urothéliaux de la voie excrétrice supérieure

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ARTICLE ORIGINAL

Évaluation des différentes techniques

d’excision de la collerette vésicale lors des néphro-urétérectomies laparoscopiques pour la prise en charge des carcinomes

urothéliaux de la voie excrétrice supérieure

Management of the bladder cuff removal by open excision versus transurethral resection of the ureteral oriﬁce after laparoscopic radical nephroureterectomy in upper urinary tract — urothelial carcinoma

B. Tibi

^a^,∗

, H. Quintens

^b

, X. Carpentier

^a

, L. Albano

^c

, M. Durand

^a

, J. Amiel

^a

aServiced’urologie,hôpitall’ArchetII,51,routeSaint-Antoine-de-Ginestière,06200Nice, France

bInstitutArnault-Tzanck,avenueduDocteur-Maurice-Donat,St-Laurent-Du-Var,06721 Alpes-Maritimes,France

cServicedetransplantationrénal,hôpitall’ArchetII,51,routeSaint-Antoine-de-Ginestière, 06200Nice,France

Rec¸ule30avril2013;acceptéle26aoˆut2013

MOTSCLÉS Voiesurinaires; Cancerurothélial; Uretère;

Néphro- urétérectomie; Laparoscopique; Collerettevésicale

Résumé

Objectifs.—Évaluerl’exérèsedel’uretèredistaleetdelacollerettevésicaleparvoieouverte ouendoscopiqueaprèsnephrouretérectomieslaparoscopiques (NUL)dansletraitement des tumeursdesvoiesurinairessupérieures

Patientsetméthodes.—Ils’agissaitd’uneétuderétrospectivedepatientsayantuneNULentre 2004et2012dansdeuxcentresderéférence.Larésectiondel’extrémitédistaledel’uretèreet delacollerettevésicaleétaitréaliséesoitparlaparotomie,soitparrésectiontransurétralede l’oriﬁceurétéral(RTUOU).Lescomplications,lesrésultatsfonctionnelsetoncologiquesétaient analysésdanslesuivi.

∗Auteurcorrespondant.

Adresses e-mail : branntibi@gmail.com (B. Tibi), quintens.h@orange.fr (H. Quintens), carpentier.x@chu-nice.fr (X. Carpentier), albano.l@chu-nice.fr(L.Albano),matsdurand@yahoo.fr(M.Durand),amiel.j@chu-nice.fr(J.Amiel).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.08.320

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Résultats.—Sur29patientstraités parNUL, 16patients onteuuneexcisionouverte(EO)et 13,uneRTUOU.L’âgemédianétaitsupérieurdanslegroupeEO(66,5ans[48—87]).Ladurée d’interventionétait inférieure pour l’EO(180min vs 240min [p<0,01]), alors quela durée moyenne d’hospitalisationétait plusélevée avecl’EO (7joursvs 5jours[p<0,01]). Aucune différencesignificativen’a étérapportéepourlescomplicationspostopératoires.Le groupe EO étaitassociéàplus detumeursinfiltrantes (37,5%vs24,1%[p=0,03])etd’avantagede hautgrade(81,3%vs38,5%[p=0,026]).Letauxdesurviespécifiqueà5ans,toutestechniques confondues,étaitde63,72%,sansqu’aucunedistinctionentrelesdeuxgroupesn’aitpuêtre rapportéesurleplanoncologique.

Conclusion.—LaRTUOU entraînait unediminution duséjour hospitaliermais était associée à une durée d’intervention prolongée, par rapport à l’OE, sans générer de différence de complications.Lesrésultatsoncologiquesnemettaientpasenévidencededifférencesigniﬁ- cativeentrelestechniques;maisunpluslongsuiviestnécessairepourconﬁrmercesrésultats.

Niveaudepreuve.—4.

KEYWORDS Urinarytract;

Urothelialcarcinoma;

Ureter;

Nephrouretrectomy;

Laparoscopic;

Bladdercuff

Summary

Objectives.—Toassesstreatment-relatedcomplicationoutcomesinthemanagementofthe bladdercuffremovalbyopenexcision(OE)ortransurethralresectionoftheureteraloriﬁce (TURUO)afterlaparoscopicradicalnephroureterectomy(LNU)inupperurinarytracturothelial carcinoma(UUT-UC).

Patientsandmethods.—WedidaretrospectivestudyinvolvingpatientshavingUUT-UCwho underwentLNUfrom2004to2012intworeferencescenter.Flexibleureteroscopywascarried outformultiplebiopsies.Patientswereassignedtooneoftwodifferentsurgicalgroupsconsis- tingofLNUwithOEversusTURUOforthebladdercuffremoval.Perioperativecharacteristics, complicationrelatedtreatmentandoncologicaloutcomeswerecollectedduringthefollow-up.

Results.—Overall,29patientsunderwentLNUover-timeincluding16usingLNUwithOEand 13LNUwithTURUO.LNU+OEwereolder(66.5years[48—87][P<0.01]).Operativetimewas shorter(180minvs.240min[P=0.01])withalongerhospitalstay(7daysvs.5days[P<0.01]) thanTURUOtechnic.Nodifferenceinthecomplicationratewasreported.LNU+OEwasasso- ciatedwithhighergrade(81.3%vs.38.5%[P=0.026])andmoreinvasivetumor(37.5%vs.24.1%

[P=0.03]). Regardless thetechnic, the cancer-speciﬁc survivalrate was 63.7years without signiﬁcantdifferencesbetweentechnics.

Conclusion.—TURUOwasshorterinhospitalstaybuthadalongeroperativetimewithnoimpact on the treatment-related complication. Oncological controlnot highlighted any difference betweentechnicshoweverlongerfollowupisexpectedforrecommendations.

Levelofevidence.—4.

Introduction

Les tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVEUS) sont peu fréquentes, environ 5% des tumeurs urothéliales.Leurslocalisationssontmultiplesmaisleurfré- quence est plus élevée au niveau pyélocaliciel (ratio ½) [1].Dans2à8%descas,ellessontbilatéralesetdans30% descas, multifocales[2].Ellessont caractériséesparleur agressivité du fait d’un haut pourcentage de récidive et d’extension en raison de leur caractère rapidement inﬁl- trant. Onconsidère que30à 50% despatients aurontune récidivevésicale[3].

Malgré cette agressivité, la survie est généralement bonneencasdetraitementadapté;celle-ciallantjusqu’à 40%encasdepT3[2].

Le traitement standard actuel est la néphro- urétérectomietotale (NUT)parlaparotomieavecexcision d’unecollerettevésicale[1].

Cetteapprocherequiert uneoudeuxincisions,sources possiblesdemorbiditénotammentauniveaupariétal,sai- gnementperopératoireetdouleurspostopératoires.Deplus elleretardelarécupérationpostopératoire,sachantquele picd’incidencesesituevers80ans[2].

Mais depuis les années 1990, la laparoscopie s’est considérablement développée, permettant ainsi de réduire la morbidité induite par la chirurgie ouverte [4].

Ce qui explique que davantage de NUT sont réalisées parvoielaparoscopique.LapremièrefutdécriteparClay- manetal.[5]en1991.Actuellementledébatportesurle tempspelvien [6] lors del’excision dela collerette vési- cale.Diversestechniqueschirurgicalesontétédécritespour l’excisiondelacollerettevésicaleetcelles-cisubissentde nombreusescritiques quantà leurvaliditécarcinologique.

Aucuned’entreellesn’amisenévidencederéellesupério- ritédanslalittérature[7].

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Notreétudeavaitpourobjectifdecomparerentreelles, deuxtechniquesd’excisiondelacollerettevésicalelorsdes NUTlaparoscopiquesdelasérieetdeconfronternotresérie auxrésultatsdelalittérature.

Patients et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective réalisée sur des patients opérés entre 2004et2012par quatre chirurgiens dans deux centres (l’hôpital l’Archet à Nice et l’Institut Arnaud-TzanckàSt-LaurentduVar).Lescritèresd’exclusion des patients étaient l’absence de métastase synchrone, l’absenced’unantécédentdetumeurdevessieinﬁltrantle muscle,oud’uneTVEUScontrolatéralesynchrone,etenﬁn laréalisationdutraitementchirurgicalendeuxtemps.

Lediagnosticavaitétéposésurlesrésultatsdescytolo- giesurinaires;unecystoscopienonpathologique,l’Uro-TDM etdans70%descas,surl’uretéroscopiediagnostiqueavec biopsie dirigée. La décision de réaliser une NUT laparo- scopiqueétait prise dans tous lescas, aprèsconﬁrmation radiologiquedel’absenced’inﬁltrationtumoraleetdeloca- lisationssecondaires.

Danslasérieétudiée,deuxtechniqueschirurgicalesont étéutiliséesselonlespréférencesdeschirurgiens.

Technique n

^o

1 : l’excision ouverte (EO)

Dansunpremiertempslepatientétaitsondé;lanéphrec- tomie élargie laparoscopique était réalisée en décubitus latéralincompletà45^◦,lereinétaitretirédesalogeavecla graissepéri-rénaleetlefasciadeGerotaintact,ladissection del’uretèreétantfaitejusqu’aupromontoire.L’opérateur déposaitlapièceopératoiredansunsacd’extractionlapa- roscopique.

Dans un second temps, une incision type Jalaguier ou pararectaleétaitfaitedanslamêmeposition,pourladissec- tiondel’uretèrepelvienetlacollerettevésicale.Lapièce étaitainsiextraiteenmonobloc (le reinavecsonuretère etsacollerettedevessiesaine)danssonsac,aﬁnd’éviter ladisséminationcarcinologique.Lafermeturevésicaleétait réaliséeendeuxplansetundrainagevésicalétaitmaintenu 4jours.

Technique n

^o

2 : la resection transurétrale de l’oriﬁce urétérale (RTUOU) [7]

Lepremiertempsétaitune phaseendoscopiqueavecune incisiondelamuqueusevésicale autourdel’oriﬁceurété- ralàl’aided’unendoscopeéquipéd’uneansedeCharrue.

Onréalisaitainsiuneamorcededésinsertiondel’uretère, allantjusqu’àlagraissepéri-vésicale.L’oriﬁceurétéralétait coagulépourévitertoutedissémination.

Ledeuxièmetempsétaitlanéphrectomieélargielaparo- scopiquetranspéritonéale.L’uretèreétaitdisséquéauplus baspuisunclipétaitposésurl’uretèrepelvien.

L’uretèreétaitalorsdésinsérédelavessieavecsacol- lerette,sans fermeturevésicale.Lapièceétaitretiréeen monobloc dans un sac d’extraction à travers une mini- laparotomie,quiagrandissaitl’oriﬁcedutrocartde12mm placé en fosse iliaque. Un drainage vésical prolongé de 7joursétaitpréconisé.

Évaluation anatomopathologique

Toutes les pièces opératoires ont été analysées de façon conformeaveclesstandardsanatomopathologiques.Laclas- sificationTNMde2009etlaclassificationdelaWorldHealth Organisation de 2004 [8] étaient utilisées pour établir le stadeetlegradedelatumeur.

Le suivi

Il a été fait selon les recommandations du CCAFU et de l’EAU[1,8]c’est-à-dire:à1mois,3moisaveccystoscopie; 6moisavecTDMTAPinjectépuistouslesansavecunscan- neretunecystoscopie.Lesinformationsrecueilliesétaient dedeuxtypes:

• le suivi à court terme; c’est-à-dire la durée d’intervention, la durée du séjouret les complications postopératoires;

• le suivi carcinologique (récidives vésicales, récidives extravésicales et les décès). La récidive extravésicale a été déﬁnie comme une récidive du lit tumoral (loge de néphrectomie ou trajet de l’uretérectomie) ou une récidive ganglionnaire régionale ou l’apparition d’une métastase.Larécidivevésicaleaétédéﬁniecommetoute tumeurvésicalediagnostiquéeaprèslachirurgie.

Analyses statistiques

Lesdeuxgroupesdecetteétudeontétécomparés.LeTest ExactdeFisheraétéutilisépourdéterminers’ilexistaitune associationstatistiquementsigniﬁcative(p<0,05)entreles variablesqualitatives.Le testnonparamétrique deMann- Whitneyétaitutilisépourlesvariablesquantitatives.

Les courbes de survie ont été réalisées selon Kaplan- Meier. Le test dulog Rankétait utilisépour comparer les courbesà larecherche d’unedifférencesigniﬁcativedont leniveauétaitﬁxéà0,05(p).

UnerechercheMEDLINEaétéréaliséesurl’étudedesNUT laparoscopiquesdurantles15dernièresannées.Lesdonnées delarechercheontétéanalyséesetrecueilliesselonlaper- tinence desrésultats, etenﬁncomparées auxdonnéesde notreétude.

Résultats

Notre série comprenait 29patients opérés entre 2004et 2012.Lesdonnéescliniquesdenotre populationsont pré- sentéesetdechaquegroupedansleTableau1.Lamoyenne d’âgeétaitde71(±9,1)ans;ilyavait21(72,4%)hommeset 8(27,58%)femmes.Quinzepatientsavaientunantécédent detabagisme (51,7%). Vingtetun(72,4%) desTVEUS ont été révélées par une hématurie; 3 (10,3%) par des douleurs lombaireset5(17,2%)étaientdediagnosticfortuit.

Latumeurétaitlocaliséedans 51,7%descasauniveaude l’uretère proximal et dans 48,3% au niveau de l’uretère distal(Tableau1).

Seizepatientsontsubil’EOet13avaientsubilaRTUOU.

Lesdeuxgroupesclassésselonletypedechirurgieétaient signiﬁcativementdifférents surdeuxpoints.Legroupe EO étaitplusjeunequelegroupeRTUOU(p<0,001)etilexistait plus de fumeursdans le groupe EO (p=0,04). Concernant

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Tableau1 Caractéristiquescliniquesdelapopulation.

Variables TechniqueEO TechniqueRTUOU p

Patients 16 13 —

Tabacn(%) 11(72,2) 4(30,8) 0,0418^a

Âgemedian(Min-max)ans 66,5[48—87] 72[52—93] <0,001^b

Sexen(%)

Homme 12(75) 9(69,2) ns^a

Femme 4(25) 4(30,8)

Localisationdelatumeurn(%)

Uretèreproximal 10(62,5) 5(38,5) ns^a

Uretèredistal 6(37,5) 8(61,5)

Latéralitén(%)

Droit 11(68,7) 6(46,2) ns^a

Gauche 5(31,3) 7(53,8)

Symptômesn(%)

Hématurie 13(81,3) 8(61,5) ns^a

Douleurslombaires 1(6,2) 2(15,3)

Diagnosticfortuit 2(12,5) 3(23,1)

RTUOU:résectiontransurétraledel’oriﬁceurétéral;EO:excisionouverte;ns:non-signiﬁcatif.

a TestExactdeFisher.

b TestnonparamétriquedeMann-Whitney.

lesautresdonnées,lesdeuxgroupesétaienthomogènesen termesdesexe,delocalisationtumorale,delatéralité,de symptômesinauguraux(Tableau1).

Lorsque l’on analysait les données périopératoires, la durée d’intervention médiane était de 180min pour l’EO et de 240min pour la RTUOU (p<0,01). Par contre, la duréemédianed’hospitalisationétaitpluslonguepourl’EO, 7jourscontre5jourspourlaRTUOU(p<0,001)(Tableau2).

Il y avait deux complications postopératoires dans le groupe EO: 1hématome de la loge nécessitant une éva- cuation au bloc opératoire et 1pyélonéphrite du rein controlatéralrésolutivesous-antibiothérapie.

Quandlesvariableshistopathologiquesontétéanalysées (Tableau3),ilyavaitdestumeursclasséeshautgradedans 18(62%)casetdebas gradedans11 (38%)avecunedif- férencesignificativeentrelesdeuxgroupes(p=0,026).La tumeurétaitinfiltrantedans12cas(41,3%);dont7(24,1%) pT3et 5 (17,2%) pT2. De plus, il y avait une proportion plusimportante detumeursinfiltrantesdansle groupeEO (62,5%) avec une différence statistiquement significative (p=0,03)(Tableau3).

Lereculmoyendusuiviaétéde31,5(±19,7)mois.

Au terme de ce suivi; 4patients (13,7%) avaient des métastases; deuxcas demétastases ganglionnairesà 1et 3anspostopératoires.Uncasdemétastasehépatiqueétait découvertà3ansetunerécidivedelalogedenéphrecto- mieétaitrecenséeà1an.Iln’yapaseudemétastaseau niveaudes oriﬁcesdetrocartsoude lacicatriceparamé- diane,quellequesoitlatechniqueutilisée.L’incidencedes métastasesselonlestechniquesétaitde12,5%pourl’EOet de15,3%pourlaRTUOU.Douezpatients(41,3%)ontréci- divéauniveauvésicaldont4casdetumeursinﬁltrantesde vessie(TVIM)(Tableau4).

Six décès onété recensés, un patient est décédéà la suited’uneévolutionmétastatiqueà4ans,3patientssuite àunetumeur devessieinﬁltrante. Un décèsà 4ansétait lié à une récidive au niveau de la loge de néphrectomie et1dans lessuitesd’une récidiveau niveaudesganglions rétropéritonéauxà2ans(Tableau4).

Avec un suivi médian de 24 (1—60) mois, le taux de survie estimé à 5ans spéciﬁque au cancer urothélial initial, (Fig. 1) de notre série était de 63,72%. Concernant l’EO, il était de 45,5% et de 71,4% pour la voie endo- scopique. Il n’y avait pas de différence statistiquement signiﬁcativeentrelesdeuxtechniqueschirurgicales(p=0,7) (Fig.2).

Figure1. CourbedeKaplan-Meier:surviespéciﬁqueaucancerà 5anstoutestechniquesconfondues.

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Tableau2 Donnéespériopératoires.

Variables Totaldelasérie TechniqueEO TechniqueRTUOU p

Duréed’intervention(min)médiane[Min-max] 210[150—390] 180[150—360] 240[150—390] <0,001^b Duréed’hospitalisation(j)médiane[Min-max] 7[3—18] 7[5—18] 5[3—9] <0,001^b

Complicationspostopératoiresn(%) 2 2(12,5) 0 ns^a

aTestExactdeFisher.

b TestnonparamétriquedeMann-Whitney.

Tableau3 Caractéristiquesanatomopathologiquesdespiècespostopératoires.

Variables Totaldelasérie TechniqueEO TechniqueRTUOU p

Patient 29 16 13

Stadetumoraln(%)

pTa 10(34,4) 2(12,5) 8(61,5)

pT1 7(24,1) 4(25) 3(23,1) 0,030

pT2 5(17,2) 4(25) 1(7,7)

pT3 7(24,1) 6(37,5) 1(7,7)

N+ 1(3,4) 1(6,2) 0 ns^a

Graden(%)

Basgrade 11(38) 1(3,4) 1(3,4) 0,026

Hautgrade 18(62) 1(3,4) 1(3,4)

aTestExactdeFisher.

Tableau4 Donnéesissuesdusuividespatients.

Variables Totaldelasérie TechniqueEO TechniqueRTUOU

Suivi(mois)

Moyen(±DS) 31,51(±19,7) 27,06(±18,62) 37(±20,32)

Médiane[Min-max] 24[1—60] 24[1—48] 48[6—60]

Sitesmétastatiques

Ganglions 2 1 1

Foie 1 1 0

Poumons 0 0 0

Oriﬁcedetrocart 0 0 0

Logedenephrectomie 1 0 1

Récidivevésicalen(%) 12(41,37) 4(25) 8(61,5)

Métastasen(%) 4(13,7) 2(12,5) 2(15,3)

Décèsn(%) 6(20,6) 4(25) 2(15,38)

RTUOU:résectiontransurétraledel’oriﬁceurétéral;EO:excisionouverte;DS:déviationstandard.

Letauxdesurviesansrécidivevésicaleà5ansétaitde 47%.Letauxdesurviesansrécidivevésicalepourl’EOétait de61,9%etde40%pourlaRTUOU;iln’yavaitpasdediffé- renceentrelesdeuxtechniques(p=0,51)(Fig.3).Letauxde surviesansrécidiveextravésicaleétaitde71,6%.Letauxde surviesansmétastaseà5ansétaitde78,5%pourlaRTUOU etde73,8%pourl’EO;etunefoisencore,iln’yavaitpas dedifférencesigniﬁcativeentrel’OEetlaRTUOU(p=0,89) (Fig.4).

Discussion

La recommandation actuelle pour la chirurgie des TVEUS est la NUT par laparotomie [1]. Cependant, de nom- breusesNUTlaparoscopiquessontréaliséesdansdescentres de références. En effet, les avantages de la laparoscopie pour les pathologies tumorales ont été bien établis par plusieurs études comparatives qui mettaient en évi- dence une morbiditépostopératoire diminuée,des pertes

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Figure2. CourbesdeKaplan-Meier:surviespéciﬁqueaucancer à5ansdel’EOetdelaRTUOU.

Figure3. CourbesdeKaplan-Meier:surviesansrécidivevésicale à5ansdel’EOetdelaRTUOU.

Figure4. CourbedeKaplan-Meier:surviesansrécidiveextravé- sicaleà5anstoutestechniquesconfondues.

sanguines moindres et une durée d’hospitalisation plus courte[9].

D’autre part, la littérature décrit plusieurs techniques d’excisiondela collerettevésicalelors delaNUT laparoscopique [10]. Dans notre série, deux techniques étaient utilisées,soitparincisiondeJalaguiercommerecommandée [1],soitpardésinsertiondelacolleretteaprèsrésectionde l’oriﬁceurétéralesansfermeturevésicale.L’objectifprin- cipaldecestechniquesopératoiresestl’exérèseenblocdu

rein,del’uretèreetl’excisioncomplètedel’uretèretrans- mural(collerettevésicale),enévitantla disséminationet le contact d’urine provenant de la voie excrétrice supé- rieure avecla cavitégazeuse [1,11].L’excision ouverte a pouravantaged’avoiruneduréeopératoireinférieureàla RTUOU(180min,p<0,001),liée aufait quel’intervention estréaliséeen décubituslatéral incomplet à45^◦ permettant ainsi de ne pas modiﬁer l’installation du patient.

Cette techniqueconserve la morbidité d’une laparotomie avecdes complications hémorragiques,de douleurs etde duréederécupérationsupérieureallongeantainsiladurée d’hospitalisation (7jours) (Tableau 3). D’autre part cette chirurgierestedifﬁcileencasd’obésité,d’antécédentsde chirurgiepelvienneoud’irradiation[7].

Concernantla technique deRTUOU,ellea pour incon- vénient d’avoir un temps opératoire supérieur (240min; p<0,001) lié au repositionnement du patient après la phaseendoscopique del’intervention [7].LaRTUOUmini- mise les complications hémorragiques et réduit la durée d’hospitalisation à 5jours dans notre série (Tableau 3), notionimportante d’unpoint devue médico-économique.

Eneffetlespatientsétant âgés,pour cetypedepatholo- gieilestimportantdediminuerlamorbiditéaﬁnderéduire laduréeduséjouretlerecoursàdes soinsdesuiteetde réadaptation.

D’unpointdevueoncologique,cestumeurssontagres- sivesetontpourcaractéristiquededisséminerfacilement [11]. Toutefois, les bénéﬁces démontrés de la laparosco- pieontencouragé leséquipesàréaliser deplusenplus d étudescomparatives surle plancarcinologiqueentreNUT laparoscopiqueetNUTàcielouvertetnotammententreles différentestechniquesd’excisiondelacollerettevésicale.

Celles-cirapportentuntauxdesurvieà5ansspéciﬁque ducancerpourlalaparoscopie,variantde56%à95,2%[12].

Lenôtreestde63,72%.IlfautnoterquelasériedeBariol etal.[13]étaitunesérierétrospectivequipossédaitlesuivi lepluslong(101mois)etleurtauxdesurvieétaitde59%.

Iln’yavaitpasdedifférencesigniﬁcativedanslamajorité despublicationsentrelaNUTlaparoscopiqueetcelleàciel ouvert[14].

Cependant, ces études comportaient plusieurs biais, notamment un biais de sélection puisque la plupart des patients cT3étaientopérés par voie conventionnelle.

D’autre part, le suivi selon les séries variait considéra- blement et il existe peu d’études prospectives dans la littératuredufaitdelafaibleincidencedecettepathologie [14].

Letauxdesurvieà5ansrapportéauxdifférentestech- niquesvariaitde62%à81%pourl’EOetde77%à88%pour laRTUOU(Tableau5),lesnôtresétaientrespectivementde 45,5%etde71,4%.

Lesrésultats del’EOétaientexpliquésparle fait qu’il existaitunemajoritédetumeursdehautgradeetdestade pT3(Tableau4)danscegroupemaislesanalysesstatistiques nemettaientpasenévidencededifférencesigniﬁcative.

Ilétaitimportantdecomparerlestauxderécidivesvési- cales. En effet, la littérature décrivait en moyenne 30à 50% de récidives vésicales [3] pour les patients atteints de TVEUS. Ces récidives seraient dues à une implanta- tiondirectesurl’urothélium decellulesdesquamées dans lesurinesprovenantde latumeurinitiale[15]. Maiselles seraientduesaussi,àuncontactpermanentdel’urothélium

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Tableau5 DonnéesoncologiquesrapportéesparlessériesdeNUTlaparoscopiquesavecEOetRTUOUpubliéesdansla littérature.

Auteurs Approchede

lacollerette vésicale

Effectifs Suivie médian

Tauxde survie (%)

Incidencede récidive vésicale(%)

Incidence métastase(%)

Barioletal.,2004[13] EO 43 41 79 26 11

Roupretetal.,2007[20] EO 26 78 62 15 35

Ramanetal.,2006[21] EO 38 32 81 29 6

Geavleteetal.,2007[22] RTUOU 72 44 88 31 9

Waltonetal.,2009[23] RTUOU 90 46 74 54,5 8,9

Ramanetal.,2006[21] RTUOU 52 51 77 35 11

EO:excisionouverte;RTUOU:résectiontransurétraledel’oriﬁceurétéral;NUT:néphro-urétérectomietotale.

aveclesfacteurscarcinogènesexogènes.D’oùl’importance d’une urétérectomie complète. En 1934Kimball et Ferris [15],ontétélespremiersàmontrerquelapréservationde l’uretèredistaleétaitassociée àunemajoration desréci- divesvésicalesetdumoignonurétéral.

Dans la littérature, les taux de récidives vésicales variaient de 15à 29% pour l’EO et de 31à 54% pour la RTUOU.Les nôtres étaientrespectivement de 25% et de 61,5%(Tableau 5)sans pour autant générerdedifférence signiﬁcativeentre lesdeux groupes.Cependant, la Fig.3 montrait une tendance vers un taux de survie sans réci- dive vésicale inférieur pour le groupe RTUOU. En effet, l’EOresteconformeauxprincipescarcinologiquesalorsque parailleurs,lorsde laRTUOU,ilexisteune possibilitéde résectionincomplète del’uretère intramural etde dissé- minationaccrueliéeàl’hyperpressionintravésicaleinduite parl’irrigation.Deplus,Jonesetal.[16]adécritqu’ilexis- taitunrisquederésectiondestumeursdel’uretèrepelvien, rétro-méatique,lorsdelaRTUOU,augmentantlerisquede disséminationlocalpareffractionpariétalelorsdelarésec- tion.Ilconvientquecettelocalisationcontreindiquecette technique.

Toutefois, plusieurs publications [17] dont la série de Salvador-Barrayi et al. [15] qui comparaient 87patients ayant euune EO versus 58patients ayant eu une RTUOU, avecunsuivimédiande30mois,nemontraientpaslàaussi de différence signiﬁcative en terme de récidive vésicale entrelesdeuxgroupes.

Les taux d’incidences des récidives extravésicales (Tableau 5) des différents groupesétaient comparables à ceuxdelalittératureetiln’existaitpasdedifférencesigni- ficative entreles deux groupes. En effet, les métastases seraientliées au fait que, durantl’intervention, la mani- pulationexcessivedelatumeuretl’hyperpression induite parlepneumopéritoinefaciliteraient ladisséminationdes cellulestumoralesau niveauextravésicale[1].Danscette série,latechniquechirurgicale del’uretérectomiedistale influençaitpeucesparamètres.

D’autre part, aucune métastase au niveaudes oriﬁces detrocart n’a été identiﬁée dans notre série, alors qu’il existe8casdécritsdanslalittérature.Danslamajoritédes cas,celles-cisurvenaientàlasuited’unproblèmetechnique peropératoire(sacpercéouabsencedesacpourextraction delapièce)oulorsquelediagnosticdeTVEUSn’avaitpas étéposéenpréopératoire.L’incidenceétaitestiméeentre 1et2%[18,19].

Lalimiteprincipaledecetteétudeétaitunnombrefaible depatientenraisondelararetédecestumeurs.Cequiren- daitla comparaisondes donnéescarcinologiques difﬁciles d’interprétations.Ainsilorsquel’oncomparaitlesrécidives vésicales entre les deux techniques, il se dégageait une nettetendancedelacourbedelaRTUOU,sansdifférence signiﬁcative(p=0,51).D’autrepart,iln’apasétépossible deréaliseruneanalysemultivariéerobuste comprenantle gradeetlestadetumoraux.

Enﬁn notre étude était rétrospective, source de biais notamment de sélection, commelamajorité des publica- tionsdelalittérature.Desétudesprospectivesrandomisées multicentriques avec une large cohorte sont nécessaires pour préciserla placede la laparoscopieet deces diffé- rentestechniquesd’excisiondelacollerettevésicalepour lapriseenchargedecestumeurs.

Conclusion

Àcejour,latechniqueàcielouvertestlaréférence.Maisles analysesdenosdonnéesetcellesdelalittératuremettaient enévidencequelaNUTlaparoscopiqueoffraitlesavantages delachirurgieminimaleinvasivenotammentpourlapartie rénaledel’intervention,sansvéritablerisquespéciﬁque.Se posait laquestiondutempsopératoirepelvien.LaRTUOU entraînaitunediminutiondeladuréeduséjourhospitalier avec unedurée d’intervention plus longue que l’EO, sans générerdedifférencedecomplications.Duplus,auvude lalittératureetdesrésultatsdenotresérie,iln’existaitpas dedifférencestatistiquesurleplancarcinologiqueentreles différentestechniques.Desurcroît,lerisquecarcinologique n’est pas plus importantenchirurgie endoscopiquequ’en chirurgieconventionnelle,àlaconditionquela RTUOUne soitpasréalisépourlestumeursdelocalisationpelvienne, rétro-méatique enraison d’unrisquede contactaccrude cellulestumoralesaveclacavitérétropéritonéale.

Cepréalableessentielrespecté,lerisquecarcinologique tient plus aux caractéristiques de la TVEUS qu’à la voie d’abordutilisée.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconﬂitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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