La du LCA est aujourd’hui un acte parmi les plus courants chirurgie de reconstruction de la chirurgie du genou.
Dés 1845, les Lyonnais se distinguaient par Amédée Bonnet [15,16] qui décrivait les trois signes fondamentaux qui caractérisent la rupture aiguë du LCA.¨Le craquement, l’hémarthrose et l’impotence fonctionnelle, signent en dehors d’une fracture, une atteinte ligamentaire du genou¨.
En 1875 : Georges K.Noulis [93](1849-1919), rédigea une thèse intitulée¨Entorse du genou¨où il décrivait avec une très grande précision le rôle du LCA et comment tester son intégrité sur le genou en extension. Ce test est celui connus et largement réalisé de nos jours sous le nom de : test de Lachman [107].
En 1895 :A.W.Mayo Robson (Leeds, Angleterre) réalisait la première
furent réparés par suture au niveau de leurs insertions fémorales. Six années plus tard le patient avait un genou solide sans boiterie.
En 1903 :F.LANGE [79] de Minich réalisé pour la première fois une reconstruction du LCA par fils de soie tressés associés au demi-tendineux
comme prothèse ligamentaire. Le résultat fut un échec.
En 1917 : On doit à Ernest W. Hey Grove [52] de Bristol, la première
reconstruction du LCA utilisant le fascia lata comme transplant.
En 1918, Le Major S.Alwyn Smith [117] de Cardiff publiait 9 cas utilisant la technique de Hey Grove dont il signalait la faiblesse au niveau de l’accrochage interne. Il présentait son matériel ancillaire et décrivait les autres techniques en vigueur à cette époque : La plicature du LCA distendu,le haubanage par fils, une boucle en fils de fer, une prothèse en soie. En 1920 : Hey Groves [35] décrivait dans the British journal of surgery, ses observations sur l’anatomie et la physiologie des ligaments croisés, leurs ruptures et leurs réparations.
En 1935 : Willis C.Campbell (Memphis Tennessee)[21]décrivait la première utilisation d’un greffon pédiculé au tibia composé du tiers interne du tendon rotulien en continuité avec le surtout fibreux pré-rotulienet ce terminait par un morceau du tendon quadricipital.
En 1939 : Harry.B.Macey [84](Rochester Minnesota) décrivait le premier une technique utilisant le semi-tendineux qu’il laissait attacher au tibia puis passait dans un tunnel tibial et fémoral et il le suturait au périoste. En 1960 ; J.Ritchey[101], colonel américain décrivait précisément dans le journal médical des forces armées le test de laxité intérieure du tibia genou proche de l’extension qui portera officiellement 16 ans plus tard le nom de test de Lachman.
En 1963 : Kenneth G.Jones (Little Rock Arkansas)[71, 72]reprenait l’idée du transplant utilisant le tiers moyen du tendon rotulien avec un fragment osseux rotulien mais ce n’était pas la technique utilisée de nos jours.Le tendon restait pédiculé sur le tibia, sans tunnel tibial et de ce fait sa brièveté obligeait Jones à creuser son tunnel fémoral au niveau de la marge antérieure de l’échancrure inter-condylienne.Le ligament était fixé au périoste à sa sortie fémorale supéro-exterme.
Il rapporteras 11 cas avec succès ; Dans la discussion de ce même article,
Don H. O’Donoghue Oklahoma City notait clairement que ce tunnel fémoral notait clairement que ce tunnel fémoral n’était pas à sa place mais la simplicité et le caractère non délabrant de cette technique était déjà un progrès.
En 1969 : Kurt Franke de Berlin fut le premier à utiliser un transplant libre à partir d’un quart du tendon rotulien avec deux pastilles
osseuse rotulienne et tibiale.
Les années 70 vont nous replonger dans le doute avec le recours à des
techniques substitutives extra-articulaire non anatomique.
En 1972 : D.L.Mac Intosh [40](Toronto)remettait au goût du jour le ressaut décrit par Hey Groves en 1920 et lui donnait le nom de¨PIVOT SHIFT¨. Il décrivait une première technique utilisant le fascia-latta laissé pédiculé sur le tibia, passé sous le LLE et fixé au septum intermusculaire.
En 1975 : M.Lemaire [80] publiait des techniques de ligamentoplastie uniquement extra-articulaire. Elles étaient internes et externe avec le facia-latta pour traiter les lésions du ligaments latéral interne et externe avec le facia-latta pour traiter les lésions du LCA, c’était le Lemaire Externe.
En 1976 : John Lachman (1956-1989) (Philadelphie) fut connu grâce à
un de ses élèves Josef S.Torg [121] qui a présenté le test à l’AAOS de la Nouvelle Orléans de 1976, et lui a donné le nom de son maître, « le test de Lachman ».
En 1979 : D.L.Mac Intosh et Marchcall [88,105] changeaient de greffon et prélevaient le tiers moyen de tout l’appareil extenseur, une zone plus large était prélevée au niveau du surtout pré-rotulien et tubulée pour améliorer la qualité mécanique qui était parfois fragile à ce niveau.
En 1981 : D.J. Dandy de Combridge réalisait la première implantation d’une prothèse en fibre de carbone sous arthroscopie. Les résultats étaient médiocres [28,29]. Malheureusement des dépôts synoviaux et hépatiques de carbone imposèrent l’arrêt de cette technique. Le DACRON et le GORTEX faisaient alors leur apparition et``la génération arthroscopie’’ s’en emparait pour réaliser une chirurgie rapide, peu agressive et efficace. La fin des années 80 montrait un taux inacceptable de synovites puis de ruptures qui de plus augmentait avec le temps imposant ainsi l’abandon de cette voie.
Durant des années là, un certain nombre de chirurgie restèrent fidèles aux autogreffes et commençaient à utiliser de plus en plus l’arthroscopie permettant cependant une bonne pratique de celle-ci et une meilleure connaissance des
zones d’implantation ligamentaire [24, 32, 41, 94].
Les années 90 :
Une technique semblait de plus en plus émerger du lot par sa simplicité et ses bons résultats reproductibles. Le transplant libre os-tendon-os utilisant 1/3 moyens du tendon rotulien s’imposait sous le nom d’emprunt de Kenneth Jones. C’était aussi l’apparition des vis d’interférences métalliques. M.Kurosaka 1987 [78] (Kobe Japon) montrait que le point faible d’un LCA reconstruit par greffe
était sa fixation. Ce travail était réalisé sur jeunes cadavres humains et révélait l’excellente efficacité d’une vis spongieuse de 9mm supérieure de beaucoup aux autres systèmes de fixation. Quelques années plus tard des vis semblables étaient réalisées en matériaux résorbables, PLA (acide poly-lactique-France 1992) ou PGA (acide poly-glycolique USA 1990).
Au début des années 90, le K.J. était associé à une plastie externe, puis au milieu des années 90,il étai utilisé seul avec d’aussi bons résultats.
Mais le K.J. n’était pas sans faiblesse [70, 96, 118]. Quelques raideurs, mais surtout des troubles au niveau de l’appareil extenseur, rotule et tendon rotulien poussaient A.B.Lipscomb (Nashville USA)[82] en 1982 à utiliser les ischio-jambiers comme greffon (Semi-tendineux et droit interne pédiculés sur le tibia). La première utilisation des tendons de la patte d’oie en 4 faisceaux était due à M.J.Friedman [39] en 1988 utilisant une technique assistée par arthroscopie. Il fut suivit en 1993par R.L.Larson, S.M Howell [57], Tom Rosenberg (USA) [104] et Léo Princzewski (Sydney)[97, 98, 99,100]qui utilisèrent les tendons de la patte d’oie (Semi-tendineux et droit interne en 3 et 4 faisceaux et tunnel fémoral borgne).
Que nous apportera le 20éme siècle ?
Il y a fort à parier que l’évolution va continuer, il est probable que les remplacements prothétiques vont réapparaître comme le suggère J.C.Imbert [66] sous forme de bio implant. Peut-être trouvera-t-on des moyens pour obtenir une cicatrisation satisfaisante des lésions fraîches grâce à l’utilisation du génie génétique.
ANATOMIE :
Le genou met en présence les deux os les plus longs du corps. De par sa position, c’est une articulation relativement fragile : parce qu’elle n’est pas resserrée comme la hanche, et qu’on lui demande beaucoup de mobilité, et cela aux dépens de la solidité.
Les surfaces articulaires ne sont pas biens ajustées : les condyles fémoraux sont très arrondis alors que les glènes tibiales, séparées par les épines, sont très peu formées, on dit que c’est une articulation qui fonctionne comme deux gonds ,surtout à gond externe.
*Sur le fémur : formées de deux poulies, les condyles fémoraux, convexes dans les deux sens, allongées dans le sens antéro-postérieur, prolongées en avant par les deux joues de la trochlée, et en arrière, séparées par une échancrure, l’échancrure inter-condylienne. Leur grand axe antéro-postérieur est divergent vers l’arrière.
*Sur le tibia : deux glènes séparées par une crête mousse rabotées formant les deux épines tibiales qui servent de pivot au mouvement de rotation du tibia.
La capsule s’insère au-dessus de chaque surface articulaire. Il existe plusieurs ligaments dans le genou :
*Le ligament latéral interne se dirige vers le bas et en avant, il a
12,5cm. et il est en rapport avec le ménisque interne. le ligament latéral interne limite l’abduction.
*Le ligament latéral externe se dirige en bas et en arrière pour s’insérer sur la tête du péroné, il a 5,6cm. Le ligament latéral externe limite l’adduction.
*Les ligaments croisés antéro-externe et postéro-interne : de beaucoup le plus fort. Les ligaments croisés servent à limiter les mouvements de tiroir :
° A l’extension, c’est le ligament croisé antérieur qui est tendu, alors que le croisé postérieur est relâché.
° En flexion, c’est le ligament croisé postérieur qui est tendu et qui maintient le tibia.
*Le ligament adipeux
*Le ligament ménisco-fémoral
Les ligaments servent à limiter les mouvements et à renforcer la capsule.
Les ménisques sont des anneaux cartilagineux qui, en coupe, sont
triangulaires à base périphérique. L’externe a une forme de cercle alors que l’interne a une forme de C.
*Le minisque interne est accroché par son bord externe au ligament latéral interne.
*Le ménisque externe est séparé du ligament latéral externe par le muscle poplité qui envoie une expansion fibreuse à son bord postérieur.
Au point de vue musculaire, on a en avant le quadriceps qui renforce la capsule. En arrière on a les ischio-jambiers qui sont fléchisseurs du genou .Seul, le biceps s’insère sur le côté externe.
Il existe autant de bourses séreuses que de ligaments, pleines de liquide synovial, ce qui fait que le genou est prédisposé à différentes inflammations.
Le ligament croisé antérieur est situé au milieu du genou (il fait partie du pivot central). Placé dans l’échancrure du fémur, véritable cavité au milieu du genou, il est oblique vers le haut, vers l’arrière et en dehors. Le ligament croisé
postérieur est situé juste en arrière de lui. Ces deux ligaments sont croisés l’un par rapport à l’autre : lorsque le tibia effectue un mouvement de rotation en dedans, ils ont tendance à s’enrouler ensemble.
1) La vascularisation du ligament croisé antérieur a été parfaitement
décrite par Arnoczky [6-7-8]. Elle est pauvre et trouve son origine dans la synoviale qui entoure le croisé à partir de laquelle se forme un réseau péri-ligamentaire. Il n’y a aucun pédicule vasculaire.
2) La direction du ligament croisé antérieur [42] avec les plateaux
tibiaux varie peu en flexion-extension.Il est égal en moyenne à 28° sur un genou fléchi a90°. Cet angle sera sans doute intéressant à étudier dans nos plasties à venir en I.R.M car il est déterminé par les orifices osseux et témoignera de la qualité de notre positionnement.Dans un plan frontal, l’axe du LCA en extension fait un angle d’environ 20° avec la diaphyse fémorale.
3) L’anatomie de l’échancrure semble jouer un rôle important dans la
rupture du LCA. Rappelons l’intéressant travail anatomique de Gillquist [42] qui retrouve les mensurations suivantes de l’échancrure inter-condylienne :
-20,4mm sur un genou sain
Figure N°1 : Face antérieure du genou droit
1-Ménisque interne 5- Ligament croisé antérieur 2-Ligament latéral interne 6-Ligament croisé postérieur 3-Ménisque externe 7-Fémur
4-Ligament latéral externe 8-Tibia
8 7
-18,3mm dans les laxités fraîches
L’étroitesse de l’échancrure serait donc un facteur prédisposant à la rupture du LCA.
4) La résistance du LCA est faible : maximum 1700N (force maximale
de tension entrainant la rupture du ligament) [26,27].
5) L’élasticité du LCA est d’environ 30% [20,75].Cela est une de ses
propriétés physiques essentielle qu’aucune plastie actuelle n’arrive à restituer parfaitement (et notamment aucune prothèse ligamentaire). Ainsi au-delà de ce seuil élastique le ligament, avant de se rompre, passe par une phase de déformation plastique où il conservera sa déformation après suppression de la sollicitation.
Figure N°2 : Aspect en arthroscopie Figure N°3 : Genou droit du LCA normal
Vue arthroscopique schématique
PHYSIOLOGIE :
Dans le genou, nous avons des mouvements actifs :
· flexion-extension, et genou à 90° · des mouvements de rotation
Il existe des mouvements passifs ou mineurs, qui sont possibles quand
les muscles sont relâchés, quoique d’une petite valeur, qui sont prêts à être détectés, et qui sont les plus importants dans les lésions ostéopathiques.
Ce sont :
· l’abduction adduction avec ou sans glissement latéral d’un os par rapport à l’autre
· les mouvements de rotation · les mouvements de tiroir
1) Rôle du LCA :
Comme tout ligament, le LCA stabilise l’articulation. Au niveau du genou, il y a plusieurs ligaments, et chacun a une action bien spécifique.Le rôle du LCA est double :
* D’avant en arrière, il s’oppose à la translation antérieur du
tibia par rapport au fémur : il empêche ainsi un mouvement de tiroir
LCA intact La rupture du LCA est à l’origine
d’un tiroir
Figure N°4
*dans le sens des rotations, le LCA s’oppose à la rotation interne du tibia par rapport au fémur, du fait de sa direction, et de son enroulement
autour du ligament croisé postérieur (fig.5)
Figure N°5 : La rotation interne excessive du tibia par rapport au fémur peut entraîner une rupture du LCA
La rupture du LCA n’a pas de conséquences sur les mouvements du genou qui se passent dans l’axe de la flexion-extension. En revanche le genou n’est pas protégé dans les mouvements de rotation, de torsion : c’est en particulier le cas des rotations du corps, pied bloqué au sol.
2) Evolution d’une rupture du LCA :
Dans la plus grande majorité des cas, les deux extrémités rompues du
ligament se rétractent, s’éloignent l’une de l’autre, empêchant toute cicatrisation spontanée.C’est la raison pour laquelle, contrairement à d’autres ligaments comme le ligament latéral interne par exemple, le LCA ne se reconstitue habituellement pas.
Parfois cependant, le bout inférieur retombe contre le ligament croisé postérieur ( LCP) auquel il se fixe par cicatrisation : on dit que le LCA s’est mis en nourrice sur le LCP. Cette nouvelle fixation limite un peu l’importance du tiroir antérieur, mais est le plus souvent insuffisant pour éviter l’instabilité (fig.6)
Très rarement enfin, la rupture du LCA est partielle : les deux extrémités rompues ne se séparent pas complètement, gardent une certaine continuité, ce qui permet alors une cicatrisation de ce ligament avec une détente variable. C’est lorsque cette détente est modérée que l’on peut parfois récupérer spontanément un genou suffisamment stable. L’affirmation de cette évolution favorable d’une rupture du LCA est difficile, basée sur le caractère modéré du tiroir antérieur, avec sensation d’un arrêt dur lors de sa recherche, sur l’aspect du ligament à une éventuelle arthroscopie et enfin sur la reprise possible des sports sans survenue d’instabilité.