Cours 42 : Paludisme

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FGSM3 - Formation Générales aux Soins Médicaux de niveau 3 MED0501 - Agents infectieux, Hygiène, aspects généraux Pr Huguenin

S5 - 20/10/21 Sarah Briffod & Julie Oeuf Correcteur: HN Mohamad

Cours 42 : Paludisme

Malgré ce qui était indiqué sur notre emploi du temps, ce cours n’a pas été dispensé en amphi mais prend simplement la forme d’un diaporama insonorisé déposé par le prof sur le bureau virtuel (au passage, certaines diapositives ne sont pas très lisibles… Nous avons fait de notre mieux)

Concernant les points importants à retenir, le prof a précisé qu’il s’agissait toujours des mêmes choses et a avoué que les questions d’examen restaient d’une année sur l’autre globalement identiques. Bon courage ☺

Objectifs EDN :

I. Généralités

1. Caractéristiques

Le paludisme est une infection due à un protozoaire du genre Plasmodium : un hématozoaire (parasite du globule rouge) de la classe des sporozoaires. Il est transmis par piqûre de moustique (anophèle).

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Il représente un lourd problème de santé mondial. Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique, d’où l’importance de la prophylaxie.

2. Historique

Cette maladie fut initialement nommée malaria (de l’italien « mal’aria » ce qui signifie « air malsain ») puis paludisme (du latin « palus » ce qui signifie « marais »).

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Hippocrate : description de fièvres atrabilaires

-

Lopez (1630) : observe traitement des fièvres chez amérindiens en mâchant l'écorce de quinquina

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Pelletier (1820) : isolement de la quinine

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Laveran (1880) : mise en évidence du parasite dans le sang

-

Ross (1897) : prouve le rôle vecteur de l’anophèle

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1940 : premier antipaludéen de synthèse

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1965 : apparition de souches résistantes aux antimalariques

-

1970 : échec du programme d’éradication de l’OMS 3. Chiffres

On estime qu’environ 3,3 milliards de personnes sont exposées. Le nombre de cas était de 198 millions en 2013 (450 en 2004) et le nombre de décès par an d’environ 445 000, principalement en Afrique subsaharienne (90 %) et pour les enfants de moins de cinq ans (77 %).

On remarque une importante diminution du nombre de cas entre 2010 et 2015.

Mais actuellement, on constate une stagnation de ces progrès : en 2016, on comptait 216 millions de cas.

Parmi les 91 pays, 90% des cas de paludisme se trouvent en Afrique et 80% en Afrique subsaharienne.

Si la mortalité a diminué, c’est avant tout grâce à :

-

L’efficacité de la lutte anti-vectorielle : moustiquaires imprégnées à longue durée d’action, pulvérisations intradomiciliaires d’insecticides à effet rémanent

-

Tests de diagnostic rapide (TDR)

-

Améliorations thérapeutiques : combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (ACT)

-

Traitements présomptifs intermittents (TPI) : femmes enceintes, enfants < 5 ans

Cependant, il est nécessaire de maintenir l’effort de financement.

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Paludisme d’importation en France : évolution 1986-2016, nombre de cas et nombre de voyageurs (environ 4500 cas en 2016)

II. Les acteurs du paludisme

1. Le parasite

Il s’agit d’un protozoaire du genre Plasmodium avec 6 espèces chez l’homme :

• Plasmodium falciparum (la seule espèce mortelle)

• Plasmodium vivax

• Plasmodium ovale curtisii

• Plasmodium ovale wallikeri

• Plasmodium malariae

• Plasmodium knowlesi (le seul pour lequel il y a un réservoir humain et animal)

Plasmodium Caractéristiques Incubation Evolution Longévité Autres

Falciparum

• Le plus répandu en régions tropicales et intertropicales et le plus dangereux (responsable de formes graves mortelles)

• Parasite GR de tout âge, la parasitémie peut être élevée

7 à 12 j

En une seule tenue (pas de rechute)

< 1 an (environ 3 mois)

→ 95 % des accès dans les 2 mois après l’infestation (latence clinique maximale)

⚠️Cas exceptionnels jusqu’à 1 an après le retour

de zone

d’endémie, voire plus

Vivax

• Assez répandu (concerne aussi des régions à climat plus tempéré) mais absent de l’Afrique centrale et de l’Ouest

• Infeste les GR jeunes (réticulocytes)

10-15j à 9 mois

Possibilité d’accès de reviviscence

2 ans Exceptionnelles formes graves

Ovale curtisii 5 ans

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Plasmodium Caractéristiques Incubation Evolution Longévité Autres

Ovale wallikeri

• Les 2 espèces P. ovale curtisii et P. ovale wallikeri ne peuvent être différentiées

morphologiquement : considéré comme une seule espèce P. ovale

• Afrique inter-tropicale

• Infeste les GR jeunes (réticulocytes)

10-15j (ou parfois beaucoup plus long, jusqu’à 4 ans)

Possibilité d’accès de reviviscence

Malariae

• Répartition

géographique plus clairsemée (foyers)

• Infeste les GR âgés

• Parasitémie faible

3 semaines

de 3 ans à de nombreuses années (20 ans ...) (persistance du parasite)

Knowlesi

• Seule espèce dont le réservoir n’est pas strictement humain : parasite du singe macaque, passé chez l’homme

• Présent en Asie du Sud Est (Malaisie)

• Longtemps sous-estimé car possède une morphologie identique à P. malariae : identification

moléculaire

• Très rarement observé dans les cas de paludisme d’importation

• Peut être responsable de formes graves (12%

et décès 1,7

%)

 Incubation (phase hépatique, asymptomatique) = toujours > 1 semaine

Quelles sont les espèces d’importation du paludisme en France ?

 P. falciparum : 86,20%

P. vivax : 2,79%

P. ovale : 5,67%

P. malariae : 3,28%

Associations : 1,40%

P. spp. : 0,66%

P. knowlesi : 0,04%

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2. Le vecteur

Moustique du genre Anopheles

Caractéristiques

• Femelle hématophage

• Nombreuses espèces anthropophiles, endophiles (= présence transitoire dans les habitations)

• Répartition mondiale plus large que celle de Plasmodium

• A besoin de :

- Eau (stades larves et nymphes) - Chaleur (> 15 °C)

- Sang : repas sanguin (ponte des œufs, transmission)

• Ne pique que le soir et surtout la nuit (trompe avec pièces buccales), ne fait pas de bruit, piqûre indolore, une seule piqûre suffit

• Plasmodium présent dans les glandes salivaires : rejeté au moment de la piqûre

Chez l’homme

• CYCLE ASEXUE  SCHIZOGONIE (=multiplication asexuée du parasite)

• 2 phases asexuées :

-

exo-érythrocytaire (intrahépatique)

-

endo-érythrocytaire

• Inoculation de sporozoïtes dans un capillaire, par piqûre de l’anophèle

• Les sporozoïtes transitent 30 min dans les capillaires et gagnent rapidement le foie

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Cycle

Cycle (suite)

1 - Cycle exo-érythrocytaire : FOIE

• Pénétration intra-hépatocytaire 

• Multiplication 

• Formation de schizontes (ou corps bleu : masse multinucléée) 

• Eclatement 

• Libération de

mérozoïtes qui gagnent la circulation sanguine générale

(P. falciparum et P. malariae : libération des mérozoïtes en une seule fois)

2 - Cycle endo-érythrocytaire : Globules rouges

• Mérozoïtes 

• Pénétration dans les hématies 

• Formation de trophozoïtes 

• Schizontes (progressivement présence de pigment : hémozoïne) 

• Multiplication des noyaux 

• Corps en rosace 

• Eclatement lors de l'accès thermique 

• Libération de mérozoïtes 

• Parasitent d'autres hématies (cycle endo- érythrocytaire recommence)

→ TRADUCTION CLINIQUE

• Durée du cycle selon l’espèce : Pk : 24 h ; Pf, Pv, Po : 48h ; Pm : 72h. Si éclatement simultané d’un grand nombre de GR : périodicité de l’accès de fièvre

• Après plusieurs schizogonies : apparition de gamétocytes (éléments à potentiel sexué, qui seront prélevés par l’anophèle)

3- Quiescence intra-hépatique

• Pour P. vivax et P. ovale : possibilité, pour les parasites intra-hépatocytaires, de rester quiescents : hypnozoïtes → passages sanguins successifs à des intervalles de plusieurs mois → incubation plus longue et recrudescences tardives

• Pour P. malariae : accès plusieurs années après infestation. On ne parle pas de reviviscence mais de rechute car pas d’hypnozoïtes.

Donc cycle spécifique selon l’espèce : P. vivax, P. ovale, P. malariae

≠ P. falciparum : évolution d’une seule tenue +++

Chez l’anophèle

• PHASE SEXUEE  SPOROGONIE

• Durée : 10 à 40 j

• Nécessite :

- Température extérieure > 17 à 20°C selon l’espèce - Hygrométrie > 60%

• Absorption par l'anophèle de gamétocytes  dans l'estomac, transformation en gamètes 

Exflagellation des gamètes mâles et fécondation des gamètes femelles  Œuf = ookinète 

Implantation dans la paroi gastrique : formation d’un ookyste  Division 

Eclatement de l'ookyste  Libération de sporozoïtes 

Migration dans les glandes salivaires

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Schémas

→ Chimiorésistance

• P. falciparum :

• Souches résistantes à la chloroquine (CQR) : dans toutes les zones d’endémie

• Résistance à la quinine : foyers en Amazonie et en Asie du Sud-Est

• Premières résistances aux dérivés de l’artémisinine (ACT) : en Asie (donc ne jamais utiliser en monothérapie). Émergence récente en Afrique.

• Résistance = persistance ou réapparition de la parasitémie

→ Paludisme : uniquement transmis par piqûre par Anophèle ?

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NON :

• Ne pas méconnaître la voie transplacentaire !

• Autres : plus rare

• Transfusion sanguine (possible en Afrique) (le parasite survit à 4°C pendant 3 semaines)

• Transplantation

• Accident d’exposition au sang (piqûre par matériel souillé par du sang contaminé) : personnel soignant, toxicomane

III. La répartition géographique : zones tropicales et intertropicales

Afrique

Subsaharienne

• Très répandu +++

• P. falciparum, P. ovale et moins fréquemment P.

malariae

De l’Est

• P. vivax également présent

• La Réunion : pas de paludisme

• Madagascar, Comores (importante diminution à Mayotte mais remonte en 2015)

Du Nord

• Peu répandu

• P. vivax

• P. malariae

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Amérique

Centrale

• Surtout P. vivax

• Pas de transmission dans les petites Antilles (Martinique, Guadeloupe)

Haïti • P. falciparum

Du sud

• P. falciparum

• P. vivax

• Bassin amazonien +++

• Guyane +++ (vivax >> falciparum)

Asie

Proche-Orient • Peu répandu

• Espèce : P. vivax

Péninsule indienne

• Présent

• P. vivax +++

• P. falciparum Sud-Est

Asiatique +++

• Surtout P. falciparum

• Attention à P. knowlesi

Océanie • Variable selon les îles

• Absent en Nouvelle-Calédonie et à Tahiti

Résumé : les espèces le plus fréquentes selon la répartition géographique

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Répartition géographique pour les 4 espèces les plus fréquentes

Lieux de contamination du paludisme d’importation (2014) 96% en Afrique dont 58 % en Afrique de l’Ouest et 36 % en Afrique centrale.

⚠️ Ne pas oublier la possibilité de transmission du paludisme en dehors de zones d'endémie : Paludisme autochtone :

• Aéroports

• Régions portuaires

Lieux de contamination du paludisme d’importation (2017- 2018) :

• Afrique sub-saharienne :

>97% des cas importés en France

• Asie et Amérique latine :

<2%

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IV. Immunité antipalustre = prémunition

• Installation progressive de cette immunité, après plusieurs années d’exposition, en 5-10 ans, au prix d’une forte mortalité infantile.

• Rôle protecteur des anticorps antipalustres de transmission materno-fœtale.

MAIS cette immunité est

-

imparfaite : elle limite la parasitémie (possibilité de portage parasitaire asymptomatique).

-

transitoire : elle ne dure que si elle est entretenue, c’est-à-dire qu’elle disparait s’il y a un arrêt des piqures infestantes (ex : émigrés partant en vacances en zone d’endémie).

→ Possibilité de forme grave chez les sujets ayant quitté la zone d’endémie si retour au pays après plusieurs années.

• Protection naturelle vis-à-vis du paludisme chez :

-

les adultes vivant en permanence en zone d’endémie avec recontaminations régulières (Prémunition = immunité relative)

-

mais également facteurs génétiques (drépanocytaires hétérozygotes ...)

V. Physiopathologie

Physiopathologie du paludisme

• Sa physiopathologie est encore mal connue

• Sang :

- Hémolyse  anémie d’installation progressive - Hémoglobine libérée en partie transformée en

bilirubine (foie)

Leucocytes mélanifères : accumulation de pigment (hémozoïne)

- Hyperplasie des cellules macrophagiques → splénomégalie (hématies parasitées, débris cellulaires, pigment parasitaire), hépatomégalie - Séquestration des plaquettes

Évolution de la morbimortalité palustre selon l’immunité de l’hôte (en Afrique, dans les zones de transmission élevée)

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Physiopathologie du paludisme

grave

• Hémolyse des érythrocytes lors de la maturation du parasite en schizonte → Anémie

• Formes âgées de P. falciparum : disparaissent de la circulation sanguine et périphérique et sont séquestrées dans les capillaires des organes profonds (cerveau, rein, poumon)

• Phénomène de séquestration : a principalement lieu au niveau cérébral, permet au parasite d’échapper à la clairance splénique

• Les GR parasités expriment à leur surface des Ag du parasite qui entrainent leur adhérence à l’endothélium

Cytoadhérence des GR parasités aux cellules endothéliales → diminution du calibre du capillaire et hypoperfusion

Protrusions appelées « knobs » à la surface des GR parasités

→ facilitent la cytoadhérence

→ adhérence aux globules rouges non parasités (rosetting)

Lésions tissulaires dues à production de cytokines Aggravation par perturbations métaboliques et hydroélectrolytiques

→ Syndrome de défaillance multiviscérale

CONSEQUENCES

• Rate : augmentation de volume, devient congestive et fragile (l'index splénique d'une population reflète l'importance de l'endémie palustre)

• Foie : dépôt de pigment, souffrance hépatique dans le paludisme grave

• Cerveau : schizogonie profonde  thromboses capillaires, neuropaludisme (accès pernicieux)

• Atteinte de : reins, poumons, ...

VI. Clinique

⚠️ Tout syndrome fébrile dans les 3 mois qui suivent le retour d’une zone d’endémie palustre doit être considéré a priori comme un paludisme  Consultation en urgence pour diagnostic biologique ⚠️

Paludisme après 3 mois : rare mais possible :

• P. non falciparum

• P. falciparum chez un migrant

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Incubation

• Asymptomatique

• Durée : 1 à 3 semaines

• Pf : en moyenne 10 à 15j ; minimum : 7j

• Pv : 12 à 21j, parfois 6 à 9 mois car primo invasion souvent fruste et ignorée

• Po : 15j à plusieurs mois car primo invasion souvent fruste et ignorée

• Pm : 10 à 15j

Forme commune du paludisme non

compliqué (forme simple)

• Hyperthermie évoluant par pics, avec frissons, syndrome algique (céphalées, myalgies)

• Parfois troubles digestifs (souvent au 1° plan chez l’enfant) (anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée)

• Parfois toux chez l’adulte

• Attention : tableau d'embarras gastrique fébrile peu caractéristique  cause de diagnostic tardif

• Hépatomégalie et splénomégalie : inconstantes (fonction de la répétition des accès). Pour toutes les espèces : apparition progressive, avec la répétition des accès, de l’anémie et de la splénomégalie

• Après quelques jours, la fièvre peut devenir récurrente : les accès se répètent selon l’espèce tous les :

1 j (P. knowlesi),

2 j (Pf, Pv, Po) (J1, J3, J5...) 3 j (Pm) (J1, J4, J7...)

• Périodicité : pas toujours régulière, très inconstante pour Pf

• Attention si suspicion de paludisme chez : jeune enfant, personnes âgées, femme enceinte, splénectomisé, immunodéprimé, comorbidités

Accès thermique

• Survient après quelques prodromes variables (céphalées, nausées, bouquet d’herpès...)

• Trois stades se succèdent :

- Frissons : température s'élève à 39°C, baisse de la T.A. rate s’hypertrophie (durée 1H)

- Chaleur : température à 40°-41°C, rate diminue (durée 3-4 h) - Sueurs : chute de la température, urines foncées, puis

impression de bien-être (durée 2-4 h)

• Cette description concerne principalement Po, Pv et Pm

Interrogatoire +++

• Si séjour en zone d'endémie  1ère étiologie à évoquer

• Prophylaxie ? Laquelle ? suivie ? adaptée ?

• Posologie ? durée ?

Une forme grave peut survenir à tout moment si P. falciparum !!!

 Indication d’une goutte épaisse et frottis sanguin +++

Diagnostic différentiel

• Prélever des hémocultures et autres examens selon le tableau

• Selon le contexte :

o Infection cosmopolite (infection urinaire, respiratoire, biliaire, intestinale, grippe, ...)

o Ou tropicale :

- bactérienne (fièvre typhoïde, rickettsiose, leptospirose, borréliose, …) - virale (hépatite, arbovirose, infection à VIH, ...)

- parasitaire (amoebose hépatique, leishmaniose viscérale, ...)

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Formes cliniques

• Association de 2 espèces plasmodiales

• Forme pseudo-typhoïdiques

• Formes associées à : salmonellose, amibiase, hépatite virale Selon le terrain :

• Femme enceinte : plus grave

• Congénital : parfois hypotrophie (pas de malformations)

• Enfant (cf. paludisme grave)

• Sujet transfusé

• Drépanocytaire (HbS) : paludisme moins grave

Paludisme et grossesse

• Anémie maternelle prolongée peut entraîner des complications :

• Hémorragie, décès

• Accouchement difficile (risque accru de contractions, de ruptures prématurées des membranes, de métrorragies, d’éclampsie)

• Accouchement prématuré

• Insuffisance pondérale à la naissance

• Absence d’anomalies malformatives Pratiquement uniquement avec P. falciparum

Apparition d’emblée ou après un tableau non diagnostiqué ou non traité : peut survenir à tout moment

Si un seul des critères de gravité → avis du réanimateur

• Enfant : idem mais si le seul critère est une parasitémie élevée : il est possible d’hospitaliser en pédiatrie générale avec surveillance +++

C’est une extrême urgence : évolution péjorative toujours possible malgré le traitement Qui est exposé à développer un paludisme grave ? Tout sujet contaminé par P. falciparum

Sujets les plus exposés

• Enfant, femme enceinte, sujet âgé, splénectomisé, immunodéprimé, comorbidités

• Si arrêt de l’exposition (étudiants ou migrants installés en dehors de zone d’endémie) car disparition de l’immunité de prémunition

• Touristes primocontaminés

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Forme graves

Paludisme grave : Phase

d’état

• Classiquement, association de : signes neurologiques + fièvre + signes viscéraux

• Fièvre très élevée (parfois hypothermie)

• Signes neurologiques (neuropaludisme) :

Troubles de la conscience ± sévères (de l’obnubilation au coma) Convulsions : localisées ou généralisées

Autres : troubles du tonus (hypo ou hypertonie), abolition des réflexes ostéo-tendineux, signes méningés, cérébraux, psychiques

Autres signes viscéraux

• Hépatomégalie (surtout chez l'enfant, élément de mauvais pronostic)

• Splénomégalie (inconstante, élément de bon pronostic)

• Ictère

• Anémie

• Insuffisance rénale

• Insuffisance respiratoire

• Collapsus

• Hémorragie par CIVD

• Forme algide (hypothermie, douleurs thoraco-abdominales, choc)

Critères cliniques de paludisme grave

d’importation à Pf chez

l’adulte (conférence consensus 2017)

★ important

Critères biologiques de paludisme grave

d’importation à Pf chez

l’adulte (conférence consensus 2017)

★ important

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Formes graves (suite)

Critères cliniques de paludisme grave

chez l’enfant (conférence consensus 2017)

Critères biologiques de paludisme grave

chez l’enfant (conférence consensus 2017)

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L’importance des lactates

Paludisme viscéral évolutif

Forme subaiguë ou chronique ; observé chez :

• Enfant en zone d’endémie, en cours d’acquisition de prémunition

• Infestations répétées chez un expatrié diminuant sa prophylaxie

• Migrants ayant quitté la zone d’endémie

Clinique : AEG (asthénie, anorexie, amaigrissement), retard staturo-pondéral chez l’enfant, fébricule (environ 38°C), anémie chronique, subictère inconstant, splénomégalie ++

Biologie : Parasites peu nombreux, sérologie palustre très positive

A différencier de : la Splénomégalie palustre auto-immune (IgM sériques élevées, Ac antipaludiques élevés, parasitémie indétectable) : c’est un syndrome dysimmunitaire.

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Fièvre bilieuse hémoglobinu-

rique

Très rare : tubulo-néphrite immuno-allergique Les 4 espèces

Terrain : ancien paludéen (P. falciparum) ayant suivi un traitement prophylactique par quinine (ou plus rarement, halofantrine ou méfloquine). Rôle déclenchant de la prise intempestive ou non, de l’antipaludéen : peut donc apparaître en dehors de tout paludisme évolutif.

Clinique : douleurs lombaires, hyperthermie, vomissements puis apparition d'un ictère hémolytique, hémolyse intravasculaire  oligo-anurie

Evolution fatale dans 1/3 des cas

Traitement : arrêt de l'antipaludéen déclencheur et traitement par artésunate.

Arguments du diagnostic 1. Délai

d’incubation - Pour Plasmodium falciparum : de 7j à 2 mois dans 95% des cas (rares accès tardifs chez les migrants, femmes enceintes).

- Pour Plasmodium vivax, ovale, malariae: premiers signes parfois plusieurs mois ou années après le retour.

2. Notion d’exposition au

risque

- Si fièvre : chercher la notion de séjour en zone endémie (même bref, ou ancien).

- Si exposition : rechercher un paludisme, même si prophylaxie suivie et quels que soient les symptômes associés.

3. Examens biologiques

Signes biologiques non spécifiques : - NFS +++ :

• Hémoglobine : souvent normale au début ou anémie tardive (de type hémolytique, d’intensité variable).

• GB : souvent normaux, leucopénie inconstante, pas d’hyperéosinophilie

• Plaquettes : normales, souvent thrombopénie (< 150 G/L) : particulièrement évocatrice si associée à l'absence d'hyperleucocytose chez un patient fébrile au retour d'une zone d'endémie → valeur prédictive positive de 92%. Très fréquente avec P.

falciparum et possible avec P. vivax et P. ovale.

- Syndrome inflammatoire : CRP augmentée, souvent > 100 mg/L

- Hémolyse (hyperbilirubinémie libre, LDH élevées, haptoglobine basse) : selon délai d’évolution

- Cytolyse hépatique modérée possible, < 10 N

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Arguments du diagnostic Diagnostic biologique spécifique :

- Mise en évidence du Plasmodium : réalisé en urgence, sans attendre un pic fébrile → examen clé du diagnostic : Goutte épaisse + frottis sanguin.

- Diagnostic : fiable et rapide (dans les 2 heures qui suivent le prélèvement)

- Le laboratoire doit indiquer :

• Le stade (trophozoïte, schizonte, gamétocyte)

• L’espèce

• La quantité : parasitémie

- Lames lues : gardées au laboratoire

Les techniques microscopiques classiques

1. La goutte épaisse

- Technique de référence pour l'OMS - Préparation : 10 à 30 mn

- Eclatement des hématies : les parasites ne sont plus intra-érythrocytaires → morphologie modifiée

- Intérêts :

• Très sensible, temps de lecture minimum à respecter

• Coût faible (pas de matériel sophistiqué)

- Inconvénients :

• Nécessite un lecteur entraîné et disponible

• Ne permet pas l’identification de l’espèce

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2. Le frottis mince sanguin

- Intérêts :

• Réalisation simple

• Nécessite moins de compétence que la goute épaisse.

• Permet identification d'espèce (morphologie du parasite bien conservée)

• Indique la parasitémie (% d’hématies parasitées)

Remarque : Gamétocytes observés lors du suivi après traitement : pas un échec du traitement antipaludique (= schizontocide et non un gamétocytocide)

- Inconvénient : peu sensible si la parasitémie est faible

Evaluation de la parasitémie :

Si > 4 % : critère de forme grave de paludisme d’importation chez l’adulte (conférence de consensus 2017).

Dans 60 % des accès graves (P. falciparum) est > 4 % mais peut être faible dans une forme grave : < 0.5 % dans plus de 10 % de ces formes graves.

- Intérêt dans la surveillance après traitement (conférence de 2017) : contrôles à J3, J7 et J28 (J0 étant le jour du diagnostic)

• Suivi de la parasitémie : elle doit être :

à J3 : inférieure à 25% de la valeur initiale à J7 : négative

Pourquoi la parasitémie peut-elle être faible dans une forme grave ?

Si synchronicité des accès : parasites séquestrés dans les capillaires → diminution momentanée de la parasitémie.

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Examens biologiques

TDR (Test de Diagnostic Direct)

: Détection des antigènes de

Plasmodium

- TDR particulièrement indiqué si :

• Forte suspicion clinique et recherches microscopiques négatives.

• Traitement a été débuté, gênant la recherche de parasite.

• Prophylaxie adaptée et régulière.

• Prélèvement fait en période d’apyrexie.

- Intérêts :

• Très simple et très rapide.

• Interprétation rapide, simple, à l'œil nu.

→ Intérêt +++ pour les opérateurs non entraînés.

→ Tests réalisables par des agents de santé (pays en voie de développement).

• Ne nécessitent aucun matériel ni appareillage particulier.

- Limites :

• Sensibilité peut atteindre 95 % MAIS peut chuter considérablement pour des parasitémies faibles.

• Moins bonne pour les espèces autres que falciparum (en particulier P. ovale).

• Ne donne pas la parasitémie.

• Reste positif 2-3 semaines après traitement (pas d’intérêt dans le suivi).

Le TDR n’est pas une alternative aux techniques de référence et doit être au moins associé à un frottis mince.

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TDR (Test de Diagnostic Direct)

: Détection des antigènes de

Plasmodium (suite)

Conférence de consensus 2017 :

Diagnostic biologique du paludisme d’importation

- Devrait associer une technique sensible telle que :

• Goutte épaisse,

• QBC Malaria test (marquage fluorescent),

• Technique de biologie moléculaire à réponse rapide Et un frottis mince (parasitémie et identification de l’espèce)

Résultat dans les 2 heures qui suivent la réception du prélèvement, au maximum 4 heures après le prélèvement.

- Si non possible, alternatives :

• Association frottis mince + TDR (test de diagnostic rapide) avec détection de l’antigène HRP2.

• Sensibilité imparfaite, surtout pour espèces non P. falciparum

• Si négatif ou douteux : réitérer le diagnostic 12h à 24h plus tard ou contrôle par PCR dans une structure de référence

Détection d’ADN de Plasmodium

par PCR

- PCR rapide disponible en urgence : alternative à la goutte épaisse.

- PCR classique : en 2^e intention dans les très faibles parasitémies.

- Avantages : très sensible.

- Si associations d'espèces : PCR plus performante que les techniques microscopiques qui ne peuvent pas mettre en évidence une population minoritaire.

- PCR classique : permet l'identification certaine de l’espèce.

- Inconvénients :

• Coût (pas à la portée des pays en voie de développement).

• Nécessite un équipement spécifique pour PCR.

• Peut être positif en dehors des accès pour les sujets vivant en zone d’endémie.

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Sérologie du paludisme

- Détection des anticorps anti-Plasmodium

- Techniques : immunofluorescence indirecte, ELISA

- Indications :

• Essentiellement dépistage chez les donneurs de sang ayant séjourné en zone d’endémie

→ Prévention du paludisme post transfusionnel.

• Donneur d’organes si séjour en zone endémie dans l’année qui précède le décès.

• Diagnostic du paludisme viscéral évolutif : taux élevé d'anticorps.

- Pas pour le diagnostic de l’accès palustre !!!!!

Autres examens biologiques

- Etude de la sensibilité du Plasmodium (Laboratoires spécialisés CNR)

- Dosage des anti-paludéens → en cas d’utilisation de la quinine intraveineuse (n’est plus le traitement de référence du paludisme grave)

Sensibilité des différentes techniques

(25)

VII. Les antipaludiques

Les schizonticides

Les plus courants

- Combinaisons à base d’artémisinine (ACT) :

• artéméther-luméfantrine (Riamet®, Coartem®)

• arténimol-pipéraquine (DHA-PQP) (Eurartésim®) - Dérivés atémisinine non combinés :

• Artésunate IV (Malacef®)

- Proguanil–atovaquone (Malarone®) (ATQ-PG) - Quinine (Quinimax®, Quinine®)

- Méfloquine (Lariam®) - Doxycycline (Doxypalu®) - Chloroquine (Nivaquine®)

Voies, précautions et effets secondaires :

Artémeter–

luméfantrine

- Per os, adulte, enfant, nourrisson > 5 kg - Contre-indication : 1er trimestre de grossesse.

- Allongement du QT.

- Peu d’effets secondaires.

- A prendre avec repas ou collation grasse.

(26)

Arténimol- pipéraquine

- Per os, adulte et enfant (AMM : > 6 mois et > 5kg).

- CI : toute la grossesse et allaitement.

- Allongement du QT.

- Peu d’effets secondaires.

- A prendre à jeun (3h après le dernier repas : pas de corps gras).

Artésunate - En IV.

- Risque d’anémie hémolytique retardée.

- Seule CI : allergie.

Atovaquone-

proguanil

-

Per os, effets secondaires digestifs.

Doxycycline

-

^{Per os.}

-

CI : grossesse, enfant < 8 ans.

-

Effets secondaires : phototoxicité, ulcérations œsophagiennes, troubles digestifs.

Chloroquine

-

Per os.

-

Effets secondaires : rares et bénins.

-

Rétinopathie si forte dose cumulée.

-

CI : Grossesse.

Proguanil - Per os.

- Effets secondaires : rares et bénins.

- Aphtose buccale.

Chloroquine- Proguanil

- Per os.

Quinine

- En IV ou per os.

- 1/2 vie courte.

- Action rapide.

- Index thérapeutique étroit : surveiller le taux sérique.

- Effets secondaires : acouphènes, vertiges ; hypoglycémie.

- Si surdosage : toxicité cardiovasculaire (hypotension, troubles de conduction).

Méfloquine - Per os.

- 1/2 vie longue.

- CI : ATCD de convulsions ou antécédents psychiatriques, valproate de sodium.

(27)

Les hypnozoïtocides

Cible

- Formes hépatiques (hypnozoïtes de P. ovale et P. Vivax).

Primaquine

- Primaquine : amino 8 quinoléine.

- (Tafénoquine non disponible en France).

- Empêche les rechutes : Indiqué dès le 1er accès pour prévenir les récidives, en relais immédiat du traitement de l’accès.

- Nécessite ATU (Autorisation Temporaire d’Utilisation).

Émergence des résistances aux antipaludiques classiques.

(28)

VIII. Le traitement curatif

Il est indispensable :

-

de connaître l’espèce : P. falciparum ou non

-

d’évaluer la gravité de la forme clinique

-

de connaître la zone géographique de contamination

-

d’être conscient du risque de récurrence si vivax et ovale : mettre un hypnozoïtocide De l’accès simple à P. Falciparum

Chez l’adulte :

- Si pas de vomissements : en 1ère intention : ACT :

• artéméther-luméfantrine (Riamet®)

• arténimol-pipéraquine (Eurartésim®)

- En 2^e intention : atovaquone + proguanil (Malarone®) - En 3^e intention : quinine per os

Critères pour traitement ambulatoire adulte uniquement :

Hospitalisation initiale si : jeunes enfants, femmes enceintes, âge avancé, comorbidités,

(29)

Chez la femme enceinte :

- ACT : embryotoxicité et tératogénicité chez l’animal

• 1er trimestre : quinine ou à défaut atovaquone-proguanil

• à partir du 2ème trimestre : artéméther-luméfantrine - Hospitalisation

- Evaluation de la vitalité fœtale +++

Allaitement : - ACT et ATQ-PG : déconseillés

- Possible si quinine, MQ (méfloquine)

Chez l’enfant :

• En 1^e intention : ACT (> 5kg et > 6 mois)

• En 2^e intention : ATQ-PG ou MQ si ACT contre-indiqué ou échec

• En 3^e intention : quinine per os

- Si vomissements : sonde naso-gastrique pour traitement oral, sinon quinine IV suivi d’une cure complète per os

- Cas particuliers :

• Si parasitémie de 4 à 10 % sans signe de gravité : ACT

• Si < 5kg : ACT à la même dose-poids que si 5 kg

• PVE (paludisme viral évolutif) : idem à paludisme Falciparum non compliqué

Si vomissements :

- Quinine IV : en perfusion lente (> 4 h) ou à la SE (seringue électrique) dans glucosé 5%

- Dès l’arrêt des vomissements, relai per os

- Imprégnation en quinine (cinchonisme) : fréquente à J2 (céphalées, vertiges, nausées, acouphènes, hyperacousie, amaurose)

- Dosage quininémie et surveillance de la glycémie

De l’accès grave à P. Falciparum - Forme grave si au moins un critère clinico-biologique

- Généralement dus à P. falciparum (rarement P. knowlesi, P. vivax)

• Débuter le traitement en urgence et évaluer avec un réanimateur si transfert en réanimation - Traitement initié en urgence :

• Artésunate IV lente (ATU) : doit désormais remplacer la quinine qui n’est plus le traitement de référence du paludisme grave, car plus efficace (1/3 de mortalité en moins)

• Quinine IV uniquement si pas d’artésunate disponible en urgence ou si retour de zone à risque de résistance à l’artésunate (quinine IV ± doxycycline) ou si allergie : Dose de charge (16 mg/kg) puis 8 mg/kg toutes les 8h ; Relais po à 72 h (quinine po ou traitement du paludisme simple)

• Surveillance : glycémie, quininémie, ECG

(30)

De l’accès grave à P. Falciparum

Artésunate (Malacef®) :

- Intérêt : action rapide sur les formes circulantes

- Milieu hospitalier : En ATU nominative à validation rétroactive

- Voie injectable, adulte et enfant à H0, H12, H24 puis toutes les 24h (minimum 24h, maximum 7j)

- Avant le traitement, faire un ECG puis chaque jour - Quand relai per os possible : ACT en traitement complet

- + Mesures standards de réanimation

• Traitement hypoglycémie

• Apports hydro-électrolytiques modérés

• Transfusions de concentrés globulaires si Hb < 7 g/dL

• Antibiotiques si acidose, sepsis grave, ou choc

• Oxygénothérapie, assistance respiratoire, épuration extra-rénale Surveillance du traitement par Artésunate :

- ECG quotidien

- Rares effets secondaires immédiats, allergie

- Risque d’hémolyse tardive : PADH (post-Artesunate delayed hemolysis)

• 2-3 semaines après le début du traitement (15% des patients)

• Haptoglobine < 0,1 g/dl, LDH ↑10%, Hb ↓10% > 8 j après le début du traitement

• Transfusion nécessaire dans 50 % des cas

• Surveillance hebdomadaire clinique et biologique de l’hémolyse à J7, J14, J21, J28

• Suivi parasitologique (J3, J7, J28)

(31)

Du paludisme à P. vivax, P. ovale, P. malariae

- Chloroquine per os pendant 3 jours ou ACT : artéméther-luméfantrine , arténimol-pipéraquine - Si vomissements : quinine IV (adulte)

- Contrôle à J3, J7 si J3 est +, et J28

- Si P. vivax, P.ovale : compléter par primaquine aussitôt après le traitement de l’accès, pour la prévention des accès de reviviscence. Posologie : 30 mg/j en 2 prises pendant 14 j (attention au déficit en GAPDH).

- Si P. knowlesi : traiter comme falciparum : ACT artéméther-luméfantrine , arténimol-pipéraquine - Artésunate si forme grave

Après le traitement de l’accès, ne pas poursuivre la chimioprophylaxie.

‼️ Attention aux erreurs classiques dans le traitement du paludisme :

-

Diagnostic tardif :

• Pas envisagé (symptômes digestifs trompeurs, pas d’historique des régions traversées, mauvaise connaissance des durées d’incubation)

• Frottis négatif et non répété

-

Mauvais choix de traitement

 Risque d’évolution vers une forme grave si P. falciparum.

IX. La prophylaxie anti-paludéenne

Collective :

→ Lutte contre les moustiques

-

Assainissement des marais, environnement,

-

Insecticides (DTT ou dichloro-diphényl-trichloroéthane, hexachlorocyclohexane) mais résistance

-

Lâcher de mâles stériles.

Individuelle :

-

Evaluer le risque palustre (Afrique subsaharienne >>> Asie ou Amérique)

-

Protection personnelle anti-vectorielle (PPAV) (soir, nuit)

-

Chimioprophylaxie (CP)

-

Connaissance du risque palustre au retour

-

Concerne : voyageurs (touristes, professionnels, migrants revenant dans leur pays d’origine) et expatriés

-

BEH = Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire (→ http://invs.sante.fr/BEH)

(32)

1- Lutte contre les piqûres de moustiques - Essentielle +++

- Répulsifs :

• Imprégnation des vêtements (perméthrine)

• Répulsifs cutanés (ex IR3535) → précautions chez l’enfant et la femme enceinte

- Vêtements couvrants à partir de la tombée de la nuit (anophèles piquent entre le coucher et le lever du soleil)

- Moustiquaire imprégnée d’insecticides (perméthrine)

Voir BEH pour conseiller le voyageur Protection personnelle anti-vectorielle :

(33)

Efficacité relative des moyens de prévention contre les piqûres d’anophèles :

(34)

2 - La chimioprophylaxie

→ Aucune prophylaxie n’est efficace à 100%. Toute fièvre de retour de zone d’endémie, même sous prophylaxie est un palu jusqu’à preuve du contraire.

→ Respecter la durée de la prophylaxie

Objectifs de la chimioprophylaxie :

- Vise surtout à prévenir l’expression clinique de l’impaludation par Pf (Afrique +++, Am. et Asie forestières) - Po, Pv et Pm : prophylaxie prévient l’accès primaire mais pas les rechutes tardives

Choix fonction de :

- Zones visitées : voir BEH liste pays et régions → reconnaissance selon le niveau de résistance du Plasmodium

- Intensité de la transmission - Conditions et durée de séjour - Âge, poids

- Antécédents

- Interactions médicamenteuses

- Précédente intolérance aux antipaludiques - Grossesse

- Évaluation de l’observance selon les modalités de prise - Conditions économiques (non remboursé)

Indications de la chimioprophylaxie :

BEH 2017 : recommandations selon les pays :

- Absence de transmission : pas de chimioprophylaxie, parfois protection individuelle anti-vectorielle si pays indemne de paludisme depuis < 3 ans

- Zones à transmission forte ou faible : selon rapport OMS - Transmission : localisée, saisonnière, sporadique

- Chimioprophylaxie :

• A/P : atovaquone-proguanil

• C/P : chloroquine - proguanil

• D : doxycycline

• M : méfloquine

(35)

Atovaquone - proguanil

Méfloquine

(36)

Doxycycline

Critères de choix :

Points particuliers :

- Séjour < 7 j : si faible transmission, une protection anti-moustiques rigoureuse : peut suffire (consulter si fièvre au retour +++)

- Pays où transmission sporadique : prophylaxie non indispensable (Algérie, Egypte...) - Importance de la région visitée, des conditions de séjour, de la saison

• Ex : si Thaïlande sans nuitée forestière : prophylaxie non indispensable

Prophylaxie chez la femme

enceinte

- Doxycycline, chloroquine et chloroquine-proguanil : CI si grossesse.

 DONC :

• 1ère intention : méfloquine

• 2ième intention : atovaquone-proguanil (recul limité)

(37)

Traitement présomptif (ou de réserve)

- Exceptionnel : uniquement si aucune aide médicale possible dans les 12 heures.

- Autres indications :

• Séjours très fréquents et répétés (si pas de prise de chimioprophylaxie)

• Expatriation prolongée (> 6 mois) - Jamais après le retour, pas chez l’enfant

- Antipaludéens : atovaquone-proguanil, artéméther-luméfantrine, arténimol-pipéraquine (ECG avant le départ, informer le patient)

- Indications très limitées

- Si pas de structure de soins dans les 12h qui suivent un accès fébrile - A ne pas prendre après le retour en France

- Pas recommandé chez l’enfant

- ACT et ATQ-PG (si facteur de risque d’allongement du QT : faire un ECG avant la prescription)

Bibliographie :

• cnrpaludisme-france.org

• Conférence de consensus 2017 pour la prise en charge du paludisme : texte long et texte court (SPILF)

• Recommandations sanitaires pour les voyageurs BEH

Mai 2018 : http://invs.santepubliquefrance.fr (actualisé chaque année)

• Guidelines Treatment Malaria WHO 3rd edition

(38)

ANNALES :

Janvier 2021 : Pas d’annales sur le paludisme Janvier 2020 : DP de parasitologie :

(39)

7 8 9 10 11 12

B ACE BC B D BE

(40)

Janvier 2019 : Questions isolées :

(41)

(42)

40 42 43 44 45 46 47 48

C ABC ABD DE D ABDE C BCE