TRANSFUSION et TRANSFUSION et
GESTION DU GESTION DU SAIGNEMENT SAIGNEMENT
Journées Picardes d
Journées Picardes d ’ ’ Anesthésie Anesthésie 16 juin 2010
16 juin 2010 – – J. J. Coyot Coyot - IADE - IADE
Quand transfuser ? Quand transfuser ?
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Eléments Eléments cliniques précédemment évoqués ( cliniques précédemment évoqués ( seuil transfusionnel
seuil transfusionnel Hb, Hte Hb , Hte… …) )
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L L ’ ’ estimation de la vitesse de saignement estimation de la vitesse de saignement
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La La tolérance clinique tolérance clinique du patient au saignement du patient au saignement
Rôle prépondérant de l Rôle prépondérant de l ’ ’ IADE dans ces appréciations qui IADE dans ces appréciations qui
constituent des éléments essentiels de la décision, plus
constituent des éléments essentiels de la décision, plus
qu qu ’ ’ une notion de valeur absolue de seuil transfusionnel. une notion de valeur absolue de seuil transfusionnel.
Quand transfuser ?(2) Quand transfuser ?(2)
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Le pronostic tient autant au choc Le pronostic tient autant au choc hypovolémique hypovolémique qu qu ’à ’à l’ l ’ anémie: anémie: Pas de retard dans le remplissage Pas de retard dans le remplissage
Accés
Accés veineux si possible réservé à la transfusion veineux si possible réservé à la transfusion (16 ou 18 G) en dérivation sur du sérum
(16 ou 18 G) en dérivation sur du sérum
physiologique. Permet dans un premier temps de physiologique. Permet dans un premier temps de compenser les pertes.
compenser les pertes.
Dispositif de réchauffement et accélérateur de Dispositif de réchauffement et accélérateur de
perfusion (
perfusion ( Level Level one one ® ® ) en place. ) en place.
L L ’ ’ estimation des pertes présentes estimation des pertes présentes et à venir
et à venir … …
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Connaissance de la chirurgie et de ses risques Connaissance de la chirurgie et de ses risques hémorragiques
hémorragiques
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Surveillance: bocaux d Surveillance: bocaux d ’ ’ aspiration, compte de aspiration, compte de compresses imbibées
compresses imbibées … …
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Prise en compte de pertes parfois non extériorisées Prise en compte de pertes parfois non extériorisées
« « Pourquoi c Pourquoi c ’ ’ est toujours moi qui est toujours moi qui transfuse ?
transfuse ? » »
▶ Aisé de se tenir à des seuils d Aisé de se tenir à des seuils d ’ ’ Hb Hb bas en bas en per per - - op mais peut augmenter le recours à la op mais peut augmenter le recours à la
transfusion en post-
transfusion en post- op op où la surveillance en où la surveillance en service reste moins aisée. Complications
service reste moins aisée. Complications évitables.
évitables.
La place de l
La place de l ’ ’ IADE dans IADE dans la stratégie
la stratégie
transfusionnelle
transfusionnelle
Les prélèvements Les prélèvements
▶ Groupe sanguin Groupe sanguin : 2 déterminations par 2 : 2 déterminations par 2
opérateurs différents à 2 moments distincts.
opérateurs différents à 2 moments distincts.
▶ En règle générale, au moins une des En règle générale, au moins une des
déterminations aura été faite en pré-
déterminations aura été faite en pré- op op , le + , le + souvent aux urgences.
souvent aux urgences.
▶ Vérifier les RAI Vérifier les RAI : < 72 h ou 21 j si RAI : < 72 h ou 21 j si RAI toujours connues négatives et pas
toujours connues négatives et pas
d d ’é ’é vénement immunisant dans les 6 mois vénement immunisant dans les 6 mois ( ( transfu transfu .,vaccin, grossesse, greffe) .,vaccin, grossesse, greffe)
Arrêté du 10 sept. 2003 Arrêté du 10 sept. 2003
▶ Prescription des 2 Prescription des 2 déter déter . et RAI en CPA . et RAI en CPA quand le risque transfusionnel est avéré.
quand le risque transfusionnel est avéré.
▶ Contrôle de RAI à la VPA que si RAI positives Contrôle de RAI à la VPA que si RAI positives ou <21J mais
ou <21J mais transfu transfu . ou évènement . ou évènement immunisant.
immunisant.
Nouveaux tubes de prélèvement sur le Nouveaux tubes de prélèvement sur le
CHU: CHU:
Le Monitorage Le Monitorage
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TA et fréquence cardiaque peu fiables pour estimer les TA et fréquence cardiaque peu fiables pour estimer les pertes chez sujet anesthésié. ( KT radial
pertes chez sujet anesthésié. ( KT radial tjs tjs préférable sur choc hémorragique)
préférable sur choc hémorragique)
▶
Utilisation de l’ Utilisation de l ’ hémoglobimètre ( hémoglobimètre ( Hémocue) afin de Hémocue ) afin de suivre l
suivre l’é ’é volution de l volution de l ’ ’ Hb Hb au décours de l’ au décours de l ’ intervention intervention (valeurs consignées). 2 valeurs relevées afin de faire (valeurs consignées). 2 valeurs relevées afin de faire une moyenne.
une moyenne.
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Monitorage du ST :visualisation souffrance Monitorage du ST :visualisation souffrance myocardique
myocardique (coronarien, (coronarien, patho patho cardiaque) cardiaque)
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Mesure (SvO2): estimation réserve d Mesure (SvO2): estimation réserve d ’ ’ extraction en extraction en O2.( O2.( patho patho cardiaque ou cardiaque ou Hb Hb <7g/dl). <7g/dl).
▶
Lactates sanguins: souffrance tissulaire ischémique, Lactates sanguins: souffrance tissulaire ischémique, anémie profonde.
anémie profonde.
Que faire des 3 Que faire des 3
feuillets feuillets
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3 feuillets 3 feuillets : :
- 1 - 1
erercommande (faxer commande (faxer à l à l ’ ’ efs efs ) )
- 2 - 2
ndnddistribution (à distribution (à remettre à l
remettre à l ’ ’ agent qui agent qui va chercher culots) va chercher culots)
- 3 - 3
eeconservé dans conservé dans
dossier transfusionnel
dossier transfusionnel
Quantité à transfuser Quantité à transfuser
▶ Formule complexe, on retiendra : 1 CG Formule complexe, on retiendra : 1 CG augmente l
augmente l ’ ’ Hb Hb de 0,7g/dl pour 1 homme de 90 de 0,7g/dl pour 1 homme de 90 kgs kgs et de 1,4g/dl pour une femme de 50 et de 1,4g/dl pour une femme de 50 kgs kgs . .
▶ Enfant 3-4ml/kg de GR augmentent l Enfant 3-4ml/kg de GR augmentent l ’ ’ Hb d Hb d’ ’ 1 1
g/dl g/dl
La réception des PSL La réception des PSL
▶
Se fera dans la mesure du possible dans un lieu dédié Se fera dans la mesure du possible dans un lieu dédié à cet effet et par un membre de l
à cet effet et par un membre de l’é ’équipe d quipe d’ ’anesthésie anesthésie ayant pris en charge le patient.
ayant pris en charge le patient.
▶
Permet de vérifier: Permet de vérifier:
Le contenu de la commande, qualification, numéro Le contenu de la commande, qualification, numéro de lot et date de péremption.
de lot et date de péremption.
Identité du receveur Identité du receveur
Intégrité des poches et de l’ Intégrité des poches et de l ’ emballage, du maintien emballage, du maintien dans des pochettes isothermes.
dans des pochettes isothermes.
S S ’ ’ identifier (nom, qualification), noter la date et l identifier (nom, qualification), noter la date et l ’ ’ heure heure et enfin signer.
et enfin signer.
Le CPTU Le CPTU
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Contrôle ultime pré-transfusionnel :indispensable Contrôle ultime pré-transfusionnel :indispensable même, et surtout dans les situations d
même, et surtout dans les situations d ’ ’ urgence urgence . .
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Chaque nouvel arrivant au CHU bénéficiera d’ Chaque nouvel arrivant au CHU bénéficiera d ’une mise une mise au point sur le matériel utilisé et la réalisation de ce
au point sur le matériel utilisé et la réalisation de ce contrôle.
contrôle.
Vitesse de transfusion Vitesse de transfusion
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Adulte: 10-15mL/min soit 1 CG en 20 min. Adulte: 10-15mL/min soit 1 CG en 20 min.
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Nouveau-né: 3-15 mL/Kg/h Nouveau-né: 3-15 mL/Kg/h
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Vitesse max. limitée par les moyens (pompe, calibre Vitesse max. limitée par les moyens (pompe, calibre KT) et par les effets délétères : hémodynamiques KT) et par les effets délétères : hémodynamiques (OAP),
(OAP), hyperK hyperK+, +, hypoT hypoT°(réchauffement de cg °(réchauffement de cg /matériel à thermostat indispensable).
/matériel à thermostat indispensable).
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Voie centrale avec PVC peut aider à estimer le Voie centrale avec PVC peut aider à estimer le remplissage (avec circonspection !!! )
remplissage (avec circonspection !!! )
Facteurs organisationnels Facteurs organisationnels
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Savoir Savoir présumer du délai d présumer du délai d ’ ’ attente attente en cas de en cas de commande en fonction du site transfusionnel.
commande en fonction du site transfusionnel.
Différent sur le CHU que l
Différent sur le CHU que l ’ ’ on soit au Nord, au Sud on soit au Nord, au Sud ou au CGO
ou au CGO… …
Différent que l
Différent que l ’ ’ on soit en périphérie ou que l on soit en périphérie ou que l ’ ’ on ait on ait un EFS sur site
un EFS sur site… …
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Déterminer le degré d Déterminer le degré d ’ ’ urgence urgence
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Algorythme décisionnel Algorythme décisionnel fct fct du degré d du degré d ’ ’ urgence urgence
Les 3 degrés d
Les 3 degrés d ’ ’ urgence: urgence:
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Urgence vitale immédiate : distribution sans délai, sans Urgence vitale immédiate : distribution sans délai, sans groupe, ni RAI mais prélèvement
groupe, ni RAI mais prélèvement sg sg avt avt transfusion. transfusion.
Prescription mentionne l
Prescription mentionne l ’ ’ urgence vitale. urgence vitale.
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Urgence vitale: obtention des GR<30min ; Urgence vitale : obtention des GR<30min ; Gpe Gpe conforme conforme éventuellement sans RAI.
éventuellement sans RAI.
▶
Urgence relative Urgence relative :Temps disponible de 2-3 heures. Examens :Temps disponible de 2-3 heures. Examens immuno
immuno-hémato réalisés, -hémato réalisés, isogroupe isogroupe, RAI, , RAI, compa compa . si besoin. . si besoin.
Recommandations AFSSAPS Août 2002Recommandations AFSSAPS Août 2002
Les tubulures : Les tubulures :
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Blood Blood pump pump , tubulure à sang, tubulure à plaquettes , tubulure à sang, tubulure à plaquettes … …
La transfusion de PFC et de La transfusion de PFC et de
plaquettes plaquettes
Transfusion de PFC si association d Transfusion de PFC si association d ’ ’ une hémorragie une hémorragie ou d’ ou d ’un geste hémorragique et d un geste hémorragique et d ’ ’ une anomalie une anomalie
profonde de l
profonde de l’ ’hémostase définie par : hémostase définie par :
Fibrinogène <1g/L, TP<40%, TCA>1,5-1,8Témoin Fibrinogène <1g/L, TP<40%, TCA>1,5-1,8Témoin
Transfusion de plaquettes si <50000/mm3 Transfusion de plaquettes si <50000/mm3 (100000/mm3 trauma crânien)
(100000/mm3 trauma crânien)
* *
Cf conférence dCf conférence d’’actualisation 2003 D.Benhamouactualisation 2003 D.Benhamou* *
Arrêté du 3 déc.1991Arrêté du 3 déc.1991Transfusion massive Transfusion massive
▶
Définition de la transfusion massive Définition de la transfusion massive
Remplacement de la perte > 1 MS en moins de 24 h Remplacement de la perte > 1 MS en moins de 24 h
Ou remplacement de la perte de + de 50 % de la MS en Ou remplacement de la perte de + de 50 % de la MS en moins de 3 h
moins de 3 h
Ou débit du saignement > 150 ml/min Ou débit du saignement > 150 ml/min
▶
Restauration MS et contrôle hémostase Restauration MS et contrôle hémostase
▶
Plaquettes si saignement > 2 MS Plaquettes si saignement > 2 MS
Documenter le trouble d Documenter le trouble d ’ ’ hémostase qui surviendrait au-delà hémostase qui surviendrait au-delà d d ’ ’ 1,5 MS. 1,5 MS.
* *
AFFSAPS Août 2002AFFSAPS Août 2002A retenir A retenir … …
▶
Anticipation fondée sur la prévision du Anticipation fondée sur la prévision du débit de débit de l’ l ’ hémorragie hémorragie et sur la logistique et sur la logistique du circuit des du circuit des examens et de distribution, d
examens et de distribution, d’ ’acheminement acheminement des PSL.
des PSL.
▶
L’ L ’anémie est d anémie est d ’autant mieux tolérée que le ’ autant mieux tolérée que le remplissage vasculaire est adapté
remplissage vasculaire est adapté (maintien de (maintien de la volémie la volémie ) )
▶
Monitorage régulier de l Monitorage régulier de l ’ ’ Hb Hb et de la tolérance à et de la tolérance à l’ l ’ anémie. anémie.
▶
Si intolérance, stratégie d’ Si intolérance, stratégie d ’anticipation anticipation primordiale tenant compte des facteurs primordiale tenant compte des facteurs chirurgicaux et d
chirurgicaux et d’ ’organisation. organisation.
Concentrés de plaquettes Concentrés de plaquettes
▶ Les plaquettes à réception seront Les plaquettes à réception seront positionnées sur l
positionnées sur l ’ ’ agitateur à plaquettes agitateur à plaquettes
▶ Attention +++ à l Attention +++ à l ’ ’ identité du patient, identité du patient, confusion possible.
confusion possible.
Quelques mots sur les dépôts d
Quelques mots sur les dépôts d ’ ’ urgence urgence vitale :
vitale :
▶ Pour les sites éloignés de l Pour les sites éloignés de l ’ ’ EFS EFS
▶ Réfrigérateur (à usage exclusif des PSL) fermé à Réfrigérateur (à usage exclusif des PSL) fermé à clefs et muni d
clefs et muni d ’ ’ un « un « mouchard mouchard » » de de température.
température.
▶ Munis d Munis d ’ ’ une dotation: CGR O+ et O- une dotation: CGR O+ et O-
▶
PSL munis d’ PSL munis d ’ une pile une pile bouton,véritable
bouton,véritable
« « mémoire mémoire » » , permettant , permettant à l’ à l ’ efs efs de les récupérer et de les récupérer et de les utiliser avant date de les utiliser avant date de péremption si
de péremption si conditions de
conditions de
conservation respectées.
conservation respectées.
3 documents: 3 documents:
▶
L’ L ’ordonnance afin de ordonnance afin de renouveler les stocks renouveler les stocks
▶
Le bordereau de traçabilité Le bordereau de traçabilité à à restituer à l
restituer à l’ ’efs efs
▶
Le rapport d Le rapport d ’utilisation ’ utilisation
Les solutions alternatives Les solutions alternatives … …
▶
La La transfusion transfusion autologue autologue programmée programmée . .
▶
La récupération pré, per La récupération pré, per et post- et post-op op avec lavage et avec lavage et centrifugation:
centrifugation:
▶ Les indications et contre-indications définies de Les indications et contre-indications définies de façon précise
façon précise
▶ 8 modèles de récupérateurs en France, 4 8 modèles de récupérateurs en France, 4 fournisseurs et 2 retenus sur le CHU (
fournisseurs et 2 retenus sur le CHU (Cats Cats de de Fresenius
Fresenius ® ® et et Cell Cell saver saver d d ’ ’ haemonetics haemonetics ® ® ) )
▶ Nécessite une procédure Nécessite une procédure
(circulaire DGS/DH/AFS 1997)(circulaire DGS/DH/AFS 1997)Les solutions alternatives
Les solutions alternatives … … (2) (2)
Contre-indications
Absolues: état septique, Chirurgie néoplasique Relatives : ciment, colle biologique
Interrupteur mise en route coté droit
Démarrage de l’autotest
1
Installer le réservoir Brancher vide mural sur
BOUCHON JAUNE Clamper BOUCHON ROUGE
Préparation de l’héparine
Donner stérilement la ligne d’aspiration La connecter à l’un des bouchons bleus
du réservoir
FAIRE COULER 150 ml
DE SOLUTION HEPARINE POUR L’AMORCAGE
Montage du bol de centrifugation Tourner le bouton de verrouillage du bol sans forcer !!!
ASSUREZ VOUS DE LA ROTATION DU BOL SANS FROTTEMENT!
Connecter la LIGNE JAUNE sur la poche de
lavage
Connecter la LIGNE ROUGE sous le réservoir
et retirer le clamp!
Fermer les deux petits clamps sous la poche de
retransfusion, le clamp de la ligne bleue doit
rester ouvert !
Départ
Séquence de montage
Branchement, mise en route
Installation du réservoir de récupération et
raccordement au vide mural 2
Préparation de l’anticoagulant Montage de la ligne d’aspiration
Mise en place du bol de centrifugation
Mise en place des tubulures Branchement des
différentes lignes selon le code couleur
3 4 5 4 6
2 3
1
5 & 6
•
lacer la tubulure dans le détecteur de bulle (1)•
errouiller le clamp basculant (2)•
asculer le clamp sur les tubulures (3)•
errouiller (4) PVBV1 2
3
errouiller le clamp basculant (2) 4
asculer le clamp sur les tubulures (3) asculer le clamp sur les tubulures (3)
MODE D’EMPLOI ABREGE DU
Placer le réservoir de recueil
dans le support, fermer le clamp blanc
Brancher le vide mural sur le bouchon jaune et la tubulure d’aspiration sur le bleu
Mettre le CATS sous tension (MODE STANDARD par défaut)
Ouvrir le couvercle
Présenter le kit de lavage sur le CATS
ouvert, couronne à gauche Poche de réinfusion du CGR sur la potence à droite
Poche de recueil des déchets sur le coté droit du CATS
Glisser la couronne dans son support, tuyaux vers le bas et face à vous !
Clipper le petit support de tubulure avec l’encoche vers vous.
«LA
COURONNE» (sur l’écran).
Positionner le corps de pompe sur l’ergot. Appuyer sur
«POMPES» Raccorder la tubulure de lavage Raccorder la tubulure à clamp rouge sur le
réservoir de recueil Préparer 500ml de Nacl avec 15000 UI
d’héparine.
Faire couler 250ml dans le réservoir de recueil ! Appuyer sur «»
CATS EST PRÊT !
FEUILLE DE TRACABILITE DE L’HEMOVIGILANCE
Départ
Points sensibles
Points sensibles … …
▶
Liste de pers. habilitées à employer le récupérateur et Liste de pers. habilitées à employer le récupérateur et formation nécessaire (CSTH ou CME)
formation nécessaire (CSTH ou CME)
▶
Contrôles de qualité biologique régulièrement Contrôles de qualité biologique régulièrement pratiqués: dosage de l
pratiqués: dosage de l’ ’Hb Hb libre, Hte, culture libre, Hte, culture bactériologique et dosage des protéines.
bactériologique et dosage des protéines.
Aspect législatif de la RSPO -HAS- Juillet 2006Aspect législatif de la RSPO -HAS- Juillet 2006
