Article
Reference
Les métamorphoses du traitement de l'ostéoporose
FERRARI, Serge Livio, LAMY, Olivier
FERRARI, Serge Livio, LAMY, Olivier. Les métamorphoses du traitement de l'ostéoporose.
Revue médicale suisse , 2017, vol. 13, no. 559, p. 835-836
PMID : 28727339
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:106417
Disclaimer: layout of this document may differ from the published version.
1 / 1
Éditorial
www.revmed.ch
19 avril 2017
835
Les métamorphoses du traitement de l’ostéoporose
Prs SERGE FERRARI et OLIVIER LAMY L’ostéoporose fête ses 25 ans ! C’est en effet
en 1992 qu’un groupe d’experts réunis par l’OMS établissait la définition opérationnelle de la maladie comme étant une densité miné- rale osseuse (DMO) inférieure à -2,5 dévia- tions standards (DS) par rapport au pic de masse osseuse de l’adulte jeune (T-score).
Grâce à cette définition, la prévalence de la maladie a pu être établie – en Suisse elle touche plus de 460 000 femmes et hommes de plus de 50 ans 1 et un outil simple et clair est apparu pour l’évaluation du risque de fractures et l’initiation d’un traitement. Face à toute ostéoporose, un bilan biologique, même sommaire, s’impose afin de corriger une cause réversible (article de B. Aubry- Rozier). Près de trois quarts de
toutes les fractures de fragilité surviennent chez des sujets dont la DMO est supérieure au seuil de -2,5 DS car les détériorations de la microarchitecture osseuse, l’âge et la propension aux chutes jouent également un rôle impor- tant. Ainsi, pour affiner la prédic- tion du risque de fractures a-t-on vu apparaître ces dernières années
des outils tels que le FRAX qui prend en compte non seulement la DMO (d’ailleurs faculta- tive), mais aussi les données anthropomé- triques et des facteurs de risque cliniques, comme les antécédents de fractures ou l’uti- lisation de corticostéroïdes, et qui permet aujourd’hui également d’incorporer les valeurs de TBS (indice de texture osseuse vertébrale calculé sur les images de densitométrie (article de D. Hans)). On lira à ce sujet avec intérêt l’article de E. Biver discutant de l’influence du poids et en particulier du tissu adipeux sur le risque de fractures. Grâce au FRAX, des sujets présentant une probabilité de fracture élevée sur 10 ans (par exemple supérieur à 20 % pour une femme de 60 ans ou supé- rieure à 30 % pour une femme de 70 ans) peuvent être identifiés comme des patients potentiels méritant un traitement antifractu-
raire quand bien même leur DMO n’aurait pas encore atteint le seuil diagnostique de la maladie. Cette vision à long terme (risque sur 10 ans) est parfois malheureusement mal comprise par les patients et leur médecin, donnant l’impression que le risque de frac- ture « n’est pas pour demain », ce qui peut contribuer à différer l’introduction d’une thérapie efficace. Néanmoins, les patients à haut risque, et particulièrement ceux ayant eu une fracture de fragilité récente, sont im- médiatement à haut risque et devraient donc être traités sine die.
Sur le plan thérapeutique justement, le devant de la scène a été occupé pendant près de 30 ans par les bisphosphonates. Ils offrent une bonne efficacité anti- fracturaire et une bonne sécurité d’emploi. Le bénéfice densitomé- trique est important les deux ou trois premières années de traite- ment, puis un effet plateau appa- raît au niveau de la hanche. Avec l’apparition de fractures atypiques du fémur chez quelques patients après une utilisation prolongée de ces traitements (1 / 1500 sujets traités pen- dant 10 ans, mais attention aux diagnostics différentiels (article de E. Tsiantouli)), la question de la durée du traitement par bis- phosphonates, de la réévaluation du risque de fractures en cours de traitement, et des alternances thérapeutiques est posée, comme discuté par B. Uebelhart dans ce numéro. Par ailleurs, il existe un effet rémanent de ces traitements, avec une inhibition prolongée – pouvant durer plusieurs années après l’arrêt – du remodelage et de la perte osseuses pour l’alendronate et le zolédronate. Le risque de fractures augmente néanmoins après l’arrêt des bisphosphonates, particulièrement chez les patients dont la DMO reste inférieure à -2,5 DS. A l’inverse, nous avons un peu trop vite oublié que tous les autres traitements de l’ostéoporose (traitement hormonal de la Articles publiés
sous la direction de
SERGE FERRARI Responsable du service des maladies osseuses Département des
spécialités de médecine HUG, Genève
OLIVIER LAMY Responsable du centre des maladies osseuses CHUV, Lausanne
LA SuISSE A été LE PREMIER PAYS
Au MOndE à ALERtER LA cOMMunAuté
MédIcALE du RISquE à L’ARRêt
du tRAItEMEnt
Bibliographie 1
Svedbom A, Ivergård M, Hernlund E, Rizzoli R.
Epidemiology and economic burden of osteoporosis in Switzerland. Arch Osteoporos 2014;9:187.
REVUE MÉDICALE SUISSE
WWW.REVMED.CH 19 avril 2017
836
ménopause, SERM, tériparatide, dénosumab) ont une efficacité thérapeutique limitée à leur période d’utilisation. Ainsi, l’arrêt de ces traitements se traduit par une élévation des marqueurs du remodelage osseux et une diminution des valeurs de DMO, d’intensité variable selon le type de molécule utilisée.
Cet effet rebond est beaucoup plus marqué après l’arrêt du dénosumab, et la Suisse a été le premier pays au monde à alerter la com- munauté médicale du risque (faible) de sur- venue de fractures vertébrales multiples à l’arrêt du traitement,2 (article du cosignataire dans ce numéro). On ne peut donc pas inter- rompre un traitement de l’ostéoporose sans relais thérapeutique, hormis peut-être avec certains bisphosphonates d’effet prolongé (cf.
ci-dessus) chez des sujets devenus à faible risque de fractures.
L’essentiel est de se rappeler que l’ostéopo- rose est une maladie chronique, à l’instar des maladies cardiovasculaires et du diabète par exemple. La notion de cible thérapeutique est bien connue dans la prise en charge de ces dernières et permet de guider le traitement par une escalade ou une fenêtre thérapeu- tique le cas échéant. Rien de tel pour l’instant dans l’ostéoporose, faute peut-être de disposer de médicaments qui permettraient d’atteindre
cette cible rapidement et dans la majorité des cas. Faute d’audace aussi ou de coopération des caisses maladie, qui souvent refusent un traitement combiné, alors que l’addition de tériparatide et de dénosumab, par exemple, a montré des effets additifs notables sur la DMO.3 Les nouveaux traitements ostéofor- mateurs en cours de dévelop-
pement tels que l’abaloparatide (dérivé du PTHrP) et le romoso- zumab (anticorps antisclérostine) ont déjà montré leur efficacité antifracturaire et des gains de DMO supérieurs à ceux des trai- tements actuels, mais leur durée d’administration sera probable- ment limitée à 12 ou 18 mois.
Une séquence de 12 mois par romosozumab puis 12 mois par
dénosumab conduit à des gains de DMO équivalents à 8 ans de traitement continu par dénosumab seul.4 Ainsi les stratégies à déve- lopper pour le traitement des patients à haut risque immédiat et au long cours pour l’en- semble d’entre eux vont fortement évoluer ces prochaines années.
Vingt-cinq ans après… le traitement de l’ostéo- porose commence sa métamorphose.
FAutE d’AudAcE AuSSI Ou dE cOOPéRAtIOn
dES cAISSES MALAdIE, quI
SOuVEnt REFuSEnt un
tRAItEMEnt cOMBIné
Bibliographie 2
www.swissmedic.ch/
marktueberwachung/
00135/00157/ 03679/
index.html 3
Leder BZ, Tsai JN, Uihlein AV, et al.
Denosumab and teriparatide transitions in postmenopausal osteoporosis (the DATA-Switch study) : Extension of a rando- mised controlled trial.
Lancet 2015;386:1147-55.
4
Cosman F, Crittenden DB, Adachi JD, et al.
Romosozumab treatment in postmenopausal women with osteo- porosis. N Engl J Med 2016;375:1532-43.
