DR MARIE FLORI DÉCEMBRE 2009
Prévention de l’ostéoporose
Prévention
Règles hygiéno-diététiques
Dés 50 ans????
Prévention des chutes
Arsenal thérapeutique…
Quand? Quoi? A qui?
Calcium et vitamine D
Un apport adéquat en calcium et vitamine D est
essentiel à la prévention de l’ostéoporose (niveau 1)
Calcium: les besoins varient en fonction de l’âge
800 mg/j à 1000 mg/j
1500 mg/j après 50 ans
800 UI/j vitamine D sont nécessaires chez les femmes après 50 ans *
* Lignes directrices de pratique clinique 2002 pour le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose au Canada. JAMC 2003;168 (6suppl): SF1-SF38
Calcium
Alimentation: 1000 mg à 1500 mg calcium par jour (4 produits laitiers par jour)
Lait: 120 mg / 100ml
Yaourt: 150 mg / 125 g
Fromage à pâte cuite: 263 mg / 30 g
Légumes verts: 94 mg / 200g
Chocolat au lait: 43 mg / 20 g
Chocolat noir: 13 mg / 20 g
Eau Vittel, Hepar: 55 mg / 100 ml
Vitamine D
Etude de prévalence de l’hypovitaminose D chez 457 patientes ménopausées consultant en MG *
88% des femmes ont un taux de vitamine D < 75 nmol/l
61% des femmes ont un taux de vitamine D < 50 nmol/l
25% des femmes ont un taux de vitamine D < 30 nmol/l
* Thèse Emilie Morel Décembre 2009
Vitamine D
Vitamine D: 800 U/jour après 50 ans
Exposition régulière au soleil
Exposition au soleil en maillot 1 semaine l’été *
Sport à l’extérieur *
Carence accélération de la perte osseuse et augmentation du risque de chute (faiblesse musculaire)
24,8% des femmes (taux < 50) ont chuté l’année précédent vs 17%
(p=0,03) *
57,6% des femmes (taux<30) ont des douleurs chroniques vs 46,1%
(p<0,028) *
* Thèse Emilie Morel Décembre 2009
Activité physique
Action bénéfique sur la DMO
Les exercices avec impact (courses à pieds, sauts) maintien ou amélioration de la DMO.
Méta-analyse de 8 ERC (6 à 36 mois) chez des femmes pré et post ménopausées
[Wallace ans col. Systematic review of randomisal trials of the effect of exercise on bone mass in pre- and post-menopausal women. Calcif. Tissue Int 2000;67: 10-8]
L’activité physique préviendrait ou renverserait environ 1% de la perte osseuse annuelle vertèbres et col fémur
(Wolff et coll. The effect of exercise training programs on bone mass. A meta-analysis of published controlled trials in pre- ans postmenopausal women? Ostoporosis int. 1999;9:1-12)
Activité physique
3 heures par semaine , activité en charge (AFSSAPS) ≠ natation, vélo !
INPES > 30 mn de marche par jour
Ralentit la diminution de la masse osseuse
Contribue à augmenter la masse musculaire et améliorer l’équilibre
Nutrition, café, tabac, alcool…
Caféine si > 4 tasses de café
Tabagisme
augmentation risque de fracture
diminution de la DMO (seuil de risque inconnu)
Alcool
diminution DMO (seuil de risque ?)
Sevrage tabagique
Consommation d’alcool, de café « mesurée »
Maintien d’un IMC normal
Prévention des chutes
PEC déficit neuro sensoriels et locomoteurs
acuité visuelle
troubles neuromusculaires et orthopédiques
Attention psychotropes!
Aménagement du lieu de vie…
Les chutes
Facteur de risque majeur de fracture
Facteurs de risque de chute associés au risque de fracture de hanche :
Dargent-Molina et al, Lancet 1996
lenteur de marche : RR 1,4 [1,1-1,6]
difficulté à la marche en tandem : RR 1,2 [1,0-1,5]
diminution de l’acuité visuelle : RR 2,0 [1,1-3,7]
Insuffisance en vitamine D :
diminue performances musculaires des sujets âgés
augmente le risque de chute
augmente le risque de fracture (Gerdhem OI 2005)
Traitement ou non?
Décision de traiter: fonction de la DMO
En l’absence de fracture, Pas de traitement:
Si -2,5 ≤ T ≤ -1
DMO après 3 à 5 ans si plusieurs autres facteurs de risque
Si T > -1
DMO après 3 à 5 ans si nouveaux facteurs de risque
Décision de traiter: fonction de la DMO
En l’absence de fracture, Traitement possible:
Si T ≤ - 3
Si T ≤ -2,5 et plusieurs autres facteurs de risque
Age
ATCD corticothérapie
ATCD FESF parent 1er degré
IMC<19
Trouble acuité visuelle
Trouble musculaire et orthopédique
Les traitements
Calcium : supplémentation 1000 mg/jour
Problème d’observance, effets secondaires
Résultats contradictoires
Vitamine D
Résultats des études non univoques
Calcium + vitamine D
Intérêt si carence existante et observance optimale
Les traitements
Diphosphonates
Inhibition de la résorption ostéoclastique
Peu de données chez les patients à faible risque
Prescription en association avec calcium et vitamine D
Raloxifène
Modulateur sélectif des récepteurs aux estrogènes (inhibition de la résorption osseuse)
Prescription en association avec calcium et vitamine D
Teripratide
Fragment actif de PTH, favorise la construction osseuse
Ranelate de strontium
Stimulation de la production osseuse et inhibition de la résorption osseuse
THM
Traitement: effets indésirables (1)
DIPHOSPHONATES
Souvent (1 à 10%) : dyspepsie, maux de ventre, réaction à la perfusion (fièvre, douleur, arthralgie)
Rares mais graves: ulcères œsophagiens, ostéonécrose de la mâchoire, douleurs osseuses et musculaires
RALOXIFENE
Très souvent >10%: bouffées de chaleur, symptômes type grippal
Souvent (1 à 10%) crampes mollet, œdème périphérique, hyperglycémie
Rare mais graves: thrombocytopénie, thromboembolies artérielles ou veineuse
Traitement: effets indésirables (2)
Ranelate de strontium
Souvent (1 à 10%) céphalées, diarrhées, nausées, eczéma
Rare mais grave: thromboembolie veineuse, affections neurologiques, Sd d’hypersensibilité sévère
Teriparatide
Très souvent (>10%): douleurs aux extrémités
Souvent (1 à 10%) anémie, hypercholestérolémie, dépression, palpitation, nausées, vomissements, transpiration excessive
Rares mais graves: hypercalcémie, réactions allergiques, arthralgie, myalgie
Calcium
Constipation à doses élevées Vitamine D
Troubles gastro-intestinaux, réactions d’hypersensiblité
Traitement
Suivi
Traitement 5 ans
Nouvelle DMO à l’arrêt du traitement pour ré estimer le risque individuel de fracture et éventuellement prolonger le
traitement
Stratégie thérapeutique
du diagnostic à l’ostéoporose sévère
Ménopause
(THM ?) SERM Bisphosphonates
50 ans 55 ans 60 ans 65 ans 70 ans 75+ ans
DMO normale
Ostéopénie
Ostéoporose
Ranélate de strontium Tériparatide
Traitement
Quel niveau de preuve?
Chez les femmes ménopausées avec une ostéoporose sévère:
1 fracture du col fémoral et 3 fractures vertébrales
symptomatiques évitées pour 100 patientes traitées pendant 3 à 4 ans par alendronate 10 mg/ jour
