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La monoarthrite septique primaire doit-elle être considérée comme une urgence chirurgicale immédiate ?

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Academic year: 2022

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Texte intégral

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Thesis

Reference

La monoarthrite septique primaire doit-elle être considérée comme une urgence chirurgicale immédiate ?

LAUPER, Nicolas

Abstract

Les arthrites septiques sont habituellement considérées comme des urgences chirurgicales nécessitant un traitement quasi immédiat, même au milieu de la nuit. Cependant, il n'existe que peu d'évidence dans la littérature justifiant un tel traitement. Nous avons donc revu les dossiers de tous les patients adultes ayant été traités aux Hôpitaux Universitaires de Genève pour une arthrite septique entre 1997 et 2015 et analysé l'association possible entre le délai de prise en charge chirurgicale et la survenue d'éventuelles séquelles. 204 épisodes d'arthrite septiques ont été inclus, touchant en majorité le genou. Tous les patients ont bénéficié d'un drainage chirurgical et d'une antibiothérapie. Sur un suivi minimum de 3 mois, nous avons relevé des séquelles chez 83 patients (arthrose secondaire, récidive d'infection, raideur articulaire ou autres). Après analyse statistique, nous n'avons pu mettre en évidence aucune influence du délai de prise en charge sur l'incidence d'éventuelles séquelles.

LAUPER, Nicolas. La monoarthrite septique primaire doit-elle être considérée comme une urgence chirurgicale immédiate ? . Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2018, no. Méd.

10915

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:121357 URN : urn:nbn:ch:unige-1213576

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:121357

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Section de médecine Clinique Département de chirurgie

Service de chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil moteur

Thèse préparée sous la direction du Professeur Didier Hannouche et du PD Dr Ilker Uçkay

" La monoarthrite septique primaire doit-

elle être considérée comme une urgence chirurgicale immédiate ? "

Thèse

présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève

pour obtenir le grade de Docteur en médecine par

Nicolas Didier LAUPER de

Giffers (FR)

Thèse n° 10915

Genève 2019

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1

La monoarthrite septique primaire doit-elle être considérée comme une

urgence chirurgicale immédiate ?

Table des matières

Introduction ... 2

Définition : ... 2

Critères diagnostiques : ... 2

Articulation touchée : ... 4

Germes rencontrés : ... 4

Facteurs de risques : ... 4

Facteurs de mauvais pronostic : ... 6

Classification : ... 6

Complications : ... 6

Traitements : ... 7

Antibiothérapie : ... 8

Aspiration à l’aiguille : ... 9

Publication originale ... 10

Discussion ... 18

Bibliographie ... 21

Remerciements ... 24

(4)

2

Introduction

Actuellement, aux Hôpitaux Universitaires de Genève, et comme recommandé par la plupart des experts, les arthrites septiques natives sont traitées comme des urgences chirurgicales devant être prises en charge quelques heures après l’admission, même au milieu de la nuit et en l’absence de sepsis, dans le but de diminuer les dommages sur le cartilage et d’améliorer les résultats fonctionnels à long terme. Cependant, il n’existe pas dans la littérature actuelle d’évidence que le délai de prise en charge chirurgicale améliore de façon significative le devenir à long terme de ces patients. Le but de ce travail de thèse est donc d’étudier l’influence du délai de prise en charge chirurgicale sur la fonction articulaire.

Définition :

L’arthrite septique est définie par l’inflammation d’une articulation en raison de l’inoculation par un agent pathogène. Selon les études, la contamination de l’articulation se fait par voie hématogène dans 18 à 95% des cas. Ceci est facilité par l’absence de membrane basale du lit capillaire de la synoviale.

[1–7]. Lorsque l’infection survient par voie directe, cette dernière fait suite à une ponction ou infiltration (15-38%), à une opération (34-45%) ou à un traumatisme (1 à 22%). [4, 7–10]

L'articulation est dite native, s'il elle n'a pas été modifiée par une procédure chirurgicale telle que par exemple: arthroplastie, ostéosynthèse, arthrodèse...

L’incidence de cette pathologie rapportée dans la littérature varie de 4 à 10 cas pour 100 000 habitants par année [3, 6, 11, 12] et représente 0.2-0.7% des admissions hospitalière aux Etats Unis. [13]

La présentation clinique typique est une articulation rouge, chaude, douloureuse, associée à une diminution des amplitudes articulaires actives et passives. [1, 14, 15] La prévalence de l’arthrite septique chez les patients présentant ces symptômes est de 8 à 25%.[15]

Critères diagnostiques :

Lors de l’examen clinique, le signe le plus souvent présent est la douleur (85-100% des cas), survenant à la mobilisation et au repos. L’épanchement articulaire est également fréquemment retrouvé (77- 94% des cas). [4, 16] La fièvre est cependant plus rare (en l’absence de sepsis), puisqu’elle n’est présente que dans 36 à 60% des cas. [11, 16–18]

Bien qu’à l’heure actuelle aucune imagerie ne permette de différencier une arthrite septique d’une autre source d’inflammation [15], les radiographies standards peuvent être utiles afin d’exclure une éventuelle ostéomyélite associée. [1] Plusieurs examens complémentaires sont à disposition pour l’évaluation d’une suspicion d’arthrite septique.

Analyses de sang :

L’hyperleucocytose n’est présente que dans 46 à 55% des cas. [12]

La recherche d’un syndrome inflammatoire permet d’évaluer la répercussion systémique de l’infection et d’évaluer la réponse au traitement entrepris par la suite. Cependant, bien que la valeur de la CRP

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3 soit en général augmentée [11, 19], elle est normale dans 4,4% des cas [12] et pour obtenir une sensibilité de 92% le seuil d’interprétation doit être placé à 20 mg/L, faisant chuter la spécificité et rendant son interprétation difficile. [18] La vitesse de sédimentation est en générale faiblement augmentée [11] et pour atteindre une sensibilité de 94%, le seuil doit être fixé à 15 mm/h. [18]

L’inoculation se faisant souvent par voie hématogène, l’hémoculture a son intérêt puisqu’elle permet l’identification du germe responsable dans 9% des cas où la culture du liquide synovial reste négative.

En cas de culture synoviale positive, l’hémoculture l’est également dans 24-50% des cas, même en l’absence de signes traduisant une atteinte systémique (fièvre ou leucocytose). [11, 16, 20]

Analyses du liquide synovial :

L’épanchement articulaire doit être ponctionné avant l’administration des antibiotiques. [2] Dans le cas contraire, les cultures restant négatives sont significativement augmentées et une simple dose préopératoire a les mêmes effets qu’une posologie plus prolongée. [21] Malgré cette précaution, l’examen microbiologique ne revient positif que dans 21-84% des cas. [4, 9, 11, 12, 22] Bien que souvent considéré comme Gold Standard, la sensibilité rapportée de cet examen varie entre 75 et 95%

selon les études, avec une spécificité supérieure à 90%. [15, 23]

L’examen direct avec coloration Gram a une spécificité proche de 100% et permet donc de poser le diagnostic d’arthrite septique s’il est positif. Sa sensibilité n’étant que de 29-70%, un résultat négatif ne permet pas d’exclure une origine bactérienne. [9, 15, 23]

Selon certains auteurs, la recherche d’ADN bactérien par PCR n’offre pas d’avantage sur la culture du liquide synovial pour le diagnostic des arthrites septiques à staphylocoque ou streptocoque. [1, 24]

D’autres rapportent que dans certains cas, l’analyse moléculaire a pu mettre en évidence la présence d’un germe alors que la culture restait négative (en l’occurrence pour S. agalactiae). De plus, elle peut avoir une utilité pour les germes difficilement cultivables comme Borrelia, N. gonorrhoeae ou F.

nucleatum, avec un diagnostic étiologique posé en 48 heures alors qu’il faudrait entre 2 et 5 jours pour obtenir le même résultat par culture. La PCR pourrait également s’avérer être un outil intéressant en cas de prélèvements réalisés alors que l’antibiothérapie est déjà introduite. [25]

Le compte cellulaire, avec un nombre de leucocytes supérieur à 50 000 cellules/mm3 est communément utilisé comme seuil diagnostique. Cependant, plusieurs études tendent à limiter cette interprétation, rapportant, par exemple, que dans 15% des cas d’arthrite septique, le nombre de leucocytes était inférieur à 20 000 cel./mm3, ou qu’il était effectivement supérieur à 50 000 cel./mm3 que dans 50-70% des cas. [12, 23] Une autre, prenant l’observation dans l’autre sens, a constaté que seulement 47% des articulations ponctionnées avec un compte des leucocytes supérieurs à 50 000 cel./mm3 étaient infectées, valeur un peu meilleure si l’on place le seuil à 100 000 leucocytes/mm3 avec 77% d’infection. [26] Un travail s’étant intéressé à quel seuil utiliser pour cet examen a révélé que la courbe ROC était mauvaise car si l’on choisit un seuil à 22 000 cel./mm3 la sensibilité est de 100%

mais la spécificité est très basse (39%). A l’inverse, si le seuil est placé à 150 000 cel./mm3 la sensibilité chute à 16.7% bien que la spécificité remonte à 90.2%. La courbe ROC ne permet donc pas de mettre en évidence une valeur seuil de leucocytes suffisamment discriminante dans le liquide synovial. [9]

Ceci est confirmé par d’autres études rapportant une sensibilité de 61% avec un seuil à 50 000 leucocytes/mm3. [27] Ces valeurs sont en partie expliquées par un chevauchement important entre

(6)

4 les arthrites d’origine septique et inflammatoire pour cet examen [14], rendant son interprétation difficile. [1]

Le taux de glucose dans le liquide synovial a également été proposé, mais la sensibilité de cet examen est basse (38-64%). [15]

L’élévation de la lactate déshydrogénase, si elle présente une sensibilité de 100%, a malheureusement une mauvaise spécificité et son dosage conduit donc à de nombreux faux positifs. [15]

Le dosage du TNF-α a montré une sensibilité de 95% et une spécificité de 71% pour l’arthrite septique, mais l’évidence dans la littérature est encore insuffisante pour le recommander. [15]

L’examen idéal n’existe donc pas et la meilleure méthode diagnostique reste l’avis clinique d’un expert ostéo-articulaire. [1]

Articulation touchée :

Chez l’adulte, les grandes articulations sont les plus fréquemment touchées, principalement le genou dans 30 à 56% des cas, suivi par la hanche (12 à 29%), puis l’épaule (11%). [3, 6, 9, 11, 16, 20] Bien que la monoarthrite soit la plus fréquente, une atteinte polyarticulaire survient dans 15 à 22% des cas, particulièrement en cas d’infection par gonocoque ou méningocoque. [1, 11]

Germes rencontrés :

Les germes les plus fréquemment rencontrés sont les staphylocoques et les streptocoques et les deux groupes représentent ensemble plus de 90% des arthrites septiques. [1][16] En effet, S. aureus est le plus souvent incriminé avec 34 à 65% des cas selon les études, ensuite vient S. epidermidis (10-18%), suivi par les streptocoques (10-18%) dont le S. pyogenes (11-22%), Streptocoques du groupe B (10%) ou pneumocoque (6%). Viennent ensuite les germes à Gram négatif (9-15%). Dans 6-7% des cas, l’infection est mixte. [2–4, 6, 9–11, 16, 20, 27–29]

Dans près de 11% des cas, aucun germe n’est identifié. [20]

Facteurs de risques :

L’arthrite septique suit une distribution bimodale, touchant principalement les personnes âgées de moins de 5 ans ou de plus de 65 ans (Figure 1). Plusieurs facteurs de risques augmentant la probabilité de développer cette pathologie ont été identifiés (Table 1). Cependant, ils n’ont d’intérêt clinique que s’ils sont présents, car leur absence ne diminue pas de façon significative la probabilité d’une infection bactérienne. [15] En effet, dans 22% des cas, le malade n’en présente aucun. [11]

Ces facteurs de risques ont été observés dans la plupart des cas dans des études rétrospectives qui rapportaient leur prévalence chez les patients ayant présenté au moins un épisode d’arthrite septique.

(7)

5 Figure 1

[11]

Table 1

Facteur de risque Prévalence (%) Référence

Polyarthrite rhumatoïde 2.4-33 [9, 11, 12, 16]

Arthrose 15-20 [11, 12, 16]

Arthropathie microcristalline 4-13.8 [9, 16] [16]

Diabète 5.3-15.9 [9–12, 16]

Corticostéroïdes oraux 6.1-10 [9, 11, 16]

Corticostéroïdes intra articulaires 3-7.3 [2, 11]

Antécédent de chirurgie articulaire 11 [11]

Antécédent de Chirurgie articulaire

ouverte 14.1 [12]

Antécédent d’arthroscopie 1.3-9 [2, 12]

Présence de matériel (prothétique

ou ostéosynthèse) 27-45.4 [2, 6, 9]

Ponction articulaire 17.9 [12]

Antécédent d’arthrite septique 9 [16]

Traumatisme récent 21-24 [11, 12]

Lésion cutanée 10-11 [11, 16]

Autre foyer septique 7 [11]

Toxicomanie intraveineuse 2.2-16 [9, 16]

Alcoolisme 5.3-12.5 [10, 16]

Néoplasie 35.4-45.4 [2, 9]

Cirrhose 2.2 [9]

HIV 2 [9]

Dialyse 1.2 [9]

Transplantation 0.8 [9]

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6 Facteurs de mauvais pronostic :

Plusieurs études ont analysé quels facteurs pouvaient influencer le pronostic à moyen ou long terme des arthrites septiques et il est apparu que l’âge était un facteur important. En effet, plus il était avancé, moins bon était le résultat fonctionnel après traitement. La présence d’une maladie articulaire préexistante (en particulier la polyarthrite rhumatoïde ou l’arthrose) augmente le nombre de jours d’hospitalisation (49 au lieu de 28 en moyenne), le nombre d’opérations nécessaire à l’éradication de l’infection (1.6 contre 1), la durée de la physiothérapie ambulatoire (double de séances) et la durée d’incapacité de travail (5 mois au lieu de 3). La présence de matériel complique également le traitement et assombrit le pronostic. [1, 4, 30] Une étude a également démontré que la présence concomitante d’une ostéomyélite augmentait le risque de séquelles. [31]

Certains facteurs, comme l’agent pathogène responsable ou le nombre de reprises chirurgicales ont un rôle moins clair, puisque certaines études les rapportent comme facteur aggravant, et d’autres, au contraire comme n’ayant pas d’influence sur le résultat à long terme. [4, 31]

Classification :

En 1989, le Professeur André Gächter a décrit une classification des arthrites septiques en 4 stades en fonction des constations peropératoires (Table 2).

Table 2

Stade clinique Constatation peropératoire

Stade I Opacité du liquide, rougeur de la synoviale,

pétéchies

Stade II Inflammation sévère, pus, dépôts fibrineux

Stade III Synoviale épaissie, cloisonnements articulaires

Stade IV Pannus infiltrant le cartilage conduisant à un

décollement cartilagineux. (À ce stade des signes d’ostéolyse sous chondrale sont visibles à la radio.)

[10]

Certains auteurs ont constaté que le pronostic fonctionnel était corrélé au stade de Gächter établi durant l’intervention. [10, 32] Ce qui corrobore le fait que la présence de dégâts cartilagineux constatée durant l’intervention était facteur de mauvais pronostic. [33] Il a cependant également été démontré que le stade de Gächter était fortement lié au délai de présentation. [10]

Complications :

Bien que la guérison soit en général obtenue, avec selon les études aucune séquelle dans 53.8 à 62%

des cas [2, 20], ou des résultats fonctionnels jugés comme bons pour 47.5% des patients [10], les arthrites septiques peuvent avoir des répercussions systémiques graves, nécessitant une admission aux soins intensifs dans 2 à 12.2% des cas [2, 16] et potentiellement fatales dans 2 à 13% des cas. [2, 5, 11, 12, 16, 30, 34] Une étude se limitant aux infections par pneumocoques a constaté une mortalité

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7 plus importante de 19%, s’élevant jusqu’à 26% chez les patients de plus de 60 ans. [29] De plus, une diminution de l’état général et du niveau d’indépendance a été rapportée dans 16% des cas. [30]

Les arthrites septiques peuvent également engendrer des complications localisées ou laisser des séquelles (Table 3).

Table 3

Complication Incidence (%) Références

Récidive 1.3-12 [2, 20, 30]

Raideur articulaire 1.8-22.6 [2, 20]

Arthrose 0.5-6.9 [4, 20]

Arthroplastie 5.3-15 [2, 10]

Girdlestone ou arthrodèse 1.3-4.1 [10, 16, 20, 30]

Amputation 1.2-5.6 [2, 20, 30]

Ostéomyélite 7.8 [11]

Douleurs chroniques 18.3-100 [20, 35]

Ces incidences sont données à titre général et sont variables selon le site d’infection et le mode de traitement. Concernant les récidives, différentes études ont mis en évidence les facteurs de risque suivants : toxicomanie intraveineuse [30], absence d’intervention chirurgicale, infection par germes Gram négatifs et immunosuppression. [20]

De plus, plusieurs études ont rapporté une diminution de la fonction dans 19 à 26% des cas, sans toutefois préciser s’il s’agissait de raideur articulaire, de diminution de la fonction par des douleurs ou d’une association des deux. [11, 20, 30]

Traitements :

Le temps d’hospitalisation médian est de 25-28 jours. [16, 30] Aux Hôpitaux Universitaire de Genève, ces pathologies sont en grande majorité traitées dans le service d’orthopédie qui dispose d’une unité spécialisée pour les cas septiques.

Le traitement des arthrites septiques comprend deux axes principaux : l’antibiothérapie et le drainage de tout matériel purulent, soit par arthrocentèse, soit de façon chirurgicale. Le traitement choisi dépend souvent du service dans lequel le patient est pris en charge. En effet, dans une étude prospective dans laquelle 48% des malades étaient soignés par une équipe d’orthopédiste, les autres en rhumatologie ou dans un autre service médical, 83% des patients ayant reçu un traitement chirurgical étaient traités en orthopédie. [16] Ce dernier peut être réalisé soit par arthrotomie, soit par arthroscopie. En effet, plusieurs auteurs ont démontré des résultats équivalents avec les deux modalités pour les articulations du genou et de la hanche. [20, 29] Même si l’arthrotomie a l’avantage de permettre un drainage efficace et un bon accès pour une synovectomie maximaliste, il n’existe pas dans la littérature actuelle de recommandation claire quant à l’indication et à la technique à utiliser pour réaliser ce geste. [10] L’arthroscopie a elle aussi démontré son efficacité, particulièrement lorsque l’infection touche le genou, la hanche ou la cheville. Elle permet une meilleure visualisation de certaines parties de l’articulation (comme la partie postérieure du genou), met la capsule sous tension, permettant ainsi de rompre les adhésions éventuelles et l’irrigation continue permet un bon lavage

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8 articulaire. [13] Cependant, il a été démontré qu’une reprise à « ciel ouvert » était parfois nécessaire (4% des cas) pour éradiquer l’infection. Ce risque de ré-opération était corrélé avec le stade de Gächter. [36] De plus, l’arthroscopie semble moins efficace que le lavage articulaire par arthrotomie pour le traitement des infections de l’épaule, avec un nombre de reprises chirurgicales plus important que pour les autres articulations. [4] La littérature n’est par ailleurs pas homogène sur les protocoles de traitement, certains auteurs proposent des lavages arthroscopiques uniquement avec passage d’environ 10 litres de solution saline [35], alors que d’autres associent le geste chirurgical à un lavage et drainage continu, sans pour autant montrer de meilleurs résultats à long terme, même si en cas de stade de Gächter plus élevé, cela permettait de réduire le nombre de reprises et la durée de l’hospitalisation. [7, 32]

Une mobilisation rapide est maintenant effectuée dans la majorité des cas et a déjà démontré ses bénéfices pour les articulations de la main. [37] Pour les articulations des membres inférieurs une charge partielle pour un délai de 6 semaines a été utilisée dans certaines études. [22]

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont souvent utilisés à but antalgique et il est intéressant de constater que sur un modèle animal (le lapin), leur adjonction au traitement antibiotique permet d’atténuer la dégradation du cartilage, particulièrement la diminution du collagène. [38]

Une méta-analyse récente s’est intéressée à l’avantage d’ajouter des corticostéroïdes au traitement.

La littérature actuelle n’a permis de le faire que pour deux critères : le délai de normalisation de la protéine C réactive et la durée de l’antibiothérapie. Pour ces deux critères étudiés, l’étude a montré un avantage à l’utilisation des corticoïdes. Bien que les études sur modèles animaux suggèrent également un bénéfice, trop de questions demeurent encore ouvertes pour les auteurs : quelle voie d’administration utiliser ? à quels effets secondaires faut-il s’attendre ? (infection, effet sur le diabète, hypertension artérielle, prise de poids, changement d’humeur, irritation gastrique) Leur conclusion est donc qu’à l’heure actuelle, il n’y a pas de niveau d’évidence suffisant pour recommander l’adjonction de corticostéroïdes aux antibiotiques dans le traitement de l’arthrite septique. [39]

Antibiothérapie :

Les antibiotiques seront introduits le plus rapidement possible, une fois les prélèvements bactériologiques faits, en choisissant initialement une molécule à large spectre de façon empirique et par voie intraveineuse. Par la suite, le traitement sera adapté à l’antibiogramme et pourra être continué per os. Même s’il est vrai que ce schéma est retrouvé dans la grande majorité des publications sur le sujet, une variabilité demeure quant à quelle molécule utiliser et quant à la durée du traitement, à la fois dans sa phase intraveineuse qu’orale. Les molécules les plus fréquemment utilisées étaient la flucloxacilline, seule ou associée, l’amoxicilline, la gentamicine, le ceftriaxone et la vancomycine (liste non exhaustive). Les dernières recommandations publiées par un auteur suisse, le Dr Parham Sendi de l’Hôpital Universitaire de Bâle, sont de débuter par un traitement d’amoxicilline et acide clavulanique 3-4 fois 2.2 g/j intraveineux jusqu’à l’obtention de l’antibiogramme. [40] Une autre possibilité mentionnée dans cet article est la céfazoline 3 fois 2 g/j intraveineux. Selon les études, le médicament était administré par voie parentérale pendant 7 à plus de 21 jours et la durée totale du traitement variait de 2 semaines à presque 3 mois. [2, 4, 7, 11, 16, 20, 32] Une étude prospective sur des patients d’âge pédiatrique a rapporté des modifications radiologiques sur les os adjacents à l’articulation

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9 touchée jusqu’à 6 semaines après l’admission, suggérant une infection encore active et la nécessité de traiter. [41] Cependant, d’autres auteurs ont rapporté que le choix et la durée de l’antibiothérapie n’avaient pas d’influence sur le résultat. [11, 20, 42]

Aspiration à l’aiguille :

L’arthrocentèse est une alternative au traitement chirurgical. Il est à l’heure actuelle difficile de déterminer s’il est supérieur, inférieur ou équivalent, tant les résultats rapportés dans la littérature sont divergents et semblent souffrir d’un parti pris en fonction de si l’auteur est un rhumatologue ou un orthopédiste. Ainsi, si certains rapportent des résultats fonctionnels équivalents, voir supérieurs, à la chirurgie, ceux-ci sont à pondérer avec une mortalité plus élevée, qui pourrait elle-même être due à un biais de sélection (les patient les plus fragiles ne pouvant supporter une opération).[5, 11, 13] De plus, le drainage par aspiration à l’aiguille a été corrélé avec une durée d’hospitalisation plus longue et avec le recours à une autre procédure (chirurgicale) dans la moitié des cas. [3] Il n’existe pas, actuellement, d’étude prospective chez l’homme comparant les deux modalités de traitement [8], et de nombreux auteurs ne rapportent aucune évidence donnant l’avantage à l’une ou à l’autre. [1, 16, 29, 43] Cependant, on a constaté sur modèle animal moins de dégâts cartilagineux sur les spécimens traités chirurgicalement. [13]

L’attitude actuelle, vise à prendre en charge un patient atteint d’une arthrite septique dans les plus brefs délais, particulièrement quant aux prélèvements microbiologiques et l’initiation des antibiotiques. Le drainage rapide de l’articulation est également recommandé, mais la question de savoir ce que « rapide » signifie reste ouverte. Même si les études expérimentales sur des modèles animaux montrent des dégâts cartilagineux dans les heures suivant le début de l’infection, les répercussions cliniques chez l’homme, en absence de sepsis, sont moins claires. Il semblait donc légitime de se poser la question du degré d’urgence de cette pathologie et s’il était nécessaire de prendre ces patients au bloc opératoire au milieu de la nuit, afin de pouvoir effectuer un triage optimal des patients en attente d’une intervention chirurgicale urgente, et si cela avait une influence sur le résultat à long terme par rapport à une prise en charge différée. Ce raisonnement vient du constat que dans la littérature, les délais jugés courts sont d’au moins 48 heures à plus d’une semaine.

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Publication originale

Cette étude originale a évalué, sur la base d’une revue rétrospective de tous les patients évalués pour une arthrite septique aux Hôpitaux Universitaires de Genève, si le délai de prise en charge influençait le risque de séquelles. Elle a été publiée en mai 2018 dans Journal of Infection.

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Discussion

Il est communément admis qu’un traitement retardé ou inadéquat peut mener à une destruction irréversible de l’articulation. [1] Ce raisonnement fait écho aux résultats obtenus lors d’études réalisées sur des modèles animaux qui ont fait les constatations suivantes :

 Sur un modèle bovin, S. aureus et ses toxines diminuent la viabilité des chondrocytes avec plus de 45% de mort cellulaire 40 heures après l’inoculation. Ce phénomène débute dans la zone superficielle du cartilage et progresse en profondeur, et survient également si les cellules ne sont mises en contact qu’avec la toxine, sans le germe. Ces dégâts ne sont pas visibles macroscopiquement, car il n’y a pas de de perte de la structure du cartilage immédiate. Deux mécanismes ont été retenus pour expliquer ce phénomène : l’action directe du germe et de sa toxine et la réponse immunitaire de l’hôte. [44]

 Chez le lapin, lors d’une infection articulaire par S. aureus le niveau de chondroïtine et de keratan sulfate dans le cartilage diminue de 40% en 48 heures et une perte de collagène de plus de 50%

survient en 3 semaines.[38]

 Toujours chez le lapin, la dégradation du cartilage et de ses différents composants est fonction du délai entre l’inoculation et l'administration des antibiotiques. Il ne faut donc pas attendre le résultat des cultures pour débuter l'antibiothérapie.[45]

Chez l’homme, plusieurs études ont également mis en évidence qu’une augmentation du délai entre l’apparition des symptômes et l’initiation du traitement était associée à de moins bons résultats ainsi qu’à une augmentation de la morbidité et du temps d’hospitalisation. De plus, le stade de Gächter constaté était plus bas si le délai était plus court et le nombre de reprises chirurgicales nécessaires était diminué. Cependant, dans toutes ces études, le délai moyen entre le début de la maladie et la prise en charge variait entre 2 et 16 jours et les groupes avec un délai court se présentaient au minimum après 1 jour d’évolution (et parfois jusqu’à 2 semaines). [4, 7, 10, 11, 22, 32, 35, 37, 46]

On constate donc qu’aucune de ces études, même si elles rapportent de meilleurs résultats dans les groupes traités rapidement, n’apporte l’évidence d’une urgence de prise en charge chirurgicale dans les heures qui suivent l’admission ou le diagnostic. Ce d’autant plus qu’il n’est pas rare que le début de la maladie ne puisse pas être formellement établi et que certains auteurs comparant des délais allant de moins de 6 heures à plus de 24 heures n’ont décrits aucune différence statistiquement significative par rapport à la mortalité ou à l’admission aux soins intensifs[2]. A cela s’ajoute une étude observationnelle prospective n’ayant pas mis en évidence d’association entre un mauvais résultat et un délai plus long. [30]

Quelques clarifications peuvent être apportées concernant l'arthrose dans notre article. Dans la table 1, trois types d'arthrose sont mentionnées :

1) « Known osteoarthritis (arthrosis) » : ceci correspond aux patients avec une arthrose documentée de façon anamnestique dans l'articulation touchée.

2) (« Prior radiological osteoarthritis »: il s'agit des patients présentant de l'arthrose sur la radiographie d'admission

3) « New radiological osteoarthritis»: il s'agit des patients présentant de l'arthrose radiologique lors des radiographies de suivi après traitement.

(21)

19 Les 56 patients décrits p. 49 « 56 (27%) had documented osteoarthritis (arthrosis) » dans le paragraphe

« Patients characteristics », correspondent donc à la première catégorie susmentionnée, les patients avec une arthrose documentée de façon anamnestique dans l'articulation touchée.

Les 3 patients mentionnés dans la partie « Outcome » des résultats, p. 49 « Clear radiological evidence of osteoarthritis was seen in only 3 patients (2%) on admission, but was apparent among 48 patients (38%) after treatment (p < 0.001) » sont ceux qui ont de l'arthrose sur la radiographie d'admission mais pas la radiographie de suivi (Table 4 ci-dessous). Les 48 autres patients sont ceux qui ont de l'arthrose à l'entrée et à la sortie. La phrase aurait dû être « Clear radiological evidence of osteoarthritis was seen in only 3 patients (2%) on admission but not after treatment, but was apparent among 48 patients (38%) on admission and after treatment »

Pour que ce soit plus clair, on peut donner également le deuxième couple discordant, soit les patients qui n'ont pas d'arthrose sur la radiographie à l'admission mais qui en ont sur la radiographie après traitement soit 21 patients (Table 4).

Table 4: Présence d'arthrose sur la radiographie d'admission et/ou sur la radiographie de suivi sur l'ensemble des patients avec radiographies d'admission et de suivi {N = 126)

Absence d'arthrose sur la radiographie après traitement

Arthrose sur la radiographie après traitement (« New radiological osteoarthritis »

dans la table 1) Absence d’arthrose sur la

radiographie d’admission 54 21

Arthrose sur la radiographie d’admission (« Prior radiological osteoarthritis » dans la table 1).

3 48

Au total l'odd est donc significativement différent (« p < 0.001 ») et 7 fois (21/3) plus grand d'avoir de l'arthrose radiologique après traitement s'il n'y en a pas au départ (21 patients) que de ne plus en avoir s'il y en avait au départ (3 patients) sur l'ensemble des patients.

Néanmoins, nous ne retrouvons pas de différence dans le risque de séquelles par rapport à au délai de prise en charge.

Notre étude présente plusieurs limitations :

La plus importante est sa nature rétrospective et unicentrique. De plus, notre centre bénéficiant d’un statut favorisé quant aux ressources à disposition, les résultats que nous avons obtenus sont difficilement généralisables.

L’absence de score peropératoire, fonctionnel ou radiologique, rend la comparaison entre nos résultats et ceux d’autres études difficile.

Il n’est pas exclu que certains patients souffrant de séquelles à long terme soient sortis de notre suivi en se faisant soigner dans d’autres centres. C’est cependant peu probable, car notre hôpital est le centre de référence de la région. Le suivi ne permet donc pas d’effectuer des conclusions à très long

(22)

20 terme, néanmoins selon une étude, l’atteinte radiologique d’une arthrite septique apparaitrait dans les 2 à 6 semaines après l’infection, et aucune nouvelle lésion n’apparaitrait après 6 semaines. [41] La radiographie standard ne permet cependant pas d’évaluer d’éventuelles atteintes cartilagineuse infra- radiologiques dont la signification clinique est débattue.

Nous n’avons pris en compte que le traitement chirurgical, et laissé de côté l’approche rhumatologique par arthrocentèse répétée, ou l’irrigation continue.

Nous ne pouvons pas exclure un biais de confusion par l’indication. Cependant, l’éventail des cas étant suffisamment large selon nous, nous avons renoncé à calculer un score de propension.

Enfin, vu le nombre de patient, il n’a pas été possible de faire d’études de sous-groupe, par exemple en séparant les cas d’inoculation directe ou d’insémination par voie hématogène, ou entre grosses articulations et articulations des mains et des pieds.

Ce travail n'a cependant pas mis en évidence de relation entre le délai de prise en charge chirurgicale d'une arthrite septique et l'apparition de complications ou de séquelles fonctionnelles.

En particulier, les patients opérés dans les 6 heures suivant leur admission aux urgences n’avaient pas de meilleurs résultats que ceux traité dans un délai entre 6 et 12 heures, 12 et 24 heures ou de plus de 24 heures. Ces résultats ne concordent pas avec les résultats obtenus sur modèle animal. Cela peut s’expliquer par le fait que le début de l’infection est difficilement datable chez l’homme, car l’on ne connaît que très rarement le moment de l’inoculation. Dans le cas d’infection par voie hématogène on ne connaît que le moment du début des symptômes, et souvent de manière imprécise. De plus les différentes études déjà citées plus haut s’intéressaient principalement au délai entre le début des symptômes et la prise en charge médicale, plutôt qu’au délai passé entre l’admission au service des urgences et le début de la chirurgie. Il est probable qu’au moment où le patient consulte, l’infection évolue déjà depuis quelques jours et que les dégâts qui seraient évitables par une prise en charge immédiate ont malheureusement déjà été causés. Une autre possibilité est que dans notre région, les patients bénéficient rapidement d’une antibiothérapie empirique, souvent initiée par le médecin de premier recours. Par exemple, 42% de tous les malades souffrant d’une infection sont déjà sous traitement antibiotique avant d’arriver au bloc opératoire. [21]

En conclusion, la prise en charge chirurgicale en urgence d’un patient se présentant aux urgences avec une arthrite septique, sans signe clinique de sepsis et particulièrement s’il est déjà sous une couverture antibiotique adéquate ne semble pas diminuer l’incidence de séquelle, sous réserve des limitations inhérentes à notre étude discutée plus haut. Cette dernière, en cas de surcharge du bloc opératoire des urgences pourrait donc probablement être organisée pour le lendemain, permettant une meilleure répartition des ressources hospitalières entre les patients nécessitant une prise en charge rapide.

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Remerciements

Je tiens à remercier particulièrement le Dr Uçkay pour son aide et ses conseils qui ont guidé ce travail du début à la fin.

Je remercie le Professeur Hannouche pour ses commentaires constructifs lors de la relecture de ce manuscrit.

Je remercie également ma femme et ma famille pour leur soutien inconditionnel.

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