Positionnement du Tunnel Fémoral et Tibial avec la Technique Endoscopique :

La reconstruction du ligament croisé antérieur par la technique endoscopique est plus populaire que la technique a double incision parce que les résultats esthétiques sont meilleurs, l’opération dure moins longtemps, les patients préfèrent cette technique et le résultat clinique est similaire [49-59].

La technique endoscopique exige un soin tout particulier pour le forage du tunnel tibial parce que le positionnement libre du tunnel fémoral n’est pas possible lorsque celui-ci est creusé à travers le tunnel tibial [59]. La maniabilité du foret fémoral est limitée car le tunnel tibial est relativement long (40 à 55 mm de long) et étroit (8 à10 mm de diamètre) [60]. Le positionnement précis du tunnel fémoral est important car les positions antérieures et verticales provoquent une augmentation anormale de la tension sur le greffon lors de la

flexion [67-86-90]. Ce phénomène peut être à l’origine de l’échec de la plastie, d’une mauvaise fixation ou d’une limitation de la mobilité.

Le positionnement du tunnel fémoral et tunnel tibial par endoscopique est plus contraignant avec la greffe des tendons du muscle droit interne et demi-tendineux (DIDT) qu’avec la greffe du tendon rotulien car le DIDT remplit les tunnels et ne peut pas être éloigné des points de conflit au niveau de l’échancrure inter-condylienne et du ligament croisé postérieur par simple rotation.

Dans le plan sagittal, le positionnement du tunnel tibial et du greffon en avant du toit de l’échancrure inter-condylienne provoque un conflit avec celle-ci. La rotation de la surface corticale de la baguette osseuse tibiale de la greffe os-tendon rotulien-os (OTRO) et le positionnement de la vis d’interférence vers l’avant évitant le conflit avec le toit de l’échancrure inter-condylienne dans un tunnel tibial antérieur (fig.15).

Dans le plan frontal, le positionnement du tunnel tibial a un angle de 75° ou plus par rapport à l’interligne articulaire interne provoque un conflit avec le ligament croisé postérieur. La rotation latérale de la surface corticale des baguettes osseuses de la greffe os-tendon rotulien-os et le positionnement de la vis d’interférence vers l’intérieur évite le conflit avec le LCP dans un tunnel tibial vertical (fig.16).

Figure N°16

Les paragraphes ci-dessous examinent la morbidité, les justifications et les techniques de positionnement du tunnel tibial et fémoral afin d’éviter le conflit entre le LCP et le toit de l’échancrure inter-condylienne.

- Morbidité, justification et technique permettant d’éviter le conflit avec le toit de l’échancrure inter-condylienne dans le plan sagittal :

Chez certains patients, la morbidité est le résultat de l’érosion du greffon contre le toit de l’échancrure inter-condylienne. Elle se manifeste par une perte d’extension, une laxité antérieure et un épanchement [54-56-63-92]. Il est possible d’éviter le conflit avec le toit de l’échancrure inter-condylienne en acceptant qu’il soit le repère principal pour juger de la position de la broche du viseur tibial dans le plan sagittal [55-58].

Figure n°17 : Coupe sagittal d’un genou humain montrant un LCA intact reposant sur le toit de l’échancrure inter-condylienne (ligne) lorsque le

genou est en extension (gauche) mais lorsqu’il est en flexion (droite).

La raison pour laquelle le toit de l’échancrure inter-condylienne est le point de repère principal est qu’il détermine la positon sagittale du ligament croisé antérieur lorsqu’il est intact. Le ligament croisé antérieur intact s’appuie contre le toit de l’échancrure inter-condylienne lorsque le genou est en extension [58]. Comme l’un des objectifs de la reconstruction du ligament croisé antérieur est de positionner le greffon de façon anatomique, il doit reproduire la position du ligament croisé antérieur intact et reposer contre le toit de l’échancrure inter-condylienne lorsque le genou est en extension. En conséquence, la mise en place

anatomique d’un greffon de ligament croisé antérieur de 8 à 10 mm de diamètre sans conflit avec le toit de l’échancrure inter-condylienne exige que la broche et le centre du tunnel tibial se trouvent 4 à 5 mm en arrière et parallèlement à l’inclinaison du toit de l’échancrure inter-condylienne lorsque le genou est en extension complète [55-60-62-63] (fig.18).

Figure N°18 : Dessin à partir d’une IRM dans le plan sagittal d’un ligament croisé antérieur intact.

Il est nécessaire d’adapter la position de la broche tibiale à l’anatomie du genou concerné. l’inclinaison du toit de l’échancrure inter-condylienne et l’hyper extension du genou sont en effet très variables. La pente du toit de l’échancrure inter-condylienne, varient, en fonction des genoux, de 23° à 60°. L’extension du genou peut, quant à elle, varier de -30° à 5°.

La relation entre l’angle du toit de l’échancrure inter-condylienne et l’extension du genou est faible. Par conséquent, deux genoux ayant la même extension peuvent présenter des inclinaisons du toit sensiblement différentes ; et deux genoux dont le toit de l’échancrure inter-condylienne à le même angle

peuvent avoir une extension sensiblement différente [55]. Le fait d’utiliser un viseur tibial qui prend en compte l’anatomie de l’échancrure inter-condylienne lorsque le genou est en extension complète, permet de compenser cette variabilité (fig.19). De nombreuses études ont montré qu’un viseur tibial prenant en compte l’anatomie de l’échancrure inter-condylienne lorsque le genou est en extension maximale permet le positionnement anatomique du greffon de façon systématique, sans conflit avec le toit de l’échancrure inter-condylienne [59-60-62].

Ce viseur tibial est inséré dans l’échancrure par un orifice touchant le bord interne du tendon rotulien lorsque le genou est en flexion. Le genou est mis en extension et la poignée du viseur est soulevée doucement pour le verrouiller dans la bonne position. L’insertion de la broche par un viseur se trouvant dans cette position permet de centre le tunnel tibial 4 à 5 mm en arrière de l’inclinaison du toit de l’échancrure inter-condylienne (fig.20).

Figure N°20

Il est nécessaire de réaliser une plastie du toit de l’échancrure s’il existe un

conflit lorsque le genou est en extension complète. La contraction du quadriceps provoque une translation du tibia de 3 à 4 mm vers l’avant lorsque le genou est en extension, ce qui indique que pour éviter tout conflit dynamique, il faut conserver un espace de 4 mm entre le greffon et le toit de l’échancrure inter-condylienne [44].

L’insertion d’une tige métallique du même diamètre que le greffon dans le tunnel tibial et l’échancrure inter-condylienne lorsque le genou est en extension permet de détecter les risques de conflit au niveau de l’échancrure inter-condylienne. En cas de gêne ou de blocage lors de l’insertion, une plastie de l’échancrure est nécessaire (fig.21). Le passage libre de la tige et le fond de l’échancrure et un dégagement de 3 à 4 mm entre la tige et le fond de l’échancrure inter-condylienne lorsque le genou est en extension complète, confirme que le greffon est en place sans frottement contre le toit de l’échancrure. La visualisation de la relation tige / toit de l’échancrure avec un arthroscope est impossible lorsque le genou est étendu car le fémur bloque le passage du système dans l’échancrure.

Figure n° 21

- Morbidité, justification et technique permettant d’éviter le conflit avec LCP dans le plan frontal :

Chez certains patients, la mobilité est le résultat d’un conflit avec le LCP. Elle se manifeste par une perte de flexion, une laxité antérieure et un épanchement [60-114]. La prévention du conflit avec le LCP signifie que l’on accepte que l’angle formé par la broche du viseur tibial par rapport à l’interligne articulaire soit le repère principal permettant d’évaluer la position du tunnel tibial dans le plan frontal (fig.22) [60].

Figure N°22 : L’angle que la broche tibiale forme avec l’interligne articulaire interne

La raison pour laquelle l’angle de la broche est le repère principal dans le plan frontal est que cet angle détermine la tension du greffon en flexion. Dans cette position, la tension du greffon est normale lorsque le tunnel fémoral est creusé à travers le tunnel tibial à 60 degrés. La tension du greffon augmente de façon anormale lorsque le tunnel fémoral est creusé à travers un tunnel tibial à 70 ou 80 degrés [114].

Le genou perd de la flexion ou présente une plus grande laxité antérieur lorsque le greffon est dans un tunnel tibial à 75 degrés ou plus [60]. La perte de flexion et la laxité antérieure sont provoquées par le positionnement vertical du

tunnel fémoral qui compresse le greffon contre le bord externe du LCP lorsque le genou est en flexion (fig.23) [114].

Figure N°23 : Montrant l’orientation du greffon dans l’échancrure inter-condylienne dans un tunnel tibial de 60° et dans un tunnel tibial de80°.

Le positionnement de l’angle du tunnel tibial dans le plan frontal n’est pas précis lorsqu’il est laissé à l’appréciation du chirurgien.

La sélection de l’angle de la broche du viseur tibial sans une tige d’alignement dans la poignée ou une radiographie pratiquée au cours de l’intervention, provoque une grande variabilité. Les angles des tunnels variaient de 60° à 90° dans une étude multicentrique impliquant cinq chirurgiens expérimentés. L’utilisation d’une tige d’alignement a permis de réduire la fourchette de 15° : de 62° à 77° [60].

L’utilisation d’une tige d’alignement dans la poignée du viseur tibial élimine la nécessité de pratiquer une radiographie au cours de l’intervention. Le trou de la tige d’alignement est creusé dans la poignée de sorte que lorsque la tige est parallèle à l’interligne articulaire et perpendiculaire à l’axe du tibia, l’angle de la broche est de 70°. Le fait d’incliner l’extrémité interne de la tige d’alignement de 5° à 10° proximal abaisse l’angle de la broche de 5° à 10° (fig.24).

Figure n°24

- Positionnement du tunnel fémoral :

Des deux tunnels, le tunnel tibial est le plus important dans la reconstruction endoscopique du LCA car le tunnel fémoral est creusé à travers le tunnel tibial. Le positionnement anatomique du tunnel tibial dans les deux plans permet d’assurer un positionnement correct du tunnel fémoral utilisant un viseur transtibial [59-64].

L’étape clé dans la mise en place du viseur fémoral est le dégagement des parties molles situées en arrière du fémur (position over the top) (fig.25). Il est facile de retirer les parties molles à l’aide d’une curette courbe. Ceci permet de faire reposer la spatule du viseur fémoral directement contre l’os, ce qui évite de percer la paroi postérieure du tunnel fémoral. Il est possible d’obtenir une paroi postérieure de 1 mm en utilisant des viseurs fémoraux avec un décalage spécifique adaptés au diamètre du tunnel. Le viseur fémoral est inséré à travers le tunnel tibial et sa spatule est accrochée en arrière du fémur. Le viseur est tourné latéralement afin de minimiser le frottement du greffon contre le LCP lorsque le genou est en flexion. Cette technique endoscopique de positionnement du tunnel fémoral permet une tension du DIDT proche de celle du LCA intact, si le tunnel tibial est bien placé dans les plans sagittal et frontal[64-114-123].

Figure N°25 2) Choix du Greffon :

La deuxième décision que le chirurgien doit prendre est le choix du type de greffon. Cette décision doit être prise en comparant la force, la rigidité, la fixation et morbidité du prélèvement et l’incorporation biologique des différentes greffes : DIDT, greffe os-tendon rotulien-os, tendon du quadriceps ou allogreffes.