Stratégies thérapeutiques devant une ischémie myocardique
Pr Paul Menu CHU de Poitiers
FMC 15 Mai 2003
Epidémiologie en France
• 180.000 décès par an
• 2 millions de coronariens
• 92.000 angioplasties en 2002
• 22.000 pontages en 2001
O.N.S rapport 2002
Les 5 vraies questions
• Quand et sur quels signes faut-il rechercher des lésions coronaires?
• Comment démontrer qu’une lésion est responsable d ’une ischémie?
• A l’époque de l ’EBM comment faire le bon choix entre l’ATC et le PAC ?
• Avec quoi faut-il faire les pontages ?
• Comment choisir entre la revascularisation avec et celle sans CEC
?
Méthode de travail
Recherche sur PubMed
• Coronary artery desease 38789 réf
• Coronary angioplasty 20953 réf
• Coranary artery bypass ou CABG 26796 réf
• off-pump 5694
Les grandes études suivantes
•CASS
•Vetérans
•European Task Force
•ERACI/RITA/GABI/EAST
•Gusto/ ISIS3/GISSI2 /HIT 3
112 Références ont été retenues
Sur quels signes faut-il
suspecter une insuffisance coronarienne ?
• Angor d’effort typique
• Prinzmetal
• Syndrome de menace
• > 50 ans
• Tabac
• HTA
• Obésité
• Troubles
dyslipidémiques
• Diabète
• Sédentarité
20 % 80 %
Epreuve d’effort Scintigraphie
Coronarographie
Le réflexe oculo- sténotique
• Du fait de la circulation collatérale le territoire sous-jacent à une sténose peut
• être normo perfusé au repos
• être normo perfusé à l ’effort
• La preuve ischémique réelle
• Douleurs / Signes à l’ECG
• La preuve ischémique relative: Scintigraphie
• Faux - et Faux +
• La preuve ischémique absolue: le
PetScan
L’ischémie silencieuse
• Diabète
• 30 % de décès révélateurs de la maladie
Steg Jl et al Archives des Maladies du Cœur 1996
Classification Société Canadienne
• Classe I : Angor pour un effort intense
• Classe II : Limitation légère de l’activité
• Classe III : Limitation marquée de l’activité physique ordinaire
• Classe IV : Inaptitude de poursuivre
une activité physique quelconque sans
douleur ; douleur de repos.
Pontage ou dilatation+stent ?
Les données stables
• PAC > ATC
• Tronc
• Tri tronculaire
• FEVG altéré
• ATC > PAC
• Mono
• Bitronc à FEVG N
FE < 50 %
à 5 ans la survie
• 69 % PAC 32 % ATC
FEVG Normal
à 1 an PAC ATC
• 95% vs 93 % a 10 ans
• 90% Vs 71 %
Les données stables
• Le PAC se montre statistiquement bénéfique sur la survie et la qualité de vie par rapport au traitement médical
• Tronc
• Tritronc
• FEVG altérée
• En dehors, le PAC et L’ATC seraient équivalent en matière de survie et de survenue
d’événements vasculaires, mais le PAC aurait
• des meilleurs résultats fonctionnels
• et moins de réinterventions
Pas d ’ischémie à l ’ECG
monotronc Bitronc Tritronc Tronc
Symptomes
pac ATC Med
Pas 1/semaine
2 à 3 par jour ACC Tasck Force 2001
Avec signes d’ischémie à l ’ECG
mono bitronc tritronc Tronc
Pac ATC Med
Indications et lésions de l’IVA
• Survie à 10 ans sans lésion de l’IVA
– 80 % avec PAC – 83 % avec ATC
• Survie à 10 ans avec lésion de l’IVA
• 75 % avec PAC
• 64 % avec ATC
Les plus mauvais résultats des Stents sont chez les patients
diabétiques ACC 2001
Les données modernes
• Performances des Stents actifs bien supérieures
• Resténose < à 4% à 3 ans.
• Durée de vie des pontages veineux à 10 ans < à 60 %
Fitzgibhon 20%, 41 % et 45 % d ’occlussions à 5,10 et 11.5 ans en 1995
Etude prospective Mono tronculaire
• Survie
• Survenue
d'événements
• IDM
• Qualité de vie
• Survie
• Survenue
d'événements
• IDM
• Qualité de vie
Stenting Primaire
Sirolimus CBG off-pump
Aucun geste
complémentaire 2 redilatations
et 1 PAC
Lancet 2003
Le facteur sonne toujours deux fois
• En 1992 l ’équipe de Tours a publié un travail sur le devenir à 10 ans des opérés par PAC comparé à une population apparentée de l ’INSEE
• La première conclusion est sidérante
0 20 40 60 80 100 120
1 3 6 9
PAC
INSEE PAC 60ans INSEE 60ans
Quel est le biais
de l’étude ?
• Poids 6%
• Tabac 3%
• Sédentarité 16%
• Non contrôle de la TA 30%
• Poids 37 %
• Tabac 42 %
• Sédentarité 68%
• Non contrôle de la TA 62 %
Groupe PAC
Groupe INSEE
Le facteur clé n’est pas l’intervention mais
l’hygiène de vie et le contrôle des facteurs de risques
Délai de reprise de travail
Taux de contrôle des facteurs de risques
ATC
10 jours(7-40 jours) 52 % +- 6.4
PAC
120 jours(30 à 240 jours) 94 % +- 3.1
Avec quoi faire les pontages ? le mythe du tout artériel
• Sur L’IVA
• Sur la CX
• Sur la CD
Toujours la mammaire G
Jamais de mammaire
Saphène AMI Droite
40 ans 50 ans 55 ans
O Bical et P Menu annals of Thoracic surgery 1994/ 2, 458-466
Qu’est-ce qui fait courir les off-pump?
• Concurrents de l’ATC
• Moins chers
• Moins de saignement
• Résultats aussi bons
• Morbidité de la CEC
• Les troubles Neurologiques
• L’effet délétère de la CEC au décours de l’IDM
• Le polyvasculaire âgé
Les mauvais arguments
Les arguments un peu plus sérieux
• Meilleurs résultats à long terme
• Pas de modification Troponine
• Sécurité / Précision
Les défenseurs de la CEC
Les Indications reconnues de l’off-Pump
• > 80 ans
• FEVG < 20%
• Monotronc
• Aorte calcifiée
• IDM aiguë
• < 55 ans
• FEVG correcte
• Tritronc
• Aorte indemne
• Monotronc primaire
• Rédux
• Cx Les bonnes indications
Les mauvaises
A discuter...
• La revascularisation, moins de 15 jours suivant un infarctus, est un facteur de mauvais pronostic
Creswell LL, et Al Revascularisation after acute myocardial infarctionAnn Thorac Surg 1995; 60:19-26
La Mortalité hospitalière des patients ayant une FE VG < 0.25 est comprise entre 4.8 % et 14.3%
Christakis GT et alCoronary artery bypass grafting in patients with poor ventricularfunction. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103-92
Les facteurs de risques (Analyse de régression logistique multivariée) Age > 70
Fe < 0.25 Ins Mitrale Tronc Gauche
Wechsler AS et al Coronary bypass grafting in patients with chronic congesyive heart failure Circulation 1989;79:92-6
Proposition de score Français
Parsonnet French
Age 70/74 74/79 > 80
7 12 20
3 4 5
Creat> 200 2 5
Dialyse 5 6
FE < 30 % 4 5
Dbt 3 0
Saphène isolé 0 2
2,0%
8,0%
12,0%
18,0%
30,0%
0,0% 1,7% 1,5% 2,2%
11,7%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
1 2 3 4 5
mortalité prédite mortalité observée
Résultats comparatifs Année 2002
service de chirurgie cardiaque de Poitiers
Le pourquoi de ces résultats
• Travail « fait main »
• Équipe homogène
• Extubation précoce
18
87
0 20 40 60 80 100
1996 2000
Extubation précoce (%)
Évolution
Année nb patients DS(j) var DS max DS min t ventil(h) t ventil max t ventil min
1997 213 6,19 64,79 52 0 89,79 1200 2
1998 233 4,90 31,68 55 1 54,81 1000 2
1999 311 4,72 21,09 46 0 40,79 792 0
2000 329 4,58 29,92 55 0 43,44 3600 0
Année 96 97 98 99 2000
% PAC extubés dans les 10h 17,5% 39,2% 58,0% 73,0% 91,0%
DS+-etype 3,1+-1,2 3,1+-1,7 3,1+-1,5 3,5+-1,8 3,4+-1,5
Durée de séjour et temps de ventilation
Trans med Coro Pro : Fiche N° 1 AVANT
Cardiologue : Chirur :
N° anonyme Date Heure
Nom Prénom
Site Tronc IVA Bis Dia 1 Dia 2 Marg G Cx CD IVP Degré de
sténose Aval B/my/Mv
Décision après transmission Et avant vision directe CD:
date : Heure
Transfert d ’image et équalité des chances
Le rapport du SROS et l’équalité des chances pour les malades
« Le délai entre le début de la douleur
et l’angioplastie doit être inférieure à 90 minutes »
Nouvelles recommandations de la SFC
Hier
Demain
Rapport tabac / infarctus
non fumeur
moins de 10/j
>30cg/j
0 50 100 150 200 250 300 350
400 Nb d'infarctus
pour 100,000 habitants
CO expiré en fonction de la consommation de cigarette
CO ppm
4,4 5,6
7,5
13,7
17,7
26,7 22,0
0 5 10 15 20 25 30
1-2 3-5 6-10 11-15 16-20 21-25 >25/j
Conclusion: Al Capone
• La fabuleuse expérience de Charlotteville dans New
Jersey: le maire et son conseil ont décidé d’interdire de façon absolue toutes les ventes de tabac et de punir toute consommation dans leur ville (65.000 habitants).
• Les résultats prévus sur les accidents neurologiques ou myocardiques n’étaient pas attendus avant 18 mois
En 2 mois ils ont observé
une chute des broncho-alvéolites
enfantines de 38 % Dès le 6 éme mois une diminution
des admissions pour infarctus de 21 %
A suivre...
