Swallowing in disorders of consciousness

Revue

ge´ne´rale

De´glutition

et

e´tats

de

conscience

alte´re´e

Swallowing

in

disorders

of

consciousness

A.

Bicego

,

K.

Lejoly

,

A.

Maudoux

,

P.

Lefebvre

,

S.

Laureys

,

V.

Schweizer

,

D.

Karin

,

M.-E.

Faymonville

,

A.

Vanhaudenhuyse

*

b_{Serviced’oto-rhino-laryngologie,hoˆpitaluniversitairedeLie`ge,universite´ deLie`ge,13,avenuedel’Hoˆpital,} 4000Lie`ge,Belgique

c_{Servicedeneurologie,hoˆpitaluniversitairedeLie`ge,universite´ deLie`ge,13,avenuedel’Hoˆpital,4000Lie`ge,Belgique} d_{Unite´ dephoniatrie,serviced’oto-rhino-laryngologie,hoˆpitaluniversitairedeLausanne,31,avenueBeaumont,} 1011Lausanne,Suisse

e_{Unite´ deneurore´e´ducationaigue¨,de´partementdesneurosciencescliniques,hoˆpitaluniversitairedeLausanne,46,} rueduBugnon,1011Lausanne,Suisse

f_{Serviced’algologie-soinspalliatifs,hoˆpitaluniversitairedeLie`ge,universite´ deLie`ge,CHUSartTilman,B35,} 4000Lie`ge,Belgique

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Historiquedel’article: Rec¸ule11septembre2013 Rec¸usouslaformere´vise´ele 31mars2014

Accepte´ le11avril2014

Motscle´s: E´tatve´ge´tatif

Syndromed’e´veilnonre´pondant E´tatdeconscienceminimale Troublesdelade´glutition FOTT Keywords: Vegetativestate Unresponsivewakefulness syndrome

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Introduction.–Cesdernie`resanne´es,lalitte´raturete´moigned’uninte´reˆtcroissantenversles troublesdelade´glutitionchezdespatientsce´re´bro-le´se´s.Cesde´ficitssontfre´quemment rencontre´sapre`sunaccidentce´re´bralse´ve`re.

E´tatdesconnaissances.–Lese´tudesde´montrentquediffe´rentsfacteurstelsquelede´laientre lale´sionetlapriseencharge,leniveaudeconscienceoulapre´senced’unetrache´otomie peuventaffecterlare´cupe´rationd’unealimentationorale.Peud’outilssontdisponiblespour e´valuerlestroublesdelade´glutitionchezlespatientsene´tatdeconsciencealte´re´e.LaFacial OralTractTherapy(FOTT)estuneme´thodepluridisciplinairenereque´rantpasune partici-pation active du patient et permettant l’e´valuation etle traitement de troubles de la de´glutition.

Perspectives.– Cetarticlepre´senteunerevuedelalitte´ratureconcernantl’e´valuationetla priseenchargedestroublesdelade´glutitionchezlespatientsene´tatdeconsciencealte´re´e, unedescriptiondelame´thodeFOTT,ainsiqu’unepropositiond’adaptationdelame´thode FOTTpourlespatientsene´tatdeconsciencealte´re´e.

Conclusion.–LaFOTTsembleade´quatepourl’e´valuationetlapriseenchargedestroubles delade´glutitionchezcespatients.Cependant,savalidite´ ainsiquesasensibilite´ a` de´tecter etprendreenchargecestroublesrestenta` e´tudierchezcetypedepatients.

# _{2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsre´serve´s.}

*Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:avanhaudenhuyse@chu.ulg.ac.be(A.Vanhaudenhuyse).

Disponible

en

ligne

sur

ScienceDirect

www.sciencedirect.com

http://dx.doi.org/10.1016/j.neurol.2014.04.004

1.

Introduction

Ces dix dernie`res anne´es, la litte´rature scientifique a commence´ a` te´moigner un inte´reˆt particulier envers les troublesdelade´glutitionpre´sentschezles patients se´ve`re-ment ce´re´bro-le´se´s (par exemple [1,2]). Les troubles de la de´glutitionsontfre´quemmentrencontre´ssuitea` desle´sions ce´re´bralesprovoque´es par untraumatisme ou unaccident vasculairece´re´bral[3,4].Cestroublesentraıˆnenteux-meˆmes denombreusesconse´quencestellesquel’incapacite´ a` de´glutir demanie`reoptimaleainsiqu’uneincapacite´ a` conserverune alimentationoraleexclusiveetse´curitaire.Lestroublesdela de´glutitionsontparailleursidentifie´scommee´tantunfacteur significatifdemortalite´ etdemorbidite´ chezlespatientsen stadeaigu[4].Ilestde`slorsimportantd’e´valuerlestroublesde la de´glutition afin d’en re´duire les complications mais e´galementdediminuerladure´ed’hospitalisationdupatient

[3].Certainsauteursrapportentquelede´pistagedestroubles delade´glutitionviaunee´valuationcliniquepeutatteindreune pre´cisionde66%[5].Ceconstatsoulignel’importanced’un comple´mentd’e´valuation a` l’aided’unexamenobjectif, tel quela fibroscopiepar exemple, lorsde l’e´valuation de ces troubles[6].D’autantplusquecetyped’e´valuationestpossible chezdespatientsene´tatdeconsciencealte´re´e[5].

Peu d’e´tudes se sont inte´resse´es spe´cifiquement aux questionsdel’impactdelapriseenchargedelade´glutition, lavaleurpronostiqueainsiqu’a` lare´e´ducationdestroublesde lade´glutitionchezdespatientsse´ve`rementce´re´bro-le´se´s[4]. Par ailleurs, les troubles cognitifs importants, l’attention fluctuanteainsiquel’absencedecommunicationdespatients ene´tatdeconsciencealte´re´esontautantdefacteursa` prendre encomptelorsdel’e´valuationetdutraitementdestroublesde lade´glutitionchezcespatients[1,2].Deplus,lare´e´ducationde la de´glutition peut parfois eˆtre conside´re´e comme moins

prioritairelorsdelapriseenchargedecespatients[7].Cela s’observeprincipalementdanslespremiersmoissuivantla le´sioninitialelorsquel’e´valuationneurologiqueainsiquela pre´servationdesfonctionsvitalespriment.Lapriseencharge de la de´glutition qui ame´liore la coordination respiration-de´glutition, pourrait permettre, par exemple, d’acce´le´rer le sevragedelatrache´otomie.Undescrite`resdede´canulation est d’ailleurs l’absence de ne´cessite´ d’aspiration endotra-che´aleet,parconse´quent, labonnede´glutitionsalivairedu patient [8,9]. Cetaspectde lapriseencharge sembledonc essentieletsoulignel’importanced’ame´liorercettefonction

[10].

2.

E´tats

de

conscience

alte´re´e

et

troubles

de

la

de´glutition

Graˆcea` l’e´volutiondestechniquesdere´animation,deplusen plusdepersonnessurviventa` unaccidentce´re´bralgrave,qu’il soit traumatique ou anoxique. Alors que la majorite´ des patientsre´cupe`rentdeleurcomadanslesjoursquisuivent l’accident,certainspasserontpardiffe´rentsstades,telsque l’e´tat ve´ge´tatif/syndrome d’e´veil non re´pondant, l’e´tat de conscienceminimaleouencorelelocked-insyndrome,avant de re´cupe´rer partiellement ou totalement une´tatde cons-cience normale. Lecoma sede´finit par une absence totale d’e´veil (absence d’ouverture des yeux) et une absence de conscience[11].L’e´tatve´ge´tatifestde´finicommela re´cupe´ra-tion ducycleveille-sommeil enl’absence dere´ponse cons-ciente,seulsdescomportementsdetypere´flexepeuventeˆtre observe´s[12].Unenouvelleappellationae´te´ propose´epour qualifiercete´tatd’e´veilnonconscient:lesyndromed’e´veil nonre´pondant(ENR) [13].Cespatientsensyndromed’e´veil nonre´pondantpeuvent,danscertainscas,e´voluerversune´tat de conscience minimale (ECM) qui se caracte´rise par des Minimallyconsciousstate

Swallowingdisorder FOTT

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Introduction.–Interestinstudyingswallowingdisordersinpatientswithaltered conscious-nesshasincreasedoverthepastdecade.Swallowingdeficitisfrequentlyencounteredin severebrain-injuredpatients.

Stateofart.–Resultsofstudieshavehighlighteddifferentfactorssuchasthedelaybetween theinjuryandthetreatmentandthelevelofconsciousnessofthesepatients,aswellasthe presence or not oftracheotomy, which willdetermine thefeasibility ofresuming oral feeding.Nowadays,veryfewvalidandsensitivescalescanbeusedtoassessswallowing deficitinpatientswithdisordersofconsciousness.TheFacialOralTractTherapy(FOTT) scale is an inter-professional multidisciplinary approach offering a structured way to evaluate and treat patients with swallowing disorders. In contrast with other scales, patientsdonothavetofollowverbalinstructionsfortheFOTT.

Perspectives.– Thispaperpresentsareviewofexistingliteratureontheassessmentand managementofswallowingdisordersinpatientswithalteredstateofconsciousness,anda descriptionoftheFOTTmethod.

Conclusion.–TheFOTTseemstobeaninterestingassessmentandrehabilitationtoolfor patientswithdisordersofconsciousness.However,clinicalstudiesareneededtoconfirm thevalidityandsensitivityofthistechnique.

comportementsconscients et volontaires, bien queceux-ci soient inconsistants et e´le´mentaires (par exemple, une re´ponse a` une commande simple, une poursuite visuelle, etc.) [14]. Re´cemment, nous avons propose´ deux sous-cate´goriespourl’entite´ tre`she´te´roge`nedel’e´tatdeconscience minimale[15].Selonleniveaudecomplexite´ des comporte-ments observe´s, les patients seront diagnostique´s comme e´tantene´tatdeconscienceminimalePLUSouMOINS.L’e´tat deconscience minimale PLUS(ECM+)estcaracte´rise´ par la pre´sencedere´ponsea` lacommandetandisquelespatientsen e´tatdeconscienceminimaleMOINS(ECM )de´montrentun niveau d’interaction comportementale minimal caracte´rise´ pardesmouvementsnonre´flexestelsqu’unelocalisationde stimulationsnociceptiveset/ouunepoursuitevisuelle[15].Les patients sont conside´re´s comme e´mergeant de l’e´tat de conscienceminimal(E-ECM)de`slemomentou`ilsde´montrent une capacite´ a` communiquer fonctionnellement et/ou a` utiliser fonctionnellementdes objets de la vie quotidienne

[14]. Plus rarement, certains patients peuvent e´merger du coma et e´voluervers unlocked-in syndrome. Le locked-in syndromecaracte´riselespatientsconscients,de´montrantune ouverture continue des paupie`res (en l’absence de ptosis bilate´ral),descapacite´scognitivesrelativementintactes[16], uneaphonieouunehypophoniese´ve`re,unequadriple´gieou unequadripare´sie,etunecommunicationbase´e principale-mentsurlesmouvementsoculo-palpe´braux[17].

Il existe, actuellement, plusieurs e´chelles permettant de re´aliserunee´valuationcliniquedestroublesdelade´glutition:la FunctionalOralIntakeScale(FOIS)[10],laMannAssessmentof SwallowingAbility(MASA)[18];l’e´valuationdestroublesdela de´glutitionselonBleeckx[19]ainsiquelestestsdede´glutition baryte´e[6,19].LaFOISestunee´valuationcliniquemiseaupoint pourlare´e´ducationdespatientsayanteuunaccidentvasculaire ce´re´bral.Ellevisel’e´valuationdelacapacite´ de de´glutirdes alimentssolidesetliquides.Cettee´chelleestconstitue´edesept niveauxallantdel’alimentationparsondejusqu’a` l’alimenta-tion orale comple`te. La MASA est e´galement une e´chelle d’e´valuationfonctionnelledelade´glutition.Elleestconstitue´e detroisprincipauxcomposants:

 unee´valuationsensori-motricedelade´glutitionne´cessitant unecoope´rationetunebonnecompre´hensionauditivedela partdupatient;

 unee´valuationdesdiffe´rentesphasesduprocessus;  l’e´tablissementd’unre´gimepersonnalise´ enfonctiondes

re´sultatsobtenus.

Bleeckx[19], quanta` lui,proposeunbilan ge´ne´ral dela de´glutition, s’attardant sur diffe´rents domaines implique´s danslade´glutitionsalivaireetalimentaire(posture,hygie`ne orale,re´flexes,etc.).

3.

Incidence,

traitement

et

e´valuation

de

la

de´glutition

chez

des

patients

se´ve`rement

ce´re´bro-le´se´s

Diffe´rentese´tudessesontinte´resse´esa` lare´cupe´rationd’une de´glutitionfonctionnellechezdespatientsse´ve`rement ce´re´-bro-le´se´s(Tableau1).Unepremie`ree´tudere´trospective,d’une

dure´ede1anet9mois,amisene´videnceunefre´quencede 27 % de troubles de la de´glutition chez des patients traumatise´s craˆniens (55/201 patients – [20]). Sur cette populationdepatientssouffrantdetroublesdelade´glutition, 82%(45/55)e´taientincapablesd’eˆtrenourrisparvoieorale(la nutrition se faisait soit par sonde naso-gastrique ou gas-trostomique).Lamajorite´ deces45patientssouffraientd’un e´tatdeconsciencealte´re´ese´ve`re.Eneffet,77%d’entreeux e´taientdiagnostique´scommeENRouECM(selonlaRanchos LosAmigosScaleofCognitiveFunctioning[RLA])[21].Notons que seuls 10 des 55 patients souffrant d’un trouble de la de´glutitione´taientcapablesdeprendredesrepas exclusive-mentparvoieorale(3patientsrecevaientdesrepassolides, 3desrepasdeconsistanceplusfacilea` maˆcher,4desrepasen pure´e). Ce dernier groupe de patients e´tait diagnostique´ comme e´tant en ECM ou ayant e´merge´ de cet ECM, mais souffrantdetroublescognitifsse´ve`res.Winstein[20]conclut decesre´sultatsqu’unealimentationoralefonctionnelleest associe´ea` unniveaucognitifrelativemente´leve´,c’est-a`-direa` despatientscapablesdere´aliserdesactivite´squotidiennesde basemaispre´sentantencoreuneagitation etdesre´ponses confusesetinapproprie´es.Danscettee´tude,lare´cupe´ration d’unenutritionparvoieorales’accompagnaitge´ne´ralement d’uneprogressiondesfonctionscognitivesdespatients[20]. Notonscependantqu’ilrestedifficiledetirerdesconclusions quantauniveaudeconsciencene´cessairepourpermettrela re´cupe´rationd’unenutritionexclusivementparvoieorale.En effet,bienquelamajorite´ despatientsnourrisparsonde naso-gastriqueougastrostomiquee´taientenENR,d’autresavaient rec¸u le diagnostic d’ECM (tout comme certains patients capablesd’eˆtrenourrisparvoieorale).

Quelques anne´esplustard, Mackayetal. [2],dansune e´tudeprospectivere´alise´esurunepe´riodede3ans,ontmis ene´videnceque61%depatientstraumatise´scraˆniens,ayant un score RLA supe´rieur a` 3, souffraient de troubles de la de´glutition.Cettee´tudeapermisd’identifierquatrefacteurs derisquefavorisantdestroublesdelade´glutition:defaibles scores a` la GlasgowComa Scale(GCS) [22] et a` la RLA,la pre´sence d’une trache´otomie lors de l’e´valuation, ainsi qu’unedure´edeventilationpermanentesupe´rieurea` deux semaines.Mackayetal.[2]indiquentqu’enminimisantles risques ete´pisodesdefaussesroutesetenoptimalisantla priseenchargedespatientspourunretoura` une alimenta-tion par voie orale, la re´cupe´ration des potentialite´s de de´glutitiondecespatientsestfacilite´e.Cetteoptimalisation pre´coniseraituneobservationpre´cocedesde´ficitsinterfe´rant aveclareprised’unealimentationorale,impliquantuneprise enchargeneuropsychologique,die´te´tique(apportdecalories supple´mentaires), ainsi qu’une priorisation des patients pre´sentantdesfacteursderisque.Enfin,seloncestravaux, unniveau4surlaRLA(E-ECM)doiteˆtreatteintpourpouvoir initier une reprise d’alimentation orale (supple´e´e par un apportnutritionneladditionnelparvoieente´rale),alorsqu’un niveau6(troublescognitifsre´siduels)sembleraitne´cessaire pourquelespatientssoientcapablesd’eˆtrenourris unique-mentparvoirorale.

Unee´tudere´trospectivesimilaire,re´alise´eparWardetal.

[4], s’est penche´e surles indicateursde re´cupe´ration dela de´glutition chez des patients ayant surve´cu a` une le´sion ce´re´braletraumatiqueetayantunscoremoyena` laGCSde6.

Les auteurs ont mis en e´vidence que l’initiation d’une alimentationpar voie orale e´tait possible apre`s 17jourset qu’apre`sunde´laidetroissemaines,lamajorite´ despatients e´tudie´s(75%)e´taientcapablesdesenourrirexclusivementpar une alimentation orale, ne ne´cessitant pas d’apport nutri-tionnelsupple´mentaire.Parailleurs,lesauteursontmisen e´vidence que plus l’e´valuation et laprise encharge de la de´glutitionsefontrapidementapre`sl’accident,plusrapideest le retour a` unealimentation exclusivement par voie orale. Notonscependant,quedanscettee´tude,lapriseenchargedes troubles de la de´glutition n’e´tait initie´e que lorsque les patients e´taient me´dicalement stables et pre´sentaient des capacite´s d’attentionet d’orientation suffisamment e´leve´es poursuivreunere´e´ducationintensive.A` nouveau,l’absence detrache´otomieae´te´ souligne´ecommeunfacteurfavorisant larapidite´ d’unretoura` unealimentationorale.Cesauteursse sonte´galementinte´resse´sa` l’examendesle´sionsce´re´brales par CT-scan en tant que facteur affectant le retour a` l’alimentation orale. Concernant les patients souffrant de le´sionsce´re´bralesse´ve`res(tellesque,parexemple,unele´sion

dutroncce´re´bralouunehe´morragiene´cessitantune ope´ra-tionenurgence),l’absencedetrache´otomieainsiqu’uneprise enchargedestroublesdelade´glutitionde`slespremiersjours post-ictussontautantdefacteursfavorisantlare´cupe´ration d’une alimentation orale.Quant aux patients souffrant de le´sionsce´re´bralesmoinsse´ve`res,leretoura` unealimentation par voie orale est influence´ uniquement par le de´lai entre l’accidentetlapriseenchargedestroublesdelade´glutition: plus ce de´lai est court, plus rapide et meilleure sera la re´alimentationparvoieorale.

Dansunee´tudere´trospective,re´alise´esurunepe´riodede 2ans,aupre`s de 43 patientsayantsurve´cus a` un trauma-tismecraˆnien,unecorre´lationae´te´ miseene´videnceentre la re´cupe´ration de conscience e´value´e par la Glasgow Outcome Scale (GOS)[23] et diffe´rents facteurs comporte-mentaux re´apparaissant aucours de leurprise encharge

[24]. Un de´lai court entre l’accident et la reprise d’une alimentationparvoieoralesembleeˆtrecorre´le´ a` unebonne re´cupe´ration du niveau de conscience et des fonctions cognitives(GOS3–5).

Tableau1–E´tudessurlade´glutitiondepatientsse´ve`rementce´re´bro-le´se´s.

Re´fe´rences Nombrede

patients

Type d’e´tude

Me´thodes Re´sultats

Winstein[20] 55 Re´trospective E´tudededossiers

me´dicauxde55adultes

dysphagiques

Lare´cupe´rationd’unealimentationoralesefait

en13semaines.L’alte´rationdeconscienceestle

facteurleplusinterfe´rantavecleretoura`

l’alimentationorale(96%).L’ECMestassocie´ea`

unealimentationoralefonctionnelle

Mackayetal.[2] 54 Prospective GCS,RLAet

vide´ofluoroscopie

Leretoura` l’alimentationoralesefaiten

8semaines.Facteursaffectantleretour

a` unealimentationoralefonctionnelle:faibles

scoresa` laGCSeta` laRLA,pre´senced’une

trache´otomie,ventilation>15jours

Formisanoetal.[24] 43 Re´trospective GOSetBIunanapre`s

letraumatisme

Pre´senced’unecorre´lationsignificativeentrele

re´sultata` laGOSeta` laBIetunere´cupe´rationde

conscience.Unecorre´lationsignificativeentrela

premie`realimentationparvoieoraleetla

re´cupe´rationdeconscienceestretrouve´e.

L’alimentationoraleestunbonpronosticde

re´cupe´rationdelaconscience

Martinoetal.[3] 2677 Me´ta-analyse 24articles.

Comparaisonentreles

troublesdela de´glutitionetla fre´quencede pneumonie.Calculde risquedepneumonie pourpatients dysphagiquesavec aspiration

L’incidencerapporte´edetroublesdela

de´glutitionestpre´cise´epardestests

fibroscopiques.Troublesdelade´glutition

pre´dominantenpre´sencedele´sionsdutronc

ce´re´bral.Risquee´leve´ depneumoniepourles

patientsdysphagiques

Wardetal.[4] 117 Re´trospective Analysededonne´es

de´mographiquesdes

patients.E´valuation

cliniquedela

de´glutition

75%despatientsretrouventunealimentation

oraleapre`s3semaines.Leretoura` une

alimentationoraleestplusrapidelorsqu’une

e´valuationdelade´glutitionestpossibleende´ans

les4jourspost-accident

Hansenetal.[25] 173 Re´trospective FOTT,FOIS,GCSetRLA 64%despatientsre´cupe`rentunealimentation

orale>126jours.Leretoura` l’alimentation

de´penddelase´ve´rite´ delale´sion

GCS:GlasgowComaScale;RLA:RanchosLosAmigosScale;GOS:GlasgowOutcomeScale;BI:BarthelIndex;FOTT:FacialOralTract

Plus re´cemment, la corre´lation entre le diagnostic a` l’admission et le retour a` une alimentation per os a e´te´ e´tudie´e,re´trospectivementsurunepe´riodede5ans,chezdes patientstraumatise´scraˆniens[25].Danscettee´tude,93%des patientsinclus pre´sentaientdestroublesdelade´glutitiona` l’admissionet,64%d’entreeuxre´cupe´raientunealimentation oraleavantdequitterleprogrammedere´e´ducation(avecun de´laimaximumde126jours).LespatientsencomaouenENR a` l’admission(niveaux1et2a` laRLA)pre´sentaient24%de chancedere´cupe´rationd’unealimentationparvoieoraleau coursdelape´riodedere´e´ducation,tandisquecetauxs’e´levait a` 77%pourlespatientsenECM+a` l’admission(obtenantun scorede3a` laRLA),eta` 88%pourlespatientsE-ECM(ayantun scorede4ou5a` laRLA).L’ensembledespatientsayante´merge´ del’ECM(RLA6–8)ont,quanta` eux,re´cupe´re´ unealimentation orale.Plusletempspasse´ enunite´ desoinsintensifsestcourt, meilleuressontleschancesdere´cupe´rerunealimentationpar voieorale:lespatientsayantpasse´ moinsde24joursensoins intensifsont56%dechancedere´cupe´rerunealimentation par voie orale, tandis quece taux s’e´le`ve a` 80 % pour les patients dont le se´jour aux soins intensifs est infe´rieur a` 7jours.

Destravauxsesonte´galementinte´resse´sa` l’influencedes accidentsvasculairesce´re´braux(AVC)surlestroublesdela de´glutition. Martino et al. [3] ont re´alise´ une revue de la litte´rature ciblant les e´tudes relatives aux troubles de la de´glutitionpost-AVC.Cetterevuedelalitte´ratureportaitsur 24e´tudes,comptantautotal2677patients.Cettee´tudemeten e´videncequelame´thodede de´pistageinfluencele tauxde troublesdelade´glutitionde´tecte´ :37a` 45%sontde´tecte´ssuite a` un test de de´pistage classique (par exemple, essai de de´glutitiondeliquide),51a` 55%suitea` destestscliniques (comprenantl’e´valuationdesre´flexescraˆniensainsiquedes testsdede´glutitiondesolidesetdeliquides)et64a` 78%des diagnosticssontre´alise´sgraˆcea` destechniques radiographi-quescommelavide´ofluoroscopie.Ilressortdecetterevuedela litte´raturequelalocalisationdesle´sionsce´re´bralespeuteˆtre miseenlien avecl’incidencedestroubles delade´glutition chezcetypedepatient:39a` 40%detroublessontobserve´s chezlespatientssouffrantdele´sionshe´misphe´riques,51 a` 55%sontrapporte´spourceuxpre´sentantdesle´sionsdetype mixte(corticalesetsous-corticales),40a` 80%chezlespatients pre´sentantuniquementunele´siondutroncce´re´bral.

4.

La

Facial

Oral

Tract

Therapy

(FOTT)

La Facial Oral Tract Therapy (FOTT), mise au point par Coombesen1996[26],estuneapprochemultidisciplinairequi proposeunprotocolepourl’e´valuationetlapriseencharge destroublesdelade´glutitionetdel’alimentationainsiquede l’hygie`ne orale, des troubles de la communication non-verbaleet del’articulationverbalecause´sparuneatteinte neurologique[1].Cetteme´thodevisea` offriraupatientdes situations fonctionnellesde travail,lethe´rapeute utilisant desobjets appartenanta` lavie quotidienne.Ensuivant la me´thodeFOTT,lethe´rapeutefournitdesstimulationstactiles etfacilitelesmouvementsafind’aiderlepatienta` s’appro-cheraumaximumdugestenormal,aulieudeluidonnerdes informations verbalesne´cessitantdes pre´-requis cognitifs

suffisants.Cetteapprochethe´rapeutiques’inscritdansune prise encharge du corpsdanssa globalite´.Eneffet, ilest importantquelesthe´rapeutesaccordentbeaucoup d’atten-tiona` laposture.Danslecadredele´sionsneurologiques,la position spontane´e du tronc et/ou de la nuque peut eˆtre modifie´e(parexemple,letroncpeuteˆtrearronditandisquela nuquesetrouveenextension,cettepositionentraıˆnealors uneouverturedelamaˆchoire)[27].Lame´thodeFOTTpeut eˆtre utilise´edanslapriseenchargedepatientsene´tatde conscience alte´re´e puisque le the´rapeute n’attend pas force´mentdupatientqu’ilcomprennelesconsignesorales et effectue des mouvements sur commande [1]. Les ins-tructionsverbalessontmoinsimportantesqueles informa-tions kinesthe´siques permettant un nouvel ancrage des mouvements [27]. Par ailleurs,l’interventionpre´coce,de´ja` miseenplacechezlepatientencoma,apourbutdepre´venir la de´privation sensorielle qui contribue a` l’apparition de re´ponsesde´fensives telles quel’intole´rance autoucher,le retrait et/ou lere´flexe de morsure[28].Le the´rapeute doit utiliserdesse´quencesd’exercicesvarie´esafind’amenerde nouvellesinformationsaupatient,toutengardantuneligne de conduite cohe´rente pour soutenir le patient dans la re´alisationdesche´masmoteurslesplusnormauxpossibles etdoncrenforcerlamiseenplaced’uneplasticite´ neuronale auniveauducontroˆlemoteur[1].Coombes[27]insistesur l’importancedelare´pe´titiondesexercicespourfacilitercet ancrage.Lethe´rapeutedoitgardera` l’espritquelavarie´te´ est toutaussiimportantequelare´pe´titiondesexercices.L’inte´reˆt delame´thodeFOTTestqu’elleutiliselesacquisactuelsdu patientpourorienter lesfuturesprisesencharge, touten insistantsurunere´e´valuationre´gulie`redesescapacite´set doncdes objectifsthe´rapeutiques(Fig.1). Cettee´valuation continue est essentielle dans laprise encharge FOTT,en particulierchezlespatientsgravementce´re´bro-le´se´sdontla vigilancefluctue[15].

Fig.1–PrincipedelapriseenchargeFacialOralTract Therapy(FOTT).Lescapacite´sdupatientsonte´value´es afindede´terminerlesobjectifsdelapriseenchargeetles taˆchesse´lectionne´es.Unere´e´valuationre´gulie`reest ne´cessaireafind’e´valuerlesre´ponsesdupatientet d’adapterdenouveauxobjectifsetdenouvellestaˆches[1].

La priseenchargea pourbuts de limiterlade´privation sensorielledue,parexemple,a` l’intubation,a` latrache´otomie et/ou a` la sonde nutritive [29] ; de pre´venir l’aggravation symptomatique;d’apporterdesstimulationssensoriellesde lasphe`reoro-facialeetd’ame´liorerlaqualite´ devieainsique l’autonomiedupatient[19,27].Durantlesse´ancesdepriseen charge,lethe´rapeutedoitsecentrersurlamanie`redontil peut,aumieux,accompagneretsoutenirlepatientdanscette activite´. Il va l’aider graˆce a` la mobilisation, le guidage, l’e´baucheet/oulafacilitation.Lebutdecetraitementestde souteniret/oudeprovoquerdesmouvementsafindefournir desfeedbackssensorielsetdere´tablirl’acce`saumouvement

[1,27]. La priseencharge FOTTcomprendquatredomaines

principaux:lade´glutition,l’hygie`nebuccale,larespirationet laphonation,ainsiquelacommunicationnon-verbale.

4.1. E´valuationinitiale

Pourde´buterlapriseencharge,ilestne´cessaired’effectuerun bilaninitial.Cebilanconsistea` e´valuerlesquatredomaines privile´gie´sparlaFOTT[1]:

 de´glutition:lethe´rapeutee´value,dansunpremiertemps,si la de´glutition salivaire est effective et se´curitaire. Cette examenne´cessited’e´valuerlere´flexedetouxet l’accumula-tiondesalive.Dansunsecondtemps,lethe´rapeutee´value lescapacite´sdede´glutitiondeliquidesetdesolides;  hygie`ne buccale : observationdes capacite´s du patient a`

maintenirunehygie`necorrecte,a` mobiliserspontane´ment la langue. Cet examen peut eˆtre tactile et visuel. Le the´rapeute observe e´galement la capacite´ du patient a`

utiliser spontane´ment et fonctionnellementune brossea` dents;

 respirationet phonation: observationdu rythme respira-toire, delacoordinationrespiration/de´glutition,ainsique des vocalisations spontane´es et/ou induites par le the´rapeute;

 communicationnon-verbale:observationdesexpressions facialesspontane´eset/ouinduitesparlethe´rapeute.

LebilanFOTTvisee´galementaurecueild’informationsde baseconcernantlarespirationetlescapacite´spraxiquesdu patient, meˆme sicettepartie del’e´valuation demandeune certaineparticipation dupatientetn’estdoncpastoujours applicableauxpatientsene´tatdeconsciencealte´re´e.

4.2. Priseenchargeetre´e´ducation

Toutaulongdelapriseencharge(Tableau2),lacollaboration pluridisciplinaireesttre`simportante:lesthe´rapeutesetles soignantsdoiventeˆtred’accordsurlesobjectifsa` poursuivre etunebonnecommunicationinterdisciplinairedoiteˆtremise enplace.Coombes[27]affirmequeseuleunepriseencharge multidisciplinairepermet aupatientd’inte´grerdespatterns moteursapproprie´spuisquelesre´pe´titionsetlamultiplicite´ demisesensituationsontne´cessairesaure´-ancragemoteur.

4.2.1. Positionnementdupatient

L’undesoutilspropose´sparlaFOTTestleKieferKontrollGriff (KKG),setraduisantpar«prisedecontroˆledelamaˆchoire».Il s’agitd’unepositiondelamainduthe´rapeutepermettantun meilleur controˆle de la maˆchoire du patient. Cette prise consiste a` poser le majeur sous le menton du patient, au

Tableau2–Re´sume´ delame´thodedepriseenchargethe´rapeutiqueFacialOralTractTherapy(FOTT).

De´glutition Hygie`nebuccale Respiration/Phonation Communication

I.E´valuationinitialedescapacite´sdupatient

II.Priseenchargethe´rapeutique

Objectifs 1.Prised’aliments

passive 2.Prised’aliments assiste´e 3.Prised’aliments autonome Choixdelaconsistance

dessolidesetliquides

1.Hygie`nebuccalepassiveavec

unebrossea` dents

2.Hygie`nebuccalesansrinc¸age

3.Hygie`nebuccaleavecrinc¸age

4.Hygie`nebuccaleassiste´e

1.Travailrespiratoire 2.Coordination respiration-voix 3.Coordinationrespiration– voix–articulation 4.Travailrespiratoireetde productionsverbales

1.Mouvementsfaciauxpassifs

2.Mouvementsfaciauxactifs

3.Mouvementsfaciauxactifsdans

unbutdecommunication

fonctionnelle

Exercices Mouvementspassifs

delalangue,re´alise´s parlethe´rapeute Mouvementsassiste´s Mouvements volontairesdupatient Mouvements volontairesetre´alise´s demanie`re fonctionnelleet spontane´e Applicationdestimulations:le

the´rapeuteeffectuelui-meˆmele

nettoyagebuccala` l’aided’une

brossea` dents

Mobilisation:lethe´rapeute

mobiliselepatientetapplique

avecluilesmouvements

ne´cessairesa` unebonnehygie`ne

buccale

Facilitationdesmouvements:le

the´rapeuteaidelepatienta`

re´aliserlesmouvements

Lare´e´ducationdela

respirationetdela

phonationsebasesurla

positiondupatient

Positioncouche´eavecou

sansmouvement

Positionassiseavecou

sansmouvement

Positiondeboutavecou

sansmouvement

Expressiond’e´motions

Passive:lethe´rapeutemobilise

levisagedupatient

Active:imitationoua` la

demande

Travaildestierssupe´rieur,me´dian

ouinfe´rieur

Passive:lethe´rapeutemobilise

levisagedupatient

Active:imitationoua` la

demande

III.E´valuationdesre´ponsesdupatient:lesre´ponsesdupatientont-ellese´volue´essuitea` lapriseencharge?

niveauduplancherbuccal,l’indexauniveaudel’articulation temporo-mandibulaire et le pouce au niveau du menton (Fig.2,positionA).Lemajeursoutientlamandibuleetpeut servira` stimulerlaglandesalivaire;l’indexpermetdesentir l’ouverturedelamaˆchoireetlepoucepermetauthe´rapeute d’avoirunpointd’appuietdefavoriserl’ouverturebuccale.Le the´rapeute peut se placer face au patient mais il peut e´galementsepositionnersurlecoˆte´.Ilentourealorslateˆte du patient avec son bras afin de la soutenir en position verticale. Dans ce cas, si la prise de´crite ci-dessus est inconfortable, le the´rapeute peut alors placer sa main diffe´remment : le majeur au niveau du plancher buccal, l’index sous la le`vre infe´rieure et le pouce au niveau de l’articulationtemporo-mandibulaire(Fig.2,positionB)[27].

4.2.2. Priseenchargedelade´glutition

Encequiconcernelapriseenchargedelade´glutitionsalivaire etalimentaire,lethe´rapeutecherchea` amenerlepatienta` avalersasalivedemanie`rese´curitaireet/oulessolidesetles liquides.Ungrandnombred’objectifssontdoncenvisageables delade´glutitiondelasaliveauretoura` unealimentationorale exclusive[1].

4.2.2.1.Phasepre´orale. Laphasepre´oraleauneplace impor-tantepuisquelethe´rapeutedoitveillera` permettreaupatient deseplacerdanslecontexte,decomprendrelesensetlebut dutravail.Cettephaseestde´finiecommee´tantlapre´paration de la nourriture ainsi que son transport jusqu’a` la cavite´ buccale,reque´rantunebonnecoordinationdesmouvements desyeux,desbrasetdesmainsavecceuxdutronc,delateˆteet delamaˆchoire[1].Coombes[27]soulignee´galementl’aspect socialdel’alimentation,leroˆleducontexteenvironnemental

ainsiqueduplaisirlie´ a` lanourriture.Lethe´rapeutedoitveiller a` cequelepatientsoitassisleplusverticalementpossible.Le but de cette attention particulie`re est de normaliser au maximumlapostureetlaperceptionspatialeetkinesthe´sique dupatient.

4.2.2.2.Phaseorale. Lathe´rapieFOTTviseessentiellementa` ame´liorerlaphaseoraledelade´glutition quicomprendla formationdubolusetsapropulsiond’avantenarrie`redansla cavite´ buccale.Afindede´buterletravaildelaphaseorale,le the´rapeute divise virtuellement la bouche du patient en quatre quadrants : arcade dentaire supe´rieure gauche, supe´rieure droite,infe´rieuregaucheet infe´rieuredroite.Il stimulealorschaquequadrantavecuncotonhumideouson doigt.Lethe´rapeutecommenceparlequadrantqu’ilajuge´ le plusre´ceptiflorsdel’e´valuation.Iltouched’abordlapartie externedelajouedupatient.Lethe´rapeuteintroduitensuite sondoigtdanslacavite´ buccaleparlemilieudelabouchepuis frottelagencivedupatientenyappliquantlapulpedudoigtet enfaisanttroisallers-retours.Ensuite,lethe´rapeutetournele doigt de manie`re a` ce que la pulpe soit en contact avec l’inte´rieurde lajoueet ilretireson doigtdelabouche du patientene´tirantlajoue.Cesstimulations,quis’apparentent a` lasensatione´prouve´elorsdupassagedelalanguesurles gencives, sont effectue´es dans chaque quadrant. Entre chaque stimulation, le the´rapeute observe la re´action du patientetsolliciteleprocessusdede´glutition.S’illefaut,il facilitelafermeturebuccaleetstimulelade´glutition.Apre`sla stimulation des gencives, le the´rapeutestimule lalangue, qu’iltoucheparpressionsentroisendroits:tiersante´rieur, me´dianetposte´rieursilepatientnepre´sentepasdere´flexe nause´euxexacerbe´.Ilstimuleensuitelapapillepalatineeny appliquant une pression. Le traitement visera essentielle-menta` obtenirunemeilleuremobilite´ linguale.Lethe´rapeute devra e´galementveiller a` ce que lepatient conserve une protection des voies ae´riennes optimale durant toute la se´ance,notammentgraˆcea` laposturedutroncetdelateˆte

[27].

4.2.3. Priseenchargedel’hygie`nebuccale

LaFOTTproposeuneme´thodea` suivredanslebutdere´tablir ou de maintenir un e´tat buccal sain et propre ainsi que d’apprendreaupatientlesgestespermettantdemaintenircet e´tatdemanie`reautonome[1].Lesobjectifssontvariablesen fonction descapacite´s et desrestrictionspropresa` chaque patient. Le brossage des dents doit eˆtre structure´ : le the´rapeute nettoie les quadrants l’un apre`s l’autre en commenc¸ant par passer la brosse sur la face vestibulaire des dents. Il frotte en partant de la gencive vers la face occlusale,desmolairesverslesincisives.Ensuite,ilproce`dede lameˆmemanie`resurlafacelinguale,puisocclusale.Ilre´pe`te cesgestestroisfoisdanschaquequadrant.Apre`slenettoyage de chaquequadrant, le patient doitbe´ne´ficier d’unepause durant laquelle il pourra cracher oulaisser s’e´couler l’eau contenuedanslabouche.Enfonctiondescapacite´sdupatient, le the´rapeutepeute´galementplacerlabrossea` dentsoule gobeletdanslesmainsdupatient,leguiderdanslare´alisation desmouvementsvoiremeˆmelelaissersebrosserles dents seultoutenleguidantparuntouchercible´ surlafaceexterne delajoue.

Fig.2–IllustrationdelapositionKieferKontrollGriff(KKG), permettantunmeilleurcontroˆledelamaˆchoiredupatient

[27].PositionA:lemajeurestpose´ souslementondu patient,auniveauduplancherbuccal,l’indexauniveaude l’articulationtemporo-mandibulaireetlepouceauniveau dumenton.PositionB:lemajeurestpose´ auniveaudu plancherbuccal,l’indexsouslale`vreinfe´rieureetlepouce auniveaudel’articulationtemporo-mandibulaire.

Tableau3–Bilandede´glutitionadapte´ auxpatientsene´tatdeconsciencealte´re´e.

Posture

Positiondelateˆte Anormale &Hyperflexion

&Extension

&Hyperextension

&Inclinaisongauche/droite

&Rotationgauche/droite

Normale

Positionassise Absente

Pre´sente Visage

Positionaureposdesle`vres

etdelamaˆchoire

Anormale &Hypercontractionmasse´ter

&Hypotonie

Normale

Ouverturedelamaˆchoire Ouvertureconstante

Absenced’ouverture Pre´senteanormale Pre´sentenormale Trismus Pre´sent Absent Cavite´ buccale

Le`vres Anormal &Se´cheresse

&Tracesdemorsures

&Le´sions

&Stasessalivaires

Normal

Langue Anormal &Se´cheresse

&Tracesdemorsures

&Le´sions

&Stasessalivaires

Normal

Jouesetsillonsjugaux Anormal &Le´sions

&Stasessalivaires

&Re´sidusalimentaires

Normal

Gencives Anormal &Inflammation

&Le´sions

Normal

Voile Anormal &Mobilite´ duvoilea` droite

&Mobilite´ duvoilea` gauche

&Stasessalivaires

Normal

Dentition Anormal &Tartre

&Positiondesdents

&Prothe`se(s)

&Re´sidusalimentaires

Normal

Sensibilite´ oraleetpe´ri-orale

Langue Absente &Unilate´ralgauche

&Unilate´raldroit

&Bilate´ral

Pre´sente

Gencives Absente &Unilate´ralgauche

&Unilate´raldroit

&Bilate´ral

Pre´sente

Palaisetvoiledupalais Absente &Unilate´ralgauche

&Unilate´raldroit

&Bilate´ral

Pre´sente

Sillonsjugaux Absente &Unilate´ralgauche

&Unilate´raldroit

&Bilate´ral

Tableau3 (Suite)

Le`vres Absente &Unilate´ralgauche

&Unilate´raldroit

&Bilate´ral

Pre´sente

Joues Absente &Unilate´ralgauche

&Unilate´raldroit

&Bilate´ral

Pre´sente

Plancherbuccal Absente &Unilate´ralgauche

&Unilate´raldroit

&Bilate´ral

Pre´sente

De´glutition Salivaire

Gestionsalivairespontane´e Absente &Se´cre´tionssalivaires

&Bavage(hypersialorrhe´e)

Pre´sente

Ascensionlarynge´e Absente

Pre´senteanormale &Ascensionincomple`te

&Ascensionralentie

&Ascensionretarde´e

Pre´sente

Coordinationcontraction

desmusclesduplancher

buccal–apne´e–ascension

larynge´e

Absente

Pre´senteanormale

Pre´sente

De´glutitiond’unbolus

alimentairemixe´

Pre´hension Absente

Pre´senteanormale

Pre´sente

Ascensionlarynge´e Absente &Ascensionincomple`te

&Ascensionralentie

&Ascensionretarde´e

Pre´senteanormale

Pre´sente

Coordinationcontraction

desmusclesduplancher

buccal–apne´e–ascension

larynge´e

Absente

Pre´senteanormale

Pre´sente

Propulsiondubolus Stasesauniveaudelalangue

Stasesauniveaudelacavite´ buccale

Stasesauniveaudupalais

Pre´sente Respiration

Aurepos Thoracique(haute) &Rythmenormal

Abdominale(basse) &Tachypne´e

Apre`sde´glutition Inspiration &Bradypne´e

Expiration Pre´sente Vocalisations

Volontaires Absent &Spontane´es

Pre´sent &Induites

Intelligibles Absent &Timbrenormal

Pre´sent &Timbresouffle´

Diffe´rencedevocalisations

apre`sde´glutition

Absent &Timbrevoile´

&Timbremouille´

&Timbregraillonnant

Pre´sent Re´flexes

Detoux Absent &Spontane´

&Induit

&Apre`sessaialimentaire

4.2.4. Priseenchargedelarespirationetdelaphonation

Lapriseenchargedelarespirationetdelaphonationne´cessite uneplusgrandeactivite´ delapartdupatient.Pourtravaillerla respiration, le the´rapeute peut placer le patient dans des positionsquisoutiennentlarespiration:surledosousurle coˆte´. Il peut apporter une aide durant les exercices en imprimant une pression sur la cage thoracique durant l’expirationparexemple ouensuivant lesmouvementsdes coˆtes. Le the´rapeute demandera e´galement au patient de soupirerbruyammentoud’expirerlepluslongtempspossible. Lorsque l’expiration controˆle´e est acquise, le patient doit apprendrea` positionnersavoixsurlesouffle,a` ge´rerl’attaque sonore eta` arreˆterlavocalisationde manie`repre´cise.Pour de´buterletravail,lepatientdoitapprendrea` e´mettredessons,a` lesstoppervolontairement,a` e´mettredesvoyelles,puisa` varier lesvoyellesdansunemeˆmevocalisation.Ensuite,il re´appren-draa` alternerlesvoyellesetlesconsonnes,encommenc¸antpar lesconsonnesconstrictives.Ilalterneralesconsonnessourdes etsonoreslorsd’unemeˆmee´missionvocale[1,27].

4.2.5. Priseenchargedelacommunicationnon-verbale

Unepriseenchargedesexpressionsfacialeseste´galement pre´vue.Untonusanormaldesmusclesfaciauxpeutentraver l’expressionetlacommunicationmaisaussilamastication.Le the´rapeutepeutchoisirdetravailleraveclepatientdemanie`re activeoupassive.Cechoixde´penddescapacite´sre´siduelles dupatient.Lespraxiesfacialespeuventeˆtremisesenrelation avecdese´motions(triste,heureux,e´tonne´,etc.)ounecibler qu’unepartieduvisagea` lafois(parexemple:tierssupe´rieur: lever/froncerlessourcils,tiersme´dian:fermer/ouvrirlesyeux normalement/avec force, tiers infe´rieur : e´tirer/serrer les le`vres,montrerlesdents).Silepatientn’estpascapablede

re´aliser les praxies sur demande ou sur imitation, le the´rapeutepeutalorsfaciliterlesmouvementsattenduset/ oufaireressentirlesmouvementsaupatientsursonpropre visage. Enfin, il peut eˆtre inte´ressant de travailler avec le patientdevantunmiroir[1,27].

5.

Limites

de

cette

e´chelle

Unedeslimitesdelame´thodeFOTTpourraiteˆtrel’absencede consignestrictepourlapassation.Eneffet,lethe´rapeuteest relativementlibreauniveauduchoixdesesobjectifsetdes exercices qu’il proposera au patient. Cependant, selon les auteursdelaFOTT,cetteflexibilite´ laisse´eauthe´rapeutedoit eˆtreconside´re´ecommeunatoutdel’outil[1].Eneffet,laFOTT permetdelasorteuneindividualisationdelapriseencharge enfonctiondescapacite´sre´siduellespropresa` chaquepatient. Parailleurs,lesthe´rapeutestravaillantprincipalementavec despatientsene´tatdeconsciencealte´re´e,dontlesre´ponses comportementales sont ge´ne´ralement tre`s limite´es, seront confronte´sa` l’absencedeparticipationactivedelapartdeces patients.Eneffet,unepartiedesitemspropose´sparlaFOTT ne´cessitequelepatient,aucoursduprocessusdere´e´ducation, participeactivementauxexercices.De`slors,uneadaptation decettee´chelleestne´cessaireafindepouvoiroptimaliserla FOTTenfonctiondecettepopulationspe´cifique.

6.

FOTT

et

e´tats

de

conscience

alte´re´e

Travailleravecdespatientsene´tatdeconsciencealte´re´eexige une adaptation de la FOTT et de l’e´valuation initiale aux

Tableau3 (Suite)

Nause´eux Absent &Unilate´ralgauche

&Unilate´raldroit

&Bilate´ral Pre´sent Dede´glutition Absent Pre´sent Demorsure Absent Pre´sent Desuccion Absent Pre´sent Autres

Trache´otomie Absente &Ballonnetgonfle´

Pre´sente &Ballonnetde´gonfle´

Gastrostomie Absente &Valvedephonation

Pre´sente &Canuleobture´e

Sondenaso-gastrique Absente

Pre´sente Je´junostomie Absente Pre´sente Aspiration Aucune Ne´cessaire Indiquezlenombre d’aspirationsre´alise´es aucoursdubilan:... Modifie´ d’apre`s[26].

capacite´scognitivesre´siduellesdebasniveaudecespatients. Eneffet,laplupartdespatientsene´tatdeconsciencealte´re´e sontincapablesdere´pondrea` descommandes,ou,lorsqu’ils en sont capables, montrent un niveau d’attention et de re´ponse tre`s fluctuant. L’inte´reˆt de la me´thode FOTT est qu’ellenene´cessitepas uneparticipationactivedu patient pour entamerun travaildere´habilitationdelade´glutition. Ne´anmoins,ilestne´cessaired’adaptercertainesproce´dures propose´espar laFOTTa` lare´alite´ de cespatients.Dansce cadre,nousproposons tout d’abord une e´valuation initiale adapte´espe´cifiquementa` lapopulationdespatientsene´tatde conscience alte´re´e, comprenant un bilan des fonctions de de´glutition (Tableau 3). Cette e´valuation a pour objectif d’appre´cierlade´glutitionausein decettepopulationetde permettrelare´alisationd’unere´e´ducationadapte´ea` chaque personneeta` chaqueproble´matique.L’e´valuationestbase´e surlesconceptsFOTT,c’est-a`-direqu’ellenerequiertpasune participationactivedupatient.Parmilesitemspropose´sparla me´thode FOTT, les praxies bucco-faciales ne´cessitent une coope´rationactivedespatients.De`slors,cetitemn’estpas e´valuablechezlespatientsENRetECM.Deplus,lesitemstels que«mouvementsspontane´sduvisage»et«tonus,tensions du visage » ne nous ont pas semble´s pertinents pour les patientsene´tatdeconscience alte´re´epuisqueceux-ci sont caracte´rise´spar une multitudede comportements moteurs re´flexes/non-controˆlablesetdoncdifficilementquantifiables. Enfinunitempermettantd’observerlapre´sence/absencede vocalisationsvolontaireset/ouintelligiblesestinte´gre´ a` cette e´valuation.Lethe´rapeutedevrae´galementnoterlapre´sence ounond’unetrache´otomie,ainsiqued’unesonde d’alimenta-tionente´rale.Noussugge´ronsquelapriseenchargeFOTTsoit propose´e a` l’ensemble des patients en e´tat de conscience alte´re´eetadapte´eenfonctiondesobservationsre´alise´eslors du bilan. De plus, l’e´valuation du niveau d’e´veil et de consciencedespatients,a` l’aidedelaComaRecovery Scale-Revised(CRS-R)[30],devraiteˆtresyste´matiquementre´alise´ele jourdelapriseencharge.

7.

Conclusion

Malgre´ lenombrerestreintd’e´tudess’inte´ressantauxtroubles de la de´glutition chez les patients en e´tat de conscience alte´re´e,nouspouvonsmettreene´videncediffe´rentsfacteurs affectantleretoura` l’alimentationoralechezcespatients.En effet,ilsemblequepluscourteestladure´eentrel’apparition de la le´sion et l’examen de la de´glutition, meilleur est le pronosticdere´cupe´rationd’unealimentationparvoieorale. De plus, les e´tudes mettent en e´vidence qu’un degre´ de conscience relativement e´leve´, l’absence de trache´otomie ainsiquel’absencedeventilationame´liorentleschancesde retournera` unealimentationorale.LaFOTTsemble actuel-lementlame´thodelaplusapproprie´epoure´valueretprendre enchargelestroublesdelade´glutitionchezlespatientsene´tat deconsciencealte´re´e.Cependant,desmodificationsdecette me´thodesontne´cessairesafind’adaptercetoutila` lare´alite´ cliniquedespatientsnon-communicants.Defuturese´tudes sontattenduesafin demettre ene´videncel’efficacite´ de la me´thode FOTT lors de l’e´valuation des troubles de la de´glutitionainsiquepourlapriseenchargere´e´ducativede

cestroubleschezlespatientsene´tatdeconsciencealte´re´e.De plus, des explorations comple´mentaires de la de´glutition, telles que la naso-fibroscopie ou la vide´ofluoroscopie, devraienteˆtreassocie´esaubilaneta` la priseenchargede lade´glutitionafind’obtenirdesinformationssupple´mentaires quantauxcapacite´sdupatient.

De´claration

d’inte´reˆts

Lesauteursde´clarentnepasavoirdeconflitsd’inte´reˆtsen relationaveccetarticle.

Remerciements

Cetravailabe´ne´ficie´ dusoutiendu Fondsde larecherche scientifique (FRS),laCommissioneurope´enne,laFondation JamesMcDonnell,laFondationMindScience,l’universite´ et l’hoˆpital universitaire de Lie`ge, ainsi que de la Fondation publique Universite´ europe´enne du travail et Fondazione EuropeadiRicercaBiomedica.

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