en état de mort encéphalique de plus de 50 ans, cette augmentation du taux de PSA ne semblant pas être corrélée à la durée de sondage. En effet, la responsabilité du sondage vésical dans les variations du taux de PSA chez le patient sondé est contro- versée 117- 191. Manquent également dans notre étude les données du toucher rectal et surtout l'analyse de la prostate à la recherche d'un cancer de prostate en particulier chez les donneurs avec un taux de PSA élevé.
FRUTOS a évalué la prévalence des cancers de prostate chez les don- neurs de plus de 54 ans : dans cette série, 11% des donneurs avait un taux de PSA supérieur a 6 nglml, et 2 cancers de prostate avaient été découverts. Chez les 7 donneurs dont le taux de PSA avait été effectué après le prélévement d'organe, seul un avait un cancer de prostate. FRUTOS concluait que le risque de transmission du cancer de prostate était minime [20].
Si le dépistage du cancer de prostate fait appel aux données du tou- cher rectal et du dosage de PSA conduisant alors aux biopsies de prostate, cette stratégie de dépistage doit intégrer des éléments tech- niques inhérents à l'urgence de la pratique du prélèvement. L'inter- rogatoire des proches sur les antécédents pathologiques est néces- saire comme la notion de dosage de PSA antérieurs. La réalisation d'un toucher rectal chez les donneurs est compatible avec les impé- ratifs du prélèvement. Le dosage du taux PSA est plus difficile dans le contexte d'urgence (un dosage est effectué en 2 heures mini- mum). Il peut être réalisé néanmoins un dosage chez tous donneurs potentiels en réanimation. Les biopsies prostatiques extemporanées seraient selon FRUTOS à réaliser chez les donneurs âgés de plus de 55 ans en cas d'anomalie du toucher rectal etlou du taux de PSA mais une telle procédure augmente les coûts médicaux [20].
CONCLUSION
L'âge des donneurs augmente et atteint les seuils d'âge où 1'Asso- ciation Française d'Urologie recommande le dépistage du cancer de prostate par le toucher rectal et le dosage du taux de PSA. Ace stade où la majorité des cancers de prostate est découverte devant une augmentation du taux de PSA avec un toucher rectal normal, le risque de transmission d'un cancer de prostate du donneur au rece- veur est minime voire inexistant.
Plus que le taux de PSA, ce sont les données du toucher rectal qui peuvent contre-indiquer un prélèvement d'organe. Le rôle du taux de PSA chez le donneur reste encore à définir.
Membres du Comité Transplantation de l'Association Française d'Urologie : Laetitia ALBANO, Lionel BADET Benoit BARROW, Pascal BLANCHET Karim BENSALAH, Emmanuel CHARTIER KASTLER, Véronique DELAPORTE, Fabrice DUGARDIN, Benoît FEUILLU, Marc GIGANTE, Philipe GRISE, Jacques HUBERT François IBORRA, Georges KARAM, François KLEINCLAUSS, Eric LECHEVALLJER, Marie Christine MOAL, Valérie MOAL, Pierre MONGIAT ARTUS, Yann NEUZILLEI: Jacques PETIT Michaël PEYROMAURE, Federico SALLUSTO, Laurent SALO- MON, Nicolas THIOUNN, Christophe VAESSEN, Philippe WOLR Remerciements : Les auteurs tiennent a remercier les coordonna- teurs et coordonnatrices de prélèvement des différents centres et en particulier Mme Anne-Sophie Soria (CHU Henri Mondor) pour son professionnalisme et son aide précieuse.
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SUMMARY
Evaluation of serum PSA in brain-dead subjects over the age of 50 before organ harvesting : organ donation and the risk of transmis- sion of prostate cancer. Survey of the transplantation committee of the Association Francaise d'urologie
Cancer in a brain-dead subject constitutes a contraindication to organ hawesting. However; no data are available on prostatic assessment of brain-dead subjects prior to oPgan hawesting. The objective of this study was to evaluateprostate cancer screening by serum PSA assay in potential organ donors over the age of 50.
Methods : From F e b r u a ~ to May 2006, serum PSA assays were per- formed in al1 male donors in 5 dzrerent organ hawesting centres. The donor's age and the duration of bladder catheterization were also recorded.
Results : Of the 85 organ hawests performed, 30 (35.3%) concerned men over the age of 50 years (mean: 60.4 years, range : 50-82 years).
The mean duration of catheterization was 3.1 days (range : 0.5-22 days). The mean PSA level was 8.7 ng/ml (range : 0.03-52.7) with a free PSA/total PSA ratio of 31% (range : 14-47). Twelve donors had a PSA level greater than 4 n g h l ( 4 . 7 to 52 ng/ml), two others had a PSA level greater than 2.5 ng/ml(2.77 and 3.3 in subjects aged 72 and 57 years, respective&). There was no correlation between the donor's age, their PSA level and the duration of catheterization.
Conclusion : The age of brain-dead donors is increasing and is rea- ching the age limit recommended by the Association Francaise d'Uro- logie for prostate cancer screening by digital rectal examination and PSA assay. Although the risk of transmission of prostate cancer after transplantation is currently unknown, ut this stage when the majoriiy of prostate cancers are discovered in a context of elevated PSA with nor- mal digital rectal examination, the risk of transmission of a prostate cancer from the donor to the recipient is minimal or even non-existent.
Digital rectal enaminationjndings may be more relevant than PSA to contraindicate organ hawesting.
Key words : transplantation, prostate, cancer:
