TOUTE FIEVRE chez une personne de retour d’une zone D’ENDEMIE PALUSTRE est un PALUDISME

PALUDISME

Cours IFSI 2019

Mathieu BLOT

Département de Maladies Infectieuses CHU de DIJON

Si une seule chose doit être retenue de ce cours…

TOUTE FIEVRE chez une personne de retour d’une zone D’ENDEMIE PALUSTRE est un PALUDISME

jusqu’à preuve du contraire

Qu’est ce que le Paludisme

• PALUDISME = MALARIA

• Maladie potentiellement grave, voire mortelle

• Parasite de type Hématozoaire du genre Plasmodium

• Réservoir humain

• Transmission inter-humaine via un moustique

5 espèces de Plasmodium pathogènes pour l’homme

Espèces Répartition géographique

Létalité Cycle de Maturation

intra-

erythrocytaire

Persistance de formes hépatiques

P. falciparum Régions tropicales et intertropicales

++++ 48 h

P. vivax Idem + régions à climat plus

tempéré

+/-

(exceptionnelle)

48 h +

P. ovale ^Afrique

intertropicale

- 48 h +

P. malariae Idem P. vivax - 72 h

P. knowlesi Asie du sud Est +/- 24 h

Répartition des espèces (en France)

Transmission

• Vecteur = Anophèle femelle

• Piqure indolore

• 1 seule piqure suffit pour infecter

• Soir + nuit +++

• Transmission exceptionnelle:

• Transplacentaire

• Transfusion

• Greffon

• Exposition au sang

• Toxicomanie

Cycle

Epidémiologie mondiale

• Afrique subsaharienne

• = source de 90% des cas mondiaux

• Majoritairement du à Plasmodium falciparum

• 3,4 Milliard de personnes vivent en zone d’endémie palustre

• En 2017:

• 219 millions d’accès palustre

• 435 000 décès (92% en Afrique)

Données OMS

Epidémiologie

En rouge les régions d’endémie palustre

Situation en France

• Pas de cas autochtone depuis 1930 dans la Métropole

• Disparation en Corse depuis 1970

• PALUDISME d’importation uniquement

• 4 000 cas / an

• Contractés dans 95% des cas en Afrique Subsaharienne

• P. falciparum en cause dans 90% des cas

Quelles personnes sont à risque?

• Enfants vivant en zone d’endémie

• Touriste français partant en zone d’endémie

• Migrants retournant en zone d’endémie

Quelles personnes sont à risque?

• Enfants vivant en zone d’endémie

• Touriste français partant en zone d’endémie

• Migrants retournant en zone d’endémie

Tableau clinique

• Fièvre ++++

• Syndrome algique

• Céphalées

• Myalgies

• Troubles digestifs +/-

• Hépato-splénomégalie +/-

Délai d’incubation

• P. falciparum = 7 jours à 2 mois

• Autres espèces = plusieurs mois

Jusqu’à 2 mois après le retour

PALUDISME

Si une seule chose doit être retenue de ce cours…

TOUTE FIEVRE chez une personne de retour d’une zone D’ENDEMIE PALUSTRE est un PALUDISME

jusqu’à preuve du contraire

Signes biologiques

• THROMBOPENIE +++ quasiment toujours présente

• ANEMIE +

• Hémolyse:

• Hyperbilirubinémie

• Elévation des LDH

• Haptoglobine basse

• Syndrome inflammatoire

• Cytolyse hépatique

COMMENT CONFIRMER LE DIAGNOSTIC?

1) FROTTIS SANGUIN

Etalement d’une goutte de sang sur une lame

Coloration May – Grünwald –

Giemsa

Pendant 30 minutes

Observation au microscope

=> Hématies parasitées

COMMENT CONFIRMER LE DIAGNOSTIC?

2) GOUTTE EPAISSE

Goutte de sang

Coloration May – Grünwald –

Giemsa En 2-3 heures

Lecture par un

microscopiste experimenté

Technique plus sensible

Frottis sanguin + Goutte épaisse

• Permettent le diagnostic positif de paludisme

• Permettent le diagnostic d’espèce

• Mesure de la parasitémie (densité d’hématies

parasitées, en %)

Tests antigéniques

Tests de détection rapide Protéine HRP-2

Sensibilité = 95 %

Signes de gravité

• Toute défaillance:

- Neurologique - Respiratoire

- Cardiocirculatoire

• Hémorragie

• Acidose

• Hyperlactatémie

• Insuffisance rénale

• Parasitémie > 4%

Traitement d’un accès palustre

• TOUJOURS UNE URGENCE

• Formes simples peuvent rapidement évoluer vers une forme grave

• Le choix de la modalité de traitement dépend de:

1) De l’espèce

2) De la présence de signes de gravité

3) De l’existence d’éventuelles contre indications aux médicaments 4) De la présence de vomissements empêchant la prise per os

Traitement d’un accès palustre simple

• URGENCE

• Le plus souvent en hospitalisation

• Peut être réalisé en ambulatoire sous certaines conditions

• Traitement per os en l’absence de vomissement

• Choix de la molécule en fonction de l’espèce

• Si espèce non identifiée = traitement adapté à P. falciparum

Traitement de l’accès palustre simple à P.

falciparum (adulte)

• 1^ère intention en l’absence de vomissements

• Artéméther-Luméfantrine (RIAMET®) per os

• Ou Arténimol-pipéraquine (EURARTESIM®) per os

• Surveillance ECG+++

• 1^ère intention si vomissements

• Quinine intraveineuse lente dans du sérum glucosé

• Relai par une molécule per os dès que possible

Traitement de l’accès palustre grave

• Transfert en réanimation

• En urgence

• ARTESUNATE (Malacef®) intraveineux

• H0, H12, H24 puis tous les jours pendant 3 jours

• Si non disponible = Quinine IV avec dose de charge

• Traitement des dysfonctions d’organe

• Transfusion si besoin…

Traitement en cas d’autre espèce plasmodiale

• Chloroquine per os 3 jours

• Ou ACT (Riamet ou Eurartesim)

• Si P. vivax ou ovale = compléter par Primaquine 14 jours (ATU)

• En l’absence de déficit en G6PD

• Eradication des hypnozoites hépatiques = évite les récidives

Suivi

• Clinique = disparition de la fièvre, des signes digestifs…

• Biologique: Hb, bilirubine, plaquettes

• Parasitémie: J3, J7, J28

Prévention

1) Protection contre les piqures d’anophèles

• Dès la tombée de la nuit

• Différents moyens:

• Port de vêtements amples et couvrants

• Répulsifs

• Moustiquaire imprégnée de répulsifs rémanent

• Insecticide domestique

Prévention

2) Chimioprophylaxie

• Objectif = éviter les accès palustres graves (décès)

• Molécules disponibles

• Chloroquine

• Proguanil + Atovaquone

• Méfloquine

• Doxycycline

Chimioprophylaxie antipalustre

Périodicité des prises Durée

Chloroquine 1/j Séjour + 4 semaines

Atovaquone-Proguanil (Malarone)

1/j Séjour + 1 semaine

Doxycycline 1/j Séjour + 4 semaines

Méfloquine 1/semaine 10 jours avant +

séjour + 3 semaines

Attention aux faux traitements

• Substance active en trop faible quantité pour pouvoir prévenir ou traiter un paludisme

CONCLUSION

• Fièvre au retour d’un pays en zone d’endémie palustre

• = accès palustre jusqu’à preuve du contraire

• Accès palustre = potentiellement mortel

• = URGENCE THERAPEUTIQUE

• Traitement efficace, mais effets secondaires

• Pensez à l’ECG….

• Prévention ++++++++

Merci pour votre attention