PALUDISME
Cours IFSI 2017
S. Mahy
Département d’Infectiologie CHU de Dijon
Plan
• Epidémiologie
• Paludisme et Plasmodium
• Tableau clinique et biologique
• Confirmation diagnostic
• Traitement
• Prévention
Epidémiologie du paludisme
Situation mondiale
• 3,2 milliards de personne vivent en zone d’endémie palustre (91 pays)
• 212 millions d’accès palustres /an, 429 000 décès
• Populations les plus à risque – Populations pauvres
– 90% des décès en Afrique
– Majorité des décès chez les enfants < 5 ans
• Entre 2000 et 2015
– Baisse de l’incidence mondiale -41%
– Baisse de la mortalité -62%
• En revanche entre 2011 et 2015
– Augmentation des cas de paludisme d’importation – Augmentation des formes graves
Afrique inter-tropicale, Madagascar, Comores
= 90% des cas mondiaux
Situation en France
WHO, Malaria report, 2012 www.who.int
BEH 16-17, 2014
• Métropole
– disparition depuis environ 1930
– Disparition en Corse depuis les années 1970 (notion de cas sporadique en 2006)
– Actuellement : paludisme d’importation uniquement
• Autochtone en Guyane Française + Mayotte
• Paludisme d’importation – Environ 4000 cas/an
– 80% des cas d’importations chez des migrants – Afrique de l’Ouest + Centrale (+++)
– P. falciparum (88%) >>> autres Plasmodium – 10% de formes graves
– 10-15 décès /an
Paludisme et
Plasmodium
Paludisme
• Paludisme = malaria
• Maladie potentiellement grave (mortelle)
• Plasmodium = protozoaire sanguin (parasite)
• Réservoir = homme
• Transmission inter-humaine via un moustique
5 espèces de Plasmodium
Espèces Répartition
géographique Létalité
Cycle de maturation
intra-
érythrocytaire
Persistance de formes hépatiques
P.falciparum
Régions tropicales et intertropicales
+++ 48h -
P. vivax
Idem + région à climat plus
tempéré
+/-
(exceptionnelle) 48h +
P. ovale Afrique
intertropicale - 48h +
P. malariae Idem P.vivax,
mais en foyer - 72h -
P.knowlesi Asie du sud-est +/- 24h
Cycle sexué
anophèle femelle
Cycle asexué homme
1. Étape hépatique
(exoérythrocytaire)
2. Étape sanguine
(érythrocytaire)
Cycle sexué
anophèle femelle
Cycle asexué homme
1. Étape hépatique (1-2 semaines)
Asymptomatique
Libération des parasites
(tous ou seulement une partie)
1. Étape sanguine
Plusieurs cycles érythrocytaires avec pics fébriles à chaque libération des parasites
Transmission
Vecteur = anophèle femelle
– Piqûre indolore
– 1 seule piqûre = infectante – Soir + nuit
Transmissions exceptionnelles :
transplacentaire, transfusion, greffon, exposition au sang, toxicomanie
Tableau clinique et biologique
Cerveau
P.falciparum
Cycle érythrocytaire dans les capillaires viscéraux
micro-thrombi, cytokines, hypoxie
lésions tissulaires
défaillance multiviscérale Anémie hémolytique
Thrombopénie
Peau
Reins Foie Poumons
Toutes les espèces
Hémolyse
Consommation des plaquettes
Hyperplasie des macrophages
Hépato-
splénomégalie
Signes cliniques
• Fièvre +++ (pics) + frissons
• Syndrome algique – céphalées
– myalgies
• Troubles digestifs +/-
• Hépato-splénomégalie +/-
Délai d’incubation :
– P. falciparum : 7 jours à 2 mois – Autres espèces : plusieurs mois
Signes biologiques
• Thrombopénie +++
• Anémie +
• Hémolyse :
– Hyperbilirubinémie libre – Élévation des LDH
– Haptoglobine basse
• Cytolyse hépatique < 10N
• Parfois :
– Hyperleucocytoe, leuconeutropénie – Syndrome mononucléosique
– Elévation de la CRP
Critères cliniques Défaillance neurologique :
confusion, somnolence, GSC < 11
Convulsions répétées Défaillance respiratoire Défaillance circulatoire :
PAs<80mmHg, signes périphériques d’insuffisance circulatoire
Hémorragie Ictère
Hémoglobinurie macroscopique
Critères biologiques Anémie: Hb<7g/dl
Bilirubine totale < 50µmol/l Hypolycémie
Acidose
Hyperlactatémie
Insuffisance rénale :
créatinine > 265µmol/l diurèse < 400ml/24
Parasitémie > 4%
Paludisme grave à P. falciparum
REANIMATION !!!!!!!!!!!!!!!!!!
Arguments épidémiologiques
• notion de voyage en zone d’endémie
• même de courte durée
• même plusieurs mois/années auparavant
• 1
erdiagnostic à évoquer devant « fièvre +
retour zone d’endémie »
Confirmation diagnostique
FGE
• Goutte épaisse + Frottis sanguin – En urgence !
– Pas besoin d’attendre un pic fébrile !
– Examen de référence
– Biologiste qualifié+++ (CHU) – A répéter si négatif
Diagnostic positif de paludisme
Diagnostic d’espèce
Parasitémie
« Nouvelles méthodes » associées
• TDR par détection antigénique – Diagnostic rapide en urgence – Pas d’expertise nécessaire – Diagnostic d’espèce
– Sensibilité meilleure si parasitémie élevée
– Reste positif plusieurs semaines après l’accès palustre
• PCR
– Pas en urgence
– Très bonne sensibilité, même si parasitémie très faible – Identification d’espèce
Traitement d’un accès palustre
Traitement de l’accès palustre simple
• En urgence !
• Souvent en hospitalisation
• Peut se discuter en ambulatoire
• Traitement PO si pas de nausées-vomissement
• Molécules à adapter à l’espèce
• Espèce non identifiée : traitement adapté à P.falciparum
Traitement de l’accès palustre simple à P.falciparum (adulte)
• 1
èreintention : !! ECG
– arthéméther-luméfantrine (Riamet®, Coartem®) – dihydroartémisine-pipéraquine (Eurartesim®)
• Si nausées-vomissements : quinine (Quinimax®)
26
Traitement de l’accès palustre grave
• REANIMATION
• En urgence : Artésunate (Malacef®) IVL 3 jours, puis si possible relais PO par ttt 1ère ligne
• Si forte suspicion de multirésistance : + doxycycline
• Traitements associés
– G30% si hypoglycémie
– Transfusion CG si anémie profonde
– Traitement de la défaillance multiviscérale : dialyse, O2, ventilation invasive….
P. falciparum
Signes de gravité ?
OUI
Réanimation
En urgence : artésunate IV (quinine IV si pas disponible) NON
Vomissements ? OUI
Hospitalisation en urgence
quinine IV NON
Hospitalisation ou en ambulatoire ?
Si tous les critères sont vérifiés Traitement ambulatoire possible
artéméther-luméfantrine
dihydroartémisinine-pipéraquine
Si 1 seul critère non vérifié Hospitalisation
•artéméther-luméfantrine
• dihydroartémisinine-pipéraquine
Suivi avec frottis-goutte épaisse à J3, J7 et J28
Conduite à tenir devant un paludisme à P. falciparum de l’adulte
Traitement si autres espèces de Plasmodium
• Chloroquine PO (3 jours)
• Si NV : quinine IV
• P.vivax + P.ovale : + primaquine 14j (ATU) – Si absence de déficit en G6PD
– Éradication des hypnozoïtes hépatiques = évite récidives
Espèce non identifiée : traitement adapté à P.falciparum Accès à P.malariae sévère au retour d’Asie du Sud-Est
= à considérer comme P.knolewsi
= ttt idem P.falciparum grave (artésumate IV)
Suivi
• Clinique: disparition de la fièvre, des signes digestifs…
• Biologique : Hb, bilirubine, plaquettes…
• Parasitémie : J3, J7, J28
• Si artésunate recherche de signes d’hémolyse à J7 J14 J21 J28
• Déclaration obligatoire à ARS
Prévention
Ne pas être piqué!!!
• Vêtements longs imprégnés de répulsif dès la tombée de la nuit
• Répulsifs cutanés
• Moustiquaire imprégnée de répulsif
Chimioprophylaxie antipalustre
• But : éviter les accès palustres graves (décès)
• N’empêche pas – infestation
– manifestation tardive d’un paludisme à P.ovale et P.vivax
• Choix de la molécule – Zone géographique – Durée du séjour
– Âge, grossesse
– Co-morbidités (ATCD psychiatriques) – Tolérance prévisible
• Difficultés en ce qui concerne les enfants
Suivre les recommandations annuelles du BEH (juin)
Groupe 3 Groupe 2 Groupe 1
P.vivax
P.vivax
Nombreuses grandes villes en Asie et Amérique latine indemnes de paludisme
Immunisation ?
• Jamais vraiment
• Réinfections périodiques
immunité partielle
formes moins graves
– Parasitémie plus faible – Signes cliniques modérés
• Portage parasitaire asymptomatique possible
• Disparition si arrêt de l’exposition aux piqûres
• Risque ++++ pour les émigrés retournant en zone d’endémie
Conclusion
• Fièvre au retour d’un pays en zone d’endémie palustre = accès palustre jusqu’à preuve du contraire
• Accès palustre = potentiellement mortel = urgence thérapeutique
• Traitement efficace,
mais avec des effets secondaires potentiellement graves
bilan pré-thérapeutique, condition d’administration, surveillance (ECG)
• Prévention ++++
Sources
• Conférence de Consensus 2017
• PILLY Recommandations OMS
• Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, recommandations aux voyageurs 2017