Traitement du Syndrome de l’Intestin Irritable

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Traitement du Syndrome de l’Intestin Irritable

Philippe DUCROTTE (CHU Rouen)

FMC-HGE 2005

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Syndrome de l’Intestin Irritable

DEFINITION :

Douleur / inconfort chronique (>1 an) de

l’abdomen associé(e) à des troubles du transit

qui se majorent lors des poussées douloureuses

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Syndrome de l’Intestin Irritable

Définition :

Douleur / inconfort chronique (>1 an) de

l’abdomen associé(e) à des troubles du transit

qui se majorent lors des poussées douloureuses

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Enrichissement du régime avec des fibres

20 essais analysables (1966-2002)

• Efficacité globale : NS

• Effet sur la douleur : NS

• Fibres insolubles : aggravent la douleur

• Bénéficiaire potentiel : SII avec constipation

Bijkerk CJ et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:245

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Antispasmodiques et SII

NS

LEBROS

12

(2004)

Mébévérine Pinaverium Trimébutine

22

POYNARD

23

(2001)

Pinaverium Trimébutine

15 - 67

JAILWALA

16

(2000)

Mébévérine Pinaverium Trimébutine

19

POYNARD

26

(1994)

Type Gain vs placebo

(%) Essais

(n)

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Antispasmodiques

Candidat idéal :

Malade avec douleur abdominale - d’intensité modérée

- intermittente

- déclenchée par les repas

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Montmorillonite bedellitique (Bedelix ®)

524 SII (Rome I) ; MG + HGE libéraux

SII – D 9 NS

SII – C 18 < 0.001

SII – A 7 NS

Gain vs placebo (%) p

Ducrotté P et al. Aliment Pharmacol Ther 2005

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Cortex préfrontal

Amygdale

Hypothalamus

Corne postérieure de la moëlle Tube

Digestif

- Comportement face aux

symptômes - Inquiétude - Souvenir des épisodes douloureux

Cortex cingulaire

Facteurs corticaux Amplification limbique

Hypersensibilité périphérique

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Cortex préfrontal

Corne postérieure de la moëlle Tube

Digestif

- Comportement face aux

symptômes - Inquiétude - Souvenir des épisodes douloureux

Cortex cingulaire

Facteurs corticaux Amplification limbique

Hypersensibilité périphérique

Hypersensibilité

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TRICYCLIQUES

J Psychiatry Neurosci 2001

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TRICYCLIQUES

Action sur divers médiateurs

Noradrénaline, Sérotonine, Opioïdes, NMDA…

J Psychiatry Neurosci 2001

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Antidépresseurs tricycliques :

Efficacité symptomatique dans le SII

 Imipramine, amytriptiline

 RR : 4. 2 [2.3 – 7.9]

 NNT : 4.1

(14)

Antidépresseurs tricycliques :

Efficacité symptomatique dans le SII

 Imipramine, amytriptiline

 RR : 4. 2 [2.3 – 7.9]

 NNT : 4.1

 Effets secondaires : 20 %

 Mauvaise compliance : 40 %

(15)

0 20 40 60 80 100

Imipramine Placebo

Malades répondeurs (%) Drossman Gastro 2003 p = 0.12

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0 20 40 60 80 100

Malades répondeurs (%) Drossman Gastro 2003

p = 0.12 p = 0.006

Imipramine Placebo Imipramine Placebo compliants

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Antidépresseurs et SII

• Inefficacité des IRS (fluoxétine, paroxétine)

• Pas de relation entre efficacité

antalgique et effet sur l’humeur

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Traitement antidépresseur : en pratique

• Faible dose initiale (tricyclique),

• Prise vespérale,

• Paliers tous les 4 à 5 jours,

• Doses non antidépressives (30 – 50 mg/j),

• Essai de 1 à 3 mois,

• Si succès, décroissance après 6e mois.

EXPLIQUER (++)

(19)

Sérotonine : médiateur clé Sensibilité viscérale

Motricité digestive

ANTAGONISTE 5-HT3 AGONISTE 5-HT4

Sensibilité Sensibilité Motricité (-) Motricité (+)

SII avec diarrhée SII avec constipation

(20)

SII : Traitement par Alosétron (antagoniste 5-HT3)

Gain par rapport placebo : 12 – 17 % ( NNT : 7.6) Efficacité : chez les Femmes ; Hommes : ?

Colite ischémique : 1 / 350 Constipation sévère : 1 / 1000

DOULEUR

(21)

Cilansétron et SII-D : résultats à 6 mois

0 10 20 30 40 50 60 70

Tous Hommes Femmes

CILANSETRON PLACEBO

Douleur abdominale

%

Bradette et al DDW 2003

*** * ***

(22)

Agoniste 5-HT4 : Tegaserod

B307

Lefkowitz (1999)

Müller-Lissner (2001) Novick (2002)

Kellow (2003) GLOBAL

RR

.5 .7 1 1.5 2

PLACEBO TEGASEROD

Colite ischémique : 0 FEMMES

(23)

Messages sensitifs

ANXIETE DEPRESSION STRESS

EVENEMENTS DOULOUREUX

« COPING » PERTURBE VIGILANCE

EXCESSIVE FACE A DES SYMPTOMES

DIGESTIFS

(24)

Prévalence des troubles psychologiques au cours du SII

Consultants occasionnels

Consultants réguliers pour symptômes rebelles

12 – 32 % 60 %

Troubles

psychologiques

(25)

Alternatives non médicamenteuses

• Psychothérapie

• Relaxation

• Hypnose

• ….

(26)

Traitements non médicamenteux

Consultants réguliers

Troubles psychologiques

RESULTATS

 TALLEY (1996)

Efficacité non démontrée

 LACKNER (2004)

RR : 12 (NNT : 2)

(27)

Hypnose : Résultats sur la douleur

0 10 20 30 40 50 60 70

Avant Après 5 ans

**** **

**

Intensité Fréquence

Gonsalkorale WM Gut 2003

Répondeurs (71 % des 204 malades traités)

(28)

Psychothérapie et SII

0 20 40 60 80 100

Placebo Tricycliques Psychothérapie Education (n=66) (n=135) (n=135) (n=66)

Répondeurs (%) Drossman DA Gastro 2003

(29)

CONCLUSIONS

A/B Alternatives non

médicamenteuses

A 5HT3 (-); 5HT4 (+)

NON Antidépresseurs IRS

A/B Tricycliques

B Montmorillonite

B Antispasmodiques

EFFICACITE (Grade) CLASSE

(30)

CONCLUSIONS

SII

Antispasmodiques Montmorillonite Alvérine…

Tricycliques

Echec

(31)

CONCLUSIONS

SII - intermittents SII - continus

Tricycliques

Echec

?

(32)

CONCLUSIONS

Alternatives non médicamenteuses (psychothérapie, hypnose, relaxation)

Tricycliques

Echec

(33)

CONCLUSIONS

Alternatives non médicamenteuses (psychothérapie,hypnose, relaxation)

Tricycliques

Echec

5-HT3 (-) 5-HT4 (+)

?

? ?

(34)

PROBIOTIQUES

Action sur la flore : intérêt potentiel

77 SII

– traitement de 8 semaines avec

Lactobacillus salivarius ou Bifidobacterium infantis Avec Bifidobacterium infantis :

- réduction significative de tous les symptômes de SII (sauf nombre et consistance des selles)

- effet anti-inflammatoire sur les profils cytokiniques (IL-10/IL-12)

O’Mahony et al Gastroenterology 2005

(35)

Zones activées lors d’une distension

SII : Imagerie cérébrale fonctionnelle

(36)

SII sévère avec détresse psychologique

Amélioration clinique (8 mois après)

(37)

MEDICAMENTS AGISSANT SUR LES RECEPTEURS DE LA SEROTONINE

Talley NJ Lancet 2001

(38)

MEDICAMENTS AGISSANT SUR LES RECEPTEURS DE LA SEROTONINE

Antagonistes 5-HT3 Agonistes 5-HT4

SII avec diarrhée SII avec constipation

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Cortex pré-frontal

Mémoire douleur Interprétation

Cortex cingulaire

Attention, peurs…

Insula

Sensibilité viscérale

Mécanismes inhibiteurs descendants

Tube digestif

Moelle

(40)

Stimuli

physiologiques

Stimuli

physiologiques

SITUATION SII NORMALE

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SII : Traitement par Alosétron

Gain par rapport placebo : 12 – 17 % ( NNT : 7.6) Efficacité : chez les Femmes ; Hommes : ?

DOULEUR IMPERIOSITE

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Cilansétron et SII-D : résultats à 6 mois

0 10 20 30 40 50 60 70

Tous Hommes Femmes Tous Hommes Femmes CILANSETRON PLACEBO

Symptômes SII Douleur abdominale

%

*** NS *** *** * ***

Bradette et al DDW 2003

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Hypnose et SII :

Résultats sur la douleur

0 10 20 30 40 50 60 70

Avant Après 5 ans

Score

INTENSITE FREQUENCE

Répondeurs Non répondeurs Répondeurs Non répondeurs

** ** ** **

ns ns ns ns

Gonsalkorale WM Gut 2003

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