HAL Id: tel-02048108
https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-02048108
Submitted on 25 Feb 2019
HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci-entific research documents, whether they are pub-lished or not. The documents may come from
L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de
La prévention en chiropraxie : son utilisation et sa
validité scientifique
Guillaume Goncalves
To cite this version:
Guillaume Goncalves. La prévention en chiropraxie : son utilisation et sa validité scientifique. Santé publique et épidémiologie. Université Paris Saclay (COmUE), 2018. Français. �NNT : 2018SACLS610�. �tel-02048108�
La prévention en chiropraxie :
son utilisation et sa validité
scientifique
Thèse de doctorat de l'Université Paris-Saclay Préparée à l’Université Paris-Sud École doctorale n°566 Science du sport, de la motricité et du mouvement humain (SSMMH) Science du Sport et du Mouvement Humain
Thèse présentée et soutenue à Orsay, le 20 décembre 2018, par
Guillaume Goncalves
Composition du Jury : Katia Collomp
Professeur, Université d’Orléans Examinateur
Olivier Gagey
Professeur émérite, Université Paris-Sud Président du jury
Pierre Côté
Professeur, Université du Québec Rapporteur
Philippe Thoumie
Professeur, Université Pierre et Marie Curie Rapporteur
Charlotte Lebœuf-Yde
Professeur, Université de Danemark du Sud
Professeur invité, Université Paris-Sud Directrice de thèse
Christine Le-Scanff NNT : 2018S A C LS 610
REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier toutes les personnes qui m’ont apporté leur soutien dans la réalisation de ce travail, et plus particulièrement :
Le Professeur Charlotte Lebœuf-Yde, ma directrice de thèse. Sa rigueur scandinave m’a permis d’avancer le plus sereinement possible au cours de ces trois dernières années. Elle a su être accessible, à l’écoute et honnête. Cette dernière qualité a été à l’origine de mes plus grandes remises en question, mais aussi de mes plus grandes avancées, tant sur le plan professionnel que personnel.
Le Professeur Christine Le-Scanff, ma co-directrice de thèse. Son regard extérieur lors de la mise en place et l’écriture des contributions scientifiques, ainsi que ses conseils avisés lors de la rédaction de la thèse m’ont été d’une aide précieuse. Sa disponibilité et sa réactivité m’ont permis d’avancer le plus efficacement possible au cours des différents travaux qui ont été menés.
Le Professeur Niels Wedderkopp, qui a pris le temps pour m’aider dans l’analyse des données dans le cadre de la troisième contribution scientifique. Il a su être patient et pédagogue afin que je puisse comprendre les notions statistiques utilisées.
Je remercie également les Professeurs Katia Collomp, Pierre Côté, Olivier Gagey et Philippe Thoumie pour avoir accepté d’évaluer ce travail de thèse.
Je remercie la direction de l’Institut Franco Européen de Chiropraxie (IFEC), pour m’avoir permis d’effectuer ce doctorat. Au sein de l’IFEC, merci à l’ensemble de l’équipe recherche pour leur regard critique et leur aide logistique ; plus particulièrement Marine Demortier qui a été une collaboratrice rigoureuse et très disponible dans le cadre de l’enquête réalisée auprès des étudiants. Je tiens également à remercier Michel Debarle qui a toujours répondu présent à mes nombreuses sollicitations.
Enfin, je remercie ma famille et mes proches pour leur soutien et leur compréhension ces dernières années. Plus particulièrement ma maman, sans qui je n’aurai jamais pu effectuer ces études supérieures.
PLAN DE LA THÈSE
INTRODUCTION 4
CADRE THÉORIQUE 7
1- DEFINITION LEGALE DE LA CHIROPRAXIE EN FRANCE 7
2- ÉVOLUTION DES CONCEPTS DE SUBLUXATION ET VITALISME EN CHIROPRAXIE 7
A) LA CREATION DE LA CHIROPRAXIE 7
B) ÉVOLUTION DE LA THEORIE DE LA SUBLUXATION 8
3- DUALISME DES PRATIQUES AU SEIN DE LA PROFESSION 9
A) PRATIQUE NEURO-MUSCULO-SQUELETTIQUE 9
B) PRATIQUE NON NEURO-MUSCULO-SQUELETTIQUE 9
4- LE TRIAGE DES PATIENTS 10
A) LES CONTRE-INDICATIONS 10
B) LES NON-INDICATIONS 10
C) LES INDICATIONS 11
5- LA PREVENTION 11
A) DES CONCEPTS DE SANTE PUBLIQUE A LA CLINIQUE 11
B) LA PREVENTION EN CHIROPRAXIE 12
6- ÉPIDEMIOLOGIE DU MAL DE DOS 13
A) DEFINITION DE LA « MALADIE » DU MAL DE DOS 13
B) ÉTAT DES LIEUX SUR LES EVENTUELLES CAUSES DE LA « MALADIE » DU MAL DE DOS 14
C) UNE PRISE EN CHARGE PREVENTIVE DIFFICILE LORSQU’IL N’Y A QUE PEU D’EVIDENCE 15
PROBLÉMATIQUE GÉNÉRALE 16
CONTRIBUTIONS DE RECHERCHE 17
1- ARTICLE1 :LA PREVENTION PRIMAIRE EN CHIROPRAXIE – UNE REVUE SYSTEMATIQUE 17
A) QUESTIONS DE RECHERCHE 17
B) METHODE 17
C) RESULTATS 19
2- ARTICLE2 :EFFET DU TRAITEMENT CHIROPRATIQUE SUR LA PREVENTION PRIMAIRE OU
SECONDAIRE PRECOCE – UNE REVUE SYSTEMATIQUE AVEC UNE APPROCHE PEDAGOGIQUE 27
A) QUESTIONS DE RECHERCHE 27
B) METHODE 27
C) RESULTATS 30
3- ARTICLE3 :LE DEGRE DE CONSERVATISME ET LA CAPACITE A DETERMINER LES CONTRE
A) QUESTIONS DE RECHERCHE 32
B) METHODE 32
C) RESULTATS 36
DISCUSSION GÉNÉRALE 41
1- SYNTHESE DES RESULTATS 41
A) LES CHIROPRACTEURS : LEUR VOLONTE DE PRENDRE EN CHARGE LES PATIENTS ASYMPTOMATIQUES 41
A) LES ETUDIANTSCONSERVATEURS : LEURS DIFFICULTES A DETECTER LES CAS DE NON-INDICATIONS 41
2- CONSIDERATIONS METHODOLOGIQUES DES CONTRIBUTIONS SCIENTIFIQUES 42
A) LES DEUX REVUES SYSTEMATIQUES DE LA LITTERATURE 42
B) L’ENQUETE 44
3- DISCUSSION DES RESULTATS 45
A) LE CONSERVATISME EN OPPOSITION AVEC LES DONNEES ACTUELLES DE LA SCIENCE ET UNE ETHIQUE DE
SOINS 45
B) L’UTILISATION DE LA PREVENTION PRIMAIRE EN CHIROPRAXIE 48
C) CE CONSTAT N’EST PAS PROPRE A LA CHIROPRAXIE 50
4- PERSPECTIVES 51
A) VERS UNE AMELIORATION DES CONNAISSANCES ET COMPETENCES SCIENTIFIQUES 51
B) VERS UNE AUTOREGULATION DES PRATIQUES 51
C) RECOMMANDATIONS SCIENTIFIQUES 52
CONCLUSIONS 54
REFERENCES 55
INTRODUCTION
Le mal de dos est une affection très courante, responsable d’un coût important pour la société [1, 2], et souvent associée à plusieurs facteurs de comorbidité [3]. Face à la récurrence de ce trouble neuro-musculo-squelettique, les patients peuvent s’orienter vers le corps médical (médecins, kinésithérapeutes), mais aussi vers les thérapies complémentaires comme l’ostéopathie ou la chiropraxie. Cette dernière est une thérapie manuelle de la santé, visant à la prévention et au traitement des troubles neuro-musculo-squelettiques et de leurs conséquences [4]. En France, la chiropraxie est légalisée depuis 2002 [5]. Elle est enseignée dans un centre privé de formation, l’Institut Franco Européen de Chiropraxie [6].
La chiropraxie est née aux États-Unis à la fin du XIXème siècle. Elle fut fondée par un magnétiseur,
Daniel David Palmer. Initialement, cette thérapie repose sur le principe qu’un dysfonctionnement de la colonne vertébrale – appelé subluxation – pourrait faire pression sur l’émergence d’une racine nerveuse innervant l’ensemble du corps, et donc les organes. Seuls les chiropracteurs seraient capables de détecter et corriger les subluxations par l’intermédiaire d’ajustements chiropratiques, afin de restaurer une bonne santé et ainsi prévenir l’apparition des maladies. Malgré les efforts effectués par certains chiropracteurs pour inscrire la théorie de la subluxation dans le cadre scientifique actuel [7], ce concept n’a jamais été validé et a fait l’objet de quelques critiques [8-10].
Au cours du XXème siècle, la chiropraxie a su, dans certains pays, s’insérer progressivement au sein
du système de santé et académique. C’est par exemple le cas en Suisse et au Danemark, où les traitements chiropratiques sont pris en charge par l’assurance maladie et les premières années de formation des chiropracteurs sont communes aux études de médecine. La chiropraxie, à travers ses actions de recherche, est aujourd’hui à l’origine de nombreuses publications. Cela est généralement le cas lorsque les auteurs, chiropracteurs et chercheurs, sont associés avec des universités ou des organismes de recherche.
D’après les principes fondateurs de Daniel David Palmer, les subluxations sont responsables de 90% des maladies (Annexe 1) [11]. La prise en charge préventive chiropratique, à travers la correction des
subluxations, est en accord avec ces principes. Il existe aujourd’hui deux types de prévention en
chiropraxie : le wellness et le maintenance care. Le wellness a été défini comme étant un processus permettant d’atteindre le meilleur état de santé possible d’un individu [12]. Cette définition, très générale, peut laisser place à des actions de santé publique, mais aussi à l’application des principes fondamentaux de la chiropraxie à travers les ajustements chiropratiques. Les soins de wellness
neuro-musculo-squelettiques et neuro-musculo-squelettiques. Ils concernent principalement les patients asymptomatiques. Le maintenance care est plutôt utilisé chez des patients ayant des épisodes de mal de dos récurrents ou chroniques [13, 14]. Il peut être défini comme un traitement de prévention secondaire/tertiaire ayant pour objectif de limiter la récurrence et l’intensité de ce type de troubles (neuro-musculo-squelettiques). Les patients peuvent être asymptomatiques ou non asymptomatiques. Dans le cadre d’une pratique en accord avec le cadre légal de la profession en France, les traitements préventifs en chiropraxie devraient se limiter à la prévention des troubles neuro-musculo-squelettiques [4]. Il est difficile d’avoir une prise en charge préventive pour ce type de problème lorsque les causes du mal de dos sont peu connues. Néanmoins, certains chiropracteurs proposent à leurs patients une approche préventive en accord avec les principes fondamentaux de la chiropraxie. Cette approche reposerait principalement sur la détection et la correction des subluxations, responsables de la majorité des maladies musculo-squelettiques, mais aussi non neuro-musculo-squelettiques. Ce modèle mono-causal ne peut pas être accepté dans les sciences de la santé. Les chiropracteurs souhaitant intégrer les principes fondamentaux au sein de leur pratique peuvent être décrits comme conservateurs. Il serait logique de penser que chez ce type de chiropracteurs, les indications, notamment concernant la prévention chiropratique, soient beaucoup moins restrictives que chez les chiropracteurs ayant une approche uniquement neuro-musculo-squelettique. Dans ce cas, les convictions personnelles du chiropracteur influenceraient sa prise en charge thérapeutique. En vertu de l’article 1315 du Code Civil, la charge de la preuve appartient à celui qui la prétend (Actori incumbit onus probandi). C’est ainsi que les chiropracteurs conservateurs ont la charge d’étudier l’éventuelle efficacité de leurs traitements préventifs, en utilisant les méthodologies de recherche adaptées. Il est peu probable que l’application clinique de la théorie de la subluxation, surtout dans le cadre de la prévention des troubles non neuro-musculo-squelettiques, ait fait l’objet de travaux de recherche respectant les standards de qualité adéquats.
Cette thèse a pour but principal d’étudier la prévention en chiropraxie, particulièrement chez des patients asymptomatiques. Nous nous intéresserons tout d’abord à l’utilisation clinique de la prévention primaire chez les chiropracteurs, à travers une première revue systématique de la littérature. Ensuite, par une deuxième revue systématique de la littérature, nous évaluerons si une efficacité du traitement chiropratique a été mise en évidence dans le cadre de la prévention primaire/secondaire précoce des maladies. Enfin, à travers une enquête effectuée auprès de futurs chiropracteurs, nous évaluerons la capacité de ces derniers à avoir des décisions de prise en charge
discuterons uniquement des résultats en relation avec leurs attitudes sur la prévention en chiropraxie. Nous nous intéresserons aussi à l’éventuelle association entre la capacité des étudiants à avoir des décisions de prise en charge adaptées et leurs opinions envers les concepts fondamentaux de la chiropraxie. L’objectif était d’observer si les étudiants conservateurs souhaitaient prendre en charge des patients asymptomatiques, même lorsque cela n’est pas une indication au traitement chiropratique.
CADRE THÉORIQUE
1- Définition légale de la chiropraxie en France
La chiropraxie ne fut légalisée en France qu’en 2002 (article 75 de la loi du 4 mars 2002) [5]. Le décret relatif aux actes et aux conditions d’exercice de la chiropraxie a été publié le 7 janvier 2011 et le dernier décret relatif à l’agrément des établissements de formation est règlementé par un arrêté publié le 14 février 2018. D’après L’Annexe 1 de ce récent arrêté, « le chiropracteur effectue un diagnostic d’opportunité et positif, prévient et prend en charge les troubles neuro-musculo-squelettiques de l’appareil locomoteur du corps humain ainsi que leurs conséquences » [15]. Les modalités thérapeutiques du chiropracteur sont « les actes de manipulation et mobilisation manuelles, […] en particulier au niveau du rachis à l’exclusion des pathologies organiques qui nécessitent une intervention thérapeutique, médicale, chirurgicale, médicamenteuse ou par agents physiques » (Décret 2011-32 du 7 janvier 2011) [4].
L’Institut Franco Européen de Chiropraxie est le seul établissement d’enseignement permettant la formation des chiropracteurs en France. Cet établissement, dirigé par l’Association pour la Formation et l’Enseignement en France de la Chiropraxie, forme les chiropracteurs à avoir une prise en charge fondée sur les faits. D’après le dernier arrêté n°0037 récemment publié dans le Journal Officiel de la République Française : « la prise de décision clinique du chiropracteur est guidée par l’addition de son expertise clinique, des valeurs et préférences du patient ainsi que les meilleures données scientifiques disponibles » [15].
2- Évolution des concepts de subluxation et vitalisme en chiropraxie a) La création de la chiropraxie
La chiropraxie fut fondée en 1895 aux États-Unis par Daniel David Palmer, après que l’ouïe de Monsieur Harvey Lillard se soit améliorée suite à une manipulation vertébrale (Annexe 1). Ses lectures et son expérience de magnétiseur lui ont permis de développer la première théorie de la
subluxation. Cette notion est définie comme une vertèbre bloquée dans une mauvaise position, faisant
pression au niveau de l’émergence d’une racine nerveuse (Annexe 1). Il associe à cette théorie « mécanique » des notions spirituelles de vitalisme. En effet, l’intelligence innée, à travers le système nerveux, gouvernerait l’ensemble des fonctions de l’organisme dès la naissance. Tous les organes seraient sous le contrôle de cette intelligence innée, excepté dans le cas où il y aurait la présence d’une
subluxation (Annexe 1). Elle serait responsable d’une interférence s’opposant à l’expression optimale
chiropratique, serait le seul traitement adapté pour corriger les subluxations pouvant ainsi « libérer » l’intelligence innée (Annexe 1). En d’autres termes, la présence de subluxations altèrerait le système nerveux avant même que les symptômes n’apparaissent. La chiropraxie ne diagnostiquerait pas les pathologies mais analyserait le rachis à la recherche de subluxations (Annexe 1).
b) Évolution de la théorie de la subluxation
Bien que les fondements de la première théorie de la subluxation associent des notions anatomiques (pression sur les nerfs) avec des notions de vitalisme, ces deux notions n’ont pas eu la même évolution. La théorie anatomo-physiologique de la subluxation a évolué [16], contrairement au concept de vitalisme.
Initialement, le concept de la subluxation était lié à la mauvaise position d’une vertèbre. Ce concept évolua ensuite en un concept pluri segmentaire. La subluxation est alors décrite comme une dysfonction entre deux vertèbres, puis comme une baisse de mobilité de plusieurs segments vertébraux. La subluxation est alors appelée complexe de subluxations ou fixations. Par la suite, le concept de subluxations/fixations se complexifie davantage, prenant en considération les dysfonctionnements posturaux et musculaires, pour enfin intégrer trois domaines : neurologique, biologique et mécanique [16].
Malgré les efforts effectués par certains chiropracteurs pour inscrire la théorie de la subluxation dans le cadre scientifique actuel [7], ce concept n’a jamais été validé [17].
En marge de l’évolution de la théorie de la subluxation, certains chiropracteurs continuent à avoir des approches en accord avec les concepts originaux définis par Daniel David Palmer, il y a plus de 100 ans. Par exemple, dans une enquête effectuée sur 630 chiropracteurs, principalement nord-américains, 76% d’entre eux « éduquent » leurs patients à la relation (supposée) entre les subluxations et le bon fonctionnement des viscères [18] ; dans une enquête effectuée sur 2005 chiropracteurs australiens, 30% d’entre eux traitent des affections non neuro-musculo-squelettiques [19]. Aussi, dans une enquête effectuée sur 503 chiropracteurs canadiens anglophones, 19% d’entre eux définissent leur pratique sur le fait que la subluxation est une obstruction à la santé [20]. Il est donc possible que ces chiropracteurs conservateurs ne souhaitent pas diagnostiquer et traiter les troubles neuro-musculo-squelettiques, mais plutôt détecter et corriger les subluxations afin de permettre à l’organisme de fonctionner à son plus haut potentiel.
3- Dualisme des pratiques au sein de la profession
Au vu du manque de validité scientifique concernant la subluxation, certains chiropracteurs axent leur pratique sur la logique et la littérature scientifique actuellement disponible. D’autres s’éloignent de ces notions actuelles qu’ils jugent parfois réductrices ou limitantes. Ils fondent ainsi leur pratique sur des principes conservateurs de la profession souvent associés à des notions vitalistes.
a) Pratique neuro-musculo-squelettique
La prévention et le traitement des troubles neuro-musculo-squelettiques sont les seules indications légales au traitement chiropratique en France. D’après une récente revue de la littérature [21], ces troubles sont d’ailleurs le motif majeur de consultation chez les chiropracteurs, avec une grande majorité pour les troubles du rachis.
En France, des recommandations sur l’évaluation et la prise de décision thérapeutique en chiropraxie chez des patients cervicalgiques ont récemment été effectuées [22]. Ces recommandations ont été basées sur des revues de la littérature ainsi que des discussions avec des experts multidisciplinaires. Le label méthodologique de la Haute Autorité de Santé a d’ailleurs été attribué à la fiche mémo intitulée « Évaluation du patient atteint de cervicalgie et prise de décision thérapeutique en chiropraxie » et à son rapport d’élaboration, établi par l’Association Française de Chiropraxie [23]. Cette fiche mémo recommande le traitement par manipulation cervicale dans certains cas de cervicalgies.
D’autres recommandations de bonne pratique chiropratique sont en cours d’élaboration selon la méthodologie de la Haute Autorité de Santé, notamment sur l’évaluation et la prise de décision thérapeutique des lombalgies et céphalées. Ces recommandations devraient être publiées en 2019 (communications avec Nadège Lemeunier, responsable des guides de bonne pratique chiropratique en France).
b) Pratique non neuro-musculo-squelettique
La prise en charge des troubles non neuro-musculo-squelettiques manque de logique et n’est pas une indication légale au traitement chiropratique en France [4]. Aujourd’hui, il n’y a pas d’évidence attestant de l’efficacité du traitement chiropratique sur ce type de troubles [24]. Ces affections ne semblent d’ailleurs pas être un motif de consultation fréquent en chiropraxie [21].
consultation principaux des patients, certains chiropracteurs prennent en charge ces troubles non neuro-musculo-squelettiques [18-20]. Ils pourraient justifier leur prise en charge par l’idée que les
subluxations présentes seraient responsables d’une interférence au niveau de l’émergence d’une
racine nerveuse. Cette interférence bloquerait l’intelligence innée et induirait ainsi des dysfonctionnements au niveau des organes innervés. À travers le traitement de la colonne vertébrale, ils pourraient donc influer sur la santé générale et prévenir la survenue des maladies.
4- Le triage des patients
Un thérapeute doit être capable de connaître ses limites et de déterminer lorsqu’une prise en charge est dangereuse pour le patient (contre-indication), ou lorsque le traitement ne lui sera pas bénéfique (non-indication). Ce n’est qu’après avoir éliminé toutes les contre-indications et non-indications que le thérapeute peut envisager de prendre en charge le patient (indication).
L’approche de triage se base principalement sur l’évaluation des symptômes du patient au cours de l’anamnèse et de l’examen clinique afin de juger de l’indication du traitement chiropratique. Cette approche est en adéquation avec les dernières recommandations de bonne pratique [22].
a) Les contre-indications
Les contre-indications sont à éliminer en priorité. Par exemple, dans le cadre du traitement chiropratique, une ostéoporose prononcée est une contre-indication à la manipulation vertébrale pouvant induire une fracture. Aussi, une cervicalgie secondaire (ex : causée par une dissection des artères cervicales) est une contre-indication au traitement chiropratique pouvant retarder le traitement d’urgence ou aggraver cette condition.
b) Les non-indications
Lorsqu’il n’y a pas d’effet supérieur à l’évolution naturelle de la pathologie
Un traitement est non-indiqué lorsqu’il n’a pas un effet supérieur à l’évolution naturelle de la pathologie. Même si l’évolution naturelle n’est pas forcément connue pour chaque patient, il faut s’en tenir aux connaissances actuelles dans ce domaine. Étant donné que le mal de dos est une « maladie » épisodique, on peut prévoir que ceux qui ont déjà eu des épisodes douloureux vont continuer à en avoir et ceux qui n’en ont jamais eu ne sont pas prédisposés à en avoir [25]. Il y a donc peu de chance que les personnes asymptomatiques d’un certain âge n’ayant jamais eu un épisode de mal de dos bénéficient cliniquement d’un traitement préventif chiropratique pour ce trouble.
Des études prospectives se sont intéressées à l’influence du traitement chiropratique chez des patients lombalgiques montrant qu’il y a plusieurs trajets de douleurs au cours du temps [26, 27]. D’autres études indiquent qu’une bonne réponse au début du traitement chiropratique est un bon indicateur d’une réponse favorable ultérieure [28-31]. Il est donc probablement inutile et donc non-indiqué de poursuivre indéfiniment le traitement s’il n’y a pas d’amélioration au cours du traitement. Un traitement chiropratique peut alors être indiqué en début de traitement mais devenir non-indiqué dans le cas où, après quelques consultations, aucune amélioration significative n’est remarquée.
Lorsqu’il existe un autre traitement d’efficacité supérieure
Un traitement est aussi considéré comme non indiqué lorsqu’il existe un autre traitement d’une efficacité supérieure. Par exemple, la prise en charge des troubles non neuro-musculo-squelettiques est non indiquée au traitement chiropratique.
Le chiropracteur doit aussi prendre en considération les préférences du patient et les éventuels effets indésirables avant de se prononcer sur l’indication du traitement chiropratique. Par contre, si le patient a des attentes non réalistes ou en dehors du cadre légal concernant le traitement chiropratique, le chiropracteur se doit i) d’exposer au patient l’évidence scientifique (ou l’absence d’évidence) disponible sur le sujet, mais aussi ii) de ne pas prendre en charge le patient si ce dernier insiste pour être pris en charge en chiropraxie.
c) Les indications
Lorsque, à la suite de l’anamnèse et de l’examen clinique, les symptômes du patient ne sont pas considérés comme étant causés par une contre-indication ou une non-indiction au traitement chiropratique, ils peuvent être considérés comme une indication au traitement chiropratique.
5- La prévention
En santé publique, trois types de prévention sont définis : primaire, secondaire, et tertiaire. En chiropraxie, les chiropracteurs utilisent davantage les termes wellness (primaire) et maintenance care (secondaire/tertiaire). Il est important de bien définir ces termes afin de comprendre quel type de prévention est une indication au traitement chiropratique.
a) Des concepts de santé publique à la clinique
La prévention primaire est le fait d’effectuer une action permettant le non développement d’une pathologie [32]. Elle est donc préconisée chez une personne asymptomatique n’ayant aucun historique de la maladie ou du trouble en question. Toute action visant à éviter le déclenchement de la « maladie » du mal de dos peut donc être considérée comme de la prévention primaire.
La prévention secondaire
La prévention secondaire s’intéresse à la détection précoce d’une maladie ou d’un trouble [32]. Elle peut être effectuée : i) chez des personnes asymptomatiques mais à risque de développer une pathologie ; ii) chez des personnes commençant à ressentir des symptômes de la pathologie à prévenir ; iii) dans le cadre de dépistages à l’échelle d’une population. La prévention des récurrences des crises douloureuses chez des patients, pour le moment asymptomatiques mais atteints de la « maladie » du mal de dos, pourrait appartenir à ce type de prévention.
La prévention tertiaire
La prévention tertiaire a pour objectif de limiter les complications et les récidives d’une pathologie déjà diagnostiquée [32]. La diminution de l’intensité et de la fréquence des crises douloureuses, chez des patients quotidiennement handicapés par leurs douleurs, appartient à ce type de prévention.
b) La prévention en chiropraxie
Le « wellness »
En chiropraxie, le wellness a principalement deux significations. Il peut correspondre d’une part à des actions de santé publique, d’autre part aux ajustements réguliers des personnes asymptomatiques. Certaines actions de santé publique, bien qu’elles ne soient pas spécifiques au traitement chiropratique, peuvent être entreprises par les chiropracteurs. Il est par exemple possible d’informer les patients sur les conséquences du tabagisme, leur donner des conseils de nutrition ou promouvoir une activité physique régulière.
Cependant, certains chiropracteurs proposent aux personnes asymptomatiques des ajustements réguliers afin d’avoir une bonne « hygiène » vertébrale. Une comparaison est d’ailleurs parfois effectuée entre une bonne hygiène bucco-dentaire et une bonne hygiène vertébrale, nécessitant des visites régulières chez un chiropracteur [33, 34]. Ce type d’approche, nécessitant la détection
Le wellness a été défini par Dehen et al. (2010) en utilisant la procédure Delphi. Il est décrit comme un processus permettant d’atteindre le meilleur état de santé possible d’un individu, en fonction de son propre matériel génétique, et en ayant un niveau de fonction optimal [12]. D’après les recommandations de bonne pratique portant sur le rôle de la chiropraxie dans la promotion de la santé, la prévention des maladies et le wellness [35] : i) les chiropracteurs sont formés à être des experts dans les mécanismes de restauration de la santé optimale ; ii) les ajustements chiropratiques, associés à d’autres modalités thérapeutiques, pourraient être adaptés pour « optimiser le niveau de fonction ». La définition proposée par Dehen et al. (2010), très générale, inclut une multitude d’indications dans les soins chiropratiques de wellness. Elle peut laisser place à des actions de santé publique, mais aussi à l’application des principes fondamentaux de la chiropraxie à travers les ajustements chiropratiques. La prévention primaire des troubles non neuro-musculo-squelettiques à travers des ajustements
chiropratiques pourrait être incluse dans ce type d’approche.
Le « maintenance care »
D’après les chiropracteurs qui effectuent des traitements de maintenance care, ce type de traitement est indiqué lorsque i) le patient a eu des épisodes de mal de dos récurrents, et ii) lorsque le traitement chiropratique d’un épisode a été bénéfique lors des premières consultations [13, 14]. L’efficacité du traitement préventif de maintenance care a été étudiée récemment chez des patients lombalgiques chroniques. Un essai clinique randomisé chez des patients lombalgiques chroniques suédois a ainsi permis de mettre en évidence une efficacité du traitement par maintenance care, comparé à un traitement où les patients reprenaient rendez-vous uniquement lorsqu’ils avaient de nouveau des douleurs [36]. Cette étude a été menée chez des patients ayant des lombalgies récurrentes ou persistantes, et ayant bien réagi au traitement chiropratique lors des premières consultations.
Il est important de comprendre le cours naturel du mal du dos, les raisons pour lesquelles les personnes développent ces douleurs, et pourquoi certaines d’entre elles les éprouvent de manière régulière. Cela nous permettrait de savoir à quel moment le traitement chiropratique préventif pourrait être bénéfique pour les patients.
6- Épidémiologie du mal de dos
a) Définition de la « maladie » du mal de dos
épisodes de ce mal. En effet, si les facteurs de risque, de vie et de l’environnement, peuvent agir sur la fréquence des crises, ils ne sont probablement pas à l’origine de la « maladie » [37].
Le mal de dos est un trouble récurrent caractérisé par des épisodes douloureux. Une personne asymptomatique peut soit être dans une phase non douloureuse, entre deux épisodes, soit n’avoir jamais eu mal au dos. À partir du moment où la personne a déjà eu un épisode douloureux, qu’elle soit asymptomatique ou pas à ce jour, elle peut être considérée comme atteinte de la « maladie » du mal de dos. Cependant, la plupart des études sur les facteurs de risque du mal de dos semblent confondre les concepts de « maladie du mal de dos » et « épisodes douloureux » [37].
Chez les personnes atteintes de la « maladie » du mal de dos, la fréquence des épisodes douloureux semble stable dans le temps. Les personnes n’ayant pas d’historique de douleurs sont en effet prédisposées à rester dans cet état asymptomatique ; celles ayant déjà vécu un épisode douloureux sont plus prédisposées à une récurrence de ce trouble [25]. Une étude case-crossover a été effectuée par Steffens & al. (2015) afin d’étudier les facteurs de risque de survenue d’un épisode de lombalgie aigüe [38]. Cette étude est l’une des rares à avoir préalablement bien défini distinctement les épisodes du mal de dos de la « maladie » du mal de dos. Dans cette étude, les principaux facteurs de risque physiques identifiés sont : le port de charges lourdes, l’activité physique intense, et le fait d’avoir eu des positions gênantes.
b) État des lieux sur les éventuelles causes de la « maladie » du mal de dos
Les douleurs rachidiennes sont, comme beaucoup de maladies, plus présentes chez les femmes [39]. Cependant, il n’est pas possible de savoir si cela est dû au fait que les femmes rapportent davantage leurs douleurs, ou au fait que la douleur est réellement plus importante au sein de cette population. Peu de causes de la « maladie » du mal de dos sont connues. Les facteurs génétiques expliquent une partie de la variance des douleurs rachidiennes chez les enfants [40] et les adultes [41, 42]. Un probable lien de causalité a également été mis en évidence entre les stades de puberté et le mal de dos dans une revue systématique de la littérature [43].
Dans le cadre d’une grande étude prospective cohorte danoise effectuée dans des écoles primaires, il a été mis en évidence une association entre l’activité physique faible ou intense et le fait d’avoir des douleurs vertébrales futures [44].
La seule cause modifiable connue à ce jour est donc l’activité physique. À notre connaissance, il n’existe pas d’essai randomisé contrôlé mettant en évidence le fait que le traitement chiropratique aurait un effet bénéfique sur l’apparition du mal de dos chez les enfants. La prévention primaire de la « maladie » du mal de dos consisterait donc principalement à des activités d’information et de conseil auprès des patients.
c) Une prise en charge préventive difficile lorsqu’il n’y a que peu d’évidence
Il est très difficile pour un chiropracteur d’avoir une prise en charge préventive primaire du mal de dos fondée sur les faits, étant donné qu’il n’y a que peu d’évidence sur ses causes. Face à ce manque d’évidence, il est important de ne pas extrapoler les données de la science, et encore moins d’utiliser les théories fondatrices de la chiropraxie pour justifier une prise en charge préventive. L’état actuel des connaissances ne nous permet pas de soutenir le fait que le traitement chiropratique par manipulation vertébrale agirait préventivement sur la déclaration de la « maladie » du mal de dos. La prise en charge préventive secondaire/tertiaire de ce trouble est elle aussi difficile puisque la fréquence des épisodes douloureux est relativement stable chez une personne atteinte de la « maladie » du mal de dos. Les personnes atteintes semblent en effet ne pas pouvoir échapper à un schéma douloureux récurrent. Par contre, chez une certaine catégorie de patients, la chiropraxie pourrait, dans le cadre d’une prévention secondaire/tertiaire, permettre d’influencer le cours naturel du mal de dos. En effet, d’après une récente étude précédemment mentionnée [36], le traitement chiropratique régulier pourrait permettre une réduction significative du nombre de jours douloureux (bothersome back pain) par an chez des patients lombalgiques.
PROBLÉMATIQUE GÉNÉRALE
Avant de s’intéresser à l’efficacité de la prévention primaire en chiropraxie, il est primordial d’effectuer un état des lieux sur son utilisation. Il est en effet nécessaire d’évaluer la proportion des chiropracteurs favorables à ce type de pratique, et d’observer si les volontés des chiropracteurs sont en accord avec les demandes de leurs patients. La première revue systématique de la littérature s’est donc intéressée à ce sujet. La prévention primaire fut étudiée sous trois angles d’approche : les troubles neuro-musculo-squelettiques, les conseils de santé publique et le wellness.
À travers une seconde revue systématique de la littérature, l’efficacité du traitement chiropratique préventif fut ensuite évaluée. Plus précisément, cette revue s’est intéressée à la prévention primaire/secondaire précoce des troubles non neuro-musculo-squelettiques, incluse dans le wellness. Étant donné la faible qualité de certaines publications sur le sujet, découvertes lors de nos lectures préalables, il nous a semblé nécessaire d’adopter une approche pédagogique, nous permettant ainsi de faciliter la bonne compréhension des conclusions de cette revue au sein de la profession chiropratique.
Enfin, il est intéressant de savoir quelles sont les capacités des étudiants en chiropraxie à déterminer les indications thérapeutiques concernant leurs patients asymptomatiques. Il est aussi possible que les opinions conservatrices de ces étudiants, futurs chiropracteurs, puissent influer leurs décisions de prise en charge. Une enquête a donc été menée auprès des étudiants français en chiropraxie. Les principaux objectifs de cette enquête étaient i) d’évaluer les capacités des étudiants à prendre des décisions de prise en charge adaptées chez des patients asymptomatiques ; ii) d’évaluer s’il existe une éventuelle association entre leurs opinions envers les concepts fondamentaux de la chiropraxie et leurs capacités à prendre des décisions de prise en charge adaptées.
Les deux revues ont fait l’objet de publications dans le journal Chiropractic & Manual Therapies. Ces deux travaux ont été élus meilleures études du trimestre par les éditeurs de ce journal. L’enquête est en cours de soumission dans le même journal. L’ensemble de ces travaux sont en annexe de cette thèse.
CONTRIBUTIONS DE RECHERCHE
1- ARTICLE 1 : La prévention primaire en chiropraxie – une revue systématique
La première contribution est une revue systématique de la littérature ; l’objectif était d’effectuer un état des lieux sur les intentions et actions des chiropracteurs dans le cadre de la prévention primaire en chiropraxie, et d’observer si leurs volontés sont en accord avec celles des patients. La version intégrale de cet article est disponible en Annexe 2.
a) Questions de recherche
1/ Quelle est la prévalence des chiropracteurs ayant des opinions positives sur l’utilisation de la prévention primaire ?
2/ Quelle est la prévalence des chiropracteurs utilisant la prévention primaire en chiropraxie ? 3/ Quelle est la proportion des patients chiropratiques consultant pour des soins de prévention
primaire ?
Ces trois questions de recherche seront étudiées sous trois angles d’approche : les troubles neuro-musculo-squelettiques, les conseils de santé publique et le wellness.
b) Méthode
La recherche bibliographique a été effectuée dans les bases de données suivantes : PubMed, Embase,
Index to Chiropractic Literature, et Google Scholar. Elle fut effectuée avec l’aide d’un bibliothécaire
universitaire. Les critères de sélection suivants ont été utilisés.
Critères d’inclusion
- Année de publication : entre le mois de janvier 2000 et le 15 février 2017 - Langues incluses : anglais, français, suédois, danois ou norvégien
- Schémas d’étude : enquêtes sur les chiropracteurs et/ou leurs patients - Au moins une de ces informations devait être présente :
o Prévalence des chiropracteurs rapportant leur(s) opinions(s) sur la prévention primaire ;
o Prévalence des chiropracteurs rapportant utiliser la prévention primaire dans leur pratique ;
Critères d’exclusion
- Articles rapportant sur des traitements préventifs non communément utilisés par les chiropracteurs (ex : conseils sur la vaccination, prévention du stress/mauvaise santé mentale, chaussures orthopédiques, surconsommation de médicaments, blessures/traumatismes/ chutes/violences, troubles non neuro-musculo-squelettiques chez les femmes enceintes) ; - Articles dont le critère de jugement est l’amélioration des performances sportives.
Trois grilles de lecture ont été créées par les auteurs. Les deux premières avaient pour objectif d’évaluer la qualité des articles inclus ; la troisième de représenter les résultats permettant de répondre à l’ensemble de nos objectifs. L’ensemble des grilles de lecture ont été remplies par les deux premiers auteurs. Si un désaccord était présent, une troisième personne pouvait être consultée.
Grille de lecture 1 – Évaluation de la représentativité des études
- Définition de la population cible : les sous-groupes de population peuvent avoir des pratiques différentes, il est donc important de connaître cette information afin d’interpréter correctement les résultats. 1 point a été attribué si cette information était présente.
- Échantillon d’étude : 1 point a été attribué si au moins l’âge, le sexe, la localisation, ou le parcours professionnel était indiqué pour le ou les échantillon(s) étudié(s).
- Méthode de recrutement : 1 point était attribué si les données provenaient de l’ensemble d’une population ou d’une partie de cette population (si sélection aléatoire ou consécutive).
- Taux de réponse : 1 point a été attribué si cette information était indiquée ou calculable. 0 point, si le taux de réponse était inférieur à 10%.
- Comparaison participants/non participants : dans le cas où le taux de réponse était inférieur au seuil arbitrairement définit de 80%, 1 point était attribué si cette comparaison avait été effectuée. Dans le cas où le seuil de 80% était dépassé, cet item était non applicable et le point automatiquement attribué.
Grille de lecture 2 – Évaluation de la validité des études
- Définition/explication de la prévention primaire : la prévention primaire doit être bien définie ou au moins expliquée afin de connaître le contexte dans lequel les résultats s’inscrivent. Cependant, lorsqu’il n’y avait pas uniquement des variables en lien avec les actions de
définition/explication n’était donc requise que pour les articles dont le sujet principal était la prévention. 1 point était alors attribué si elle était présente dans l’introduction ou la méthode. - Questions ou questionnaires disponibles : 1 point était attribué s’il était possible d’avoir accès
aux questions/questionnaires.
- Qualité du questionnaire : 1 point était attribué si le questionnaire avait été créé à l’aide d’une revue de la littérature, si une étude pilote avait été menée, ou si la bonne compréhension des questions utilisées avait été préalablement testée.
- Opinions des chiropracteurs concernant la prévention primaire : 1 point était attribué si le report était anonyme, ou si la confidentialité des chiropracteurs était respectée.
- Utilisation de la prévention primaire par les chiropracteurs : 1 point était attribué si le report était anonyme, ou si la confidentialité des chiropracteurs était respectée.
- Motifs de consultation rapportés par les chiropracteurs : 1 point était attribué lorsque les résultats indiqués faisaient suite à un comptage du chiropracteur ou provenaient des dossiers des patients.
- Motifs de consultation rapportés par les patients : 1 point était attribué lorsque les patients rapportaient leur motif de consultation anonymement ou lorsqu’il était indiqué que leur confidentialité était respectée.
Classification des articles
Les deux grilles de lecture précédemment décrites ont permis la création d’un score sous forme de pourcentage. Cette classification fut en partie déterminée en fonction de la distribution des scores de l’ensemble des articles inclus. Le but étant de déterminer les points forts et faibles dans ce domaine, mais aussi de classer les informations rapportées dans la grille de lecture des résultats.
ð Score > 80% : article de bonne qualité
ð 60% < score < 79% : article de qualité moyenne ð Score < 60% : article de moins bonne qualité
Analyse et présentation des données
L’analyse des données a été effectuée par les deux premiers auteurs de façon indépendante. Les résultats des études jugées de moins bonne qualité n’ont pas été pris en compte dans l’interprétation des résultats. Les résultats des études jugées de bonne qualité ont été privilégiés dans le cas d’un désaccord entre ces dernières et les études de qualité moyenne.
Onze études étaient de bonne qualité, neuf de qualité moyenne et six de moins bonne qualité. Le concept de prévention primaire n’a été défini que dans une étude [45]. Cette étude utilise la classification proposée par Jones et Barlett Publishers dans l’ouvrage Handbook of Clinical
Chiropractic Care (2005).
Tableau 1 – Un exemple de définition de prévention primaire, du point de vue des patients (Tableau modifié provenant de l’ouvrage Handbook of Clinical Chiropractic Care. 2005: Jones and Barlett
Publishers, Sudbury, MA. www.jbpub.com)
Le concept de wellness a été investigué dans 19 études. Il n’a cependant été défini que dans quatre de ces études [20, 45-47].
Les items qualitatifs les moins fréquemment mentionnés dans les études sont : - Questions ou questionnaires disponibles (non mentionné dans 60% des cas) ; - Comparaison participants/non participants (non mentionné dans 59% des cas) ; - Méthode de recrutement (non mentionné dans 32% des cas).
Tableau 2 – Tableau regroupant les résultats de 20 articles de bonne et moyenne qualité sur l’utilisation de la prévention primaire en chiropraxie (version modifiée du tableau publié dans l’article Primary prevention in chiropractic practice: a systematic review, disponible en annexe 2).
Articles 1st author Yr of publication Country of study [Quality rating]
Chiropractors’ positive opinions on PP Chiropractors’ use of PP Patients’ reason for consulting (RfC)
MSK prevention General public
health approach to PP unrelated to adjustments
Wellness likely to
include adjustments MSK prevention General public health approach to PP unrelated to adjustments
Wellness likely to
include adjustments MSK prevention General public health approach to PP unrelated to adjustments Wellness likely to include adjustments 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Mootz (2005) USA GOOD [100%] Primary RfC: 4% ‘wellness’ (Arizona) 10% ‘wellness’ (Massachusetts) Malmqvist (2008) Finland GOOD [100%] 48% use ‘wellness’ French (2013) Australia GOOD [92%] RfC: 6% for ‘health maintenance or preventive care’ Allen- Unhammer (2016) Norway GOOD [91%] RfC: 1% for ‘prophylactic examination’ Leach (2011) USA GOOD [90%] 94% positive to physical activity prescription 66% on tobacco cessation advice 92% were
‘wellness-oriented’ 86% prescribed physical activity or
advised on this topic 60% advised on tobacco cessation Stuber (2013) Canada GOOD [87%] 82% ‘’recommend dietary supplements (…) for general health and wellness’’ McGregor (2014) Canada GOOD [87%] 19% thought chiropractic subluxation is an obstruction to human health
Articles 1st author Yr of publication Country of study [Quality rating]
Chiropractors’ positive opinions on PP Chiropractors’ use of PP Patients’ reason for consulting (RfC)
MSK
prevention General public health approach to PP unrelated to adjustments
Wellness likely to include adjustments
MSK prevention General public health approach
to PP unrelated to adjustments Wellness likely to include adjustments MSK prevention General public health approach to PP unrelated to adjustments Wellness likely to include adjustments 1 2 3 4 5 6 7 8 9 McDonald (2004) Several countries GOOD [85%] 94% included periodic MC/wellness care in their clinical routine Brown (2014) Australia GOOD [85%] RfC: 21% for ‘general health and well-being’ Glithro (2015) UK GOOD [85%]
81%* agreed that screening patients for skin lesions was part of their clinical role *Includes some DC students
Skin lesions
-94% screened each new patient -53% screened regular patients at every visit
-73% screened regular patients at visits scheduled specifically for patient re-assessment. Hawk (2004) USA GOOD [80%] 91% positive to nutritional advice 95% on the prescription of physical activity 69% on tobacco cessation advice
57% on skin lesion screening
93% had a positive attitude to subluxation screening 90% of chiropractors provide information on MSK risk reduction
86% gave nutritional advice 89% prescribed physical activity or advised on this topic 65% advised on tobacco cessation
46% screened for skin lesion Hestbaek (2009) Denmark ACCEPTABLE [77%] RfC: 7% for ‘prophylactic examination’ RfC: 2% for ‘general well being’ Pohlman (2016) Several countries ACCEPTABLE [75%] RfC: 18% for wellness
Articles 1st author
Yr of publication Country of study [Quality rating]
Chiropractors’ positive opinions on PP Chiropractors’ use of PP Patients’ reason for consulting (RfC)
MSK prevention General public health approach to PP unrelated to adjustments
Wellness likely to
include adjustments MSK prevention General public health approach to PP unrelated to adjustments
Wellness likely to
include adjustments MSK prevention General public health approach to PP unrelated to adjustments Wellness likely to include adjustments 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Fikar (2015) UK ACCEPTABLE [70%] 62 to 97% considered lifestyle issues to be their responsibility to discuss 96% advised on poor posture 88% advised on ‘faulty movement patterns’ 79% gave nutritional advice 92% prescribed physical activity or advised on this topic 57% advised on tobacco cessation Blanchette (2015) Canada ACCEPTABLE [69%] For 59% of patients Maintenance/ Wellness was the main sector of activity Blum (2008) Several countries ACCEPTABLE [64%] RfC in asymptomatic patients: 12% for ‘prevention’* RfC in asymptomatic patients: 16% for being ‘at risk’*
RfC in asymptomatic patients: 14% for ‘wellness’* Walker (2000) USA ACCEPTABLE [62%] 77% used nutrition for ‘general healthful eating/ nutrition’ Schneider (2015) USA ACCEPTABLE [62%] 8% focused on ‘wellness/ prevention’ Allen- Unhammer 2016 Norway (Part 2 – survey) ACCEPTABLE [62%] RfC: <5% for infants <3 mo <10% for infants 4-23 mo ‘prophylactic examination’ Adams (2017) Australia ACCEPTABLE [62%] 73% treated patients for ‘spinal health maintenance /prevention’.
MC: Maintenance Care / RfC: Reasons for Consulting / DC: chiropractors
La prévention primaire des troubles neuro-musculo-squelettiques
Aucune étude incluse ne s’intéresse aux opinions des chiropracteurs favorables à la prévention primaire des troubles neuro-musculo-squelettiques en chiropraxie, alors que 3 études s’intéressent aux actions des chiropracteurs dans ce domaine. 90% des chiropracteurs américains donnent des informations sur la prévention des troubles neuro-musculo-squelettiques (Tableau 2, colonne 4). Les chiropracteurs anglais sont aussi enclins à donner ce type de conseils. Parmi ces derniers, 96% donnent par exemple des conseils de posture (Tableau 2, colonne 4). En revanche, très peu des patients semblent consulter pour des soins de prévention primaire. Par exemple, dans une étude norvégienne de bonne qualité s’intéressant aux motifs de consultation en chiropraxie, 1% des patients pédiatriques consulte un chiropracteur afin d’avoir un examen prophylactique (Tableau 2, colonne 7). Les études de qualité moyenne indiquent une proportion d’environ 10%, que ce soit des patients pédiatriques ou adultes (Tableau 2, colonne 7).
Nous remarquons que les trois études s’intéressant à la proportion des chiropracteurs utilisant ce type de prévention rapportent toutes une proportion supérieure à 70%. Par contre, les quatre études s’intéressant à la proportion des patients consultant pour ce motif mettent toutes en évidence des proportions inférieures à 20% (Tableau 3).
Tableau 3 – Illustration schématique des opinions et utilisation de la prévention primaire des troubles neuro-musculo-squelettiques en chiropraxie
Proportions
(%) Nombre d’études rapportant sur la proportion de … … chiropracteurs favorables
à la prévention primaire des
troubles neuro-musculo-squelettiques
… chiropracteurs utilisant la prévention primaire des troubles neuro-musculo-squelettiques en cabinet
… patients consultant pour ce motif de consultation (prévention primaire des troubles neuro-musculo-squelettiques) 90 – 100 2 études a 80 – 89 70 – 79 1 étude 60 – 69 50 – 59 40 – 49 30 – 39 20 – 29 10 – 19 1 étude 0 – 9 3 études
a Les proportions utilisées ont été sélectionnées à partir de plusieurs données disponibles. Elles correspondent aux données
La prévention primaire à travers la santé publique
Cette première contribution scientifique met en évidence le fait que des actions de santé publique peuvent être proposées par les chiropracteurs en consultation. Quatre aspects spécifiques sont majoritairement représentés dans la littérature étudiée : la nutrition, l’activité physique, l’arrêt du tabac et la détection des lésions cutanées. Les proportions exactes sont disponibles dans le tableau 2. Dans l’ensemble, plus de la moitié des chiropracteurs est favorable et met en place des actions de santé publique dans sa pratique (Tableau 2, colonnes 2 et 5 ; Tableau 4). Une seule étude s’est intéressée au motif de consultation. Il s’agit d’une étude portant sur 1316 patients chiropratiques provenant des États-Unis, d’Australie et d’Europe. 16% d’entre eux, croyant être susceptibles de développer un trouble ou une maladie dans le futur, affirment consulter un chiropracteur afin de prévenir son apparition ou de la détecter alors qu’ils sont asymptomatiques (Tableau 2, colonne 8). Tableau 4 – Illustration schématique des opinions et utilisation de la prévention primaire en santé publique en chiropraxie
Proportions
(%) … chiropracteurs favorables à la prévention primaire en Nombre d’études rapportant sur la proportion de …
santé publique … chiropracteurs utilisant la prévention primaire en santé publique … patients consultant
pour ce motif de consultation (santé
publique)
A B C D E A B C D E
90 – 100 1 étude 2 études 1 étude a 1 étude 1 étude a
80 – 89 1 étude* 2 études 2 études
70 – 79 2 études 60 – 69 2 études 2 études 50 – 59 1 étude 1 étude 40 – 49 1 étude 30 – 39 20 – 29 10 – 19 1 étude 0 – 9
* Des étudiants en chiropraxie ont également participé à cette étude
a Les proportions utilisées ont été sélectionnées à partir de plusieurs données disponibles. Elles correspondent aux données
les plus élevées.
A : Prescription de compléments alimentaires ou conseils en nutrition B : Prescription ou conseils dans le domaine de l’activité physique C : Conseil sur l’arrêt du tabagisme
D : Détection des lésions cutanées
Le wellness
Le concept du wellness, souvent en accord avec les principes fondamentaux de la chiropraxie, n’a été défini en ce sens que dans trois de nos articles ; deux de bonne qualité [20, 46] et un de qualité moyenne [45]. Seuls les résultats provenant de ces articles sont décrits ci-dessous. L’ensemble des résultats provenant des études de bonne et moyenne qualité est disponible dans le Tableau 2 et illustré dans le Tableau 5.
Plus de neuf chiropracteurs américains sur dix ont des opinions positives sur le fait de détecter les
subluxations, ce qui peut être considéré comme une activité de prévention primaire en accord avec
les fondements historiques précédemment évoqués (Tableau 2, colonne 3). Aussi, presque 20% des chiropracteurs canadiens anglophones considèrent la subluxation comme une obstruction à la santé (Tableau 2, colonne 3).
La proportion des patients souhaitant consulter pour ce motif ne semble pas aussi élevée. L’enquête effectuée au sein de trois continents, et précédemment mentionnée, nous informe de nouveau sur la proportion des patients qui consultent pour ce motif. 14% des patients interrogés consultent pour du
wellness, comme il l’a été défini dans le Tableau 1.
Tableau 5 – Illustration schématique des opinions et utilisations de la prévention primaire dans le domaine du wellness en chiropraxie
Proportions
(%) Nombre d’études rapportant sur la proportion de … … chiropracteurs favorables
à la prévention primaire dans
le domaine du wellness
… chiropracteurs utilisant la prévention primaire dans le domaine du wellness
… patients consultant pour ce motif de consultation (wellness) 90 – 100 2 études 1 étude 80 – 89 70 – 79 60 – 69 50 – 59 40 – 49 1 étude 30 – 39 20 – 29 1 étude 10 – 19 1 étude 3 études a 0 – 9 1 étude 2 études
a Les proportions utilisées ont été sélectionnées à partir de plusieurs données disponibles. Elles correspondent aux données
2- ARTICLE 2 : Effet du traitement chiropratique sur la prévention primaire ou secondaire précoce – une revue systématique avec une approche pédagogique
La deuxième contribution est une revue systématique de la littérature nous permettant d’investiguer l’évidence présente concernant la prévention des troubles non neuro-musculo-squelettiques en chiropraxie. Une approche pédagogique fut intégrée à cette revue afin de permettre une bonne compréhension de ses conclusions au sein de la profession chiropratique. La version intégrale de cet article est disponible en Annexe 3.
a) Questions de recherche
1/ Dans le cadre d’une approche préventive, quelles sont les maladies non neuro-musculo-squelettiques qui ont été étudiées dans la littérature chiropratique ?
Parmi les études incluses :
2/ Quels sont les schémas d’étude utilisés ?
3/ Ces schémas d’étude étaient-ils appropriés pour étudier l’efficacité d’une intervention ? 4/ La qualité méthodologique minimale est-elle respectée pour que les résultats soient crédibles ? 5/ Quelle évidence existe-t-il sur le traitement chiropratique préventif primaire ou secondaire précoce des maladies non neuro-musculo-squelettiques ?
b) Méthode
Dans cette revue de la littérature nous avons commencé avec une recherche bibliographique effectuée dans les bases de données suivantes : PubMed ; Embase ; Index Chiropractic Literature ; Journal of
Chiropractic Medicine ; Journal of Vertebral Subluxation Research ; et Functional Neurology, Rehabilitation, and Ergonomics. Elle fut effectuée avec l’aide d’un bibliothécaire universitaire. Les
recherches se sont aussi portées sur la liste des références de l’article inscrite dans une revue non systématique portant sur les effets de l’ajustement chiropratique chez les patients asymptomatiques [48]. Les critères de sélection suivants ont été utilisés.
Critères d’inclusion
- Année de publication : aucune limitation n’a été imposée - Langue des articles : anglais
- Schémas d’études : articles de recherche cliniques ou sur des populations générales - Les sujets d’étude suivants étaient inclus :
o Les effets ou bénéfices cliniques des thérapies manuelles/de la chiropraxie, avec ou sans autre(s) modalité(s) thérapeutique(s), dans le cadre de la prévention primaire ou secondaire précoce des troubles non neuro-musculo-squelettiques.
o La prévention précoce de la mort.
- Tout traitement effectué par un chiropracteur était considéré comme un traitement chiropratique.
- Les critères de jugement devaient être étudiés dans un contexte clinique. Aucune étude expérimentale comportant une collecte des données avant et immédiatement après intervention n’a été incluse.
- Certaines études de cas abordant les sujets précédemment énoncés ont été incluses de manière non systématique. Le but étant de les aborder avec un aspect pédagogique. Elles n’ont pas été incluses dans le diagramme PRISMA.
Critères d’exclusion
- Les sujets d’étude suivants étaient exclus : prévention des chutes, amélioration des performances sportives, infertilité et grossesse.
- Lorsque le wellness ou le bien être en général étaient mesurés à travers des questionnaires. Les études cliniques (essais contrôlés, cohorte prospective) ainsi que les études de population générales ont été évaluées avec des grilles de lecture descriptives et qualitatives. Les études de cas n’ont été étudiées qu’à travers une grille de lecture descriptive. L’ensemble de ces grilles a été créé par les auteurs.
Grilles de lecture descriptives
Voici une liste non exhaustive des items des grilles de lecture descriptives utilisés pour décrire les études cliniques ainsi que les études sur les populations générales :
- Type de traitement proposé : cette information a été recherchée dans les études cliniques. - Facteurs étudiés/critères de jugement : cette information a été recherchée dans les études
cliniques.
- Les facteurs causaux recherchés : cette information a été recherchée dans les études sur les populations générales.
Grilles de lecture de qualité
La qualité des études cliniques, quel que soit leur schéma d’étude (essais contrôlés, ou cohorte prospective), a été évaluée dans une seule grille de lecture. Cette grille de lecture regroupe l’ensemble des points essentiels devant être présents pour répondre à une question concernant l’efficacité d’un traitement. Voici les items importants de cette grille de lecture :
- Présence d’un groupe recevant un placebo ou un autre traitement ; - Randomisation effectuée et maintenue secrète jusqu’au traitement ; - Critère(s) de jugement valide(s) ;
- Évaluateur aveugle ;
- Différence significative entre les deux groupes testés.
Concernant les études sur les populations générales, les critères essentiels de qualité sont :
- Modalité de sélection des sujets (population entière, sélection randomisée, choix des participants) ;
- Comparaison participants/non participants ; - Définition du traitement chiropratique ; - Critère(s) de jugement valide(s) ;
- Contrôle avec d’autres variables qui auraient pu avoir un effet sur les résultats.
Les résultats des études étaient ensuite discutés avec un point de vue méthodologique et pédagogique au sein de ces grilles de lecture de qualité.
Analyse et présentation des données
L’analyse des données fut effectuée par les deux premiers auteurs (GG, CLY) de façon indépendante. La qualité des études incluses fut évaluée avec les grilles de lecture précédemment décrites.
c) Résultats
Initialement, 13 099 articles ont été recueillis, et 13 ont finalement été inclus dans cette revue. Six articles référencés dans la revue de Hannon (2004) et un article que nous avons pu identifier au cours de nos lectures n’ont pas pu être obtenus. 8 études cliniques et 5 études sur des populations générales ont été incluses de manière systématique ; 5 études de cas de manière non systématique.
Les maladies non neuro-musculo-squelettiques étudiées dans la littérature chiropratique
Les études cliniques incluses se sont intéressées à la fonction pulmonaire (n=2), la tension artérielle (n=2), l’acuité visuelle (n=1) et trois marqueurs de bonne santé (pH salivaire, sérum thiol plasmatique, marqueurs immunologiques sanguins) (n=3). Les cinq études sur les populations générales ont étudié divers troubles importants en santé publique (obésité, maladies infectieuses). Elles se sont aussi intéressées à la mortalité précoce. Les cinq études de cas se sont intéressées au diabète, divers troubles lipidiques et facteurs de risques de maladies cardio-vasculaires.
Point de vue critique sur les schémas d’étude des articles inclus
Les études cliniques
Parmi les huit études cliniques incluses, seulement trois ont utilisé un groupe contrôle. L’étude de Campbell et al. (2005) compare le traitement chiropratique avec un groupe contrôle rétrospectivement. L’ensemble des informations nécessaires à la bonne compréhension de la méthode utilisée n’est pas clairement rapporté dans cette étude. Il est peu probable que les patients étant dans le groupe contrôle soient similaires à ceux traités. Étant donné qu’il y avait de nombreuses faiblesses méthodologiques, les résultats de cette étude n’ont pas été pris en compte.
En revanche, les deux autres études prospectives ont pu être prises en compte car elles avaient un schéma d’étude approprié. La première étude [49] est un essai randomisé. Elle compare, chez des patients atteints de dysfonctionnements respiratoires, les résultats du traitement respiratoire avec les résultats du traitement respiratoire associé à un traitement par thérapie manuelle (manipulations et
supplémentaire. La deuxième étude [50] est un essai randomisé (pilote) comparant, chez des patients ayant de l’hypertension stade 1, l’efficacité du traitement chiropratique (manipulation du rachis cervical haut) par rapport à un traitement placebo. Les résultats montrent qu’il n’y avait aucun effet du traitement chiropratique dans cette étude.
Études sur les populations générales
Les cinq études sur les populations générales analysent des données provenant des registres de grandes populations aux États-Unis. Ces études ont été effectuées par le même auteur. Des comparaisons sont effectuées entre les régions avec une forte densité de chiropracteurs et celles avec une plus faible densité. L’hypothèse était que la santé des populations serait meilleure dans les régions où la densité de chiropracteurs était importante. Cet hypothétique meilleur état de santé pourrait être dû, d’après l’auteur, au traitement chiropratique. Aucune de ces études n’a mentionné la provenance et la qualité de ces registres. Au cours de leurs analyses statistiques, les facteurs pouvant avoir de l’influence sur la mortalité (niveau sociaux-économique, âge, etc.) n’ont pas été étudiés. Les résultats de ces études n’ont donc pas été pris en compte.
Les études de cas
Une étude de cas ne permet pas de décrire le bénéfice ou l’effet d’une intervention. Cependant, ces études se prononcent sur une éventuelle « efficacité » du traitement chiropratique préventif. Les citations exactes sont disponibles dans le tableau 6 de la publication disponible en Annexe 3. Ces études de cas ont donc été incluses dans l’article de manière pédagogique.
Pour résumer, seuls deux articles ont pu être utilisés pour conclure sur le bénéfice ou l’efficacité du traitement chiropratique. D’après ces deux essais randomisés contrôlés, le traitement chiropratique n’apporte pas de bénéfice supplémentaire sur des troubles de la respiration [49] ; et il n’y a pas d’effet du traitement chiropratique sur la prévention secondaire précoce de l’hypertension artérielle [50].
