Établissement, CISSS, CIUSSS
FORMULAIRE DE SUIVI À L’INTENTION
DU MÉDECIN TRAITANT
N° DOSSIER :
NOM : PRÉNOM :
ADRESSE :
Substitution thérapeutique des inhibiteurs
de la pompe à protons (IPP)
TÉLÉPHON
E : - - COURRIEL : NAM :
NOM : PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE : SEXE : F M IDENTIFICATION DE LA PHARMACIE
NOM : NUMÉRO DE
TÉLÉPHONE : - - NUMÉRO DE TÉLÉCOPIEUR
: - -
MÉDECIN RÉPONDANT
NOM : PRÉNOM : NUMÉRO DU PERMIS :
NUMÉRO DE
TÉLÉPHONE : - - NUMÉRO DE
TÉLÉCOPIEUR : - - NUMÉRO DE
TÉLÉAVERTISSEUR : - - ADRESSE ÉLECTRONIQUE :
HORAIRES DE DISPONIBILITÉ : JOURS : HEURES :
DONNÉES PERTINENTES À LA SUBSTITUTION THÉRAPEUTIQUE
EN EXÉCUTION DE L’ORDONNANCE COLLECTIVE DE SUBSTITUTION THÉRAPEUTIQUE D’UN INHIBITEUR DE LA POMPE À PROTONS (IPP) À LA SUITE DE L’APPLICATION D’UN PRIX MAXIMAL PAYABLE (PMP) LORS DE LA MISE À JOUR DE LA LISTE DE MÉDICAMENTS (JUILLET 2015), JE VOUS AVISE DES MODIFICATIONS SUIVANTES :
L’IPP INITIALEMENT PRESCRIT :
(Nom de l’IPP)
EST SUBSTITUÉ PAR L’IPP :
(Nom - Concentration - Posologie - Quantité)
L’ORDONNAN
CE SE
TERMINE LE : OU NOMBRE DE
MOIS :
NOTES DU PHARMACIEN
IDENTIFICATION DU PHARMACIEN QUI A INDIVIDUALISÉ L’ORDONNANCE COLLECTIVE LIEU DE
TRAVAIL : NUMÉRO DE
TÉLÉPHONE : - - NUMÉRO DE
TÉLÉCOPIEUR : - -
NOM : PRÉNOM :
HORAIRES DE DISPONIBILITÉ : JOURS : HEURES :
DATE : NUMÉRO DU PERMIS : SIGNATURE
: (Année /mois/jour)
NO DE RÉFÉRENCE DE L’ORDONNANCE :
INESSS | Substitution thérapeutique des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
INESSS | Substitution thérapeutique des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
