Étude comparée de la thoracentèse avec ou sans aspiration · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1899-1900 M° 7|

ÉTUDE

COMPARÉE

de

LA THORACENTESE

Avec ou sans Aspiration

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentéeet soutenue publiquement le 23 Février 1900

par

Marc-Paul-Jean-Marie JSAVIINT

Né à Poitiers (Vienne), le 2 Juin 1871

MM. PITRES professeur.... Président.

VERGELY professeur....1 PACHON agrégé

(

^Juges.

LE DANTEC agrégé )

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

Examinateurs de la Thèse:

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL CASSIGNOL

91 ^- rue porte-dijeaux — 91 1900

Facnltl de Médecine et de Plu

M. DENABIAS,doyen ^—

M. PITRES, doyen honoraire.

MM. MICÉ

)

DUPUY > Professeurs honoraires.

MOUSSOUS

)

LANELONGUE.

YERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

MM.

. 1 PICOT.

Cliniqueinterne^..._{^ PITIII^S}

. . , DEMONS.

Clinique externe Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique

Médecine opératoire.

Clinique d'accouche¬

ments

Anatomie pathologi¬

que

COYNE.

Anatomie CANNIEU

Anatomie générale et

histologie V1AULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

AGRÉGÉS BRU

skction de médecine(Pathologie

MM. CASSAET. '|

AUCHÉ.

SABRAZÈS.

section dechirurgie et accouchements /MM.DENUCÉ.

\ VILEAR Pathologieexterne) BRAQUEHAYE

( CHAVANNAZ.

Médecine légale Physique Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmacie

Matièremédicale^....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique desmaladies chirurgicales des en¬

fants

Clinique gynécologique Cliniquemédicaledes

maladies des enfants Chimiebiologique...

B3XEUCICE : interneet Médecine

MM. Le DANTEC.

HOBBS.

MM.

MORACHE.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

GU1LLAUD.

FIGUIER.

de NABIAS

FERRÉ.

BADAL.

P1ÉGHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS DEN1GÈS.

légale.)

Accouchements.(MM. CHAMBRERENT

FIEUN.

Anatomie

sectiondessciences a.natomiques et physiologiques

JMM. PR1NCETEAU |

Physiologie MM. PACHON.

••••( N. I Histoirenaturelle BEIDDE.

Physique.

section des sciencesphysiques MM. S1GALAS. | Pharmacie....

€©ftjsi& © sapa-a'îsa as m ï a 0 n Clinique desmaladiescutanées etsyphilitiques

Clinique desmaladies des voiesurinaires Maladies dularynx, des oreillesetdunez Maladies mentales

Pathologie interne Pathologie externe Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

HydrologieetMinéralogie

Le Secrétaire dela Faculté:

M. BARTHE.

SOft :

MM. DUBREU1LH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

N.

LAGRANGE.

CARLES.

LEMA1RÉ.

Par délibération du 5 août1879, la Faculté aarrêté que les opinions émisesdans >

Thèsesqui luisontprésentées doivent être considéréescomme propres à leurs auteuis, qu'elle n'entendleur donner niapprobation niimprobation.

A MON PÈRE ET A MA

MÈRE

A LA MÉMOIRE DE MON

GRAND-PÈRE

A. VAILLANT

A MA GRAND'MÈRE

A MA SŒUR

A MES FRÈRES

MEIS ET A MICIS

A mon Maitre

MONSIEUR LE PROFESSEUR BOURSIER

PROFESSEUR DE GYNÉCOLOGIE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX CHIRURGIEN DES HOPITAUX

OFFICIER DE LlNSTRUCTION PUBLIQUE

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE PROFESSEUR PITRES

DOYEN HONORAIRE DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX PROFESSEUR DE CLINIQUE MÉDICALE

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE I/INSTRUCTION PUBLIQUE

ASSOCIÉ NATIONAL DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINE

- ■' 1 ' ...

jpfe;

"

I

7?. A.:

Il^.'•

HÉP

INTRODUCTION

Lebutune fois atteint, chacun

de

nous se

surprend à jeter

un regard en

arrière, et les jours passés à le poursuivre

revivent uncourt momentdansla

mémoire

:

les

uns,

touffus

dejoies et de

satisfactions, les autres, de chagrins et de mé¬

contentement de soi-même.

Ûne instinctive crainte nous

empêche d'en

faire

un

décompte exact. Nous préférons ne

pasêtre

fixé de

peur que

l'espoir s'évanouisse de voir le

poids des

premiers l'emporter.

Cette rapide revue

rétrospective

a

de plus l'avantage de

nous montrer que nous

devons autant à nos maîtres qu'à

nous-même d'être arrivé au terme.

Aussi est-ce un

plaisir vraiment grand pour l'élève de trou¬

ver l'occasion de leur adresser

publiquement

ses

sentiments

de déférence et de

gratitude.

J'ai contractéenvers M. le Prof. Boursier une

dette de

pro¬

fonde reconnaissance, tant pour

tout le profit tiré de son

haut enseignement que pour sa

bienveillance inaltérable et

toutes les bontésqu'il a eues

à

mon

égard.

Pendant les mois trop

courts passés dans

son

service, j'ai

pu, mieux qu'un autre

peut-être, apprécier la sollicitude dé

M. le Dr Baudrimont.

MM. les Prof, agrégés Le

DantecetPachon ont été des maî¬

tres préférés; ils ont

bien voulu être aussi des amis aux

conseils précieux.

J'ai mis àcontribution et sans compter le

savoir de

mon.

- 8 ^—

cher ami, le Dr Verger, chef de clinique médicale. Ses avis éclairés seretrouvent àchaque pagedece travail dont il m'a donné l'idée.

Que tous reçoivent mes remercîments émus.

Je remercierai aussi très vivement M. le Prof. Pitres pour l'honneur qu'il ^me fait en acceptant la

présidence

de ma

Thèse,et _pour avoir misson service

d'Hôpital

et son labora¬

toire à monentière

disposition.

CHAPITRE PREMIER

HISTORIQUE

Hippocrate

ouvrait

un espace

intercostal

par

le

«

fer ou le

feu »ou bien térébrait une côte et laissait la plaie béante jusqu'àce quele

liquide fût complètement évacué,

sans

ten¬

dance à se reformer.

Disons toutde suite qu'il

n'opérait

que

les pleurésies

puru¬

lentes, de môme que tous

les autemrs qui suivent, et

que ce

n'est guère qu'au milieu du xixe

siècle qu'on ponctionna les

épanchementsséreux.

Galien suivit le même manuel opératoire en y

ajoutant

l'emploi d'une seringue qui s'ajustait

à

une

longue canule et

aspirait le liquide : l'appareil se

nommait pyulque.

Celse a presque oublié la

thoracentèse; les médecins

grecs

et romains n'en parlent pas; c'est à

peine si,

au moyen

âge,

les médecins arabes, Sérapion et

Rhazès,

y

font

une

timide

allusion.

Il faut arriver jusqu'au xvie

siècle

pour

la voir renaître

avecA. Paré; Fabrice

d'Aquapendente

se

plaint de lavoir

tombée en désuétude, et la pratique. Vers

le même temps,

Bartholin referme la plaie pour éviter

le contact de l'air.

Auxviiesiècle, Jérôme Goulu, Jean de Vigo,

Zacutus Lusi-

tanus, Willis, Lower, Bontius, Scultet

pratiquent la

para¬

centèsede la poitrine, les uns avec, les autres sans

pyulque.

Drouyn,

le premier, préconise

l'emploi du trocart, substitué

au bistouri et au fer rouge.

Au xvme siècle, Lourde suit l'exemple de Drouyn

et

con-

— 10 -

seille de fermer la canuleavec le doigt à chaque inspiration

et de la laisser ouvertependant l'expiration.

Déjà l'entrée

de

l'air dans la cavité

pleurale

est

regardée

comme un

danger.

Mais c'est surtout au xix° siècle_quecette

crainte s'exagère,

à

tel point

qu'elle

apporte

des modifications importantes dans

l'instrumentation.

Le trocart est définitivement

adopté,

et son calibre,

fort

en

général, importe peu. puisque

Audouard

soutient, en 1808,

que

l'évacuation

même subite de l'épanchement n'a point les

inconvénients supposés, et qu'il n'était point utile de se con¬

former à la vieille règlede n'évacuerque peu

à

peule liquide quel qu'il fût.

La découverte de l'auscultation ne fit _pas faire un pas à la thoracentèse; cependant les étrangers semblent avoir eu plus de confiance dans l'opération que Laënneclui-même,

dont la grande découverte les éclaira par ses nouveaux moyens d'investigation. C'est ainsi que Becker ^en Allema¬

gne,Schuh et Skoda en Autriche, Damisen en Angleterre, la pratiquèrent avec succès, malgré qu'elle fût encorebien

diversement acceptée. A tel point que Dupuytren, atteint

de

pleurésie, refusa de se laisser

opérer:

« J'aime mieuxmourir

de la main de Dieu que de celle deschirurgiens. »

Il ne fallut rien moins que toute l'autorité de Trousseau6

pour mettreen lumière la valeur thérapeutique de la thora¬

centèse et la vulgariser, non sans lutte d'ailleurs, en Fronce

et àl'étranger.

L'instrument dont se servait Trousseau aida du reste

beaucoup

à cette

vulgarisation;

c'était la fameuse canule in¬

ventée en 1827 parReybard12, chirurgien de Lyon, et

dont la

vogue dura tout un demi-siècle. Cette canule avait 81 milli¬

mètres delongueur etla grosseur d'une sonde de gros

cali¬

bre; « une extrémité portait un boyau de chat, ^ou mieux un

morceau debaudruchepréparée^avec le boyau de cet

animal

et d'une longueurde 3 _pouces environ »; un trocart

jouait

dans la canule, et

lorsque

la ponction était faite, on

avait

soin, en retirant la lame, de faire suivre la baudruche préa-

— 11 -

lablement

ramassée

sur

la canule. Les liquides s'écoulaient

facilement, et

dès qu'une inspiration se produisait, la bau¬

druche-soupape se

plissait,

ses

parois venaient en contact et

obturaient l'ouverture

de telle sorte

^que

l'air ne pouvait pé¬

nétrer dans la cavité

pleurale.

Lesmédecins de marine

remplacèrent la baudruche par

un boyau

frais de poulet qui remplissait le môme but13.

Schuh, Bouvier,

Récarnier, Stanski firent connaître des

appareils visant

au

môme but, mais si embarrassants, si

compliqués et si incommodes que leur usage ne se répandit

pas etque

leurs auteurs eux-mêmes les abandonnèrent.

En 1836,

l'Académie de médecine discute longuement l'uti¬

lité de

l'opération de l'empyème,

« sa

gravité, sa valeur, les

dangers

qu'elle entraîne, l'influence de la pénétration de l'air

dans la poitrine,

la valeur des procédés opératoires, de l'in¬

cision, de la ponction et

de l'utilité des évacuations successi¬

ves ». Elle conclut _que la

thoracentèse

ne

devait être

« qu'une

dernièrô

ressource

après toutes les autres », et

qu'on ne devait y

recourir

que

lorsque le malade allait mou¬

rirétouffé par son

épanchement.

En Angleterrecependant,

Hamilton Roc10 (1844) ne s'occupe

guère de l'entrée de l'air

dans la poitrine,

non

plus que Ed¬

wards Gock et

Hughes11

qui

emploient pourtant des trocarts

fins dont la canule n'avaitqu'un

douzième de

pouce

de dia¬

mètre.

Nouvelle discussion, en 1865,sur

la thoracentèse,

ou

plutôt

thoracocentèse, selon

l'expression employée alors. L'Acadé¬

mie de médecine y consacre

huit séances mouvementées.

J. Guérin16 yfait

connaître l'application de

sa

méthode sous-

cutanée à la thoracentèse. Il se servait d'un gros

trocart

courbe et plat dont

la canule pouvait

se

visser sur une

pompe portant deux

robinets,

un pour

l'aspiration, l'autre

pour l'évacuation.

Il nous dit que « le

liquide

ne

sort, point

par

l'effort du vide

de la pompe, mais il pousse en

quelque façon de lui-même

le piston que l'on tiresans le

moindre effort

».

Le piston suit

— 12 --

le mouvement d'expansion du poumon « sans le provoquer

au delà deson développement », car il veut opérer de bonne heure pour éviter de se trouver en face de brides pseudo¬

membraneuses.

Piorrv14 tout en reconnaissant que la pompe de J. Guérin

a du bon, sans être toutefois une nouveauté, _pas plus ^que la méthode sous-cutanée qu'avait préconisée Th. Bell

(1796)

près d'un siècle auparavant, donne la

préférence

à la canule d'un trocart munie d'une « sonde en caoutchouc formant

siphon ^», dont l'extrémité inférieure plonge dans un vase rempli d'eau.

Blachez 18, en 1868, présente à la Société des hôpitaux de

Paris un trocart capillaire pour pratiquer la thoracentèse qui ne satisfit personne à couse de la lenteur désespérante

avec laquelle se faisait l'écoulement.

Enfin, en 1869, la thoracentèse entre dons une nouvelle phase. A la séance de l'Académie de médecine du 2 novembre

Dieulafoy21 présente son appareil aspirateurà « vide préala¬

ble » armé desonaiguille capillaire. L'idée de Blachez et ses très fins trocarts reçoivent une application pratique. Aussi

les aspirateurs de tous systèmes sortent-ils de chez les fabri¬

cants. Dieulafoy nous en donne une liste

incomplète

cepen¬

dant, encoreque fortlongue :

L'aspirateur à encoche de

Dieulafoy,

L'aspirateur à crémaillère de Dieulafoy, L'aspirateur de Iiamon,

L'aspirateur

dePotain 20,

L'aspirateurdeSmith (Londres),

L'aspirateur de Rassmussen

(Copenhague), L'aspirateur

de Weïss,

L'aspirateur superposé_{de Weïss,} L'aspirateur de Castiaux 24, L'aspirateur de Regnard 19, L'aspirateurde Leiter, L'aspirateur deThénot,

L'aspirateur

à vapeur deFleuret.

— 13 -

Le double aspirateur

de Dieulafoy,

L'aspirateur

de Debove.

La plupart

arrivant

au

vide à l'aide de

pompes,

d'autres

par la

condensation de la

vapeur

d'eau (Regnard), d'autres

enfin par

des combinaisons chimiques (Thénot). Le détail de

chacun serait aussi fastidieuxque

long

et

semblerait vouloir

rajeunirun

arsenal démodé qui n'a

sa

place aujourd'hui

que dansles vitrines d'un musée.

Detous, deux seuls, les plus

parfaits

assurément, ont sur¬

vécu en«'acquérant

la faveur unanime,

ce

sont

:

l'aspirateur

à encoche de Dieulafoy et celui

de

M.

Potain.

Les

décrire

seraitsuperflu, toutle

monde les connaît, les

a vus ou

fait

fonctionner. Leur emploi mit la

tlioracentèse à la

portée

de

tous, c'est leur plus beau titre de

gloire.

Malgréleurs perfectionsces

aspirateurs

ne

satisfirent

pas tous les désirs. On rêva plus simple, etce rêve seréalisa par l'apparition du siphon ordinaire.

Dès1870, Douglas Powel2 fait connaître à la Société clini¬

que de Londres son instrument pour la

paracentèse

du

thorax. «Mon instrument, dit-il, intelligemment construit

par M. I-Iawksley, de Blenheim street, Bond street, se com¬

pose d'un trocart jouant dans une canule pourvue d'une branche latérale unique; celle-ci reçoit une petite

pièce

mobile à laquelle s'ajuste un tube de caoutchouc. La canule porteun chapeau garni à l'intérieur decuirgras qui,par une vis de serrage, arrive^encontact intime avec le trocart sans gêner songlissement, de telle façon que cette

partie de l'ap¬

pareil est parfaitement étanche. Le tube d'écoulement

ajusté

parune extrémité à la petite pièce mobile porteunraccordde métalen T dans sa continuité. La troisième branche duT est continuée par un autre tube de caoutchouc qui se rend à un manomètre à mercure. L'appareil doit être soigneusement rempli d'eau avantd'ajuster le trocart au tube dont l'extré¬

mitéinférieure plongera dans un bassin contenant de l'eau.

»I1 est peut-êtrebon d'ajouter que le point de jonction du tubeet du manomètre ^sera autant quepossible sur le même

niveau que

l'ouverture de la poitrine

pour

enregistrer la

pression

intra-pleurale exacte

; pour

la connaître à chaque

moment de l'opération il

suffira de pincer le tube d'écou¬

lement au-dessous du raccord enT. Ilest clair que le

degré

depuissancedu

siphon employé dépendra du niveau où

sera

placé

le bassin et

de la longueur du tube d'écoulement

».

Douglas Powel fait suivre sa

description de deux observa¬

tions d'épanchements

pleuraux évacués

avec son

instru¬

ment sans aucun accident et terminés parla guérison.

LeProf. Eichorst, de Zurich, s'exprime ainsi : « Dans ces derniers tempson a souvent

recommandé de

se

servir de la

méthode du siphon. Nous nous servons

de l'aiguille

creuse que nous mettons en

communication

avec un

tuyau herméti¬

quement clos. ^On place ^un petit

entonnoir à l'extrémité

ouverte du tuyaude caoutchouc. On remplit le tout avecune solution d'acide salicylique et on fixe tout près de

l'aiguille

creuse unevis depression qui empêche le liquide de

sortir.

L'aiguille creuse est introduite dans la cavité pleurale,

le

petit entonnoir est abaissé, la vis de pression est

enlevée,

leliquide s'écoule à l'extérieur. »

Le Prof. Naunyn (de Strasbourg) emploie un trocart

de

Potainlégèrement modifié par l'adjonction d'un robinet et

d'un ajutage latéral auquel se trouve adapté unlong

tube

en caoutchouc muni d'un indexen verre.L'instrument estdésin- fectédansune solution d'acidephonique à 50/0 oude

sublimé

à 10/00 avant de servir. On remplitensuite le tube de caout¬

choucavec unesolution phéniquée faible, on presse sur

la

partie libre dutube de caoutchouc pour éviter

l'écoulement

du liquide. La ponction faite,on abaisse le tube etonlelaisse plonger dansun récipientcontenantun peudeliquide

phéni-

qué; l'écoulement se fait ainsi très simplement et peut

être

arrêté ou modéré en pressant sur le tube de caoutchouc.

Quelquefois on adopte à l'extrémité libre du tube un enton¬

noir en verre.

Depuis 1881,M. le Prof. Pitres1

emploie,dans

son

service à

l'hôpital

Saint-André,

un siphonpour évacuer les

épanche-

— 15 —

ments pleuraux.

Ce siphon faisant spécialement l'objet de ce

travail, jenele

décrirai qu'ultérieurement.

A la séance du 30juillet

1887,

M.

Albert Ruault3 fait

une communication à la Société de

Biologie

«

Sur

une

modifica¬

tion dumanuel

opératoire de la thoracentèse

par

aspira¬

tion,

permettant de régler l'aspiration pendant toute la

duréede

Vopération et d'éviter les accidents dus

cl

l'abaisse¬

ment trop

grand

ou

trop brusque de la pression intra-pleu-

rale ». Je rapporte

les

propres

termes de cette communica¬

tion : «Dans tous lescas oùon a observéles accidentsconsé¬

cutifs à lathoracentèse (syncope,

expectoration albumineuse, hémothorax), la pression intra-pleurale donnée

par un manomètre était inférieureà^— 10ou— 15 millimètres de Ilg.

On doitdonc arrêter l'opération

dès

que

le manomètre indi¬

quede telles

pressions. Aussi les Prof. Potain 20 et Pitres 1

re¬

commandent-ils l'emploi du

manomètre, mais cet instru¬

ment ne passera

jamais dans la pratique. Il faut donc

trouver un appareil qui

puisse

y

suppléer.

»Prenons^un bouchon decaoutchouc demoyen

calibre

sus¬

ceptible de s'appliquer sur une

bouteille ordinaire. Ce bou¬

chon, percéde deux trous, sera

traversé

par

deux tubes de

verre parallèles à son axe et

environ deux fois et demi

ou trois foisplus longsque lui. A

l'extrémité supérieure de l'un

de ces tubes de verre ajustons un tube

de caoutchouc, long

d'environ 60centimètres,surle trajet duquel,^au

voisinage de

son extrémité libre, sera interposé un

robinet. Cette extré¬

mité libre de ce tube de caoutchouc est destinée à être ajustée à un trocart de

l'appareil Potain. A l'extrémité supé¬

rieure du second tube de verre, ajoutons un

second tube de

caoutchouc, long d'environ lm 30

centimètres. A l'extrémité

inférieure(cellequi,le bouchon étant

placé

sur une

bouteille,

regarde la cavité de la bouteille) de ce

même tube de

verre, ajoutons un second tube de caoutchouc, assez long pour

plonger jusqu'au

fond de la

bouteille-. Voilà notre appareil

construit.

»Supposons maintenant que nous

veuillions faire la thora-

centèse. Nous plaçons

près

du lit du

malade,

sur

la

tablede nuit par exemple, la bouteille

remplie d'eau

aux

deux

tiers

environ. Nous laissons tomber le plus grand tube de caout¬

chouc aufond d'un bocal

placé à

terre et

destiné à

recueillir le liquidepleural. Soufflons ensuitepar

l'extrémité

libre du tube de caoutchouc de 60 centimètres : nous amorçons ainsi

le siphon formé par les deux autres tubes decaoutchouc, réunis par un tube de verre. Laissons alorscouler ainsi une certaine quantité d'eau de façon que

l'extrémité

du grand tube se recouvre d'une nappe de liquide. Fermons alors le robinet. L'eau continued'abord à s'écoulerdans le bocal par le siphon, mais de plus en pluslentement, et enfin l'écoule¬

ment s'arrête. (En se

servant

d'un litre et en opérant dans

une salle deshôpitaux deParis, où les meubles^ont sensible¬

mentla même hauteur, avec

l'appareil

que je présente ici,

l'écoulement cesse au moment où la pression de la cavité de la bouteille, au-dessus de l'eau, estinférieure à la pression

atmosphérique

d'environ 6 centimètres de Hg). Notre appa¬

reil est alors prêt à fonctionner.

» Il suffitd'ajuster le trocart, de ponctionner et d'ouvrirle robinet, le liquide pleural coule dans la bouteille et se mélange à l'eau qui y est contenue. Mais, dès que la

quantité

de liquide augmente dans la bouteille, la pression

augmente

au-dessus dece liquide et le siphon se réamorce. Le

liquide

s'écoule dans le bocal et il continue

d'y

couler jusqu'à

la fin

de l'opération. Si le bocal est assez large pour que les

diffé¬

rences de niveau s'y fassent peu sentir, la pression dans

la

bouteille aspiratrice reste sensiblement constante

pendant

toute la durée de l'opération.

» L'aspiration se fait avec une force toujours égale.

Cette

aspiration mesuréepar6 centimètresde Hg environ, est

plus

que suffisantepour assurer l'écoulement du liquide

dans

tous les _cas, même

lorsqu'une

secousse de toux inattendue exagère momentanément de beaucoup l'amplitude des

oscil¬

lations respiratoires.

»Onauraaisément la mesure approximative de la

pression

- 17 —

intra-pleurale, à

un

moment donné, si elle devient négative,

carle liquide

pleurétique

cessera

de couler lorsque cette pression intra-pleurale

sera

sensiblement égale à la pression

de la chambre à air de la bouteille aspiratrice. Or,

celle-ci

varie en raison dela longueur de la grande

branche du si¬

phon. On pourra

donc la faire varier facilement

en

plaçant

le bocal plus ou

moins bas au-dessous du niveau du liquide

dans la bouteille et l'évaluer

approximativement à

un mo¬

ment donné. De mêmequ'on peut

régler l'aspiration,

on

peut

également régler

l'écoulement

en

ouvrant plus

^ou

moins le

robinet voisin du trocart etéviter ainsi les

décompressions

pleurales brusques». M.

Ruault donne à

son

appareil le

nom d'« aspirateur automatique »,

et termine

en

montrant les

avantages qu'il a :

l'opérateur peut

se passer

d'aides, l'écou¬

lement se fait sans interruption et en

toute sécurité, quelle

quesoit la quantité de liquide

évacuée.

Avantages

bien réels,

maisqu'un appareil plus

simple, le siphon ordinaire,

pos¬

sèdeaussi.

Danssa thèse, soutenue en 1892,

Decourt4 décrit

l'appa¬

reil aveclequel M. Duguet pratique

la thoracentèse dans

son service à Lariboisière. « Il se compose, dit-il:

a) d'un

trocart,

b)

d'un tube d'écoulement en caoutchouc terminé ounon par

un petit entonnoir.

»a) Le trocart est formé d'une canule munie d'un robinet à

clefetd'une lame à laquelle est adapté un

obturateur de la

canule appelé« boite à cuirs ». Cette lame est plus volumi¬

neuse à sonextrémité perforante,

de façon qu'en la retirant,

après la ponction, elle ne puisse

sortir de l'obturateur. Une

fois cette lame retirée et arrêtée dans la boite à cuirs,

on peut alors tourner la clef de la canule sans crainte d'émousser ^sa pointe. La clef du robinet étant

alors

tournée

en travers ^on est assurécontre toute introduction del'air, et l'onenlève, se tenant ensemble, la lame et la boîte à cuirs.

»Le calibre du trocart adopté parM. Duguet estcelui de l'ai¬

guillen° 2 de Polain (1 millim. 1/2

de diamètre extérieur)

et

surtout le no 3 (2 millimètres de

diamètre).

S- ₂

- 18 -

» b) Le

tube d'écoulement est

en

caoutchouc et a i'n10

en¬

viron de longueur, de façon que,

tenant compte de la

cour¬

bure inhérente à son adaptation,

le malade étant opéré dans

ledécubitus dorsal, ce tube ait ^une

portion verticale de 1 mè¬

tre de hauteurenviron. Un indexenverre, situé à quelques centimètres deson extrémité supérieure,

permet de voir si

le tube est amorcé ou si le

liquide s'écoule, et

sa

nature. A

une desextrémités de ^cetuyau

de caoutchouc est adapté

un robinet métallique muni d'une

clef qui sert à l'amorçage du

tube. Ce robinet est destiné à pénétrer

dans l'extrémité de la

canule demeurée béante après l'ablation

de la lame du

trocart, ce qui met, les deux

clefs (celle du tube et celle de la canule)

étant ouvertes,

la canule et le tube d'écoulement

en communication directe.

» A l'autre extrémité du tube est adapté, si

l'on veut,

un petit entonnoir ^en

métal,

verre ou

ébonite, qui facilite l'amor¬

çage du tube, comme nous

le

verrons

plus bas.

^Enfin, à cet appareil est

annexé

un

mandrin

ou

débou-

choir, afin de pouvoir désobstruer la canule

dans le

cas

où,

pendant l'opération, une fausse membrane

l'obturerait.

» Tel est l'appareil,voyons son fonctionnement.

»On commence paramorcer le tubeen

leremplissantd'eau

parl'entonnoir, puis on ferme lerobinet.

Onflambe le trocart et on pratique la ponction au

lieu

d'élection, c'est à dire, puisqu'on

opère

dans le

décubitus dor¬

sal,au point d'intersection: 1° d'une lignehorizontale

partant

du mamelon, et 2«d'une ligne verticale partant du

bord

an¬

térieurde l'aisselle sil'épanchement est

très abondant (5°

es¬

pace intercostal),ou du milieu du creux axillaire si

l'épan¬

chement est moins abondant

(6e

espace

intercostal).

» On retire alors la lamejusqu'à ce qu'elle s'arrête

d'elle-

même, on ferme la clef de la canule eton enlève à la fois

la

lame etl'obturateur ou «boîte à cuirs ». On adapte

ensuite à

la canule le tube amorcé, on ouvreles clefs du trocart et

du

tube et leliquidese met à couler. Si par hasard

l'écoulement

s'arrête, on arme la boite à cuirs du débouchoir, on ferme

'î

— 19 —

lesdeux clefs, puis 011

enlève

le

tube d'écoulement.

On monte

l'obturateur sur la canule dont 011 ouvrela clef, on fait fonc¬

tionner le déboucliôir et on le retire. On referme la clef de la canule et on enlève ensemble boite à cuirs et débouclioir;

le tube d'écoulement est remis à leur place, les deux clefs sont ouvertes etde nouveau le liquide s'écoule. »

Il ajoute que l'écoulement se fait « par une sorte d'aspi¬

ration modérée et régulière... C'est, qu'en effet, dans tous les cas que nous avons observés (que

l'écoulement

aitétéra¬

pide ou

lent),

M. Duguet est arrivé

à

obtenir l'un des deux phénomènes sur lesquels il s'appuie pour arrêter l'évacua¬

tion dans les tlioracentèseS qu'il pratique depuis

longtemps

avec l'aspirateur, soit la toux ou le besoin

impérieux

de tousser, soit une sensation d'écrasement thoracique qu'é¬

prouve le malade. »

M.Duguet attend toujoursl'apparitiond'unde cesdeux

phé¬

nomènes pour arrêter l'opération, quelleque soit la quantité

duliquide restant dans la plèvre;c'estpourlui le point limite d'innocuité de la thoracentèse qu'il ne faut pas dépasser

sous peine de voir survenir de plus graves accidents.

A l'heure actuelle, l'instrumentation de la thoracentèse ^se résume, je crois, ainsi : d'un côté l'aspirateur, de l'autre le siphon. Beaucoupse servent du premier, un petit nombre seulement emploie le second. Pourquoi? Celui-la est-il telle¬

ment supérieur que celui-ci ne puisse se mettre ^en ligne?

Non, car, à notre avis, ce dernier est préférable à tous égards.

Mais la méthode aspiratrice fut, pour ainsi dire, imposée, grâce ^ou bruit des controverses brillantes qui

marquèrent

sa mise aujour et la firent connaître ou monde entier, ton¬

dis que le siphonage prit naissance de façon plus

modeste, n'ayant,

en aucune manière,la prétention de

révolutionner

la

thérapeutique

des pleurésies. Il estrestépeu connu,

telle

estla seule raison de son usage peu répandu.

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CHAPITRE II

Etude

critique et comparative de l'aspiration

et du

siphonage.

1 I.

Pathogénie

et

mécanisme des accidents de

la thoracentèse.

Au cours ou à la suite de la thoracentèse, on a vu se pro¬

duire desaccidents, lesuns bénins, d'autresgraves, d'autres enfin mortels.

Outre la pénétration de l'air dans la poitrine,

la

suppura¬

tion de la plaie et quelques fistules, on lui a

reproché aussi

la blessure du poumon, le pneumothorax et

l'expectoration

albumineusequ'on croyait

consécutifs à celle-ci; la transfor¬

mationpurulente de Tépanchement;

la congestion pulmo¬

naire, l'œdème aigu du poumon,l'asphyxie lente ou

brusque,

la syncope,

l'hémiplégie,

l'apoplexie, la mort plus ou

moins

rapide.

Lesblessures _{du poumon,} outre que les

observations

en sont excessivement rares, n'ont jamais eu deconséquences graves,etle pneumothorax, qu'on prétendait leur être fatale¬

ment consécutif, ne s'est jamais produit

à

leur suite. Pas plus qu'elles nesont la cause del'expectorationalbumineuse qu'on pensait être le liquide pleural passant par la blessure

pulmonaire,

envahissant l'arbre bronchique et rejeté au dehors.

L'analyse

chimique a démontré que la composition

de l'uneet de l'autre n'étaitpas

identique

:

quelques éléments

22

sont différents etceux qui sont communs aux deux n'y en¬

trent pas dans les mêmes proportions.

La transformation purulente, qui pouvait

s'expliquer

au¬

trefois, n'est plus guère

compréhensible aujourd'hui

avec les procédés aseptiques etantiseptiques.

Du reste, d'après

Dieulafoy 21,

certaines

pleurésies

« bis-

tologiquement hémorragiques

» seraient destinées à _suppu¬

rer,justementsuivant leur teneur^en globules rouges.

« Une goutte de liquide pleural, dit cet auteur, est placée

sousle

microscope

et soumise àl'examen, la numération des globules n'étant faite _que quelques minutes plus tard, afin delaisser aux globules le temps de se placer.

» Ces observations, souvent répétées, me permettent de croire que tout épanchement aigu quinecontient pas au delà de 3.000 globules _{rouges par} millimètre cube, est générale¬

ment une pleurésie simple, qui a peu de tendance à la sup¬

puration, tandis que les chiffres qui dépassent 5.000 globules rouges par millimètrecube peuvent être un indice de la fu¬

turepurulence du liquide pleural. »

Dieulafoy

pense que la plèvre, comme les autres organes atteints de phlegmasie, _{passe par} trois

périodes, hypéré-

mie, engouement, purulence, et _que l'évolution phlegmasi-

que peut s'arrêter avant le dernierstade.

« Eh bien ! ajoute-t-il, si l'on ponctionne la pleurésie

à

la première phase de son évolution, et si l'on se contente d'un examen superficiel du liquide, ^on croit avoir affaire à un

épanchement de lionne nature,

transparent

etcitrin ; puis, si

l'on ponctionnedenouveau à une époque plus éloignée, on accuse à tort la thoracentèse d'avoir rendu purulent un liquide séreux,sans voir qu'on atout

simplement

ponctionné lapleurésieà deux phases deson évolution. »

Quelquefois,

aussitôtou peu après la thoracentèse,on a vu des malades pris detoux quinteuse, suivie de

l'expectoration

dune petite quantité d'un liquidespumeux, albumineux.Au bout de quelques instants, ces symptômes

disparaissent

et

tout rentre dansl'ordre.

Dans d'autres cas,

l'anxiété est plus grande, la toux plus

opiniâtre et la quantité de liquide expectoré plus abondante :

30grammes

(Woillez 28), 250 grammes (Vulpian), 1 litre (Des¬

nos). 2

litres (Moutard-Martin l7) et ce n'estqu'après plusieurs

heures, une

demi-journée, vingt-quatre heures, que le calme

revient.

Enfin, rarement

il est vrai,

«

je n'en connais que six obser¬

vations »

(Dieulafoy), les accidents ont éclaté avec tant d'in¬

tensité, une dyspnée

si terrible,

que

la mort par asphyxie

s'en estsuivie et même rapidement •:

10 minutes (Girard29),

un quart d'heure

(Gombault),quelques minutes (Legendre30),

très

rapidement (Dumontpallier31),

en

4 heures (Béhier et Liouville32),

en 2

heures (Bouveret33).

Ona aussi observé la syncope,

bien

^que

Trousseau ait dit

:

« Depuis que

je pratique et

que

je vois pratiquer la thoracen-

tèsedans les cas depleurésie,

je n'ai jamais entendu citer,

nilu d'observations où cettecomplication

soit mentionnée.

^»

Rares sont les observations où

l'hémiplégie, l'apoplexie,

des crises épileptiques ont

suivi l'opération. Jeanselme 37

cite un malade atteint de gangrène

pulmonaire, chez lequel,

à la suite d'une ponction

exploratrice,

on

vit survenir

^une paralysie alterne transitoire, avec

hémianesthésie, embar¬

ras delàparole et cécité

complète. Et Jeanselme ajoute

: «

La

déchéance organique qui accompagne

toute pleurésie, et

particulièrement lespleurésies

septiques, joue probablement

un rôle dans la production de ces

accidents,

par

suite de la

résorption des produits septiques. Le

traumatisme

ne

serait

que le prétexte qui mettrait en

mouvement les actions

réflexes. »

Cette explication de ces troubles nerveux est

peut-être la bonne,

mois n'est encore malheureusement qu'une hypo¬

thèse.

Sans m'attarcler au mécanisme des outres accidents, en somme bénins, voyonsquel est

celui des deux plus

graves, 1expectoration albumineuseet la syncope.

Laissant de côté

tous les casoù l'autopsie a démontré que

la pleurésie était

- 24 —

compliquée :pleurésie double

(Gombàult),

rhumatisme aigu généralisé

(Girard), broncho-pneumonie

tuberculeuse ( Bé- hier),etc., etc.,nous voyons que

l'expectoration

albumineuse s'est montrée aussi dans des casoù la

pleurésie

n'était point associée.

En analysant ces derniers, on remarqueque cet accident s'est produit toujours après une extraction

rapide

et brus¬

que d'un

épanchement

pleural abondant.

On en a étudié le mécanisme ( Pinaud u, Despine 35, Woillez28, Marotte

38),

eton l'a diversement

interprété

(Ter-

rillon 27, Foucart 39, Mercier 3G, Lereboullet

40),

jusqu'à en accuser la blessure du poumon ; nous avons vu que cette

interprétation

était^erronée.

Ce qu'il faut accuser, c'est la congestion rapide, l'œdème aigu du poumon.

Il est évident qu'un poumon comprimé depuis

longtemps

pardu

liquide,

réduit à un moignon, recroquevillé vers le sommet du thorax et tassé sur son hile, ne peut revenir à sa forme et à sa dimension

premières,

d'un seul bond,

sans que sa structure et son fonctionnement n'en souffrent.

Depuis des jours, sesgros vaisseauxsont peu perméables

ausang,ses moyens à peine, ^ses petits pas du tout, affaissés qu'ils sont sous l'effort de la compression; ses alvéoles sont ratatinés,

atélectasiôs,

presqu'à l'état de vie latente, si je puis dire. _{D'un coup}

brusque,

on enlève l'obstacle qui entra¬

vait la circulation et on supprime le fardeau qui pesaitsur les fins alvéoles. Sans

transition,

le sang se précipite dans

les

vaisseaux,

l'airenvahit les alvéoles. Une congestion in¬

tense remplacetout d'un coup un degré d'anémie

profond,

en même temps qu'une dilatation forcée succède à l'atélec- tasie. L'œdème aigu du poumon est constitué, une véritable pluie séreuse inonde les bronches de tous calibres, et l'ex¬

pectoration albumineuse s'ensuit. Elle sera

bénigne

ou grave, peut-être même mortelle, si le malade n'arrive pas

à

rejeterau dehors le flot qui

l'asphyxie.

La syncope a eu pour cause la piqûre de la paroi

thoracL

— 25 ^—

que par le trocart, et

Besnier 44

nous en

cite

un cas.

Il est

vrai

qu'il

opérait un

malade atteint de pleurésie cancéreuse, déprimé

et

très cachectisé.

M. le Prof. Vergely

42

a trouvé un

caillot cardiaque,

Fou-

cart 39 un caillot pulmonaire ^, Chaillou

43

une

phlébite

et thrombose, à l'autopsie de pleurétiques

emportés

par une syncope aprèsla thoracentèse.

Surabondammentexpliquée dans les

faits de Besnier, de

M. le Prof. Vergely, de Foucart et de

Chaillou, la

syncope peutêtre aussi, je crois, provoquée par

l'extraction brusque

de répanchement.

M. le Prof. Pitres1 nous a appris

(Communication

au

Congrès de Montpellier,

avril 1898) que

l'ectopie cardiaque

dans la pleurésie, loin d'être un danger, est « un

procédé

providentiel de

protection

». La pression

intra-thoracique,

augmentée du fait de répanchement, repousse le

médiastin

et

l'organe

central de la circulation est «

refoulé

en niasse » et ne subit point de mouvement de rotation sur son axe.

«L'agent efficace delà protection ducœur estle péricarde, solidementattaché enhaut eten bas. Lorsque

Pépanchement

se produit, il abaisse lediaphragme; le diaphragme abaissé

entraîne le péricarde, qui se tend et prend ^une

position

ver¬

ticale, refoulantainsi le_cœur,qui se trouve de la sorte dans

une atmosphèreà pression normale, permettant aux oreil¬

lettesde fonctionner. Dans les cas d'exsudat bilatéral, cette actionprovidentielle ne se produit pas,d'où la

gravité

de ces pleurésies bilatéralesagissant par un mécanisme analogue

acelui que réalise la péricardite aiguë et qui a été démontré par

François-Franck

49. »

Le cœur n'est donc pas gêné dans ses mouvements; ajou¬

tons, du

moins,

lorsque le malade ne se couche pas sur le côté sain. Dans cette position, én effet, le liquide, se dépla¬

çant, ne pèse plus autant sur le diaphragme. Celui-ci se

relève, ne tend plus le péricarde, et le cœur, qui n'est plus protégé, subit directement la pression del'exsudat. Ses oreil¬

lettes,

comprimées, nechassent dans les ventriculesqu'une

— 26 ^-

quantité inoindre de sang.

Ces derniers

ne peuvent rendre plus qu'ils ne reçoivent, aussi

l'ondée

sanguine est-elle plus faible ei vient s'insçrire au tracé

sphygmographique

avec peu

d'amplitude (Dr

Verger

»).

Cecas particulier mis

à

partetle malade, instinctivement,

segarde bien deseplacer dans de telles conditions, le cœur fonctionne sans trop souffrir, accommodé qu'il a été, pour ainsi dire, peu à peu par l'augmentation progressive de l'épancliement. Mais, quel'obstacle quilemaintenait dans sa situation nouvelle soit enlevé tout à coup, il est possible que l'organe se trouve insuffisant et que, succombant, la syn¬

cope soit la traduction légitime de ce changementimmédiat d'équilibre.

§ II.

L'aspiration

ne met pas à l'abri de ces accidents.

Comment les éviter?

A la méthode aspiratrice revient l'honneur d'avoir mis au service de tous les praticiens un traitement prompt, suret pratique des épancliements; j'entends, les épanchements séro-fibrineux et non point les pleurésies purulentes pour

lesquelles l'intervention de choix est l'opération de l'em- pyème. « Quand voustrouvez du pus (dans la

plèvre),

il faut

inciser largement et drainer, autrement dit faire ^« l'opéra¬

tion de l'empyème » (Lejars 47, in Traité de

Chirurgie d'ur¬

gence).

Avec elle, en effet, semblaient disparaître tous les dangers que l'ancienne méthodetraînait à sa suite : plus de plaie

qui

trop souvent suppurait; plus de fistules intarissables, plus d'entrée, d'air possible dans la poitrine, plus

d'opération:

tous reproches qu'on adressait, à justetitre, aux gros tro-

carts de Reybard et de Guérin, dont l'emploi

effrayait

^au¬

tant l'opérateur que le malade et auquel celui-là n'avait

Communiqué d'un travail actuellement sous presse, quiparaîtra dans

leJournal de Physiologieetde Pathologiegénérale»

recours quelorsque

celui-ci n'avait plus

^que

le dernier

sou¬

pir

à rendre.

Aussi,dèsquel'usage

des fines aiguilles devint facile,

grâce

au vide préalable,

le plus modeste médecin put intervenir

efficacement etsans crainte dansdescasoù quelques années plus

tôt les grands maîtres eux-mêmes hésitaient à risquer

leur réputation.

L'engouement fut énorme, et le

nombre des appareils

inventés en fait foi.

L'abus de la thoracentèse naquit de

l'aspiration, et la fa¬

veur immenseavec laquelleon accueillit la

nouvelle méthode

risqua fort de la tuer.

Bientôt, en effet, des mécomptes vinrent

jeter quelque

froid. C'est que,si quelques

inconvénients

ont

disparu, les

dangers restaient les mêmes, etdes accidents semblables à

ceuxqui se produisaient avec le

Roybard

ne

manquèrent

pas desurvenir et, avec eux, les attaques

les plus vives

se mirent àpleuvoir dru sur la nouvelle méthode.

Alors Dieulafoysl, pour répondre à ces

violentes attaques

et donneren même temps des règles fixes et

définitives à

l'opération, écrivit son Traité de

l'aspiration.

Il démontra sans peine que la plupart

des reproches

étaient mal fondés. Quantaux autresaccidents, l'aspiration

n'en est pas la seule cause, puisqu'avant elle on

les avait

déjà

observés,

et mêmeplus«ombreux.

« Ce n'est pas l'aspiration, dit-il, qui est mauvaise, c'est la

façon

dont on en fait usage », et la thoracentèse pratiquée

avec sonaide estdevenue bénigne: mais « il faut savoir ma¬

nier le vide » et ne pas s'en servir en aveugle.

C'est à dire : 1°qu'on ne doit employer ^que de

très fins

tro- carts, et 2° nejamais retirer plus d'un litre de liquide

à

la fois.

Avec cette manière deprocéder tout danger est écarté, car dans les casoù ont eu lieu des accidents, alors que la pleu¬

résie n'était accompagnée d'aucune complication, pulmo¬

naire ou

cardiaque,

ces accidents ont toujours été dus « à ce