Thesis
Reference
Dépistage du cancer de la peau en Suisse : étude transversale des tendances (1997-2012) des inégalités socioéconomiques
DUMONT, Shireen
Abstract
La Suisse fait partie des pays en tête en matière d'incidence des cancers cutanés. Bien que l'incertitude persiste quant à l'efficacité du dépistage sur la diminution de la mortalité liée à ces cancers, un dépistage annuel est recommandé uniquement pour les individus à risque.
Néanmoins, ce dernier souffre de véritables inégalités socioéconomiques et en Suisse, peu d'études se sont penchées sur le sujet. Nous avons conduit un projet en utilisant les données de « l'Enquête suisse sur la santé » dans le but d'analyser la situation du dépistage des cancers cutanés entre 1997 et 2012 et ses disparités socioéconomiques. La prévalence du dépistage du cancer de la peau a augmenté or, nous avons observé des taux de dépistage inférieurs chez les individus avec un statut socioéconomique bas. Par conséquent, il est important de sensibiliser d'avantage au dépistage certaines populations socioéconomiquement plus à risque de passer à côté d'une prévention secondaire.
DUMONT, Shireen. Dépistage du cancer de la peau en Suisse : étude transversale des tendances (1997-2012) des inégalités socioéconomiques. Thèse de doctorat : Univ.
Genève, 2021, no. Méd. 11052
DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:151525 URN : urn:nbn:ch:unige-1515253
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:151525
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Section de médecine clinique
Département des spécialités de médecine : Service de Médecine de Premier Recours &
Service de Dermatologie et Vénéréologie
Thèse préparée sous la direction du Professeur Idris Guessous
" Dépistage du cancer de la peau en Suisse : étude transversale des tendances (1997-2012) des inégalités socioéconomiques ”
Thèse
présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève
pour obtenir le grade de Docteur en médecine par
Shireen DUMONT
de
Veyrier (GE)
Thèse n°11052
Genève
2021
Dumont S, Cullati S, Manor O, Courvoisier DS, Bouchardy C, Merat R, et al. Skin cancer screening in Switzerland: Cross-sectional trends (1997-2012) in socioeconomic inequalities.
Prev Med. 2019;129:105829.
Résumé de thèse
L’incidence croissante des cancers cutanés dans le monde et en Europe a permis une prise de conscience globale de la nécessité d’agir en amont : dépister.
Sur le plan Européen, la Suisse fait malheureusement partie des pays en tête en matière d’incidence des cancers de la peau. Dans ce contexte, elle a vu naître progressivement depuis une quarantaine d’années des campagnes de prévention dont le but est de partager au grand public des informations concernant la prévention de ces cancers et l’importance d’un diagnostic précoce.
La Société Suisse de Dermatologie et Vénéréologie (SSDV) recom mande un dépistage annuel du cancer de la peau uniquement pour les individus à risque. En effet, le dépistage étendu à la population générale n’a pas montré de bénéfices en matière de réduction de la mortalité.
Le dépistage du cancer en règle générale souffre de véritables inégalités socio-économiques.
Concernant le cancer de la peau et notamment en Suisse, il n’existe que peu d’études qui se soient penchées sur le sujet.
Notre projet a pour but d’analyser la situation du dépistage des cancers cutanés en Suisse entre 1997 et 2012, ses disparités socio-économiques et leur association au cours du temps.
Il s’agit d’une étude transversale basée sur les données de « l’Enquête suisse sur la santé » (Swiss Health Survey) qui tous les cinq ans, propose un questionnaire de santé à un groupe d’individus sélectionné aléatoirement.
Au final 60764 participants avec leurs caractéristiques socio -économiques ont été inclus dans l’analyse. La prévalence du dépistage du cancer de la peau semble avoir augmenté d’environ 35% pendant cette période, toutes catégories confondues. Néanmoins, des disparités socioéconomiques existent avec des taux de dépistage inférieurs retrouvés chez les individus avec un degré d’éducation n’allant pas au-delà de l’école obligatoire, ceux ayant un revenu mensuel en-dessous de 2000 chf. et pour finir, les individus habitant en dehors d’une zone urbaine.
L’incertitude persiste quant à l’efficacité du dépistage sur la diminution de la mortalité liée aux cancers cutanés (mélanomes et cancers non mélanocytaires confondus).
Dans l’attente de nouvelles évidences, il est important de sensibiliser d’avantage au dépistage certaines populations socioéconomiquement plus à risque de passer à côté d’une prévention secondaire.
Remerciements
Je tiens tout d’abord à remercier le Professeur Idris Guessous sans qui ce travail n’aurait jamais eu lieu. Merci Idris pour votre soutien et votre supervision. Pendant toutes ces années, vous m’avez enseigné la rigueur dans le travail, vous m’avez appris à être précise et exigeante, et que rien n’était inaccessible, à condition de se donner les moyens. Vous m’avez donné le goût à la recherche et transmis cette appétence pour la publication. Merci pour cette précieuse éducation scientifique qui m’a permis d’élaborer ce travail de thèse et qui me servira pour la suite.
Un grand merci au Docteur Rastine Merat d’avoir accepté de relire toute la partie dermatologie médicale ainsi que d’avoir partagé avec moi ses connaissances et sa longue expérience dans la prise en charge des cancers de la peau.
Je tiens également à remercier l’Office Fédérale de la statistique de nous avoir permis d’utiliser les données de « l’Enquête suisse sur la santé » (Swiss Health Survey) et sans qui, nous n’aurions jamais pu avoir un tel nombre de participants inclus dans l’étude.
Merci à ma maman, Mehrak, de me soutenir depuis toujours et de relire tous mes travaux.
Merci à mes beaux-parents, Gérard et Agnès pour leur relecture.
Je tiens aussi à remercier le reste de mon noyau, Simon, Rox et mon père Lionel, pour leur soutien indéfectible depuis toujours.
Table des matières
Résumé de thèse ... 4
Remerciements ... 5
1. Introduction ... 7
1.1 Cancers de la peau et généralités ...7
1.2 Prévention, dépistage et recommandations ...7
1.3 Inégalités sociales : généralités ...8
2. Aspects cliniques ... 9
2.1 Mélanome ...9
2.1.1 Physiopathologie & manifestations cliniques ...9
2.1.2 Facteurs de risque ... 10
2.1.3 Diagnostic et prise en charge ... 10
2.2 Cancers de la peau non mélaniques ... 13
2.2.1 Physiopathologie & manifestations cliniques ... 13
2.2.2 Facteurs de risque ... 15
2.2.3 Diagnostic et prise en charge ... 15
3. Epidémiologie des cancers de la peau ... 16
3.1.Epidémiologie des mélanomes : taux d’incidence, prévalence, mortalité et évolution sur le plan international et européen. ... 16
3.2 Epidémiologie des cancers non-mélanocytaires : taux d’incidence, prévalence, mortalité et évolution sur le plan international et européen. ... 18
4. Prévention et dépistage ... 18
4.1 Campagnes de prévention suisses histoire et actualité ... 18
4.2 Inégalités socio-économiques du dépistage, revue de la littérature ... 19
5. Dépistage du cancer de la peau en Suisse : étude transversale des tendances (1997-2012) des inégalités socioéconomiques ... 21
5.1 Abstract ... 21
5.2 Introduction ... 21
5.3 Method ... 22
5.4 Results ... 24
5.5 Discussion ... 25
5.6 Conclusion ... 26
6. Discussion et conclusion ... 41
1. Introduction
1.1 Cancers de la peau et généralités
Les cancers cutanés peuvent se diviser en deux catégories principales : les cancers non - mélanocytaires et les mélanomes. Le mélanome représente 2% de tous les cancers de la peau mais est responsable de la majorité des décès, ce qui fait de lui, un des cancers les plus redoutés.1 Les cancers non-mélanocytaires représentent donc la grande majorité des cancers cutanés et sont en général de bon pronostic avec un faible potentiel métastatique.2 Parmi les pays européens, la Suisse détient les records en termes d’incidence de cancer de la peau avec à titre d’exemple, 2450 nouveaux cas de mélanomes diagnostiqués chaque année entre 2008 et 2012 3 engendrant des coûts de la santé allant jusqu’à 24 millions par année.4 Il est donc aisé de comprendre que le cancer de la peau représente un véritable défi de santé publique en termes de mortalité mais aussi économique.
Toutefois, en Suisse et dans le monde, il n’existe pas de consensus sur les bénéfices du dépistage du cancer de la peau en matière de réduction de mortalité, bien qu’il ait été démontré que le diagnostic précoce d’une lésion influence favorablement le pronostic du patient.2 Nous aborderons la physiopathologie des différents cancers cutané s ainsi que les risques et bénéfices du dépistage systématique dans les parties 2 et 4.1 de ce travail.
Par ailleurs et à l’instar du dépistage du cancer en règle générale, le dépistage du cancer de la peau ne déroge pas à la règle et souffre de véritables inégalités socio-économiques sur le plan individuel mais aussi contextuel. Nous discuterons de ce point dans la partie 4.2.
Dans ces circonstances, l’enjeu est donc de cibler les personnes à risque ; c’est-à-dire, les individus ayant un risque plus élevé de développer un cancer cutané et/ou de ne pas se faire dépister pour des raisons contextuelles et/ou socio-économiques. Aussi, il est primordial d’identifier les barrières du dépistage afin de protéger au mieux la population contre ces tumeurs qui peuvent sembler à tort, innocentes car indolores, mais qui sont surtout méconnues. Dans ce travail, nous tentons de dépeindre de manière la plus exhaustive possible la situation du dépistage des cancers cutanés en Suisse entre 1997 et 2012 ainsi que ses disparités socio-économiques.
1.2 Prévention, dépistage et recommandations
La prévention est un élément fondamental dans la problématique des cancers de la peau et d’autant plus, face à l’augmentation considérable de leur incidence au fil des dernières décennies.5 L’exposition solaire représentant le principal facteur de risque de survenue des cancers cutanés, la prévention primaire repose donc principalement sur les moyens de protection physique contre les rayons ultraviolets (tels que le port d’habits, de chapeau, de lunettes, la limitation de l’exposition) et l’application de crème solaire (sur les zones qui restent difficiles à protéger d’une barrière physique). Parmi toutes ces mesures, cette dernière, plus facile d’application, représente le mode de protection privilégié à travers le monde bien que son efficacité contre la survenue de mélanome reste cependant débattue et n’ait pour l’instant pas été démontrée.6
La prévention secondaire consiste à identifier les individus à risque à l’aide d’une anamnèse à la recherche de facteurs de risque (voir section 2.1.2 et 2.2.2) mais surtout d’un examen clinique, à l’œil nu (pour les médecins généralistes) ou à l’aide d’un dermatoscope (loupe permettant de visualiser plus profondément les couches de la peau) pour les dermatologues.7 Sur ce point, la communauté internationale a pris conscience, face à l’incidence croissante de ces tumeurs cutanées, de la nécessité de mise en place de campagnes de prévention e t de sensibilisation. L’Euromelanoma, une campagne de prévention annuelle sur toute l’Europe a été mise en place en 1999 et est active à ce jour dans 33 pays.8 Cette campagne a pour objectif
de sensibiliser la population générale sur l’existence et la prévention des cancers cutanés (mélanomes et cancer non-mélanocytaires) et d’inviter les individus considérés à haut risque (phototype clair, antécédents de cancers cutanés dans la famille, antécédents de mélanome, modifications de certaines lésions cutanées préexistantes) à se faire dépister (par un examen clinique) dans le but d’un diagnostic précoce. L’audience visée au-delà de la population générale est de surcroît, la communauté scientifique et politique, afin de garantir une bonne prise en charge des patients sur le plan médical mais aussi économique .9
1.3 Inégalités sociales : généralités
Au sujet des cancers, les inégalités sociales sont présentes en tous points que ce soit en termes de dépistage, incidence, morbidités et mortalité. Avant d’aborder les disparités sociales qui existent dans le dépistage du cancer de la peau, il est important de discuter des inégalités liées au dépistage du cancer en général.
Les cancers du poumon, du col de l’utérus, de l’estomac et du foie apparaissent comme les cancers dont l’incidence et la mortalité sont les plus étroitement liées au statut socioéconomique. Les principales raisons sont bien entendu, les différences d’exposition aux facteurs de risques (comme le tabac, la sédentarité, l’obésité, l’infection au papillomavirus, le tabac),10 cependant des inégalités liées au dépistage ont été également observées. En effet, les individus avec des revenus plus bas, moins éduqués et les populations ouvrières sont en général moins dépistées.11–13 De nombreuses études se sont penchées sur l’analyse de l’association du statut socioéconomique et le dépistage, notamment pour les cancers du sein, colon et col de l’utérus pour lesquels un consensus en terme d’examens de dépistage existe.
En effet, la mammographie, le Pap-test et la colonoscopie ou la recherche de sang occulte dans les selles font partie des tests recommandés dans les guidelines émises annuellement par la Société Américaine du Cancer.14 Face à la dramatique augmentation de la mortalité due aux cancers, une prise de conscience internationale a mené à l’élaboration de nombreuses études afin de comprendre les barrières du dépistage et l’améliorer. La Chine a proposé en 2016, d’ajouter aux registres des cancers (qui se focalisait principalement sur la mortalité et l’incidence) une base de données recensant les patterns de dépistage, dans un but de permettre un meilleur contrôle des disparités sociales face au cancer .15 En général, l’analyse du gradient socioéconomique du dépistage pour les cancers du sein, col du l’utérus et colon conclut à un taux de dépistage inférieur chez les patients avec un statut socioéconomique bas par rapport aux patients avec un statut socioéconomique plus élevé.13,16–22 La littérature explique ces résultats de différentes manières mais il semblerait que l’ethnicité (par le biais de facteurs culturels, différences de croyances, barrière de la langue), le niveau d’éducation (manque d’information, de connaissances concernant la maladie, absence de prise de conscience, perception du risque et donc moins bonne accessibilité aux traitements) et les facteurs démographiques23–26 (isolation sociale, distance des centres de dépistages) soient parmi les éléments phares. Il semblerait que la classe professionnelle joue elle aussi un rôle.
En effet, une étude17 a observé un taux de dépistage inférieur dans les entreprises à moins de 25 employés, comparé à celles comportant plus de 500 employés. Selon l’étude, ces petites entreprises emploieraient préférentiellement des personnes à statut socioéconomique bas, des gens donc moins éduqués et par conséquent, moins aptes à prendre un jour de congé afin d’aller se faire dépister.
En matière de dépistage, deux systèmes coexistent : le dépistage individuel (ou opportuniste) et le dépistage organisé. Le dépistage opportuniste consiste en une démarche individuelle et non collective, qui peut avoir lieu lors d’un contact avec le système de santé, suite à une visite médicale ou encore en médecine du travail. Le dépistage organisé entre quant à lui dans un programme de dépistage qui comprend une population cible, une structure avec un recueil de données et un contrôle de qualité.27 Plusieurs études ont tenté de faire la distinction entre ces deux entités et ont par exemple, conclu que les femmes de statut socioéconomiques bas
seraient plus susceptibles de participer à des programmes avec un dépistage plutôt qu’à se faire dépister par leur propre initiative.20,28,29 Au contraire, d’autres études suggèrent elles que ces programmes de dépistages organisés permettent une augmentation de dépistage par le biais d’une prise de conscience, sans pour autant effacer les disparités sociales.30,31 Pour finir, une autre analyse suggère que les inégalités seraient minimisées lorsqu’il existe un accès universel aux soins.32
Le sujet d’étude est vaste et les conclusions divergent or, la base du problème reste la même : le besoin inévitable de comprendre ces inégalités sociales afin d’adapter au mieux les interventions de santé publique et protéger la population malgré ses facteurs de risque individuels, indépendamment de sa classe sociale.
2. Aspects cliniques 2.1 Mélanome
2.1.1 Physiopathologie & manifestations cliniques
Le mélanome est une tumeur qui se développe à partir des cellules mélanocytaires, productrices de mélanine. Les mélanocytes sont dérivés de la crête neurale ; par conséquent, bien qu'ils se manifestent habituellement sur la peau (figure 1), les mélanomes peuvent survenir à d'autres endroits où les cellules de la crête neurale ont migré, comme les muqueuses et le tractus gastro-intestinal.
En fonction des caractéristiques histologiques et pathologiques, quatre types de mélanome sont décrits : le mélanome superficiel extensif (50-70%), le mélanome nodulaire (15-30%), le mélanome sur mélanose de Dubreuilh ou lentigo malin (5-10%), touchant principalement le visage des personnes âgées et le mélanome acro-lentigineux (2-5%), se situant sur la paume des mains, sous les ongles et la plante des pieds. La localisation dépend également du sexe : les hommes sont touchés de manière prédominante sur le torse et le dos ; les femmes sur les bras et les jambes.33
2.1.2 Facteurs de risque
Les rayons ultraviolets (UV) émis par le soleil sont reconnus responsables d'environ 80% des cancers de la peau34 Les UVB semblent plus associés aux mélanomes que les UVA. Une exposition intense, de courte durée ou dès le plus jeune âge, semble être un facteur de risque prépondérant face à une exposition de longue durée pour la survenue de mélanome. Il existe également des facteurs de risques liés à l’hôte : un nombre important de nævi mélanocytaires ou dysplasiques, une histoire familiale positive pour des mélanomes cutanés, un phénotype clair (yeux, cheveux, peau), taches de rousseur et un statut socio-économique élevé (car il s’agit plus fréquemment d’individus avec un phénotype clair et/ou d’individus avec une exposition solaire intermittente et intense lors de vacances) .2 Une prédisposition génétique semble être elle aussi un facteur de risque avec la mutation du gène CDKN2A, représentant la plus fréquente anomalie génétique retrouvée dans les cas de mélanomes familiaux.35
2.1.3 Diagnostic et prise en charge
Le diagnostic clinique d’un mélanome cutané repose sur l’analyse sémiologique à l’œil nu ou avec un dermatoscope d’une lésion pigmentée. L’examen à l’œil nu consiste à analyser la lésion à l’aide des critères ABCDE (Asymétrie, Bordure, Couleur, Diamètre, Évolution). Selon le nombre de caractéristiques présentes, les sensibilité et spécificité varient allant de 43% et 99.6% respectivement quand les 5 critères sont présents et de 97.3% et 36% quand on ne retrouve qu’un seul critère.7
Il existe une autre approche clinique dont la sensibilité a été évaluée à 85% et qui consiste à reconnaître « le vilain petite canard », c’est-à-dire la lésion qui n’aura pas le même aspect que les autres, en partant du principe que les naevi sur la peau d’une personne se ressemblent.36
L’approche sémiologique la plus utilisée par les dermatologues et avec la meilleure exactitude diagnostique est l’analyse des patrons (architecture globale) à l’aide d’un dermatoscope.37 Cette technique consiste à reconnaître les patrons les plus courants associés à des lésions bénignes ou dans le cas contraire, rechercher des signes qui feraient suspecter une malignité.
De nos jours, la dermatoscopie numérique est fortement utilisée car elle donne la possibilité de mémoriser et comparer dans le temps, différentes images de la même lésion. De ce fait, elle permet ainsi une réduction des procédures chirurgicales pour les lésions présentant des atypies non évolutives et à l’inverse, permet une meilleure détection des mélanomes avec des lésions sans atypies, mais à caractère fortement évolutif.38 Ce diagnostic clinique doit toujours être confirmé par l’examen anatomopathologique sur une pièce d’exérèse complète de la lésion et non sur une biopsie qui peut entraîner des erreurs diagnostiques. La classification TNM (Figure 1) est établie selon l’épaisseur de la lésion (indice de Breslow), la présence ou non d’une ulcération, l’atteinte ganglionnaire et la présence de métastases à distance. Après la découverte d’un mélanome invasif et avant toute procédure chirurgicale, un examen clinique des aires ganglionnaires avoisinantes est systématiquement requis. En cas de mise en évidence de métastases ou en présence d’une tumeur à haut risque avec invasion égale ou supérieure à 4 mm, un bilan d’extension à l’aide d’un scanner et/ou IRM est requis.2,39
En cas de détection précoce, le pronostic est généralement bon, ce dernier étant directement lié à la profondeur de la lésion (4 stades selon l’indice de Breslow), elle-même théoriquement dépendante du délai de diagnostic, bien que cela n’ait jamais été démontré. L’ulcération est un marqueur histopathologique qui est indépendamment associé à un mauvais pronostic et fait partie de la classification TNM (Figure 1).2
Figure 1 – Classification du mélanome selon la 8ème édition de l’American Joint Committee on Cancer (AJCC)40
Stades Critères
Stade 0 Tumeur in situ
Stade IA • Tumeur inférieure à 0.8mm d’épaisseur, sans ulcération (pT1a), N0, M0
• Tumeur de 0.8mm à 1mm d’épaisseur avec ou sans ulcération, ou inférieure à 0.8mm avec ulcération (pT1b), N0, M0
Stade IB Tumeur supérieure à 1mm et inférieure ou égale à 2 mm d’épaisseur, sans ulcération (pT2a), N0, M0
Stade IIA • Tumeur supérieure à 1 mm et inférieure ou égale à 2 mm d’épaisseur, avec ulcération (pT2b), N0, M0
• Tumeur supérieure à 2 mm et inférieure ou égale à 4 mm d’épaisseur, sans ulcération (pT3a), N0, M0
Stade IIB • Tumeur supérieure à 2 mm et inférieure ou égale à 4 mm d’épaisseur, avec ulcération (pT3b), N0, M0
• Tumeur supérieure à 4 mm d’épaisseur, sans ulcération (pT4a), N0, M0
• Tumeur supérieure à 4 mm d’épaisseur, avec ulcération (pT4b), N0, M0
Stade IIC Tumeur supérieure à 4 mm d’épaisseur, avec ulcération (pT4b), N0, M0 Stade IIIA • Tumeur (pT1a/b, T2a), métastase dans un ganglion ou emboles
lymphatiques sans métastase ganglionnaire N1 (sans détection clinique N1a), métastase dans 2 ou 3 ganglions ou emboles lymphatiques avec métastases ganglionnaires N2 (atteinte microscopique N2a), M0
Stade IIIB • Tumeur (pT1a/b, T2a), N1b, (nodule satellite ou métastase en transit sans atteinte ganglionnaire N1c), métastase dans 2 ou 3 ganglions ou emboles lymphatiques avec métastases ganglionnaires N2 (atteinte macroscopique N2b)
• Tumeur (pT2b-T3a), N1, N2a, N2b
Stade IIIC • Tumeur (pT1a/b, T2a/b, T3a) (nodule(s), satellite(s), métastase(s) en transit avec seulement 1 ganglion atteint (N2c), 4 métastases
ganglionnaires ou plus, ou conglomérat ganglionnaire métastatique ou nodules satellites ou métastases en transit avec 2 métastases
ganglionnaires ou plus (N3)
• Tumeur (pT3b, T4a), (N1, N2, N3), M0
• Tumeur (pT4b), N1, N2, M0 Stade IIID Tumeur (pT4b), N3, M0
Stade IV Métastases à distance (tous pT, tous N, M1)
Les différentes options thérapeutiques seront discutées dans le cadre d’une réunion multidisciplinaire.
Le traitement du mélanome primitif est essentiellement chirurgical. Pour les tumeurs localisées, il consistera en une excision chirurgicale dont les marges seront prédéfinies et dépendront de l’indice de Breslow. Une marge de 0.5 cm est recommandée pour les mélanomes in situ, une marge de 1 cm pour les tumeurs avec une épaisseur allant jusqu’à 2 mm et 2 cm de marge pour les tumeurs avec une épaisseur supérieure à 2 mm. Cette règle peut varier en cas de mélanome localisé dans des zones critiques comme par exemple le visage ou une articulation.2 La biopsie du ganglion sentinelle est recommandée pour les tumeurs d’au moins 0.8 mm d’épaisseur.39 Pour celles de moins de 0.8 mm, une surveillance sera effectuée uniquement en présence d’une ulcération ou d’un jeune âge. Par ailleurs et contrairement à ce qui était pratiqué dans le temps, il n’est pas recommandé d’effectuer un curage ganglionnaire systématique chez les patients avec un ganglion sentinelle positif à la biopsie40 cependant, le curage de ce dernier reste valable en cas d’adénopathie cliniquement détectable (macroscopiquement ou si c’est un ganglion non-sentinelle).2
Pour le traitement des mélanomes de stade localement avancés (stade III) et les stades IV, l’immunothérapie tient une place prépondérante. Les deux types d’immunothérapies qui ont été validées sont les thérapies anti-PD-1 et anti-CTLA4.41 La combinaison des deux semble plus efficace (notamment chez les patients avec un plus mauvais pronostic) que les anti-PD-1 en monothérapie, bien qu’un nombre plus important d’effets indésirables et en particulier des réactions auto-immunes aient été recensés.42
Il existe par ailleurs une classification génétique du mélanome avec de nombreux sous -types de mutations dont la plus commune est la mutation BRAF, que l’on retrouve dans 50% des mélanomes cutanés et principalement dans les dommages cutanés dus au soleil .2
La connaissance du statut BRAF-muté est crucial dans la prise en charge car elle déterminera si le patient peut bénéficier oui ou non d’une thérapie inhibitrice de la voie des mitogen- activated protein kinases (MAPK).43 L’immunothérapie reste cependant le traitement de première intention de toutes les formes mutées de mélanome (y compris les formes BRAF- mutées), bien que la moitié de ces patients ne répondent pas ou encore, échappent secondairement à ces traitements (rechute de la maladie). De ce fait, les thérapies ciblées par petites molécules (BRAF et MEK inhibiteurs) seront utilisées en deuxième attention chez les
individus porteur d’une tumeur BRAF-mutée.43 De plus, une proportion non négligeable de patients d’emblée réfractaires à l’immunothérapie entrent dans la maladie métastatique.
Parmi eux, les porteurs d’une tumeur BRAF-mutée bénéficieront d’emblée des thérapies ciblées par petites molécules.43
Tout comme la thérapie ciblée, l’immunothérapie peut aussi être utilisée comme traitement adjuvant à la chirurgie pour les tumeurs à haut risque de progression métastatique (stades III avec atteinte ganglionnaire micrométastatique (résultat de l’analyse du ganglion sentinelle) ou encore macrométastatique (également en présence de métastases cutanées sous forme de micro-satellites ou encore de lésions en transit dans un territoire loco -régional accessible chirurgicalement).2,39
2.2 Cancers de la peau non mélaniques
2.2.1 Physiopathologie & manifestations cliniques
Les cancers de la peau non mélaniques sont parmi les cancers les plus fréquents dans la population caucasienne avec les deux principaux types: les carcinomes basocellulaires (CBC) (qui représentent plus de la moitié de ces cancers et sont des tumeurs épidermoïdes à croissance lente et invasion localisée) et les carcinomes spinocellulaires (CSC).
A l’exception du CBC superficiel, la majorité des cancers non-mélanocytaires et notamment les CSC se développent sur des régions de la peau exposées au soleil. Les CSC peuvent avoir des lésions précurseurs telles que des kératoses actiniques (avec un risque de transformation en CSC invasif de 1-10%) ou encore des CSC in situ appelé aussi maladie de Bowen. Ces dernières sont caractérisées par une plaque érythémateuse infiltrée à croissance lente, recouverte de squames et croûtes (avec un risque d’évolution en CSC invasif de 3-5%) contrairement aux CBC, se présentent la plupart du temps comme des no dules rosés à érythémateux, rapidement évolutifs, hyperkératosiques ou ulcérés .44 Une autre forme de cancer épidermoïde est le kératoacanthome, lésion caractérisée par une croissance rapide et une régression parfois spontanée en plusieurs mois avec des caractéristiques cliniques et histologiques similaires au CSC bien différentiés. La lésion typique se présente comme un nodule violacé à bords épaissis, lisses entourant un cratère central rempli de matériel corné.
Le carcinome basocellulaire nodulaire est la forme la plus fréquente de CBC et se définit cliniquement par un groupement de papules perlées et de télangiectasies avec par fois la présence d’une ulcération.45
Le carcinome basocellulaire superficiel représente 20% des cas et peut se retrouver sur le tronc ainsi que sur des zones protégées du soleil. Les sous-types de basocellulaires plus agressifs sont les micronodulaires et sclérodermiformes ou morphéiforme, ce dernier défini par son aspect scléreux, croûteux, aux limites mal définies avec présence de télangiectasies et d’ulcérations.
2.2.2 Facteurs de risque
A nouveau, l’exposition aux rayons ultraviolets représente le principal facteur de risque de développer un cancer cutané non-mélanocytaire. Les CBC semblent être associés à une exposition intermittente ou dès l’enfance contrairement aux CSC associés à des UV chroniques.44 Par ailleurs, des mutations génétiques peuvent constituer d’importants cofacteurs dans le développement des cancers non-mélanocytaires avec certaines génodermatoses rares mais non pas moins connues comme le Xeroderma Pigmentosum, maladie génétique héréditaire caractérisée par une sensibilité extrême aux rayons ultraviolets avec une fréquence d’apparition de tumeurs cutanées 4000 fois plus élevées que chez les sujets sains.46 Dans les autres facteurs de risques, on retrouve l’âge, l’immunosuppression (surtout pour les CBC), des traitements par radiothérapie, l’exposition à de l’arsenic, les maladies hématologiques (leucémie, lymphome) et l’inflammation chronique.47
2.2.3 Diagnostic et prise en charge
L’examen de référence pour le diagnostic des cancers non-mélaniques est la biopsie. La dermatoscopie, l’échographie ainsi que l’analyse au microscope confocal (pour un opérateur expérimenté) peuvent constituer des alternatives diagnostiques non invasives .44
En terme pronostic, les cancers non-mélanocytaires sont peu métastatiques et comportent un taux de mortalité faible. Les CSC ont un taux plus important de métastatisation (0 -3 à 3.7%) par rapport aux CBC.45 Certaines caractéristiques des cancers non mélaniques sont associées à un plus haut risque de malignité notamment les lésions de plus de 6 mm, une localisation au niveau des muqueuses ainsi que l’invasion périnerveuses (ces différentes caractéristiques sont regroupées dans la figure 2)47. Compte tenu de la rareté des atteintes ganglionnaires et viscérales à distance, un système TNM n’est clairement établi que pour le CSC.44
Le choix du traitement de ce type de cancer dépend du stade de la tumeur, de sa localisation, des comorbidités du patient et pour finir, de l’accès aux traitements. L’approche chirurgicale, à savoir l’excision standard avec des marges prédéfinies est le traitement de référence pour tous les type de cancers non mélaniques. Le traitement de choix pour les lésions positionnées sur des zones comportant des enjeux esthétiques est la chirurgie micrographique de Mohs qui consiste en une analyse microscopique et topographique de la pièce à exciser afin de réduire autant que possible les marges d’exérèse, tout en garantissant une excision complète de la lésion.44,47
Dans les options thérapeutiques non chirurgicales, nous pouvons citer les traitements topiques 5-fluorouracil ou l’imiquimod, l’indication de ce dernier étant actuellement surtout reconnue pour les carcinomes basocellulaires superficiels et nodulaires. Nous pouvons aussi mentionner la radiothérapie qui s’adresse aux patients qui ne seraient pas candidats à une chirurgie, ou encore comme traitement adjuvant après la chirurgie des CSC métastatiques afin de garantir un bon contrôle locorégional. Le curetage, la cryochirurgie, ainsi que la thérapie photodynamique représentent d’autres options de thérapie physique.
Figure 2 – Facteurs de mauvais pronostic pour les cancers non-mélanocytaires47
CBC CSC
Taille >2 cm >2 cm et >4 cm d’épaisseur
Histologie Morphéiforme, infiltratif, micronodulaire
peu ou absence de
différenciation histologique
Site anatomique Visage Oreilles, lèvres, organes
génitaux
Invasion Périneurale Périneurale, lymphatique,
vasculaire
Contexte CBC récurrents Immunosuppression, ulcères ou
cicatrices, CSC récurrents Tableau: S.Dumont
3. Epidémiologie des cancers de la peau
3.1 Epidémiologie des mélanomes : taux d’incidence, prévalence, mortalité et évolution sur le plan international et européen.
L’incidence globale du mélanome a augmenté drastiquement depuis les années 1970 et principalement dans les populations à peaux claires. A l’échelle mondiale, 232 100 cas de mélanomes cutanés sont diagnostiqués chaque année avec en 2012, les taux d’incidence les plus élevés retrouvés en Australie (34.9 pour 100 000 personnes-années et Nouvelle-Zélande (35.8 pour 100 000 personnes-années).2 En Europe, on retrouve un taux d’incidence à 10.2 personnes-années avec la Suisse et les pays scandinaves en première position.48
Les mélanomes sont responsables de 55 500 décès annuellement, représentant 0.7% de l’ensemble des décès liés aux cancers.2 Les taux de mortalité diffèrent eux aussi en fonction des régions et vont de 0.1 pour les femmes en Asie du sud-est, jusqu’à 6 pour 100 000 habitants en Australie et Nouvelle-Zélande. En Europe, le taux de mortalité s’élève à 2 pour 100 000 hommes et 1.3 pour 100 000 femmes avec à nouveau, un véritable gradient entre l’Europe du nord et du sud où les taux de mortalité se situent respectivement à 2.5 et 1.5 pour 100 000 habitants.49 Ce gradient nord-sud européen objectivé et notamment au niveau de l’incidence pourrait sembler évident : au sud, les individus ont en règle générale un phototype foncé et auraient une exposition au soleil d’avantage chronique tandis qu’au Nord, l’exposition
intermittente et récréative prédominerait avec par endroit et notamment dans les pays Scandinaves, cette culture de l’utilisation des cabines de bronzage.50
Parallèlement à l’augmentation de leur incidence, le taux de mortalité a lui aussi fortement augmenté entre les années 1977 et 1990 avec une augmentation de 1.4% recensée aux Etats- Unis. Néanmoins à partir de 1990, aux Etats-Unis toujours, une tendance à la baisse a été observée avec une diminution du taux de mortalité de 0.3% par année de 1990 à 2002.50 De plus, il semblerait que le taux de mortalité dans les deux genres resterait stable et tendrait même à diminuer au-dessus de 40 ans, ce qui suggère donc la nécessité de cibler une population jeune en termes de prévention.51
Comme cité précédemment, l’incidence et la mortalité du mélanome sont grevées de véritables disparités ethniques. En effet, aux Etats-Unis les individus d’origine caucasienne sont bien plus affectés que leurs homologues afro-américains (environ 30 pour 100 000 versus 1 pour 100 000 respectivement). Parmi les Caucasiens, le mélanome superficiel extensif semble prédominer alors que le mélanome acro-lentigineux, retrouvé sur les zones non- exposées au soleil est celui que l’on retrouve le plus fréquemment chez les individus à peaux noires.51
En ce qui concerne les différences entre homme et femme, l’incidence et les taux de mortalité du mélanome semblent être plus élevés chez les hommes, bien que les conclusions des études ne coïncident pas toujours car tout dépend de l’âge, des comorbidités et des différences de comportements.48
Entre 2012 et 2016, les taux d’incidence du mélanome en Suisse sont en tête des taux européens et s’élèvent à 28.2 pour 100 000 hommes et 24 pour 100 000 femmes avec des taux de mortalité de 3.5 et 1.9 pour 100 0000 hommes et femmes respectivement.52
Figure 3 – L’incidence et la mortalité du mélanome en Europe, situation en 2018 (taux standardisés selon l’âge pour 100 000 habitants)53
Graphique : S.Dumont
Norvège Suisse Allemagne Royaume-Uni France Portugal
0 10 20 30 40 50 60
Situation européenne en 2018
Incidence Mortalité
3.2 Epidémiologie des cancers non-mélanocytaires : taux d’incidence, prévalence, mortalité et évolution sur le plan international et européen.
Les cancers non-mélanocytaires sont bien plus fréquents que les mélanomes mais sont grevés d’un taux de mortalité bien plus faible. Leur recensement reste par contre un vrai challenge car le terme « cancers non-mélanocytaires » est vaste et l’hétérogénéité des lésions ainsi que leur caractère moins agressif que le mélanome peuvent parfois faire passer ces cancers cutanés au second plan dans les registres nationaux. Sur le plan épidémiologique, il est donc difficile d’être précis en termes d’incidence. Aux Etats-Unis, plus de 100 000 cas de cancers non mélaniques seraient recensés chaque année, dont 20-30% d’entre eux seraient des cancers spinocellulaires.2 De plus, ce type de cancer serait fortement lié à l’exposition aux facteurs de risque (principalement les rayons ultraviolets) pendant toute la durée de vie, il est donc aisé de comprendre pourquoi plus de 80% des cas surviennent chez les individus de 60 ans et plus.2
Une revue systématique54 a tenté de regrouper les données de 75 études entre les années 1980 et 2011 afin d’analyser au mieux les tendances et variations de l’incidence des cancers basocellulaires et spinocellulaires dans le monde. En Europe, l’incidence des CBC aurait augmenté de 5.5% par années depuis les années 1980. A nouveau, la Suisse et l’Italie en 1995 ont parmi les taux d’incidence les plus élevés avec 70 cas pour 100 000 personnes-années contre 38 pour 100 000 en Slovaquie, soit 2 fois moins malgré des latitudes similaires entre ces 3 pays. Ces résultats ont été partiellement expliqués par les altitudes élevées qui existent en Suisse et dans certaines régions d’Italie. L’Australie est à nouveau en tête sur le plan international et rapporte l’incidence la plus élevée de CBC avec 884 cas pour 100 000 personnes-années en 2002, 10 fois plus que le taux rapporté en Angleterre.
Pour les CSC, la Suisse a encore une fois parmi les taux d’incidence les plus élevés avec 29 pour 100 000 personnes-années en 1997. L’Australie montre elle aussi des taux de survenue de CSC élevés, ceci pouvant être expliqué par une exposition plus chronique (en effet, ils sont plus souvent associés à une exposition chronique que les CBC) .54
4. Prévention et dépistage
4.1 Campagnes de prévention suisses histoire et actualité
Les campagnes de prévention en Suisse ont débuté à la fin des années 80.55,56 Entre 2001 et 2005, une campagne de grande envergure appelée “Sol Mobile”, a été initiée par la Ligue Suisse contre le Cancer, la Société Suisse de Dermatologie et Vénéréologie et l’Office Fédérale de la Santé Publique. L’objectif était de renseigner la population générale concernant le type de peau de chacun, les risques d’une exposition solaire, évaluer le risque individuel et offrir un examen de dépistage (examen des lésions pigmentées du corps entier à l’œil nu ou au dermatoscope).57 En 2004, parmi la population Suisse, 19% des femmes contre 14% des hommes rapportaient avoir eu un examen de dépistage par un dermatologue dans les 3 années qui avaient précédées.58 En 2006, la Suisse a rejoint le programme Euromelanoma et à partir de ce moment-là, 4000-7000 habitants ont été dépistés chaque année avec une prédominance féminine et un âge moyen de 43,4 ans.59
Au jour d’aujourd’hui, les recommandations concernant le dépistage du cancer de la peau sont diverses et varient d’un pays à l’autre. En effet, «l’US Preventive Services Task Force» a publié une étude en 2016 concernant le manque d’évidence scientifique sur les bénéfices du dépistage des cancers cutanés.60 Une des principales raisons est l’absence d’études et notamment d’essais cliniques randomisés démontrant que le dépistage à travers un examen du corps entier réduit la mortalité du mélanome.
L’Allemagne est un des seuls pays du monde à avoir évalué l’impact du dépistage systématique sur la mortalité suite à l’augmentation dramatique du nombre de cancers cutanés des dix
dernières années.61 En effet, entre les étés 2003 et 2004, un projet pilote dans l’état du Schleswig-Holstein a été conduit avec comme objectif d’évaluer la faisabilité d’un programme de dépistage systématique du cancer de la peau pour la population générale. Des dermatologues et des médecins d’autres spécialités ont été invités à participer au projet, avec une formation d’une journée pré-requise pour les non dermatologues. L’étude a comporté au final plus de 300 000 participants avec un nombre de sujets à dépister («number needed to screen») de 620 personnes pour trouver un mélanome confirmé à l’histologie. Ces résultats sont inférieurs à ceux de l’Euromelanoma, programme ne visant que la population à haut risque (cf. 1.2). Le nombre de sujets à exciser («number need to excise») était de 28 pour exciser un seul mélanome, ce chiffre étant moins élevé chez les personnes de plus de 65 ans.
Par ailleurs, dans les résultats de l’étude, une augmentation de l’incidence des mélanomes, cancers basocellulaires et spinocellulaires a été objectivée et ceci, par augmentation des cas qui n’auraient jamais été diagnostiqués en l’absence de ce programme de dépistage. D’un point de vue plus relevant, l’incidence des tumeurs à un stade précoce a augmenté, sachant que leur pronostic est lié au stade et degré de profondeur. Ces résultats ont permis de conclure que ce projet a pu, d’une manière plus ou moins directe, mener à une réduction de 50% de la mortalité due aux mélanomes dans l’état du Schleswig-Holstein en 2008 comparé aux autres états où les taux de la mortalité sont restés stables.61
Néanmoins, le Dr. Tacke, dermatologue de Cologne a commenté ce projet et soutient que le dépistage de masse ne réduirait pas la morbidité des cancers basocell ulaires en raison de leur caractère bénin et de leur survenue chez les sujets très âgés qui souvent, ont pu atteindre cet âge en raison d’un bon état de santé.62 Pour ce qui est des cancers spinocellulaires, il ajoute à l’argument de la survenue à un âge avancé, que ces derniers apparaissent le plus souvent sur des régions du corps exposées au soleil et donc visibles ; que ces lésions évoluent lentement, bien assez que pour les sujets atteints décèdent d’autre chose. En ce qui concerne le mélanome, il émet une réserve cette fois quant à la sensibilité de l’examen de dépistage qui est le screening du corps entier à l’œil nu. En effet, les mélanomes ne sont pas toujours visibles et l’utilisation d’un dermatoscope est parfois indispensable afin de poser un diagnostic précis sur le caractère malin d’une lésion. Dans ce contexte, il faudrait revoir l’outil de dépistage lui- même, et à ce jour, il n’existe pas d’essai randomisé prouvant que l’examen du corps entier à l’œil nu prévient la survenue de cancers cutanés, ou permette une détection plus précoce des lésions .62
Les avis restent donc mitigés, le dépistage systématique du cancer de la peau n’étant pas dénué de méfaits. Parmi eux, on compte le nombre de biopsies effectuées sur des patients faux-positifs, les risques inhérents à ces gestes, l’anxiété générée et l’éventualité d’une baisse des qualités des soins prodiguées par les médecins enrôlés dans ce screening de masse.62 Dans la situation où les preuves de bénéfices nets du dépistage de la population générale sur la réduction de la mortalité n’ont pas pu être démontrées, les recommandations actuelles (2020) émises par la Ligue suisse contre le cancer, préconisent un examen de dépistage annuel uniquement pour les sujets à risques c’est-à-dire : les personnes avec > 100 lésions pigmentées, histoire familiale de mélanome ou cancer cutané, taches pigmentées de couleur et de formes irrégulières et un système immunitaire déficient.63
4.2 Inégalités socio-économiques du dépistage, revue de la littérature
Les disparités sociales existent dans le cancer de la peau que ce soit au niveau du dépistage mais aussi de son incidence.
En effet concernant la survenue de cancers cutanés, de nombreuses études ont décrit une association positive entre l’incidence et le statut socioéconomique avec des taux supérieurs
chez les individus avec un statut socioéconomique bas, lui-même généralement défini par le niveau d’éducation, le niveau de revenu et la profession.11,30,54,64–77
Comme mentionné précédemment, le type d’exposition solaire peut dicter la survenue de tel ou tel type de cancer cutané. En effet, une exposition solaire chronique et professionnelle est associée à un plus haut taux de cancer spinocellulaire alors que les mélanomes et cancers basocellulaires seraient préférablement associés à une exposition non -professionnelle et récréatives.65,66 Bulliard et al., suggèreraient donc au contraire, une incidence croissante d u taux de mélanome et cancer basocellulaires chez les individus à statut socioéconomique élevé en raison d’une amélioration de la qualité de vie avec la possibilité de partir en vacances et d’effectuer des activités en plein air.67 De plus, il a été observé que les cas de cancers cutanés chez les individus avec un statut socioéconomique élevé ont la caractéristique de se développer chez des personnes avec un phototype clair présentant des taches de rousseurs et un grand nombre de naevi dysplasiques, ces critères définissant un risque élevé de survenue de tumeurs cutanées.68
Comme cité précédemment, il existe deux types de dépistages et c’est donc le dépistage individuel (opportuniste) que nous analysons dans ce travail, à défaut du dépistage organisé qui n’existe pas en Suisse.
Il a été démontré que l’attitude envers le dépistage du cancer de la peau est fortement marquée par des disparités sociales.58 Selon une analyse du National Health Interview Survey (NHIS) entre 2000 et 2010 aux Etats-Unis, les individus avec un niveau d’éducation ou un niveau de revenus bas auraient moins tendance à avoir bénéficié d’un examen de la peau dans leur vie.78 De plus, un grand nombre d’études a permis de mettre en évidence une association entre la découverte de cancers cutanés à un stade plus avancé et un statut socioéconomique bas, reflétant de manière indirecte un taux de dépistage inférieur dans cette population.37,68,70–77
En Suisse, l’association entre le dépistage du cancer de la peau et le statut socioéconomique a été peu étudiée, bien que le pays compte parmi les plus hauts taux de cancers cutanés en Europe et dans le monde. Cependant, les suisses n’échappent pas à la règle et les inégalités sociales liées au dépistage du cancer en général ont-elles, déjà été rapportées. Lors d’une étude observationnelle en 2004 (à l’aide de questionnaires interrogeant sur le dépistage des cancers du sein, col de l’utérus, prostate, colon, et de la peau), Cullati et al. ont rapporté que les femmes, les personnes avec un salaire plus élevé et ceux ayant présenté un antécédent de cancer (en général) ou un problème médical dans les 6 derniers mois allaient plus volontiers se faire dépister.58 Ces observations s’expliquent par divers mécanismes : premièrement, le fait d’être « familiarisé » avec le monde médical, par exemple les femmes qui, dès leur plus jeune âge, bénéficient de consultations de suivi et frottis du col utérin chez leur gynécologue ; ou encore un individu ayant subi un traitement ou une chimiothérapie récente. Ensuite, une position sociale élevée garantit un meilleur accès aux soins et une meilleure projection dans l’avenir, permettant aussi de mieux comprendre en quoi il serait nécessaire de consulter en l’absence de symptômes.
En définitive, plusieurs facteurs déterminent l’attitude envers le dépistage du cancer en général : les facteurs extrinsèques que sont la position sociale et l’accès aux soins mais aussi les facteurs propres à l’individu : ses connaissances, ses perceptions et à ne pas négliger, son expérience individuelle.58
Qu’en est-il plus précisément du cancer de la peau en Suisse, pays où le mélanome est responsable de 2% de la mortalité liée aux cancers et 4ème cancer le plus fréquent?3 Le dépistage du cancer de la peau souffre-t-il des mêmes inégalités que les autres cancers, quelles sont les aspects propres à la Suisse pouvant induire ou au contraire, protéger de ces
disparités ? Nous allons tenter de répondre à ces questions dans l e prochain chapitre (en anglais) qui correspond à l’article publié dans Preventive Medecine, un journal spécialisé dans la promotion de la santé, la santé publique ainsi que l’élaboration des politiques en termes de santé publique. Cet article dresse un tableau de la situation du dépistage du cancer de la peau en Suisse entre 1997 et 2012 et ses inégalités socio-économiques.
5. Dépistage du cancer de la peau en Suisse : étude transversale des tendances (1997-2012) des inégalités socioéconomiques
5.1 Abstract
Introduction: Skin cancer is one of the most common malignancies. Despite controversy over its efficacy, skin cancer screening has become widespread although socioeconomic screening inequalities have been documented. Switzerland has the highest rate of melanoma in Europe but Swiss trends in skin cancer screening and social disparities have not been investigated.
This study aims to evaluate trends in skin cancer screening and its association with socioeconomic indicators in Switzerland between 1997 and 2012.
Method: We used data from four waves (from 1997-2012) of the population-based Swiss Health Interview Survey. Multivariable Poisson regressions with robust variance were used to estimate weighted prevalence ratio (PR) and 95% Confidence Intervals (CI) adjusting for demographics, health status and use of healthcare.
Results: This study included 60,764 participants with a mean age of 49.1 years (standard deviation (SD) 17.2) and 53.6% of women. Between 1997 and 2012, the weighted prevalence of ever life-time skin examination and skin examination in the current year increase d by 38.2%
and 35.3% respectively (p-value <0.001). Participants with a lower education level, lower income and living in non-metropolitan areas were less often screened than their counterparts.
Educational differences in ever life-time skin examination increased over time (p-value for trend= 0.036).
Conclusion: While skin cancer screening prevalence in Switzerland increased from 1997 to 2012, most social inequalities persisted over time and educational inequalities increased.
Dermatologists should be alerted that populations with lower education should be given special attention.
Key words: skin cancer; screening; socioeconomic status; disparities; Switzerland; trends 5.2 Introduction
Skin cancer, including malignant melanoma (MM) and nonmelanocytic skin cance r (NMSC), represent the most common malignancies. Worldwide, melanoma accounted in 2012 for 232,000 new cases with highest incidence rates in Australia/New Zealand of 40.3 per 100 000 and 30.5 per 100 00 respectively followed by rates over 10 per 100,000 for Northern America and Western Europe. Estimated age-standardized rates of mortality ranged from 0.1 to 6 per 100, 000 according to different regions with a total of 55,000 deaths annually.79
In Switzerland, melanoma incidence was in 2012 about 26.8 cases per 100,000 for men and 25.4 in women and mortality rate was 4.9 per 100,000 in men and 2.4 per 100,000 in women.56,64 Switzerland appears to have among the highest incidence rates of NMSC in Europe with 70 per 100, 000 person-year for basal cell carcinoma (BCC) and 28.9 per 100,000 for squamous cell carcinoma (SCC), BCC and SCC being the most common subtypes of NMSC.54 Non melanomatous carcinomas accounted for 15,000 new cases diagnosed each year.67 In terms of temporal trends, incidence of melanoma has increased in Switzerland but the mortality rate has remained stable.80 A similar trend has been observed in many European countries.80
In order to reduce skin cancer mortality, efforts have been made to raise awareness of skin cancer-related risk factors and skin cancer screening campaigns started in the late 80s in Switzerland. Yet, little is known about the potential benefits of skin cancer screening in reducing mortality and most organizations, including the U.S Preventing Services Task Force, report insufficient evidence to recommend visual skin cancer screening in adults.81
The Swiss Cancer League recommends a periodic skin cancer screening evaluation only for high-risk individuals (> 100 pigmented lesions, family history of melanoma or skin cancer, history of irregular moles, history of immunosuppression), acknowledging that there is limited scientific evidence to extend it to the general population.63 Thus, nationally coordinated skin cancer screening program does not exist but opportunistic skin cancer screening is performed.55,56 In Switzerland, melanoma ten-year survival rate has improved from 79% to 83% for men and 84% to 87% for women between 1998 and 2012.3 It is not clear whether opportunistic skin cancer screening had an influence on this ten-year survival improvement of melanoma cases.
Attitude regarding routine cancer screening differs within populations.58 Gender and socioeconomic differences toward skin cancer screening have been reported with men and individuals with lower income or education being less likely to have a past -year skin examination.69,82,83 Skin cancer at later-stage of diagnosis is found more frequently in those with lower socio-economic status, reflecting partly and indirectly a lower rate of screening in this category.68,70–77,84–86
To our knowledge, no studies investigated temporal trends of skin cancer screening by socioeconomic status (SES) in Switzerland. The aim of this study was to exam ine the 1997- 2012 trends in skin cancer screening, its associations and changes over time with SES using data from a Swiss national health survey.
5.3 Method Survey design
Every five years since 1992, the Swiss Federal Office of Statistics has conducted a nati onally representative survey to assess the health status of the Swiss general population (the Swiss Health Survey, or SHS). The SHS is a cross-sectional survey repeated every five years and respondents were selected randomly following a two-stage sampling strategy. First, they were contacted by phone and interviewed using a computer-assisted telephone interview. Second, respondents received at home a self-administered questionnaire (either paper or online). The questions assessing skin cancer screening were introduced in 1997; thus, the present study includes data from 1997 to 2012 waves. Mean response rate across waves was 63.0%
(Table 1).
Dependent variables
Participants were asked several skin cancer screening related questions as follows: “Have you ever had your skin or moles examined by a doctor? “(yes, no) If respondents answered “yes”, he/she was asked about the date of the examination.
Independent variables
Sociodemographic characteristics included age (18-29, 30-39, 40-49, 50-64 and ≥65 years old), gender, marital status (single, married and registered partnership, widow, divorced or separated or registered partnership dissolved), origin (Swiss, not Swiss) and urban development of the dwelling place (metropolitan areas, medium size urban areas, smal l size urban areas and rural areas).
SES was measured with four indicators: education, household monthly income, employment and occupational class. Education levels matched the International Standard Classification of Education 199787 primary education corresponded to compulsory education and lower secondary education (approximately 9 years of education starting at age 4 or 5), secondary education included additional specialized or vocational training (approximately 1 -3 years of additional education), and tertiary included more theory-based and specialized degrees which corresponded to bachelors, masters and doctoral degrees (approximately an extra 1 -8 years of education). Household income was weighed by the number of persons living in the household and included five levels: ≤2000, 2001-4000, 4001-6000, 6001-9000 and ≥9001. In 1997, 1 Swiss Franc (CHF) was equal to 0.69 USD and in 2012, it corresponded to 1.04 USD.
Employment included being out of the labor force, working full time and w orking part time.
For respondents in the labor force and in working status, occupational class was based on the Erikson social class scheme88 and included: overseers (including qualified workers) and skilled workers, independent professionals (including artisans), non-manual employees, liberal professions, intermediate professions.
Health status and health behavior variables encompassed self-rated health (very bad, bad, so- so, good, very good), body mass index (underweight, normal weight, over weight, obesity), physical symptoms (no or a few, some, important), smoking status (currently smoking versus no). For the health service use, one item assessed if respondents had had a general practitioner or family doctor visit in the last 12 months (yes, no).
We excluded participants aged less than 18 years old and those with missing data on the skin screening questions, SES indicators, sociodemographic attributes, health status, or health service use (flow diagram of respondents inclusion in Figure 1). T he final study sample included 60,764 participants. We reported 49,169 and 47,737 participants in Table 2 and 3 because of data missing for the following outcomes: exam in the current year (n=1824), physical symptoms (n=3897), and statistical weights (n=8491). Missing data were assumed to be at random.
Statistical analysis
Descriptive statistics of respondents’ characteristics were reported using weighted proportions. These weights were used to correct for the complex survey design and non - participation bias. Differences between waves were tested using unweighted chi-square test.
Socioeconomic inequalities in skin cancer screening were examined using prevalence ratio (PR) and 95% confidence intervals (CI) estimated with adjusted and unadjusted Poisson regre ssion.
Robust variance estimators were used to relax the assumption that the outcome distributions follow a Poisson distribution. Prevalence ratios were estimated using weights provided by the SHS. Weights accounted for differences in probability of inclusion into the sample (due to the stratified sampling frame) and for non-answer. Probabilities of non-answer were estimated using self-rated health, chronic problem (“Do you have a chronic disease or long-term health problem?”), education level, age groups, sex, regions, type of household, smoking, and alcohol consumption (“What is your usual consumption of alcohol, that is to say beer, wine, liquors, aperitifs?”).
For the main analyses, models were stratified by year. Adjusted models included: age groups, sex, marital status, education, household income, employment status, occupational class of employed/workers, origin, urban areas, self-rated health, BMI, physical symptoms, smoking status, general practitioner or family doctor visit in the last 12 months, li fe-time skin examination and skin examination in the current year. For each SES indicator, we examined different coding schemes (education with three to five levels, income as continuous versus by category, employment three versus two levels) to check if results would change (data not shown). Time trends were tested by adding a wave (1997= 1, 2002= 2, 2007= 3, 2012 = 4) and
