Lucha contra los vectores de la enfermedad de Chagas mediante distintas modalidades de intervencioÂn en localidades endeÂmicas del Paraguay
A. Rojas de Arias,
1E. A. Ferro,
2M. E. Ferreira
1y L. C. Simancas
3En un estudio sobre el terreno efectuado en tres comunidades rurales del Paraguay en una zona endeÂmica para la enfermedad de Chagas, aplicamos tres medidas distintas de lucha antivectorial (rociamiento, mejoramiento de las viviendas y una combinacioÂn de ambas) que redujeron de manera eficaz la infestacioÂn por triatoÂmidos. La disminucioÂn de las infestaciones fue del 100% (47/47) en la comunidad sometida a la intervencioÂn combinada, mientras que en la comunidad donde se introdujeron mejoras en las viviendas fue del 96,4% (53/55). En la comunidad donde soÂlo se utilizo el rociamiento, el efecto fue de una reduccioÂn del 97,6% (40/41) en la infestacioÂn de las viviendas. En todas las viviendas en las que se intervino, el seguimiento durante 18 meses revelo tasas de reinfestacioÂn inferiores al 10%. El examen seroloÂgico de la poblacioÂn antes y despueÂs de la intervencioÂn mostro un desplazamiento de los casos positivos hacia los grupos de mayor edad, pero las diferencias observadas no eran significativas. La tasa de seroconversioÂn fue del 1,3% (tres nuevos casos) en la comunidad donde soÂlo hubo mejoras en las viviendas, pero todos esos casos podõÂan deberse a la transmisioÂn vectorial. La intervencioÂn maÂs eficaz en relacioÂn con el costo fue el rociamiento con insecticida, operacioÂn que durante los 21 meses siguientes tuvo un gran efecto en las infestaciones a un costo de US$ 29 por vivienda, frente a US$ 700 por vivienda en la intervencioÂn de mejoramiento de viviendas.
ArtõÂculo publicado en ingleÂs en elBulletin of the World Health Organization, 1999,77(4): 331±339.
IntroduccioÂn
La enfermedad de Chagas, o tripanosomiasis ameri- cana, es propagada comuÂnmente por los vectores en las zonas donde la mala calidad de las viviendas, el hacinamiento y las deficientes condiciones higieÂnicas facilitan la proliferacioÂn de los triatoÂmidos y contribuyen a mantener su ciclo domeÂstico (1). La enfermedad de Chagas esta ampliamente distribuida en AmeÂrica desde el sur de los Estados Unidos hasta el sur de la Argentina, con una prevalencia que varõÂa entre el 5% y el 60% (2). De los 360 millones de personas que viven en paõÂses donde la enfermedad es endeÂmica, 90 millones corren el peligro de contraerla y 16±18 millones estaÂn infectadas (2).
En el Paraguay, la infeccioÂn por Trypanosoma cruzi y su principal vector, Triatoma infestans, estaÂn ampliamente distribuidos. La prevalencia de la infestacioÂn varõÂa entre el 11% y el 60% en la regioÂn oriental del paõÂs (3±5), aunque las encuestas seroloÂ- gicas han demostrado que la tasa maÂs elevada de infeccioÂn (72%) se encuentra entre los grupos
indõÂgenas de la regioÂn occidental (6). Los estudios realizados en el Paraguay entre 1983 y 1986 por el Servicio Nacional de ErradicacioÂn de la Malaria del Ministerio de Salud PuÂblica y Bienestar Social revelaron tasas de infestacioÂn por triatoÂmidos en las viviendas y de infeccioÂn humana porT. cruzidel 14%
y el 20%, respectivamente (7). Una encuesta seroloÂgica anaÂloga realizada en 1986 por el Instituto de InvestigacioÂn en Ciencias de la Salud en zonas muy endeÂmicas de la regioÂn oriental del Paraguay mostro una prevalencia de infeccioÂn del 22% en una muestra representativa de 1601 personas (8).
La lucha quõÂmica contra el vector mediante rociamiento convencional o por participacioÂn comu- nitaria durante la fase de vigilancia se ha llevado a cabo con eÂxito en la Argentina, el Brasil y Venezuela (9±14). Sin embargo, esos programas soÂlo tuvieron efectos temporales; los resultados se vieron mitiga- dos por la interrupcioÂn del rociamiento o el escaso efecto residual de los insecticidas empleados, particularmente los piretroides, que mantienen las viviendas libres de triatoÂmidos durante apenas un anÄo (9±11). AdemaÂs, aunque durante la fase de vigilancia las tasas de infestacioÂn disminuyeron draÂsticamente en las zonas domeÂsticas, las zonas peridomeÂsticas mostraban tasas elevadas de infestacioÂn al cabo de un anÄo (15, 16). En el Paraguay, el programa de lucha contra la enfermedad de Chagas se esta aplicando actualmente a nivel nacional. En cambio, en anÄos anteriores, soÂlo se practicaron rociamientos a
1Departamento de Medicina Tropical, Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud (IICS), Departamento de Medicina Tropical, RõÂo de la Plata y Lagerenza, C.P. 2511 AsuncioÂn, Paraguay.
2Departamento de BioquõÂmica, IICS, AsuncioÂn, Paraguay.
3Departamento de Ciencias Sociales, IICS, AsuncioÂn, Paraguay.
pequenÄa escala en zonas aisladas, sin un control sistemaÂtico ni evaluaciones posteriores a los rocia- mientos. Aunque se han realizado varios estudios regionales de seguimiento en relacioÂn con diversas intervenciones de lucha contra los triatoÂmidos, en ninguno se han comparado simultaÂneamente las intervenciones de lucha antivectorial a fin de determinar su repercusioÂn en las poblaciones de triatoÂmidos.
Habida cuenta de la importancia de la enfer- medad de Chagas, el Centro de TecnologõÂa Apro- piada de la Universidad CatoÂlica y el Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de AsuncioÂn prepararon un proyecto multidisciplinario con apoyo del Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo.
El objetivo era determinar la eficacia de tres meÂtodos de intervencioÂn para la lucha contra la enfermedad de Chagas en zonas rurales del Paraguay: aplicacioÂn de insecticidas, mejoramiento de viviendas y una combinacioÂn de ambas medidas. El resultado de cada intervencioÂn fue evaluado determinando la infestacioÂn por triatoÂmidos en las viviendas y mediante pruebas seroloÂgicas de infeccioÂn humana porT. cruzi.
En el presente artõÂculo se ofrecen los resultados de las encuestas de referencia y las encuestas posteriores a la intervencioÂn respecto de la seropre- valencia de la infeccioÂn porT. cruzi y la infestacioÂn domeÂstica por los triatoÂmidos vectores.
Material y meÂtodos
Zona de estudio y disenÄo del proyecto
El estudio se llevo a cabo durante el periodo comprendido entre octubre de 1988 y julio de 1991 y se centro en tres pueblos (NÄanduaÂ, Ypau y CanÄada) situados en el Departamento de Paraguari, en la regioÂn oriental del Paraguay. Esos pueblos se encuentran a 50±100 kiloÂmetros de AsuncioÂn, la capital, y se accede a ellos faÂcilmente por carreteras asfaltadas, aunque CanÄada esta muy aislado. Las viviendas de los tres pueblos estaban mal construidas, principalmente a base de muros de adobe y techos de paja.
El estudio estaba disenÄado para comparar la situacioÂn antes y despueÂs de las intervenciones en las tres comunidades. Se estudiaron dos variables dependientes: el grado de infeccioÂn porT. cruzien la poblacioÂn y el grado de infestacioÂn por triatoÂmidos en las viviendas. Las variables independientes fueron el tipo de intervencioÂn: mejoramiento de las viviendas, aplicacioÂn de insecticidas y una combina- cioÂn de ambas. El estudio se dividio en cuatro fases, cada una de las cuales, si bien hubo cierto solapamiento, comprendõÂa un conjunto bien definido de actividades, que se describen a continuacioÂn.
. Fase I: se creo una base de datos preintervencioÂn para caracterizar el estado de salud de los habitantes, el medio social y el tipo de vivienda (tres meses).
. Fase II: para iniciar el proceso de intervencioÂn y estimular el intereÂs por eÂl, se pusieron en marcha actividades de educacioÂn y participacioÂn en todas las comunidades. En esta fase tambieÂn se emprendio un programa de vigilancia de triatoÂ- midos en cada pueblo (tres meses).
. Fase III: cada una de las comunidades elegidas se comprometio a aplicar una intervencioÂn particular a lo largo de un periodo de 21 meses.
. Fase IV: se realizo una evaluacioÂn postinterven- cioÂn en cada una de las comunidades y se analizaron los datos resultantes (nueve meses).
SituacioÂn de partida
Censo de habitantes y acopio de muestras. Se obtuvieron de cada cabeza de familia el nombre, apellido, edad, sexo y tiempo de residencia en la vivienda de todos los ocupantes permanentes. Una vez obtenido el consentimiento voluntario e infor- mado de los habitantes, se recogieron muestras de sangre de todos los mayores de seis meses por puncioÂn digital utilizando lancetas esteÂriles desecha- bles despueÂs de desinfectar la yema dactilar con etanol al 95%. Las muestras de sangre fueron recogidas en papel de filtro hasta llenar dos marcas correspondientes a 50 ml; los papeles de filtro se mantuvieron a ±20 oC hasta que se efectuaron los anaÂlisis, antes de transcurrido un mes desde la recogida de muestras.
EvaluacioÂn de la seropositividad para la infeccioÂn porT. cruzimediante ELISA e inmuno- fluorescencia indirecta (IFI). Una de las dos muestras de sangre recogidas en cada papel de filtro fue recortada y diluida hasta 1:50 con una solucioÂn tampoÂn antes de someterla al ensayo de inmuno- sorcioÂn enzimaÂtica (ELISA) para detectar anti- cuerpos contra T. cruzi. Se utilizo un kit ELISA local (Test de Chagas, IHSR, AsuncioÂn, Paraguay), siguiendo el procedimiento recomendado por el fabricante. Los resultados se leyeron mediante un lector de placas ELISA (Titertek Uniskan I, Finlandia) conectado a una impresora. Las muestras se consideraban positivas cuando su lectura era superior o igual a la de una muestra de referencia cuyo tõÂtulo de IFI era 1:20. La segunda muestra positiva para la prueba ELISA se diluyo hasta 1:40 y se evaluo la presencia de anticuerpos contraT. cruzi por IFI utilizando antõÂgeno de epimastigotos de T. cruzi (Multilab, Buenos Aires, Argentina). Se utilizo un conjugado FITC-anti-IgG humana (Sig- ma, St. Louis, MO, EE.UU.) a una dilucioÂn de 1:800.
Se eligio al azar un total de un 10% de las muestras con resultado negativo en la prueba ELISA y se analizaron de nuevo mediante IFI para descartar los falsos negativos obtenidos con ELISA.
Estudio de los triatoÂmidos. Dos teÂcnicos adiestrados al efecto llevaron a cabo una evaluacioÂn de la infestacioÂn basal por triatoÂmidos en las viviendas, tanto en el entorno domeÂstico como en el peridomeÂstico, durante 30 minutos y 15 minutos, respectivamente. Se registro la presencia de triatoÂ-
midos vivos y muertos, adultos y ninfas, huevos feÂrtiles o heces frescas a fin de certificar la infestacioÂn activa. TambieÂn se registro la presencia de vestigios, es decir, huevos eclosionados y heces secas. Durante dos anÄos, cada seis meses se realizaba un estudio postrociamiento, consistente en la buÂsqueda activa de heces en un calendario colgado en el interior de la vivienda, operacioÂn realizada por personal adiestrado, y en el examen de los insectos recogidos en bolsas de plaÂstico por los ocupantes. Cada recipiente era etiquetado, consignaÂndose la vivienda y la fecha de recogida. El medio peridomeÂstico comprendõÂa el espacio definido por un radio de 20 metros en torno a la vivienda y otras estructuras permanentes, como gallineros, algo maÂs retiradas. Se examinaron las heces de todos los triatoÂmidos una por una en busca de T. cruzia 400 aumentos.
Vigilancia de los triatoÂmidos. Cada seis meses se vigilo la infestacioÂn por triatoÂmidos utilizando los procedimientos siguientes:
. Se colgaba un calendario en una pared interior de cada vivienda, encima de la cama. Las hojas, que medõÂan 32 cm622 cm y estaban identificadas por vivienda y fecha, fueron retiradas y sustituidas cada seis meses. Los calendarios retirados se examinaban utilizando un coÂdigo para identificar las heces de triatoÂmidos y de otros insectos (17).
. Se realizo un estudio activo de los triatoÂmidos tal y como se ha explicado anteriormente.
. Se colocaba una bolsa de plaÂstico en cada vivienda, y se instruõÂa a la familia (incluidos los ninÄos) para capturar y matar triatoÂmidos en la casa y guardarlos en las bolsas.
Intervenciones
Programa de aplicacioÂn de insecticida. La interven- cioÂn en CanÄada consistio en un programa de aplicacioÂn de insecticida. Se utilizo lambdacihalotrina (WHO 3021) en polvo humidificable (Icon WP10, Zeneca, Brasil). El procedimiento de aplicacioÂn sobre el terreno ya ha sido publicado anteriormente (10).
Programa de mejoramiento de viviendas. En NÄandua se ejecuto un programa de mejoramiento de viviendas. La intervencioÂn especõÂfica incluyo la mejora de todas las casas de la comunidad a partir de las estructuras existentes, modificaÂndolas con materiales a fin de conseguir paredes y techos lisos, rectos y sin grietas y mejorando los huecos de ventilacioÂn e iluminacioÂn (18).
Programa de mejoramiento de viviendas combinado con una sola aplicacioÂn de insecticida.
En Ypau se aplico el meÂtodo combinado. Cada cabeza de familia dio su consentimiento a la mejora de la vivienda asõ como a las condiciones, siguiendo los mismos procedimientos utilizados en NÄanduaÂ. Se informo a los cabezas de familia de que la intervencioÂn comprendõÂa el rociamiento con insecti- cidas antes de proceder a las obras de mejoramiento de la vivienda y se solicito su permiso para llevar a cabo el rociamiento. EÂste se hizo con una antelacioÂn
no superior a un mes respecto de las actividades de mejoramiento en cada vivienda.
Periodo postintervencioÂn
En una comunidad en la que el rociamiento con insecticida fue la uÂnica medida, el periodo postinter- vencioÂn fue de 21 meses. DespueÂs de al menos tres meses sin intervencioÂn alguna, se determinaron la serologõÂa, la densidad de vectores y la tasa de infeccioÂn por triatoÂmidos de la misma forma que en el estudio basal preintervencioÂn.
Consentimiento de los pacientes
El objetivo y los procedimientos del estudio fue- ron explicados claramente a la comunidad. Todos los habitantes dieron voluntariamente su consenti- miento para participar.
AnaÂlisis de los datos
Se llevo a cabo un ensayo de muestras apareadas para los datos de escala nominal (prueba de McNemar) a fin de detectar los cambios significativos en la situacioÂn de los triatoÂmidos en las viviendas examinadas antes y despueÂs de la intervencioÂn. Los cambios experimen- tados por la prevalencia seroloÂgica de la poblacioÂn en los tres pueblos durante las fases anterior y posterior a la intervencioÂn se analizaron mediante la prueba de ji cuadrado y un anaÂlisis ji cuadrado de las tendencias.
Los valores dep< 0,05 se consideraron estadõÂstica- mente significativos.
Resultados
En CanÄada se rociaron el 88% de las viviendas, tarea que fue completada en menos de una semana. La intervencioÂn de mejoramiento de viviendas en NÄandua fue la que tuvo mayor cobertura (90%), aunque llevo maÂs tiempo (21 meses). En YpauÂ, donde la mejora de viviendas se vio precedida por el rociamiento soÂlo en las casas incluidas en las previsiones, la cobertura fue la maÂs baja (67%) y se consiguio en un periodo bastante largo (36 meses).
Las viviendas de las tres comunidades eran parecidas, con techumbres de paja y paredes de ladrillo, la mayorõÂa sin yeso ni barro.
InfestacioÂn por triatoÂmidos
En el estudio inicial de las tres comunidades se evaluo un total de 182 viviendas. En la fase previa a la intervencioÂn, a juzgar por la presencia en las viviendas de triatoÂmidos vivos en cualquier fase (huevos embrioÂnicos o heces frescas detectadas por el equipo de investigacioÂn) se concluyo que existõÂan niveles elevados de infestacioÂn por triatoÂmidos, entre el 33%
y el 49% (tabla 1). La infestacioÂn peridomeÂstica, revelada por la presencia de triatoÂmidos o vestigios, era baja en las comunidades, entre el 3% y el 27%
(tabla 1). Los tres procedimientos de intervencioÂn redujeron eficazmente el vector de la enfermedad de Chagas. La tasas de infestacioÂn domiciliar y perido-
miciliar experimentaron cambios espectaculares tras las intervenciones. En NÄanduaÂ, Ypau y CanÄada, las tasas de infestacioÂn en el medio domeÂstico disminu- yeron del 32,8% al 3,4%, del 48,6% al 16,4% y del 45,1% al 2,4%, respectivamente; en todos los casos las diferencias fueron estadõÂsticamente significativas (tabla 1). La intervencioÂn maÂs eficaz a lo largo de un periodo de evaluacioÂn de corta duracioÂn fue el rociamiento con insecticida, que consiguio reducir en casi 19 veces el nivel basal de infestacioÂn, con un efecto del 97,6% (40/41). Considerando soÂlo las casas sometidas a la intervencioÂn, la reduccioÂn de la infestacioÂn llegaba al 100% en YpauÂ, donde se aplico la intervencioÂn combinada (47/47), mientras que en NÄandua (soÂlo mejoramiento de viviendas) el efecto fue del 96,4% (53/55). El anaÂlisis de la infestacioÂn por triatoÂmidos mostro que, aunque inicialmente se encontraron bajas densidades de triatoÂmidos, los õÂndices de colonizacioÂn e infeccioÂn eran altos. En Ypau (intervenciones combinadas) y CanÄada (rocia- miento) se observo el riesgo maÂs alto de transmisioÂn de T. cruzi (tabla 1). De todas formas, aunque en NÄandua (mejoramiento de viviendas) se observo un bajo porcentaje de colonizacioÂn, maÂs del 10% de los triatoÂmidos capturados estaban infectados por T. cruzi. En cambio, en el periodo postintervencioÂn ninguno de los triatoÂmidos capturados estaba infectado de forma natural y ninguno de los hogares que participaron en las intervenciones estaba coloni- zado.
El seguimiento realizado en las viviendas 18 meses despueÂs de la intervencioÂn mostro que la infestacioÂn de las casas mejoradas o rociadas era inferior al 10% (tabla 2). El procedimiento maÂs sensible para detectar triatoÂmidos tras las interven- ciones de mejoramiento fue comparar los resultados de las buÂsquedas realizadas con la participacioÂn de los habitantes al principio del proceso con los de las pruebas de muestreo de una hora por persona (tabla 2). En cambio, las viviendas que resultaron positivas seguÂn las deposiciones halladas en los calendarios dieron repetidamente resultados positi- vos durante el periodo de seguimiento pero fueron consideradas negativas por sus ocupantes, asõ como en la encuesta realizada por el equipo de investiga- cioÂn. Al teÂrmino del estudio se llevo a cabo un muestreo manual final, y el equipo de investigacioÂn confirmo que todas las casas que habõÂan dado resultado positivo de acuerdo con los calendarios estaban infestadas. Todos los insectos capturados por los habitantes o por el equipo de investigacioÂn eranT. infestansoT. sordidaadultos.
EvaluacioÂn seroloÂgica
Un total de 149 individuos (19,6%) de un total de 762 personas estudiadas dieron resultados seroloÂgi- cos positivos para la infeccioÂn porT. cruzien las tres comunidades en el periodo basal. Todos los casos positivos fueron confirmados como tales por inmunofluorescencia indirecta. La evaluacioÂn de un 10%, escogido al azar, de las muestras negativas en la Tabla 1.IÂndices de infestacioÂn por triatoÂmidos en los tres pueblos estudiados, seguÂn
las intervenciones de lucha
NÄandua Ypau CanÄada
Node viviendas 61 70 51
IntervencioÂn Mejora de viviendas Rociamiento + Rociamiento
mejora de viviendas
Node viviendas objeto 55/61 (90,2)a 47/70 (67,1) 45/51 (88,2)
de la intervencioÂn IÂndices (%):
Densidad de triatoÂmidosb 0,6 1,3 0,4
InfeccioÂn por triatoÂmidosc 11,4 27,1 4,6
ColonizacioÂnd 7 100 83,3
Tasa de reinfestacioÂn 20/61 (32,8)e 34/70 (48,6)f 23/51 (45,1)e
domeÂstica preintervencioÂn
Tasa de reinfestacioÂn 2/59 (3,4)e 9/55 (16,4)f 1/41 (2,4)e
domeÂstica postintervencioÂn
Tasa de reinfestacioÂn 2/59 (3,4)g 19/70 (27,1)f 4/51 (7,8)g
peridomeÂstica preintervencioÂn
Tasa de reinfestacioÂn 1/59 (1,7)g 2/55 (3,6)f 0/41 (0)g
peridomeÂstica postintervencioÂn
aLas cifras entre pareÂntesis corresponden a porcentajes.
bIÂndice de densidad = nuÂmero de triatoÂmidos capturados/nuÂmero de viviendas examinadas.
c IÂndice de infeccioÂn por triatoÂmidos = (nuÂmero de triatoÂmidos infectados/nuÂmero de triatoÂmidos examinados)6100.
dIÂndice de colonizacioÂn = (nuÂmero de ninfas capturadas/nuÂmero de triatoÂmidos capturados)6100.
ep< 0,01 (prueba de McNemar).
f p< 0,001 (prueba de McNemar).
gDiferencia no significativa (prueba de McNemar).
prueba ELISA no revelo ninguÂn falso negativo (tabla 3). La distribucioÂn de los resultados positivos seguÂn los tõÂtulos se expreso como la media geomeÂtrica de la inversa de los tõÂtulos de la prueba ELISA en los individuos positivos asõ como en la poblacioÂn total. En ambos casos, se observaron valores maÂs altos de la media geomeÂtrica de la inversa de los tõÂtulos en CanÄada (rociamiento), con valores de 97 y 19 para la poblacioÂn positiva y total, respecti- vamente. Los valores maÂs bajos se encontraron en NÄandua (mejoramiento de viviendas), con valores de 53 y 13 para los casos positivos y la poblacioÂn general, respectivamente (tabla 3).
En la situacioÂn basal se encontraron casos positivos en todos los grupos de edad en las tres comunidades. Los estratos de edad de 10±14 anÄos, 40±44 anÄos y 60±64 anÄos mostraron las prevalencias maÂs altas, con 10, 10 y 12 casos positivos, respectivamente. La comparacioÂn de la seropositivi- dad ajustada para la edad no revelo ninguna diferencia significativa entre las tres poblaciones (datos no presentados). En cambio, la distribucioÂn de casos positivos mostro tendencias distintas en las tres comunidades. El nuÂmero maÂs alto de casos positivos se observo en los estratos de edad de 5±9 anÄos y 15±19 anÄos en NÄandua (figura 1a). En YpauÂ, los casos positivos estaban distribuidos de forma maÂs homogeÂnea, en su mayorõÂa en los estratos de edad de 5±9 anÄos y 60±64 anÄos (figura 1b). En CanÄada, los casos positivos adoptaban una distribu- cioÂn bimodal, con un nuÂmero de casos significativo
en el estrato de edad de 25±29 anÄos y en los grupos de 60±64 anÄos y 75±79 anÄos (figura 1c).
La segunda evaluacioÂn seroloÂgica repetida 21 meses maÂs tarde en 621 personas mostro que 96 (15,5%) presentaban serologõÂa positiva para la infec- cioÂn porT. cruzien las comunidades estudiadas. La totalidad del 10% de los casos ELISA-negativos seleccionados aleatoriamente tambieÂn dieron resulta- dos negativos en el ensayo de inmunofluorescencia indirecta. En la evaluacioÂn postintervencioÂn se obtuvieron cifras anaÂlogas para los valores de la media geomeÂtrica (tabla 3). A diferencia de la evaluacioÂn preintervencioÂn, las seroprevalencias postintervencioÂn aumentaban con la edad de los individuos en todos los pueblos, pero ese incremento soÂlo fue estadõÂstica- mente significativo en CanÄada, (p< 0,01 en la prueba de ji cuadrado para la tendencia).
No hubo casos positivos entre los 40 ninÄos de 0±4 anÄos de edad en NÄandua (figura 1a). Se encontro una reduccioÂn de los casos positivos en los estratos de edad de 5±9 anÄos y 15±19 anÄos y un desplazamiento hacia los grupos de edad maÂs avanzada para los casos positivos en los grupos de edad hasta los 14 anÄos. No hubo cambios importantes en los otros grupos de edad. En el estrato de 0±4 anÄos se detectaron dos casos positivos de 39 en Ypau y dos casos positivos de 21 en CanÄada, pero ninguno de ellos pudo atribuirse a la transmisioÂn del vector dentro de la comunidad (figura 1b, c). La comparacioÂn de las tasas de seropositividad ajustadas por edades no revelo diferencias significativas entre las comunidades en el Tabla 2.Capacidad para detectarT. infestanspor muestreo manual, calendarios u ocupantes en viviendas mejoradas y rociadas
Localidad y mes
de la evaluacioÂn NuÂmero de casas infestadasa
postintervencioÂn
Muestreo manualb Calendarioc Ocupantes (bolsa de plaÂstico)d NÄanduaÂ
6 0/45 (0,0)e, f 1/45 (2,2) 4/43 (9,3)f
12 1/30 (3,3)g 1/29 (3,4)h 5/29 (17,2)g, h
18 0/18 (0,0) 1/16 (6,3) 1/16 (6,2)
YpauÂ
6 0/39 (0,0) 2/37 (5,4) 2/38 (5,2)
12 2/37 (5,4) 0/30 (0,0) 0/29 (0,0)
18 1/15 (6,6) 0/10 (0,0) 0/10 (0,0)
CanÄada
6 1/42 (2,4) 0/41 (0,0) 1/35 (2,9)
12 0/41 (0,0) 3/41 (7,3) 1/38 (2,3)
18 1/41 (2,4) 2/41 (4,9) 2/32 (6,3)
aLa diferencia entre el nuÂmero de viviendas observadas en esta tabla y en la tabla 1 se debe principalmente a la existencia de casas desocupadas temporal o permanentemente, o a peÂrdidas de calendarios o bolsas en el momento de proceder a la buÂsqueda de triatoÂmidos.
bMuestreo manual: presencia de triatoÂmidos vivos, heces frescas o huevos embrioÂnicos encontrados por personal adiestrado del proyecto.
c Calendarios: deteccioÂn de heces de triatoÂmido secas en los calendarios expuestos durante periodos de seis meses.
dBolsas de plaÂstico: presencia de triatoÂmidos en cualquier fase dentro de la bolsa de plaÂstico utilizada por los habitantes de la vivienda.
eLas cifras entre pareÂntesis corresponden a porcentajes.
f Prueba de ji cuadrado = 2,2;p= 0,06 (prueba exacta de Fisher).
gPrueba de ji cuadrado = 1,4;p= 0,19.
hPrueba de ji cuadrado = 1,3;p= 0,20.
periodo postintervencioÂn (datos no presentados). En cuanto al sexo y la infeccioÂn, la distribucioÂn de los casos positivos fue generalmente homogeÂnea en las tres comunidades antes y despueÂs de la intervencioÂn (tabla 3). Sin embargo, en CanÄada, el 56% de las mujeres eran seroloÂgicamente positivas, mientras que los varones constituõÂan solamente el 30% de los casos positivos. Es interesante senÄalar la tendencia de las mujeres a presentar una tasa maÂs elevada de infeccioÂn en esa comunidad. Al final del proyecto se evaluo aproximadamente a un 80% de la poblacioÂn de partida, principalmente debido a la emigracioÂn de la zona. La tasa de seroconversioÂn fue del 0,5% en las tres comunidades; ese porcentaje corresponde a tres casos (1,5%) en NÄandua y ninguno en Ypau y CanÄada (tabla 3).
DiscusioÂn
Aun considerando que las intervenciones no se realizaron en todas las viviendas de cada comunidad, se observo una gran repercusioÂn en los paraÂmetros tanto entomoloÂgicos como seroloÂgicos de la enfer- medad de Chagas. Los tres meÂtodos ensayados (rociamiento, mejoramiento de viviendas y medidas combinadas) redujeron eficazmente las infestaciones en un periodo breve. De los meÂtodos de lucha utilizados, el rociamiento tuvo el efecto maÂs espectacular en la infestacioÂn de las viviendas en el conjunto de las comunidades. En una comparacioÂn
basada en la comunidad, el rociamiento resulto dos veces maÂs eficaz que el mejoramiento de las viviendas, y la combinacioÂn de ambas medidas resulto el meÂtodo maÂs eficaz de lucha. TambieÂn debe tenerse en cuenta el plazo de aplicacioÂn de las intervenciones. El rociamiento pudo realizarse en poco tiempo, pero la mejora de viviendas requirio varios meses. El rociamiento se llevo a cabo al comienzo del periodo de intervencioÂn, aumentando asõ la probabilidad de que tuviera un efecto demostrable en las otras dos comunidades, donde la presencia del equipo de investigacioÂn era maÂs frecuente. Esos factores, junto con la cobertura de la intervencioÂn en las distintas comunidades, podrõÂan explicar el proceso de reinfestacioÂn. Por ejemplo, la combinacioÂn de rociamiento domeÂstico y perido- meÂstico antes de las mejoras garantizo el control durante un periodo de seguimiento de 21 meses. No hubo intervencioÂn peridomeÂstica en la comunidad en la que soÂlo se realizaron mejoras en las viviendas, y algunas casas no fueron objeto de mejoras. Esto podrõÂa explicar la recuperacioÂn de las poblaciones intradomeÂsticas de triatoÂmidos. La localidad rociada presento una tasa de reinfestacioÂn del 2,4% en el mes 21 de seguimiento, probablemente debido a la eficiencia del sistema de vigilancia o del proceso de rociamiento. La dosis utilizada para rociar el pueblo (31,5 mg de ingrediente activo por m2) basto para mantener las viviendas libres de triatoÂmidos hasta 21 meses despueÂs de la operacioÂn (10).
Tabla 3.SerologõÂa de la enfermedad de Chagas en los tres pueblos estudiados
Pueblos NÄandua Ypau CanÄada
Tasa de seropositividad
preintervencioÂn, global 37/265 (14,0)a, b 63/325 (19,4)c 49/172 (28,5)d Por sexos:
Hombres 18/138 (13) 30/154 (19,5) 24/103 (23,3)
Mujeres 19/127 (15) 33/171 (19,3) 25/69 (36,2)
Tasa de seropositividad
postintervencioÂn 29/229 (12,7)b 44/260 (16,9)c 23/132 (17,4)d
Media geomeÂtrica del tõÂtulo seroloÂgico preintervencioÂn:
PoblacioÂn total 13 15 19
Casos positivos 53 76 97
SerologõÂa postintervencioÂn, por sexos:
Hombres 16/112 (14,3) 29/127 (22,8) 10/72 (7,6)
Mujeres 13/117 (11,1) 20/137 (14,6) 13/60 (21,7)
Media geomeÂtrica del tõÂtulo seroloÂgico postintervencioÂn:
PoblacioÂn total 12 14 17
Casos positivos 43 91 216
Tasa de seroconversioÂn durante
la evaluacioÂn postintervencioÂn 3/229 (1,3) 0,260 (0) 0/132 (0)
aLas cifras entre pareÂntesis corresponden a porcentajes.
bPrueba de ji cuadrado = 0,18;p= 0,67.
c Prueba de ji cuadrado = 0,59;p= 0,44.
dPrueba de ji cuadrado = 5,06;p= 0,02.
En lo que se refiere a la vigilancia del vector, el muestreo manual tenõÂa baja sensibilidad en compa- racioÂn con la deteccioÂn mediante calendarios y la captura por los ocupantes. AdemaÂs, el muestreo manual es un sistema caro debido al costo del transporte y a la necesidad de personal adiestrado.
Los resultados obtenidos en este estudio se ven corroborados por otros estudios entomoloÂgicos en los que la densidad de triatoÂmidos era baja, lo que hacõÂa que la captura de triatoÂmidos durante las visitas cortas fuera muy difõÂcil (12, 19). AdemaÂs, Marsden (20) demostro que un porcentaje elevado de hogares con pruebas indirectas de infestacioÂn eran declarados luego positivos, lo que demuestra que el muestreo manual no es eficiente.
El uso de calendarios o de instrumentos de vigilancia anaÂlogos ha resultado ser eficaz en la deteccioÂn de las colonias de triatoÂmidos, que a densidades bajas resultan difõÂciles de confirmar con el muestreo manual (2, 11, 17, 19, 21). La comparacioÂn de la eficacia del muestreo manual con este meÂtodo pasivo no mostro diferencias significativas (11, 12, 22). La limitacioÂn de los calendarios es que soÂlo cubren una pequenÄa zona en la habitacioÂn, y requieren un teÂcnico preparado para identificar las heces de triatoÂmido. De todas formas, los estudios en los que se ensenÄo a escolares a evaluar calendarios utilizados en las fases de vigilancia entomoloÂgica han demostrado que el nivel de eÂxito de los ninÄos justifica la incorporacioÂn de informacioÂn sobre la enfermedad de Chagas y su control en los programas educativos habituales en las zonas endeÂmicas (23). En nuestro estudio, la presencia de heces de triatoÂmido frescas se incluyo como prueba de la infestacioÂn domeÂstica debido a la experiencia del equipo del proyecto en este tipo de trabajo. No obstante, es importante senÄalar que la colonizacioÂn intradomeÂstica por triatoÂmidos y la posible circulacioÂn de otros insectos en las casas, factores que pueden reducir la especificidad del meÂtodo de calendario, tambieÂn se tuvieron en cuenta al analizar los datos. En lo que atanÄe a la lucha contra la infestacioÂn, se midio la participacioÂn comunitaria en este estudio haciendo participar a los habitantes en la captura de triatoÂmidos y el uso de bolsas de plaÂstico durante el periodo postintervencioÂn. No cabe duda de que este ensayo fue la prueba de seguimiento maÂs sensible, particu- larmente al principio de la fase de vigilancia.
Los cambios en los paraÂmetros seroloÂgicos de la poblacioÂn tambieÂn son uÂtiles para comparar los efectos de las intervenciones. Aunque el periodo de evaluacioÂn fue demasiado breve para observar cambios espectaculares en la serologõÂa de la pobla- cioÂn, se detecto una reduccioÂn muy significativa de los casos positivos en la comunidad rociada. TambieÂn es interesante que se observasen tõÂtulos seroloÂgicos en la comunidad rociada tanto en el periodo basal como durante el periodo postintervencioÂn. No hay datos que permitan explicar coherentemente este fenoÂmeno, pues esta poblacioÂn tenõÂa los niveles maÂs bajos de densidad de triatoÂmidos y los õÂndices maÂs bajos de infeccioÂn natural. La seroconversioÂn fue
negativa en la comunidad rociada, asõ como en la comunidad en la que se aplicaron medidas combi- nadas; en cambio, se registro una tasa de serocon- versioÂn del 1,3% en la comunidad en la que solamente se llevaron a cabo mejoras en las viviendas.
Las migraciones temporales de habitantes serocon- vertidos y las infestaciones de triatoÂmidos en sus casas no fueron confirmadas. No obstante, estas observaciones sugieren la necesidad de incluir insecticidas en las campanÄas de lucha en los entornos domeÂstico y peridomeÂstico como un importante instrumento de la eliminacioÂn de los triatoÂmidos.
WHO 99028
a) Ñanduá
Grupos de edad (años)
N° de casos positivos
Postintervención 7
Preintervención 6
5 4 3 2 1 0
0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 ≥ 80
b) Ypaú
N° de casos positivos
Grupos de edad (años) 7
6 5 4 3 2 1 0
0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 ≥ 80
c) Cañada
N° de casos positivos
Grupos de edad (años) 7
6 5 4 3 2 1 0
0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 ≥80
Fig. 1. DistribucioÂn de la seropositividad paraTrypanosoma cruziantes y despueÂs de la intervencioÂn en a) NÄanduaÂ, b) Ypau y c) CanÄada, por grupos de edad
La seroconversioÂn en hogares no infestados en el pueblo con viviendas mejoradas se produjo porque la densidad de insectos se encontraba por debajo de los niveles detectables tanto en las zonas domeÂsticas como en las peridomeÂsticas (24) o porque los individuos pernoctaban en otras casas infestadas.
AdemaÂs, la serologõÂa determinada mediante las pruebas con papel de filtro no carece de limitaciones.
El proceso de secado de la sangre y los bajos tõÂtulos que presentan algunos individuos pueden influir en la deteccioÂn de anticuerpos (25). Es importante senÄalar que en esos pueblos se observo un proceso de migracioÂn de habitantes. Aunque las bajas pueden haber influido en los resultados seroloÂgicos, es poco probable que hayan afectado al seguimiento de las cohortes seronegativas analizadas en esos pueblos.
Un paraÂmetro maÂs sensible para detectar la transmi- sioÂn deT. cruzies la serologõÂa de los ninÄos de 0 a 4 anÄos nacidos despueÂs del comienzo de las intervenciones.
Se detectaron algunos casos positivos en ese estrato, pero ninguno pudo atribuirse a la transmisioÂn por vectores, lo que corrobora la idea de que se logro interrumpir de la transmisioÂn vectorial deT. cruzien esas comunidades durante ese periodo. No obstante, es importante senÄalar que no puede descartarse una transmisioÂn congeÂnita, habida cuenta de la serologõÂa positiva confirmada de las madres.
La eleccioÂn de la intervencioÂn de lucha antivectorial maÂs apropiada para su aplicacioÂn en gran escala debe basarse en el anaÂlisis de la eficacia en funcioÂn del costo. Teniendo en cuenta el costo general de cada intervencioÂn, US$ 700 por mejora de vivienda y US$ 29 por rociamiento (18), la aplicacioÂn de insecticida fue el medio maÂs eficiente de lucha contra el vector durante los 21 meses siguientes a la intervencioÂn. En cambio, la mejora de viviendas unida al rociamiento con insecticidas o la mejora de viviendas por sõÂ sola como campanÄa a gran escala no resultan econoÂmicamente viables. AdemaÂs, se ha demostrado en estudios longitudinales que la mejora de viviendas sin vigilancia comunitaria no altera la prevalencia de triatoÂmidos en los hogares (12, 26).
Por otro lado, algunos estudios confirman que la introduccioÂn de mejoras apropiadas en las viviendas despueÂs de la aplicacioÂn de insecticida podrõÂa ser la mejor forma de evitar la infestacioÂn por triatoÂmidos
(22), mientras que otros han mostrado que esa combinacioÂn no impedõÂa la reinfestacioÂn por triatoÂ- midos (16). AsõÂ, en las campanÄas en gran escala, al parecer lo maÂs importante para que los instrumentos de control logren eliminar los vectores es estudiar detenidamente el componente comunitario.
Aunque el tamanÄo de nuestra muestra no era el maÂs adecuado para comparar las comunidades participantes en las intervenciones o para hacer comparaciones de seguimiento entre los periodos anterior y posterior a las intervenciones, se observo una reduccioÂn espectacular de la infestacioÂn de viviendas en las tres localidades despueÂs de la intervencioÂn. No obstante, siguieron producieÂndose casos de seroconversioÂn (tabla 3). Por consiguiente, deberõÂan introducirse otras medidas, como progra- mas educativos o la participacioÂn permanente de la comunidad en la fase de vigilancia entomoloÂgica.
AdemaÂs, un programa nacional de lucha contra el vector de la enfermedad de Chagas debe emprender tareas de lucha en dos niveles distintos: en primer lugar, el control radical de la densidad del vector mediante el rociamiento sistemaÂtico de las comuni- dades y la vigilancia del vector por la propia comunidad; y, en segundo lugar, un control a largo plazo que incorpore mejoras en las viviendas. Esta uÂltima no debe considerarse soÂlo como una opcioÂn maÂs en la lucha contra el vector de la enfermedad de Chagas, sino como una manera de mejorar la calidad de vida de las poblaciones rurales situadas en zonas endeÂmicas para la enfermedad.n
Nota de agradecimiento
Damos las gracias a Coopers Paraguay por propor- cionarnos el insecticida utilizado en el estudio. En cuanto a la asistencia sobre el terreno, estamos en deuda con el personal teÂcnico del Departamento de Medicina Tropical y tambieÂn con Gloria Yaluff, N. GonzaÂlez y L. Sanabria. Damos las gracias al Dr. S. RõÂos, G. VelaÂzquez, M. I. MonzoÂn, M. Ruoti y G. Ruiz DõÂaz por sus contribuciones teÂcnicas, y al Dr. R. Gurtler por sus crõÂticas y observaciones. Este trabajo fue sufragado por el Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo (CIID), Proyecto 3-P-87-0342.
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