C. Castagnola (Responsable du « comité d’éthique et de déontologie » de l’Association franc ¸aise

Progrèsenurologie(2014)24,1054—1057

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MISE AU POINT

Éthique et circoncision rituelle

Ethics and ritual circumcision

C. Castagnola (Responsable du « comité d’éthique et de déontologie » de l’Association franc ¸aise

d’urologie)

, A. Faix (Responsable du « comité d’andrologie et des maladies sexuelles » de l’Association franc ¸aise d’urologie)

aCliniquedel’Esperance,122,avenueMaurice-Donat,06250Mougins,France

bCliniqueBeausoleil,119,avenuedeLodève,34070Montpellier,France

Rec¸ule29juin2014;acceptéle17juillet2014 DisponiblesurInternetle6septembre2014

MOTSCLÉS Éthique; Circoncision; Autonomie; Bienfaisance; Non-malfaisance; Justice

Résumé Lacirconcisionremonteàl’antiquité,denosjours,cerituelestessentiellementpra- tiquédanslecadredesreligionsjuivesetmusulmanes.Lebutdecetarticleestdedonneraux urologuesdesélémentsderéflexionsurcetacteselonlesprincipeséthiquesd’autonomie,bien- faisance,non-malfaisanceetjustice.SelonunevisionKantienne,laprioritédoitêtredonnée aurespectetauxdésirspropresdesindividus.Àl’opposé,pourlathéorieutilitariste,lacircon- cisionpeutsejustifierparunecontributionaubonheurduplusgrandnombredesmembresde lacommunautéaudétrimentdequelquesuns.Devantunedemandedecirconcisionrituelle, lesurologuesseretrouventdansunepositioncentrale,inconfortablepourcertains,lesinter- rogeantsurson senséthique. L’écueil principal,pourlechirurgien, demeure lerespect de l’autonomiedel’enfant.

©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Ethics;

Circumcision;

Summary Circumcisiondatesbacktoancienttimes,nowadays,thisritualispracticedmainly inthecontextofJewishandMuslimreligions.Thepurposeofthisarticleistogiveurologists elementsofreflectionontheactaccordingtotheethicalprinciplesofautonomy,beneficence, non-maleficenceandjustice. According toaKantian vision,priority shouldbe givento the respectandwishesoftheindividuals.Incontrast,fortheutilitariantheory,circumcisioncan

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:ccasta@me.com(C.Castagnola).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.07.006

1166-7087/©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Éthiqueetcirconcisionrituelle 1055

Autonomy;

Beneficence;

Nonmaleficence;

Justice

bejustifiedbyacontributiontothehappinessofthemajorityofcommunitymembersatthe expenseofagivenfew.Intheeventofarequestforritualcircumcision,urologistsfindthem- selvesinthemiddle,uncomfortableforsome,questioningtheethicsofitsmeaning.Themain pitfallforthesurgeonremainsinrespectingthechild’sautonomy.

©2014ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Lacirconcisionremonteàl’antiquitéetsonoriginesesitue- raitenÉgypteversletroisièmemillénaireavantJ.-C.[1].

Denosjours,cerituelestessentiellementpratiquédans le cadre des religions juives (Brit milah) et musulmanes.

Le but de cet article est de donner aux urologues des éléments de réflexion éthique sur cet acte. En effet, à l’heuredelarationalisationdessoins,desrecommandations debonnes pratiques, dela pertinencedes indications, du bénéfice-risque,del’évaluationetdelagestiondurisque, lacirconcision rituelleest l’irruptiondans notreconsulta- tion du sacré,voire du mystique. Et, devant la demande de parents, ellepeut laisser l’urologue dans une position inconfortablevis-à-visdesapriseencharge.

Il n’est pas question, ici, de stigmatiser une commu- nauté, mais de tenter d’analyser la circoncision rituelle sous l’angle des règles éthiques telles que définies par Beauchamp et Childress; autonomie, bienfaisance, non- malfaisance,etjustice[2].

Cesujetafaitl’objetd’unetablerondelorsduCongrès franc¸aisd’urologiedenovembre2012etcetravailreprend les données qui y ont été développées et en particulier l’argumentairedeLeCoz[3].

Autonomie

Ce principe impose de faire participer le patient au pro- cessusdécisionnel.Danslecasparticulierdelacirconcision rituelle,onnepeutpasparlerausenspropredutermede consentement.D’unepart,ils’agitd’unedemandeémanant engénéraldesparents,àl’opposéd’unacteproposéparle praticienpour l’explorationoule traitement d’une affec- tion. C’est une auto-determination des parents pour leur enfant. D’autrepart, l’enfant,le plussouvent,n’exprime passonopinion.

Ilya alorsuneopposition entrelaConventionrelative auxdroitsdel’enfantquipréciseque«L’intérêtsupérieur del’enfantdoitêtreune«considérationprimordiale»dans toutesactionsetdécisionsquileconcernentetquel’enfant doitavoirlapossibilitéd’êtreentenduetquesesopinions doiventêtreprisesenconsidérationsurtouteslesquestions quiconcernent ses droits.»[4] etle droit des parents et notammentledroitàlalibertédel’éducationreligieuse.

L’approcheKantienne,déontologiste[5]del’autonomie, baséesurle respectetla volontépropre dusujet,plaide pourlapriseencomptedesdésirsdel’enfantuniquementet doncd’attendrequ’ilsoitcapabledeprendreunedécision leconcernant.

Dansunevisiontraditionaliste,lesadversairesdecette attitudeargumenterontquec’estauxparentsdedéciderce quiestbonpourleursenfants.

Encequiconcernelapositionduchirurgien,envertude laloi Kouchner(Loidu4mars 2002relativeauxdroitsdes

maladesetà laqualité du systèmedes santé), illui sera nécessairederecueillirleconsentement desdeuxparents etceluidumineur d’unemanière adaptéeàsondegréde maturité.

La bienfaisance

C’est accomplir au profit du patient un bien qu’il puisse reconnaîtreentantquetel.

Lacirconcisionrituelleestunactesansviséethérapeu- tique et il est difficile de justifier cet acte sur le plan médical.Eneffet,aucunesociétésavantenerecommandela circoncisionsystématiqueenprophylaxie.Seulel’American AcademicofPaediatricsenaoût2012statueque«lesavan- tagesdelacirconcisiondes nouveauxnésl’emportentsur lesrisquesdelaprocédure.Maisquecesbénéficesnesont pasassezimportantspourrecommanderlacirconcisionen routinedetouslesnouveauxnésmâles.Ellelaisseladéci- sionauxparentsetrecommandeunepriseenchargeparles assurances afinde faciliter l’accès decette chirurgieaux famillesquiledésirent»[6].Et,cettedécisionafaitl’objet denombreusescritiques danslacommunautéscientifique.

[7,8].

Pourl’enfant,quelpeutêtrelesensdecettechirurgie, comment peut-il la reconnaître comme un bien et qu’en sera-t-il,siàl’âgeadulteildécidedechangerdereligion? Mais,àl’opposéilpourraconsidérercommeunbiencette circoncision,lorsqueplustard,ilserabienintégrédansson groupe.

Selon la théorie utilitariste, la circoncision se justifie alorsparunecontributionaubonheurduplusgrandnombre desmembresdelacommunautéaudétrimentdequelques uns.

Non-malfaisance

Épargneraupatientdespréjudicesoudessouffrancequine feraientpasdesenspourlui.

Le«primunnonnocere»estl’expressiondeceprincipe etlacirconcisionn’estpasdénuéedecomplications,0,4à 2% selon Faix, mais elles augmentent dramatiquement si cettechirurgieestpratiquéeendehorsd’unétablissement desoin[3].

Interdirela circoncision entraînera fatalement des cir- cuitsparallèlesdontlesenfantsseraientlesvictimes.

Justice

Traiteràégalitétouslespatientsetpartagerentretousles ressourcesdisponibles.

1056 C.Castagnola,A.Faix Est-cequecetenfantquel’onvacirconcireesttraitéde

lamêmefac¸onquetouslesenfantsdesonâge?

Est-ceraisonnabledanscettepériodederestrictionbud- gétairedefairesupporterunepartie ducoûtfinanciersur latotalitédelasociété?

Il existe une grande disparité de disposition des res- sources,certainescirconcisionssont pratiquéesendehors du système de santé, d’autre dans un établissement de soinetpriseenchargeautitredel’assurancemaladie,ce quiconstitue unefraude àla sécurité sociale etd’autres toujoursdansunétablissementdesoinmaisavecleverse- mentparla famille d’une sommeforfaitaire très variable surl’ensembleduterritoire.

Ilfautnoter des différences entrelestraditions juives etmusulmanes.Danslaconfessionjuive,lacirconcisionse pratiqueengénéraldans lespremiersjourdelavieeten dehorsdu systèmedesanté, ce quin’est pas le cas chez lesmusulmansoùelleestréaliséesurunenfantplusâgéet dansunétablissement desoin,modifiantainsil’utilisation desressourcespubliques.

Discussion

Ces principes éthiques, autonomie, bienfaisance, non- malfaisanceetjustice rentrent entensionet s’affrontent sil’onseplacedupointdevuedel’individuoudugroupe auquel il appartient. Une vision moderne de la société, baséesur l’individu s’opposeà la vison traditionaliste et holistiquedugroupe.

Peut-on attendre au titre de la modernité que les communautésreligieusesévoluentdansleurspratiquesvers l’abandondela circoncisionchez l’enfantau profit d’une célébrationplussymboliqueplutôtquel’atteinteàsoninté- gritéphysiqueetlemarquagedanslachair.Àchargepour l’enfant,unefoiscapabled’autonomiedeprendreladéci- siondesefairecirconcireoupas.Untelcourantprogressiste sedéveloppedanslemondejuif(mouvementBritShalom) etmusulman[9,10].

Mais, commele fait remarquer Marie-Jo Thiel, «il est cependantdifficiledediresicecourant,quiprônelafinde lacirconcisionaunomdel’intégritéphysiquedel’enfant, estvéritablementreprésentatif,quandbienmêmequel’on constatequelasociétéfranc¸aise,commed’autres,esttra- verséeparuncertainrejetdepratiqueetcoutumesliéesou inspiréesparlesreligions»[11].

Danscecontexte,ilestsurprenantdeconstaterquela Comitéconsultatifnationald’éthiquen’ajamaisétaitsaisi decettequestion.

Alorsqu’enmai2012,leTribunaldegrandeInstancede Cologne(Allemagne)[12]adéclarélacirconcisionillégale, considérantqu’ils’agissaitd’uneatteinteàl’intégritéphy- siquedesenfants.Mais,le12décembre2012,leBundestaga votéuneloiautorisantlacirconcisionpourmotifsreligieux, toutenl’encadrantavecledevoirde«respecterlesrègles delamédecineetdetraiterefficacementladouleur».

Dans un interview accordé au magazine Information Juive[13],enoctobre2012,ManuelVallsalorsMinistrede l’intérieuretMinistredes cultesdéclare«Le débatsurla

«remiseencause»delacirconcisionrelèvedela mécon- naissancelaplustotaledecequesontl’identitéetlaculture juive.Une telleremise encauseest idioteetindigne. En

France,lalibertédepratiquevautpourtouteslesreligions danslecadreprévuparlalaïcité.».

Le8octobre 2013,le Conseildel’Europedans saréso- lution 1952 [14] invite les états membres à prendre des mesures contreles«violations del’intégritéphysique des enfants», dont la circoncision des jeunes garc¸ons pour motifs religieux (aveclesmutilationsgénitales féminines, lesinterventionsmédicalesàunâgeprécocesurlesenfants intersexués,lespiercingsetlestatouages,lesopérationsde chirurgieplastique).

Devantlesvivescontestationsdes communautésjuives etmusulmanes,lecomitédesministresenmars2014«note que la protection des enfantscontre les risques des opé- rations et interventions non justifiées médicalement est prévue par des instruments internationaux existants» et donc«estimeinutilepourl’instanttouteactiviténormative supplémentaire»ets’estinformé«delasituationjuridique desÉtatsmembresencequiconcernelacirconcision.Les réponses obtenues ont permis de constater que de nom- breux paysfontparticulièrementattention auxconditions dans lesquelles se déroulent de telles interventions afin de limiter tout risque pour la santé et le bien-être de l’enfant.».

EnFrance,surleplandelalicéité,l’onpourraitseposer laquestiond’unactechirurgicalsansfondementthérapeu- tiquemaiscommel’arappeléGrapin-Dagorno[3],«ilexiste unetolérancesurleplanpénal.Lacirconcisionnepeutrece- voirdequalificationpénalecar,d’une part,ellearec¸u la permissiondelaloidufaitdelacoutume,l’unedessources dudroit,d’autrepart,ellen’ajamaisétéremiseencause parlestribunauxfranc¸ais».

Le Conseil d’État en 2004rapporte que la circoncision rituelleconstitueunepratiquereligieuse,dépourvuedetout fondementlégal,maisnéanmoins«admise».

Conclusion

Enconclusion,lesprofessionnelsdesantédoiventgarantir auxenfantslameilleurepriseenchargemédicalepossible danslebutd’éviterlescomplicationsetassurerunebonne gestiondeladouleur.

Devant une demande de circoncision rituelle, les uro- logues se retrouvent ainsi dans une position centrale, inconfortable pour certains, les interrogeant sur son sens éthique. Avantque ne s’engage un possible débat socié- tal, l’écueilprincipal,pourle chirurgienestlerespectde l’autonomiedel’enfant.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

Références

[1]PatrickBanon.Lacirconcision.Enquêtesurunritefondateur.

Paris:Infolio,Coll.Testimonia;2009[284p].

[2]Beauchamp TL, ChildressJ. Principlesofbiomedicalethics.

NewYork/Oxford:OxfordUniversityPress;2001.

Éthiqueetcirconcisionrituelle 1057 [3]CastagnolaC,Grapin-DagornoC,FaixA,LeCozP.Tableronde:

«éthique professionnelle et circoncision rituelle». In: 106^e Congresfranc¸aisd’urologie.2012.

[4]ONU.LaConventionrelativeauxdroitsdel’enfant,Assemblée généraledesNationsUnies,résolution44/25du20novembre 1989.

[5]KantE.Fondementdelamétaphysiquedesmœurs.Paris:Flam- marion;1994.

[6]Task Force. Task force on circumcision. Male circumcision policystatement.Pediatrics2012;130:585.

[7]FrischM, Aigrain Y, Barausskas V, Bjarnason R, Boddy S-U, CzaudernaP,etal.CulturalbiasintheAAP’s2012technical reportan policystatementonmale circumcision.Pediatrics 2013;131:796.

[8]BakerM.Doctorsbackcircumcision.Nature2012;488:568.

[9]ChebelM.Histoiredelacirconcision,desoriginesànosjours.

Paris:Balland;1992.

[10]Chebel M. Changer l’Islam dictionnaire des réformateurs musulmansdesoriginesànosjours.AlbinMichel;2013.

[11]ThielMJ.Lacirconcision,undébatimpossible?Esprit;2014.

[12]TribunaldeGrandeInstance(Landgerich),Collogne,2012,Wa.

151Ns169/11.

[13]«Manuelvalls:laFranceaunepartjuiveincontestable»,Info Juive2012;326:p.8.

[14]Assemblée parlementaire,«Ledroitdesenfantà l’intégrité physique»Résolution1952(2013).