UNIVERSITE MOHAMMED V
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE: 2010 THESE N°: 139
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THESE
Présentée et soutenue publiquement le
:………..
PAR
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r.CHOUKRI BOUAYACH.
Né le 18-12-1967 à Meknes
Pour l'Obtention du Doctorat en Medecine
MOTS CLES : ligamentoplastie, ligament croisé antérieur, arthrotomie, tunnel fémoral, transplant rotulien, Arthroscopie, Pivot
JURY
Mr. Mohammed Saleh BERRADA PRESIDENT
Professeur de Traumato-orthopédie
Mr.Mohammed KHARMAZ RAPPORTEUR
Professeur de Traumato-orthopédie
Mr. Abdou LAHLOU
Professeur de Traumato-orthopédie
Mr. Abdellah ABBASSI
Professeur agrégé de chirurgie générale
UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Docteur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI ADMINISTRATION :
Doyen : Professeur Najia HAJJAJ
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines Professeur Mohammed JIDDANE Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Ali BEN OMAR Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Yahia CHERRAH Secrétaire Général : Monsieur َ◌ َ◌ El Hassan AHELLAT PROFESSEURS :
Décembre 1967
1. Pr. TOUNSI Abdelkader Pathologie Chirurgicale
Février, Septembre, Décembre 1973
2. Pr. ARCHANE My Idriss* Pathologie Médicale 3. Pr. BENOMAR Mohammed Cardiologie
4. Pr. CHAOUI Abdellatif Gynécologie Obstétrique 5. Pr. CHKILI Taieb Neuropsychiatrie
Janvier et Décembre 1976
6. Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique
Février 1977
7. Pr. AGOUMI Abdelaziz Parasitologie 8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia Hématologie 9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida Radiologie
Février Mars et Novembre 1978
10. Pr. ARHARBI Mohamed Cardiologie
Mars 1979
12. Pr. LAMDOUAR ép. BOUAZZAOUI Naima Pédiatrie
Mars, Avril et Septembre 1980
13. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam Neurochirurgie 14. Pr. MESBAHI Redouane Cardiologie
Mai et Octobre 1981
15. Pr. BENOMAR Said* Anatomie Pathologique 16. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid Cardiologie
17. Pr. EL MANOUAR Mohamed Traumatologie-Orthopédie 18. Pr. HAMMANI Ahmed* Cardiologie
19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire 20. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie Réanimation 21. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique
Mai et Novembre 1982
22. Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie 23. Pr. BENOMAR M’hammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire 24. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie
25. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique 26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim Biophysique
27. Pr. JIDAL Bouchaib* Chirurgie Maxillo-faciale 28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie
Novembre 1983
29. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie 30. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie
31. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie 32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie 33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie
Décembre 1984
34. Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie 35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie 36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne 37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation 38. Pr. NAJI M’Barek * Immuno-Hématologie 39. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie
Novembre et Décembre 1985
40. Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie
41. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale 42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie
43. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale 44. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie
45. Pr. KZADRI Mohamed Oto-Rhino-laryngologie
Janvier, Février et Décembre 1987
46. Pr. AJANA Ali Radiologie
47. Pr. AMMAR Fanid Pathologie Chirurgicale 48. Pr. CHAHED OUAZZANI ép.TAOBANE Houria Gastro-Entérologie 49. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq Pneumo-phtisiologie
50. Pr. EL HAITEM Naïma Cardiologie
51. Pr. EL MANSOURI Abdellah* Chimie-Toxicologie Expertise 52. Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie 53. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie 54. Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne 55. Pr. OHAYON Victor* Médecine Interne 56. Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
Décembre 1988
57. Pr. BENHMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique 58. Pr. DAFIRI Rachida Radiologie
59. Pr. FAIK Mohamed Urologie
60. Pr. FIKRI BEN BRAHIM Noureddine Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 61. Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie
62. Pr. TOULOUNE Farida* Médecine Interne
Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990
63. Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia Cardiologie 64. Pr. ACHOUR Ahmed* Chirurgicale 65. Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne 66. Pr. AOUNI Mohamed Médecine Interne 67. Pr. AZENDOUR BENACEUR* Oto-Rhino-Laryngologie 68. Pr. BENAMEUR Mohamed* Radiologie
69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie
70. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale 71. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale 72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH Pédiatrique
73. Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne 74. Pr. HACHIMI Mohamed Urologie
75. Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique 76. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique 77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
78. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie
79. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation 80. Pr. TERHZAZ Abdellah* Ophtalmologie
Février Avril Juillet et Décembre 1991
81. Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique 82. Pr. ATMANI Mohamed* Anesthésie Réanimation 83. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation 84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa Néphrologie
85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale 86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie 87. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdelatif Chirurgie Générale 88. Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique 89. Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
90. Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique 91. Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie 92. Pr. CHANA El Houssaine* Ophtalmologie 93. Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
94. Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie 95. Pr. FAJRI Ahmed* Psychiatrie
97. Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
98. Pr. NEJMI Maati Anesthésie-Réanimation
99. Pr. OUAALINE Mohammed* Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 100. Pr. SOULAYMANI ép.BENCHEIKH Rachida Pharmacologie
101. Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique
Décembre 1992
102. Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale 103. Pr. BENOUDA Amina Microbiologie
104. Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation 105. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie
106. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie 107. Pr. CHAKIR Noureddine Radiologie
108. Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstetrique 109. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie
110. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique 111. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthésie Réanimation 112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
113. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie 114. Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne 115. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique 117. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale 118. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994
119. Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie 120. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Générale 121. Pr. ARJI Moha* Anesthésie Réanimation 122. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie
123. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie 124. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Générale 125. Pr. BENRAIS Nozha Biophysique 126. Pr. BOUNASSE Mohammed* Pédiatrie 127. Pr. CAOUI Malika Biophysique
128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métabolique 129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah Gynécologie Obstétrique
130. Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie
131. Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato Orthopédie 132. Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
133. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur Médecine Interne
134. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* Chirurgie Cardio- Vasculaire 135. Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale
136. Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
137. Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique 138. Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne 139. Pr. HDA Ali* Médecine Interne 140. Pr. HASSAM Badredine Dermatologie 141. Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale 142. Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique 143. Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie Orthopédie 144. Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie Orthopédie 145. Pr. MOSSEDDAQ Rachid* Neurologie
147. Pr. RHRAB Brahim Gynécologie Obstétrique 148. Pr. SENOUCI ép. BELKHADIR Karima Dermatologie
149. Pr. SLAOUI Anas Chirurgie Cardio-vasculaire
Mars 1994
150. Pr. ABBAR Mohamed* Urologie
151. Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie - Pédiatrique 152. Pr. BELAIDI Halima Neurologie
153. Pr. BARHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique 154. Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie -Obstétrique 156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie -Orthopédie 157. Pr. CHAMI Ilham Radiologie
158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie 159. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie 160. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie
161. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale 162. Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique 163. Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995
164. Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale 165. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale 166. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique 167. Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique 168. Pr. BELLAHNECH Zakaria Urologie
169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie
170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entérologie 171. Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne 172. Pr. DIMOU M'barek* Anesthésie Réanimation 173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthésie Réanimation 174. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale 175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie 176. Pr. FERHATI Driss Gynécologie Obstétrique
177. Pr. HASSOUNI Fadil Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 178. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie
179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie 180. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie 182. Pr. BENOMAR ALI Neurologie
183. Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale 184. Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale 185. Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie 186. Pr. KABBAJ Najat Radiologie
187. Pr. LAZRAK Khalid (M) Traumatologie Orthopédie 188. Pr. OUTIFA Mohamed* Gynécologie Obstétrique
Décembre 1996
189. Pr. AMIL Touriya* Radiologie
190. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie
191. Pr. BELMAHI Amin Chirurgie réparatrice et plastique 192. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie
193. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale 194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Parasitologie
195. Pr. GAMRA Lamiae Anatomie Pathologique 196. Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
197. Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
198. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid Chirurgie Générale 199. Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne 200. Pr. MOULINE Soumaya Pneumo-phtisiologie
201. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie – Orthopédie 202. Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
203. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie
Novembre 1997
204. Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie – Obstétrique 205. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale 206. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
207. Pr. BIROUK Nazha Neurologie 208. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL. 209. Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie 210. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie 211. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie 212. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie 213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie
214. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation 215. Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie – Pédiatrique 216. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie
217. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale 219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
220. Pr. NAZZI M’barek* Cardiologie 221. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie
222. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation 223. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie
224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
225. Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie 226. Pr. KHATOURI Ali* Cardiologie
227. Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique
Novembre 1998
228. Pr. AFIFI RAJAA Gastro - Entérologie 229. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* Pneumo-phtisiologie 230. Pr. ALOUANE Mohammed* Oto- Rhino- Laryngologie 231. Pr. LACHKAR Azouz Urologie
232. Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie 233. Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie
234. Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique 235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
236. Pr. MANSOURI Abdelaziz* Neurochirurgie
237. Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale 238. Pr. RIMANI Mouna Anatomie Pathologique
Janvier 2000
240. Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie 241. Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie
242. Pr. BENCHERIF My Zahid Ophtalmologie 243. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd Pédiatrie
244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie 245. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie 246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale 247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale 248. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie 249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie 250. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale 251. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie 252. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie
253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation 254. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie 255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie 256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation 257. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation 258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
Novembre 2000
259. Pr. AIDI Saadia Neurologie 260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed Dermatologie 261. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie 262. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale 263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie
264. Pr. BOUSSELMANE Nabile* Traumatologie Orthopédie 265. Pr. BOUTALEB Najib* Neurologie
266. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation 268. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie
269. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie 270. Pr. EL KHADER Khalid Urologie
271. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
272. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques 273. Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation
274. Pr. MANSOURI Aziz Radiothérapie 275. Pr. OUZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
276. Pr. RZIN Abdelkader* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 277. Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
278. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale PROFESSEURS AGREGES :
Décembre 2001
279. Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation 280. Pr. AOUAD Aicha Cardiologie
281. Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation 282. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie
283. Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie 284. Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
285. Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie 286. Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie
287. Pr. BENNANI Rajae Cardiologie 288. Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie 289. Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie
290. Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique 291. Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
292. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie 293. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie 294. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie 295. Pr. CHAT Latifa Radiologie 296. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie
297. Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale 298. Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Gynécologie Obstétrique 300. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation 301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie 302. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique 303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie 304. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale 305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie
306. Pr. ETTAIR Said Pédiatrie 307. Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie 308. Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatnique 309. Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale 310. Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation 311. Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique 312. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
313. Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique 314. Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
315. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale 316. Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique 317. Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale 318. Pr. NABIL Samira Gynécologie Obstétrique 319. Pr. NOUINI Yassine Urologie
320. Pr. OUALIM Zouhir* Néphrologie 321. Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
322. Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique 323. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
324. Pr. TAZI MOUKHA Karim Urologie
Décembre 2002
325. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique 326. Pr. AMEUR Ahmed* Urologie
327. Pr. AMRI Rachida Cardiologie 328. Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie 329. Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie 330. Pr. BELGHITI Laila Gynécologie Obstétrique
331. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 332. Pr. BENBOUAZZA Karima Rhumatologie
333. Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Gastro – Enterologie 335. Pr. BERADY Samy* Médecine Interne 336. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique 337. Pr. BICHRA Mohamed Zakarya Psychiatrie
339. Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
340. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique 341. Pr. EL ALJ Haj Ahmcd Urologie
342. Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique 343. Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
344. Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale 345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale 346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique 347. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie
348. Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie 349. Pr. IKEN Ali Urologie
350. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie 351. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie 352. Pr. KRIOULE Yamina Pédiatrie
353. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie
354. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie 355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique 356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie
357. Pr. MOUSTAINE My Rachid Traumatologie Orthopédie 358. Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne
359. Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie 360. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie 361. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale 362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie 363. Pr. RHOU Hakima Néphrologie
364. Pr. RKIOUAK Fouad* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 365. Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
366. Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
367. Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale 368. Pr. ZRARA Ibtisam* Anatomie Pathologique
Janvier 2004
369. Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
370. Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique 371. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie 372. Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie 373. Pr. BENRAMDANE Larbi* Chimie Analytique 374. Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation
375. Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 376. Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
377. Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique 378. Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
379. Pr. EL HANCHI Zaki Gynécologie Obstétrique 380. Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
381. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie 382. Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale 383. Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
384. Pr. KARMANE Abdelouahed Ophtalmologie
385. Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique 386. Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie 387. Pr. LEZREK Mohammed* Urologie
388. Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire 389. Pr. NAOUMI Asmae* Ophtalmologie
391. Pr. SASSENOU Ismail* Gastro-Entérologie 392. Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique 393. Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale 394. Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
Janvier 2005
395. Pr. ABBASSI Abdelah Chirurgie Réparatrice et Plastique 396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie 398. Pr. ALLALI fadoua Rhumatologie 399. Pr. AMAR Yamama Néphrologie 400. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie 401. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie 402. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie 403. Pr. BARAKAT Amina Pédiatrie
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A
MA MERE ET A L’AME DE MON PERE
je vous dois tout ; Aucune dédicace ne saurait exprimer mon profond amour, ma gratitude, ni mon infinie reconnaissance pour l’ampleur des sacrifices que vous avez enduré pour pouvoir nous éduquer, pour nous voir heureux, vous n’avez cessé de lutter.
Acceptez ce modeste travail qui n’est qu’un simple hommage de dévouement, de respect et de piété filiale.
J’espère réaliser en ce jour un de vos rêves et être digne, toute ma vie, professionnelle et personnelle, de votre éducation et de votre confiance.
Puisse Dieu procurer à ma mère une longue vie pleine de bonheur et de santé.
A
MES FRERES ET SŒURS
je ne saurais jamais vous témoigner suffisamment toute ma gratitude pour vos soutiens et votre présence.
Que ce travail soit le témoignage de ma reconnaissance pour toute aide déployée à mon égard, et que ce soit pour moi l’occasion de vous exprimer mon affection, et le moyen de vous souhaiter une vie heureuse. Avec tous mes souhaits de bonheur et de santé.
A
MES AMIS INTIMES
TARIK BOUATAR ET SA FAMILLE
AHMED BOURJAL ET SA FAMILLE
RACHID TALIBI ET SA
FAMILLE
tous ceux qui ont partagé le meilleur et le pire avec moi, en souvenir des moments agréables passés ensemble, en reconnaissance des liens fraternels et de solidarité qui nous réunissent.
Par ce petit mot, je voudrais vous témoigner toute ma gratitude ainsi que ma tendresse infinie. Je vous souhaite tout ce qu’il y’a de meilleur dans ce monde.
A
TOUS CEUX QUE J’AI OMI DE CITER
INVOLONTAIREMENT
A
NOTRE MAITRE ET PRESIDANT DE THESE :
MONSIEUR LE PROFESSEUR BERRADA MED SALEH
PROFESSEUR DE TRAUMATO-ORTHOPEDIE
Nous mesurons l’honneur que vous nous faites en acceptant de présider notre jury de thèse.
Qu’il me soit permis de témoigner à travers ces quelques lignes mon admiration à la valeur de votre
compétence, votre rigueur, ainsi que votre gentillesse et votre sympathie.
Puissiez-vous trouver dans ce travail l’expression de ma sincère gratitude et mon plus grand
respect.
A
NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE
THESE:
MONSIEUR LE PROFESSEUR KHARMAZ
MOHAMED
PROFESSEUR DE TRAUMATO-ORTHOPEDIE
Je vous remercie de m’avoir si bien aidé à mener à bien ce projet… vous n’avez jamais lésiné ni sur votre temps ni sur votre savoir tout le long de ce travail.
Qu’il me soit permis, monsieur, de vous témoigner ma plus haute considération et sentiments les plus distingués.
A
NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE:
MONSIEUR LE PROFESSEUR A. LAHLOU
PROFESSEUR DE TRAUMATO-ORTHOPEDIE
Je vous remercie monsieur de m’avoir fait l’honneur d’accepter de faire partie de mon jury de thèse. Qu’il me soit permis, monsieur, de vous exprimer toute ma reconnaissance, mon respect et mon estime. Veuillez croire, monsieur, à l’expression de mes sentiments les plus distingués.
A
NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE:
MONSIEUR LE PROFESSEUR ABDELLAH
PROFESSEUR EN CHIRURGIE GENERALE
Je vous remercie, monsieur, de m’avoir fait l’honneur d’accepter de faire partie de mon jury de thèse. Qu’il me soit permis, monsieur, de vous exprimer ma profonde gratitude et mes sincères remerciements. Merci pour votre sympathie, votre gentillesse et votre disponibilité.
AG : Anesthésie générale
AVP : Accident de la voie publique DIDT : Droit interne-Demi tendineux
IKDC : International Knee Documentation Committee IRM : Imagerie à résonance magnétique
KJ : Kenneth Jones
LCA : ligament croisé antérieur LCP : ligament croisé postérieur LLE : ligament latéral externe LLI : ligament latéral interne TTA : Tubérosité tibiale antérieure RA : Rachi-anesthésie
SOMMAIRE
Introduction et propos : ... 5
-Histoire de la chirurgie du L.C.A. ... 6 -Anatomie. ... 11 -Physiologie. ... 17 1) Rôle du L.C.A. ... 17 2) Evolution d’une rupture du L.C.A. ... 19 -Diagnostic positif d’une rupture du L.C.A. ... 20 · Antécédents...20 · Examen clinique...22 -1 Le test du tiroir. ... 23 -2 Le test de lachman... -24
-3 La manœuvre de Mac Intosh. ... 26
-3 Recherche d’un ressaut rotatoire. ... 26 · Examens complémentaires...27
1) Les radiographies standard. ... 27 2) Les radiographies avec poussée en tiroir... 28 3) Echographie. ... 29
4) L’arthrographie. ... 29 5) L’imagerie à résonance magnétique. ... 29 · Classification...31 1) Rupture isolée du L.C.A. ... 31 2) Rupture du L.C.A. avec ménisque saturable. ... 31 3) Rupture du L.C.A. avec lésion du ligament latéral interne. ... 31 4) Rupture du L.C.A. avec lésion du ligament latéral externe. ... 33 5) Arthrose sur rupture du LCA. ... 33 -Reconstruction chirurgicale du L.C.A. rompu. ... 33 -Décisions chirurgicales. ... 35
1) Positionnement du tunnel fémoral et tibial avec la technique
endoscopique. 35
2) Choix du greffon... 48 3) Méthodes de fixation. ... 48 4) Utilisation d’une attelle et choix d’une rééducation active. ... 49 5) Facteurs influençant le choix thérapeutique. ... 50 -Voies d’abord. ... 51 1) Les voies d’abord chirurgicales. ... 51 2) L’arthroscopie. ... 53 A) Technique. ... 53 B) Indications. ... 54 C) Complications. ... 55
· Technique de la ligamentoplastie de Kenneth Jones. 57
1) Objectifs. ... 57 2) Indications. ... 57 3) Technique. ... 58
4) Moyens de fixation. ... 62 5) Lésions associées. ... 65 6) Préparation et suites immédiates. ... 66 - Suites opératoires, complications, risques et précautions ... 67 - Rééducation. ... 74 A- Deux premiers mois : rééducation élémentaire. ... 74 B- Troisième mois : période intermédiaire. ... 74 C- A partir du quatrième mois : rééducation intensifiée. ... 74 D- Les entraînements aux sports de pivots. ... 75 E- Auto rééducation. ... 76 -Matériels et résultas. ... 81 -Discussion. ... 94 -Conclusion. ... 102 -Résumé. ... 104 -Bibliographie ... 107
Deuxième partie
INTRODUCTION :
La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) a des conséquences graves pour l’athlète et le travailleur car l’instabilité du genou peut les empêcher de pratiquer leur sport ou de poursuivre leur activité [4]. Le but du traitement des ruptures du LCA est de rendre au blessé un genou stable pour qu’il puisse retrouver ses capacités physiques et sportives.
Le traitement des ruptures du LCA a beaucoup évolué ces dernières années :
-La suture directe du LCA a été abandonnée. On sait maintenant
que ses résultats sont toujours insuffisants et ne permettent pas d’obtenir un genou suffisamment stable.
-Le remplacement du LCA par prothèse ligamentaire lui aussi a été abandonné en raison du risque de douleur, raideur, gonflement, rupture secondaire rapide et de synovite.
Ainsi, actuellement, le choix se fait entre :
-La rééducation fonctionnelle, peut en elle seule stabiliser le genou ou au moins préparer l’intervention chirurgicale.
-La reconstruction du LCA en place par greffe autologue, c'est-à dire prélevée sur le sujet opéré, qui remplace le ligament déchiré.
Le choix se fait entre plusieurs greffes *le transplant rotulien
*les tendons de la « patte d’oie » *le fascia lata
En règle, un délai d’environ deux mois est souhaitable avant l’intervention.
Cela permet d’opérer un genou qui a bien récupéré de l’accident initial, et les suites opératoires en sont plus simples.
Notre étude a concerné 10 patients qui ont bénéficié, dans le service de Traumatologie Orthopédie de l’Hôpital Ibn-Sina à Rabat de 2006 à 2009, d’une ligamentoplastie du LCA selon Kenneth Jones (os-tendon rotulien-os). Le but de ce travail est d’évaluer les résultats observés dans la reconstruction du LCA par cette technique. Les temps anciens le LCA menait une existence paisible loin des salles d’opération mais depuis le début du 20 éme siècle les chirurgiens se sont intéressés à son sort et depuis son existence s’est considérablement agitée.
HISTOIRE DE LA CHIRURGIE DU LCA :
La du LCA est aujourd’hui un acte parmi les plus courants chirurgie de reconstruction de la chirurgie du genou.
Dés 1845, les Lyonnais se distinguaient par Amédée Bonnet [15,16] qui décrivait les trois signes fondamentaux qui caractérisent la rupture aiguë du LCA.¨Le craquement, l’hémarthrose et l’impotence fonctionnelle, signent en dehors d’une fracture, une atteinte ligamentaire du genou¨.
En 1875 : Georges K.Noulis [93](1849-1919), rédigea une thèse intitulée¨Entorse du genou¨où il décrivait avec une très grande précision le rôle du LCA et comment tester son intégrité sur le genou en extension. Ce test est celui connus et largement réalisé de nos jours sous le nom de : test de Lachman [107].
En 1895 :A.W.Mayo Robson (Leeds, Angleterre) réalisait la première
furent réparés par suture au niveau de leurs insertions fémorales. Six années plus tard le patient avait un genou solide sans boiterie.
En 1903 :F.LANGE [79] de Minich réalisé pour la première fois une reconstruction du LCA par fils de soie tressés associés au demi-tendineux
comme prothèse ligamentaire. Le résultat fut un échec.
En 1917 : On doit à Ernest W. Hey Grove [52] de Bristol, la première
reconstruction du LCA utilisant le fascia lata comme transplant.
En 1918, Le Major S.Alwyn Smith [117] de Cardiff publiait 9 cas utilisant la technique de Hey Grove dont il signalait la faiblesse au niveau de l’accrochage interne. Il présentait son matériel ancillaire et décrivait les autres techniques en vigueur à cette époque : La plicature du LCA distendu,le haubanage par fils, une boucle en fils de fer, une prothèse en soie. En 1920 : Hey Groves [35] décrivait dans the British journal of surgery, ses observations sur l’anatomie et la physiologie des ligaments croisés, leurs ruptures et leurs réparations.
En 1935 : Willis C.Campbell (Memphis Tennessee)[21]décrivait la première utilisation d’un greffon pédiculé au tibia composé du tiers interne du tendon rotulien en continuité avec le surtout fibreux pré-rotulienet ce terminait par un morceau du tendon quadricipital.
En 1939 : Harry.B.Macey [84](Rochester Minnesota) décrivait le premier une technique utilisant le semi-tendineux qu’il laissait attacher au tibia puis passait dans un tunnel tibial et fémoral et il le suturait au périoste. En 1960 ; J.Ritchey[101], colonel américain décrivait précisément dans le journal médical des forces armées le test de laxité intérieure du tibia genou proche de l’extension qui portera officiellement 16 ans plus tard le nom de test de Lachman.
En 1963 : Kenneth G.Jones (Little Rock Arkansas)[71, 72]reprenait l’idée du transplant utilisant le tiers moyen du tendon rotulien avec un fragment osseux rotulien mais ce n’était pas la technique utilisée de nos jours.Le tendon restait pédiculé sur le tibia, sans tunnel tibial et de ce fait sa brièveté obligeait Jones à creuser son tunnel fémoral au niveau de la marge antérieure de l’échancrure inter-condylienne.Le ligament était fixé au périoste à sa sortie fémorale supéro-exterme.
Il rapporteras 11 cas avec succès ; Dans la discussion de ce même article,
Don H. O’Donoghue Oklahoma City notait clairement que ce tunnel fémoral notait clairement que ce tunnel fémoral n’était pas à sa place mais la simplicité et le caractère non délabrant de cette technique était déjà un progrès.
En 1969 : Kurt Franke de Berlin fut le premier à utiliser un transplant libre à partir d’un quart du tendon rotulien avec deux pastilles
osseuse rotulienne et tibiale.
Les années 70 vont nous replonger dans le doute avec le recours à des
techniques substitutives extra-articulaire non anatomique.
En 1972 : D.L.Mac Intosh [40](Toronto)remettait au goût du jour le ressaut décrit par Hey Groves en 1920 et lui donnait le nom de¨PIVOT SHIFT¨. Il décrivait une première technique utilisant le fascia-latta laissé pédiculé sur le tibia, passé sous le LLE et fixé au septum intermusculaire.
En 1975 : M.Lemaire [80] publiait des techniques de ligamentoplastie uniquement extra-articulaire. Elles étaient internes et externe avec le facia-latta pour traiter les lésions du ligaments latéral interne et externe avec le facia-latta pour traiter les lésions du LCA, c’était le Lemaire Externe.
En 1976 : John Lachman (1956-1989) (Philadelphie) fut connu grâce à
un de ses élèves Josef S.Torg [121] qui a présenté le test à l’AAOS de la Nouvelle Orléans de 1976, et lui a donné le nom de son maître, « le test de Lachman ».
En 1979 : D.L.Mac Intosh et Marchcall [88,105] changeaient de greffon et prélevaient le tiers moyen de tout l’appareil extenseur, une zone plus large était prélevée au niveau du surtout pré-rotulien et tubulée pour améliorer la qualité mécanique qui était parfois fragile à ce niveau.
En 1981 : D.J. Dandy de Combridge réalisait la première implantation d’une prothèse en fibre de carbone sous arthroscopie. Les résultats étaient médiocres [28,29]. Malheureusement des dépôts synoviaux et hépatiques de carbone imposèrent l’arrêt de cette technique. Le DACRON et le GORTEX faisaient alors leur apparition et``la génération arthroscopie’’ s’en emparait pour réaliser une chirurgie rapide, peu agressive et efficace. La fin des années 80 montrait un taux inacceptable de synovites puis de ruptures qui de plus augmentait avec le temps imposant ainsi l’abandon de cette voie.
Durant des années là, un certain nombre de chirurgie restèrent fidèles aux autogreffes et commençaient à utiliser de plus en plus l’arthroscopie permettant cependant une bonne pratique de celle-ci et une meilleure connaissance des
zones d’implantation ligamentaire [24, 32, 41, 94].
Les années 90 :
Une technique semblait de plus en plus émerger du lot par sa simplicité et ses bons résultats reproductibles. Le transplant libre os-tendon-os utilisant 1/3 moyens du tendon rotulien s’imposait sous le nom d’emprunt de Kenneth Jones. C’était aussi l’apparition des vis d’interférences métalliques. M.Kurosaka 1987 [78] (Kobe Japon) montrait que le point faible d’un LCA reconstruit par greffe
était sa fixation. Ce travail était réalisé sur jeunes cadavres humains et révélait l’excellente efficacité d’une vis spongieuse de 9mm supérieure de beaucoup aux autres systèmes de fixation. Quelques années plus tard des vis semblables étaient réalisées en matériaux résorbables, PLA (acide poly-lactique-France 1992) ou PGA (acide poly-glycolique USA 1990).
Au début des années 90, le K.J. était associé à une plastie externe, puis au milieu des années 90,il étai utilisé seul avec d’aussi bons résultats.
Mais le K.J. n’était pas sans faiblesse [70, 96, 118]. Quelques raideurs, mais surtout des troubles au niveau de l’appareil extenseur, rotule et tendon rotulien poussaient A.B.Lipscomb (Nashville USA)[82] en 1982 à utiliser les ischio-jambiers comme greffon (Semi-tendineux et droit interne pédiculés sur le tibia). La première utilisation des tendons de la patte d’oie en 4 faisceaux était due à M.J.Friedman [39] en 1988 utilisant une technique assistée par arthroscopie. Il fut suivit en 1993par R.L.Larson, S.M Howell [57], Tom Rosenberg (USA) [104] et Léo Princzewski (Sydney)[97, 98, 99,100]qui utilisèrent les tendons de la patte d’oie (Semi-tendineux et droit interne en 3 et 4 faisceaux et tunnel fémoral borgne).
Que nous apportera le 20éme siècle ?
Il y a fort à parier que l’évolution va continuer, il est probable que les remplacements prothétiques vont réapparaître comme le suggère J.C.Imbert [66] sous forme de bio implant. Peut-être trouvera-t-on des moyens pour obtenir une cicatrisation satisfaisante des lésions fraîches grâce à l’utilisation du génie génétique.
ANATOMIE :
Le genou met en présence les deux os les plus longs du corps. De par sa position, c’est une articulation relativement fragile : parce qu’elle n’est pas resserrée comme la hanche, et qu’on lui demande beaucoup de mobilité, et cela aux dépens de la solidité.
Les surfaces articulaires ne sont pas biens ajustées : les condyles fémoraux sont très arrondis alors que les glènes tibiales, séparées par les épines, sont très peu formées, on dit que c’est une articulation qui fonctionne comme deux gonds ,surtout à gond externe.
*Sur le fémur : formées de deux poulies, les condyles fémoraux, convexes dans les deux sens, allongées dans le sens antéro-postérieur, prolongées en avant par les deux joues de la trochlée, et en arrière, séparées par une échancrure, l’échancrure inter-condylienne. Leur grand axe antéro-postérieur est divergent vers l’arrière.
*Sur le tibia : deux glènes séparées par une crête mousse rabotées formant les deux épines tibiales qui servent de pivot au mouvement de rotation du tibia.
La capsule s’insère au-dessus de chaque surface articulaire. Il existe plusieurs ligaments dans le genou :
*Le ligament latéral interne se dirige vers le bas et en avant, il a
12,5cm. et il est en rapport avec le ménisque interne. le ligament latéral interne limite l’abduction.
*Le ligament latéral externe se dirige en bas et en arrière pour s’insérer sur la tête du péroné, il a 5,6cm. Le ligament latéral externe limite l’adduction.
*Les ligaments croisés antéro-externe et postéro-interne : de beaucoup le plus fort. Les ligaments croisés servent à limiter les mouvements de tiroir :
° A l’extension, c’est le ligament croisé antérieur qui est tendu, alors que le croisé postérieur est relâché.
° En flexion, c’est le ligament croisé postérieur qui est tendu et qui maintient le tibia.
*Le ligament adipeux
*Le ligament ménisco-fémoral
Les ligaments servent à limiter les mouvements et à renforcer la capsule.
Les ménisques sont des anneaux cartilagineux qui, en coupe, sont
triangulaires à base périphérique. L’externe a une forme de cercle alors que l’interne a une forme de C.
*Le minisque interne est accroché par son bord externe au ligament latéral interne.
*Le ménisque externe est séparé du ligament latéral externe par le muscle poplité qui envoie une expansion fibreuse à son bord postérieur.
Au point de vue musculaire, on a en avant le quadriceps qui renforce la capsule. En arrière on a les ischio-jambiers qui sont fléchisseurs du genou .Seul, le biceps s’insère sur le côté externe.
Il existe autant de bourses séreuses que de ligaments, pleines de liquide synovial, ce qui fait que le genou est prédisposé à différentes inflammations.
Le ligament croisé antérieur est situé au milieu du genou (il fait partie du pivot central). Placé dans l’échancrure du fémur, véritable cavité au milieu du genou, il est oblique vers le haut, vers l’arrière et en dehors. Le ligament croisé
postérieur est situé juste en arrière de lui. Ces deux ligaments sont croisés l’un par rapport à l’autre : lorsque le tibia effectue un mouvement de rotation en dedans, ils ont tendance à s’enrouler ensemble.
1) La vascularisation du ligament croisé antérieur a été parfaitement
décrite par Arnoczky [6-7-8]. Elle est pauvre et trouve son origine dans la synoviale qui entoure le croisé à partir de laquelle se forme un réseau péri-ligamentaire. Il n’y a aucun pédicule vasculaire.
2) La direction du ligament croisé antérieur [42] avec les plateaux
tibiaux varie peu en flexion-extension.Il est égal en moyenne à 28° sur un genou fléchi a90°. Cet angle sera sans doute intéressant à étudier dans nos plasties à venir en I.R.M car il est déterminé par les orifices osseux et témoignera de la qualité de notre positionnement.Dans un plan frontal, l’axe du LCA en extension fait un angle d’environ 20° avec la diaphyse fémorale.
3) L’anatomie de l’échancrure semble jouer un rôle important dans la
rupture du LCA. Rappelons l’intéressant travail anatomique de Gillquist [42] qui retrouve les mensurations suivantes de l’échancrure inter-condylienne :
-20,4mm sur un genou sain
Figure N°1 : Face antérieure du genou droit
1-Ménisque interne 5- Ligament croisé antérieur 2-Ligament latéral interne 6-Ligament croisé postérieur 3-Ménisque externe 7-Fémur
4-Ligament latéral externe 8-Tibia
8 7
-18,3mm dans les laxités fraîches
L’étroitesse de l’échancrure serait donc un facteur prédisposant à la rupture du LCA.
4) La résistance du LCA est faible : maximum 1700N (force maximale
de tension entrainant la rupture du ligament) [26,27].
5) L’élasticité du LCA est d’environ 30% [20,75].Cela est une de ses
propriétés physiques essentielle qu’aucune plastie actuelle n’arrive à restituer parfaitement (et notamment aucune prothèse ligamentaire). Ainsi au-delà de ce seuil élastique le ligament, avant de se rompre, passe par une phase de déformation plastique où il conservera sa déformation après suppression de la sollicitation.
Figure N°2 : Aspect en arthroscopie Figure N°3 : Genou droit du LCA normal
Vue arthroscopique schématique
PHYSIOLOGIE :
Dans le genou, nous avons des mouvements actifs :
· flexion-extension, et genou à 90° · des mouvements de rotation
Il existe des mouvements passifs ou mineurs, qui sont possibles quand
les muscles sont relâchés, quoique d’une petite valeur, qui sont prêts à être détectés, et qui sont les plus importants dans les lésions ostéopathiques.
Ce sont :
· l’abduction adduction avec ou sans glissement latéral d’un os par rapport à l’autre
· les mouvements de rotation · les mouvements de tiroir
1) Rôle du LCA :
Comme tout ligament, le LCA stabilise l’articulation. Au niveau du genou, il y a plusieurs ligaments, et chacun a une action bien spécifique.Le rôle du LCA est double :
* D’avant en arrière, il s’oppose à la translation antérieur du
tibia par rapport au fémur : il empêche ainsi un mouvement de tiroir
LCA intact La rupture du LCA est à l’origine
d’un tiroir
Figure N°4
*dans le sens des rotations, le LCA s’oppose à la rotation interne du tibia par rapport au fémur, du fait de sa direction, et de son enroulement
autour du ligament croisé postérieur (fig.5)
Figure N°5 : La rotation interne excessive du tibia par rapport au fémur peut entraîner une rupture du LCA
La rupture du LCA n’a pas de conséquences sur les mouvements du genou qui se passent dans l’axe de la flexion-extension. En revanche le genou n’est pas protégé dans les mouvements de rotation, de torsion : c’est en particulier le cas des rotations du corps, pied bloqué au sol.
2) Evolution d’une rupture du LCA :
Dans la plus grande majorité des cas, les deux extrémités rompues du
ligament se rétractent, s’éloignent l’une de l’autre, empêchant toute cicatrisation spontanée.C’est la raison pour laquelle, contrairement à d’autres ligaments comme le ligament latéral interne par exemple, le LCA ne se reconstitue habituellement pas.
Parfois cependant, le bout inférieur retombe contre le ligament croisé postérieur ( LCP) auquel il se fixe par cicatrisation : on dit que le LCA s’est mis en nourrice sur le LCP. Cette nouvelle fixation limite un peu l’importance du tiroir antérieur, mais est le plus souvent insuffisant pour éviter l’instabilité (fig.6)
Très rarement enfin, la rupture du LCA est partielle : les deux extrémités rompues ne se séparent pas complètement, gardent une certaine continuité, ce qui permet alors une cicatrisation de ce ligament avec une détente variable. C’est lorsque cette détente est modérée que l’on peut parfois récupérer spontanément un genou suffisamment stable. L’affirmation de cette évolution favorable d’une rupture du LCA est difficile, basée sur le caractère modéré du tiroir antérieur, avec sensation d’un arrêt dur lors de sa recherche, sur l’aspect du ligament à une éventuelle arthroscopie et enfin sur la reprise possible des sports sans survenue d’instabilité.
DIAGNOSTIC POSITIF D’UNE RUPTURE DU LCA :
-LES ANTECEDENTS :
Il est intéressant d’obtenir les antécédents médicaux du patient présentant une blessure au genou afin de pouvoir déterminer la probabilité d’une rupture du LCA, de définir le mécanisme de la blessure et sa date (c'est-à-dire si elle est aiguë ou chronique).
De nombreux patients savent que le LCA est rompu. Ils peuvent avoir remarqué que leur genou a lâché ou ils ont pu entendre ou ressentir un ressaut au moment de la sub-luxation ou pendant la phase de réduction de l’épisode d’instabilité [12-18]. Le patient peut confirmer que le genou est instable après démonstration du mécanisme de sub-luxation sur un model de genou articulé.
La blessure est généralement suffisamment sérieuse pour interrompre l’activité sportive ou professionnelle. Le genou blessé gonfle généralement dans les 24 heures et il reste gonflé et raide pendant plusieurs semaines. Le plus souvent, le blessé décrit une triade faite de douleur, craquement et gonflement appelée triade du vécu.
La plupart des ruptures du LCA se produisent au cours d’activités sans contact telle que la station debout ou la rotation sur un pied fixe, un nombre relativement moins élevé de ruptures se produit lors d’un choc avec contact. Les lésions sans contacts ou survenant en phase de décélération provoquent en général des dégâts limités aux autres ligaments du genou. Les lésions avec contacts sont susceptibles d’endommager le ligament latéral interne, le ligament croisé postérieur ou encore de provoquer une luxation de la rotule.
Il est important de déterminer la date de la rupture du LCA car cela affecte le traitement immédiat et la fonctionnalité à long terme du genou.
Les ruptures aiguës développent une raideur plus importante et nécessitent plus de temps avant la récupération de la mobilité que lorsqu’il s’agit d’une rupture chronique.
Les ruptures chroniques sont plus souvent accompagnées de lésions du ménisque et des cartilages que les ruptures aiguës.
Figure N°7 : Une torsion du genou, au foot, pied bloqué au sol par les crampons, peut entraîner une rupture du ligament croisé antérieur
Il est possible de se faire une idée plus précise sur la date de la rupture du LCA en posant deux questions : Votre genou était-il normal avant cette dernière blessure ? et Vous êtes-vous déjà blessé au genou au cours d’un autre sport ou d’une activité professionnelle ? une réponse positive à l’une ou l’autre de ces deux questions exige des investigations supplémentaires.
-L’EXAMEN CLINIQUE :
L’examen clinique a pour but de confirmer la rupture du LCA et d’identifier les éventuelles lésions des autres ligaments et des ménisques [116]. Il est possible de passer à côté d’une rupture du LCA au cours de l’examen
clinique si le patient n’est pas assez détendu. Le meilleur moment pour examiner le genou est au moment de la blessure ou plusieurs semaines après, une fois que la douleur et le gonflement ont diminué.
Quatre façons de vérifier si le ligament croisé antérieur est déchiré
1) Le test du tiroir :(fig.8)
Figure N°8 :
Le genou est plié entre 60 et 90° dans ce test, l’examinateur cherche à faire avancer le tibia sous le fémur. Il témoigne le plus souvent d’une lésion du ligament croisé antérieur et d’une des structures périphérique. Le patient est en décubitus dorsal, l’examinateur saisit le membre inférieur juste au-dessous du genou, le pied étant fixé sur la table par l’examinateur. Il mobilise alors le membre inférieur vars l’avant. Si le test est positif, l’aspect de l’articulation se
modifie de façon nette car les plateaux tibiaux s’avancent et tendent la peau qui les recouvre.
2) Le test de Lachman :(fig.9)
C’est le temps essentiel de l’examen programmé du genou. Il permet d’évaluer avec précision des lésions ligamentaires. Il s'agit de la recherche d'un tiroir en extension témoignant d'une rupture du ligament croisé antérieur. Une main empoignant l'extrémité distale du fémur, l'autre empoignant l'extrémité proximale du tibia, on cherche comparativement à faire avancer le tibia sous le fémur. Il s'effectue le patient en décubitus dorsal, les muscles de la cuisse étant relâchés. Le genou fléchi à 20°, une main fixant la partie inférieure de la cuisse, l'autre tient fermement la partie supérieure de la jambe.
L'examinateur réalise alors une traction vers l'avant sur le segment jambier tout en immobilisant la cuisse. On note l'absence ou la présence d'une translation antérieure du tibia ainsi que la nature de l'arrêt du déplacement, mou ou dur. Cet examen est comparatif. En cas de lésion du ligament croisé antérieur, on observe une translation antérieure du tibia à la fois perceptible et visible. Un arrêt mou signifie que le ligament croisé antérieur est rompu. En cas d'arrêt dur, s'il est symétrique il illustre une laxité constitutionnelle, si le tiroir est unilatéral, il peut
témoigner d'une distension partielle voire même d'une rupture complète. L’examinateur peut utiliser un arthrométre pour mesurer la laxité antérieure
avec une charge manuelle antérieure maximale. Une augmentation de la translation de 3mm ou plus sur le genou blessé confirme la rupture du LCA.
3) La manœuvre de Macintosh (changement de pivot) :
Le patient est en décubitus latéral avec le genou affecté étendu et le tibia tourné vers l’intérieur.On applique un stress en valgus sur le genou pendant qu’on le fléchisse.
Un clunk à environ 30 degrés de flexion indique un test positif.
4) Recherche d’un ressaut rotatoire :
Si le patient est suffisamment relâché, on termine l’examen des laxités par la recherche d’un ressaut rotatoire en passant de position d’extension vers la flexion en associant un mouvement de valgus et de rotation interne du pied. L’existence d’un ressaut de ce type témoigne également de la rupture du LCA.
L’intégrité des autres ligaments et celle des ménisques doivent également être déterminées.
On palpe le point d’insertion de l’aileron interne et on compare le glissement externe de la rotule à 30° de flexion pour les deux genoux. La douleur ou l’augmentation de la translation externe sont un signe d’instabilité rotulienne.
On palpe l’origine, le corps et l’insertion de chaque ligament latéral et on compare les deux genoux afin de définir l’importance de la laxité en varus et valgus à 30° de flexion. Une douleur ou une augmentation de la laxité sont un signe de lésion du ligament latéral.
On effectue une recherche de tiroir postérieur avec le genou à 90° de flexion. Une augmentation de la translation postérieure indique une rupture du ligament croisé postérieur.
On palpe l’interligne articulaire interne et externe. Toute douleur au niveau de l’interligne articulaire évoque soit une déchirure du ménisque, soit une lésion osseuse.
-LES EXAMENS COMPLEMENTAIRE : 1) Les radiographies standard :
Les clichés debout :
-face et profil en appui monopodal
- de face en appui bipodal montrant les deux genoux - de face en schuss monopodal (défilé fémoro-tibial)
Les clichés de profil, de l’échancrure et un cliché axial à 30°, 60° et 90° (défilé fémoro-patellaire), sont importants pour exclure toute lésion associée comme les fractures (surtout les fractures- arrachements des épines),
l’ostéoarthrite dégénérative ou une maladie d’Osgood-Schlatter.Ces clichés permettent également d’exclure une fracture de Segond ou toute autre lésion capsulaire qui peut être un signe de lésion des ligaments latéraux.
2) Les radiographies avec poussée en tiroir :
Permettent d’affirmer l’existence d’un tiroir au niveau du genou traumatisé par rapport au genou sain, confirmant ainsi le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur. Ce tiroir radiologique différentiel a également un intérêt quantitatif en précisant l’importance de la laxité.
Figure N°11 : Installation sur la table de radiologie avec poussé vers l’avant sur la jambe.
