de mercure ; mais il faut arrêter l'écoulement aussitôt que la décompression atteint 20 millimètres de mercure, quelle que

soit d'ailleurs à ce moment la valeur absolue de la tension intra-pleurale. »

Cetterègle,proposéeparM. le Prof. Pitres, nousdonne

donc

lepoint limite de la bénignité de

l'opération.

Elle explique

aussi l'innocuité des évacuations fractionnées. Avec celle-ci,

on n'estjamais arrivé à produire une décompression de plus

de 16 millimètres demercure

(une

seule

fois

sur12

faits tandis

quele chiffre de 20 millimètres demercuren'a été atteintqu'a¬

prèsl'écoulement de2, de 3 et même de 4 litres deliquide. Le manomètre sera donc le guide de l'opérateur. Nous verrons qu'un autreprocédé permet de ^{se passer} de ^cet instrument.

Mais la véritable raison de cette indication est la suivante: nous savons que l'exsudat pleural contient une

notable

quantité de substance fibrinogène qui, en se

dédoublant,

au contact de l'épithélium altéré, laisse déposer de la fi¬

brine.

Le

dépôt

fibrineux s'accumule peu à peu en formant des

couches stratifiées dont l'épaisseur varie de quelques milli¬

mètres à 1 centimètre etplus : ce sont les fausses membra¬

nes.Molles et friables, presque

diffluentes,

quand ellessont

jeunes,

elles prennentde la résistance ^en vieillissant, avec

tendance à s'organiser.

Leur présence est un véritable danger, car elles vont con¬

tracter desadhérences avecles différents points de la cavité pleurale^et former des brides qui empêcheront le poumon de

revenir àsa formephysiologique.

«Cequ'il faut éviter avant tout

(Castiaux. Thèse

Paris 1873),

cest lacompression du poumon, son emprisonnement par

des fausses membranes, suites inévitables de la présence du liquide dans la plèvre. Lesparties du poumon, quelque temps comprimées par du liquide,

s'affaissent,

perdent de leur élasticité sans que le

parenchyme

ait pour cela subi des altérations irrémédiables.

Empêcher

cette atélectasic tempo¬

raire de devenir permanente,,tel est le but de l'extraction totale du liquide pleural. »

| V.

Siphonage.

Telles sont les conditions quel'on doit rempliren évacuant

une plèvre.

Il nous faut donc, en résumé, un appareil : 1° Qui assurera un écoulement lent et

continu3';

2° Qui videra la plèvreaussi entièrement que la prudence

le permet;

3° Dont le fonctionnement s'arrêtera

automatiquement,

juste ^au point limite du danger:

-4° Qui sera simple dans sa construction et son manie¬

ment.

Cesera le siphon ordinaire, ou mieux, ce que les auteurs ont nommé ainsi. Nous verrons plus loin que tous les ins¬

trumentsdécrits sous ce nom, composésd'un trocart

auquel

fait suiteun tube plus ou moins long, ne sont _pas des

si¬

phons et que, si à

première

vue ils semblent fonctionner

comme ces derniers, en réalité ils en diffèrent essentielle¬

ment; j'entendspar là qu'ils nesont pas soumis aux mêmes lois

physiques.

Quoi qu'il en soit, ces instruments remplissent bien

les

conditions énumérées _{il y a un}instant;et celui de M. le

Prof-Pitresme paraît devoir être choisi entre tous : sonauteurlui donne lenom de

trocart-siphon.

Il secompose : 1° d'une canule; 2° d'un trocart; 3°

d'un

tube de caoutchouc.

a) La canule, de 2 millimètresde diamètre et de 12centimè¬

tres de longueur, porte une clef qui permet de la fermer

— 35 —

et unepetite

branche

de 2 cent. I 2 soudée à sa paroi inté¬

rieure sous un angle très aigu.

'

h)

Le trocart glisse à frottement doux dans la canule, mais seulement vers sa pointe, sur une longueur de 1 centimètre, tandis que la tige est plus fine. Cette dernièrejoue dans ^une armature qui vient obturer la canule lorsque le trocart y est placé. Cette armature est légèrement conique à son extré¬

mitéobturatrice, l'autre extrémité a la forme d'une crosse de pistolet, cequi permet de tenir l'ensemble solidement. La ponction faite, on retire le trocart qui entraîne l'armature, grâce à sa pointe plus volumineuse. En môme temps on tourne la clef d'un quart,de cercle et la canule est fermée.

c)

Le tube de caoutchoucou tube d'écoulement est adopté

à la petite branche de la

canule;

il a 00 centimètres de lon¬

gueur etporte dans son tiers supérieur un index de verre par lequel on voit couler le liquide.

On peut, à l'aide d'un robinet à trois voies, y brancher un autre tube se rendant à un manomètre à mercure.

Tel estl'instrument dont l'emploi a donné à M. le Prof.

Pitres toutessatisfactions, depuis 1881 qu'il s'en sert.

Avec lui, l'écoulement se fait avec lenteur.

Reportons-nous auxobservations, et nous voyons que pour une opéra¬

tion dont la durée ne

dépasse

jamais 30 minutes d'abondants épanchements ont été évacués; et cela d'une façon continue,

sans

à-coup,

les dernières centaines de centimètres cubes s'écoulent _{à peu} près dans le même laps de temps que les

premières,

bien que la pression intra-thoracique diminue progressivement à mesure que l'évacuation s'avance.

Feuilletons encore les observations: dans _presque toutes

noustrouvons, l'opération terminée, le signe dusoudisparu, tandis _{que vibrations} thoraciques et murmure vésiculaire

sont de nouveau perçus, quelquefois avec des frottements.

Quereste-t-i 1 de liquide? Pas du tout, ou si peu que la quan¬

tité en est négligeable.

De plus, nous pouvons limiter l'action de l'instrument à

notre gré et d'avance nous connaissons le point

où

il cessera

— 36

-de fonctionner. En effet, sa puissance est subordonnée à la

longueur du tube d'écoulement, c'est à dire au poids de la colonne de liquidequi le remplit. Donc, en faisant varier de niveau son extrémité inférieure nous ferons aussi varier sa

puissance. « La pression

atmosphérique

(Pitres, in Arch.

cliniques de Bordeaux,

1898, p. 533et

suivantes)

faisant équi¬

libre à unecolonne d'eau de 10m33, si le tube du siphon avait im03 de longueur, sa puissance

d'aspiration

égalerait 1/10 d'atmosphère ou 0,076 millimètres de mercure. S'il était long

de 0m50 elle serait d'environ 1/20 d'atmosphère, ou de 0,038 millimètres de mercure et, s'il était réduit à 0ra25, elle attein¬

drait, sans jamais pouvoir aller au delà, 0,019 millimètres de mercure ». Nous verrons comment on peut arriver au même résultatsans réduire autant la longueur du tube.

Enfin la description même de l'instrument nous

dispense

d'insistersur sa grande simplicité, qui en rend le prix

très

modique.

Quant àson maniement, il se réduit à la seule ponction : il n'est donc guère compliqué non plus.

CHAPITRE III

11. Thorax artificiel. Recherches expérimentales.

Bien des fois, dans les pages précédentes, j'ai parlé de la pression

intra-thoracique.

La cavité pleurale, distendue par l'accumulationprogressive de liquide, de virtuelle devient réelleet repousse

excentriquement

tout ce qui l'environne.

Poumon, médiastin, diaphragme, paroi

thoracique subissent

tousune poussée et cèdent d'autant plus facilement que leur élasticité respective est plus grande.

C'est_{ainsi que} le poumon se laisse refouler avec plus de facilite _que le diaphragme, tandisque la paroiselaisse moins bien distendre _que celui-ci.

En somme, c'est cettedernière, la plus résistante, qui est déformée en dernier lieu, avecvoussurecaractéristique,sou¬

venttrès appréciable.

Toutes ces parties réagissent chacune suivant son degré

d'élasticité,

^{et la somme} de ces énergies a pour résultat la pression

intra-thoracique.

Ceseront d.onclesparties les moinsélastiquesqui tendront

a reprendre leur place avec le plus

d'énergie,et

les autres les suivront.

En d'autres «termes, les organes reviendront à leur place

normale en raison inverse de leur déplacement, chacun épuisant à la suite sa qualité

élastique.

.Si nous raisonnons alors ces données nous arrivons aux

conclusionssuivantes.: puisque, quand on évacue un

épan-chement,

ce sont les parties les plus

résistantes,

paroi et dia¬

phragme,

qui reviennent sur-elles-mêmes les

premières

et

avec le plus

d'énergie,

la pression doit baisser avec rapidité dès les premières centaines de centimètres cubes de liquide

— 38 ^—

écoulé, et la courbe qui peut traduire cet abaissement pré¬

sentera une chute presque

brusque.

Puis, la paroi et ensuite le

diaphragme

revenus à leur place, répancliement n'estplussoumis qu'à la faible réaction du médiastinet du poumon, et la chute de la courbe devra se

faire lentement.

Or, si nous consultons les

graphiques

et les tableaux an¬

térieurement publiés

(Dumont5,

in Thèse Bordeaux

1883),

ainsi que les indications

manométriques

des observations qui suivent, nous nous apercevrons que les choses ne se

passent pas toujours ainsi et _que le raisonnement^{est main¬}

tes fois en défaut.

Chez certains malades la chute rapide seproduitau

début;

chez d'autres, au contraire, elle a lieu vers la fin de

lathora-centèse;

chez d'autres enfin, pendant l'écoulement des cent premierscentimètres cubes, nous constatons même uneélé¬

vation de pression qui a été de G millimètres, de 14 milli¬

mètres, de 11 millimètres de mercure, suivie immédiatement d'une chute

brusque

de

quelques

millimètres.

Ailleurs, la chuterapidea lieuversle milieu de

l'opération;

ailleurs encore, la chute est lente et continue du commence¬

mentà la fin.

Donc, rien de régulier dans la marche de la décom¬

pression. On ne peut expliquer des phénomènes si diver¬

gents qu'en

invoquant

desfacteurs propres àchaque malade.

Chezl'un, il peutyavoir des adhérences assez fortes pour combattre l'élasticité des organes; elles peuvent céder tout à coup;chez

l'autre,

l'élasticité des côtes, du diaphragme, peut êtrediminuée de qualité; des fausses membranes

peuvent

lutter contre

l'expansion

du poumon;

l'amplitude

des mou¬

vements respiratoiresvarie,nonseulement d'un ^malade àun

autre, mais à

chaque

instantchez le même, tout le tissu pul¬

monaireatélectasié ne recouvrant pas partout sa

perméabi¬

lité à la fois.

Quant ^aux faits où l'on a noté une élévation au début, pa¬

radoxale pour ainsi dire, je crois, et ce n'est qu'une hypo¬

thèse, qu'elle est due à une contraction de toute la poitrine,

immobilisée en expiration forcée, contraction appréiiensive, provoquée par

la douleur de la

ponction. Ce

qui semble le

prouver, c'est que_cette élévation, dont la durée ne dépasse

pas30

à

40 secondes, est suivie immédiatement d'une

chute

brusque, à angle aigu, dans les

graphiques, chute

qui coïn¬

ciderait alors avec uneinspiration.

Mais, je le

répète,

cette explication n'est qu'une simple

hypothèse

queje n'ai pu

vérifier,

n'ayant pas eu la

chance

de rencontrer, à mon vif regret, de malade présentant ce

phénomène, insuffisammentexpliqué, donc intéressant.

Nous nous sommes livré à quelques expériences

in vitro,

pourchercher si le raisonnement était vraiment faussé par lamultiplicité des facteurs sus-mentionnés, différents chez chaque pleurétique, et pour indiquer aussi certains avanta¬

ges du trocart-siphon, sur lesquels j'ai passé plus haut rapi¬

dement, me réservant d'y revenir plus tard.

M. le Prof. Pitres a mis à notre

disposition

un

appareil

construit sur ses indications et qui constitue ^un

véritable

« thorax artificiel ».

Cet appareil se compose d'un bocal

cylindrique à large

Dans le document Étude comparée de la thoracentèse avec ou sans aspiration · BabordNum (Page 33-39)