TABACO Y RESPUESTA A LOS TRATAMIENTOS CONTRA EL CÁNCER

(1)

▪

En los pacientes de cáncer el consumo de tabaco se asocia a un aumento del riesgo de

complicaciones en el tratamiento, lo que incluye la mortalidad total, la mortalidad específica del cáncer y la aparición de nuevos cánceres primarios, además de los riesgos ya conocidos para la salud debidos al tabaco.

▪

El consumo de tabaco puede hacer que la respuesta al tratamiento del cáncer sea peor, aumentando la agresividad del tumor, alterando la biodisponibilidad de los fármacos y multiplicando las

complicaciones relacionadas con el tratamiento y las comorbilidades propias del tabaquismo.

▪

Abandonar el tabaco puede mejorar la respuesta a los tratamientos contra el cáncer de los hasta ese momento consumidores de tabaco.

▪

Una parte sustancial de consumidores de tabaco siguen consumiéndolo incluso después de conocer el diagnóstico de cáncer o bien recaen tras un tiempo intentando dejarlo, lo que en gran medida se debe a la adicción que causa el tabaco.

▪

Los profesionales de la asistencia del cáncer deberían apoyar activamente a los pacientes

consumidores de tabaco para dejarlo y para buscar la ayuda de algún servicio contra el tabaquismo.

▪

Además, estos profesionales deberían defender que los establecimientos y edificios en los que trabajen y vivan pacientes de cáncer sean espacios sin humo y permanezcan así.

Julio de 2018

Consumo de tabaco

En todo el mundo hay más de 1100 millones de personas fumadoras de tabaco y por lo menos 367 millones de personas que consumen tabaco sin humo (Organización Mundial de la Salud, 2018a).

Se sabe que fumar tabaco provoca efectos adversos sobre la salud, entre ellos enfermedades cardiovasculares y respiratorias, y cáncer (Ministerio de Salud y Servicios Humanos de los Estados Uni- dos de América, 2010) y que en 2015 fue la causa del 11,5% del total de fallecimientos (GBD, 2015).

La carga del cáncer

El cáncer ha significado un costo considerable en todo el mundo, en términos de sufrimiento hu- mano y económicos (Stewart & Wild, 2014; Orga- nización Mundial de la Salud, 2017a). En 2012 se diagnosticó cáncer a más de 14 millones de personas (Ferlay y cols., 2013) y en 2016 murieron de cáncer unos 9 millones de personas (Organiza- ción Mundial de la Salud, 2018b). Se estima que el 22% de las muertes de cáncer se pueden atribuir al consumo de tabaco (Organización Mundial de la Salud, 2012).

Si bien en los países con rentas elevadas se han conseguido mejoras significativas en las tasas de

Definiciones

Tabaco para fumar: cualquier producto hecho totalmente o en parte a base de hojas de tabaco y destinado a ser encendido para inhalar el humo que produzca. Entre los ejemplos cabe citar los cigarrillos manufacturados, los cigarrillos liados a mano, las pipas de agua o narguiles (hookah y shisha), los cigarros puros, los kreteks y los bidis.

Tabaco sin humo: cualquier producto a base de tabaco picado, triturado, pulverizado o en hoja destinado a ser depositado suelto o en bolsitas en la cavidad bucal o nasal. Los ejemplos serían rapé, tabaco de mascar, gutka y mishri.

Humo ambiental de tabaco: combinación del humo que exhala el fumador tras inhalarlo a tra- vés de la boquilla del cigarrillo y el humo emitido al entorno por los cigarrillos y demás productos de tabaco encendidos (Centro Internacional de Inves- tigaciones sobre el Cáncer, 2012). A menudo tam- bién se usan los términos «tabaquismo pasivo»,

«tabaquismo involuntario» y «humo de tabaco ajeno» para referirse a la exposición al humo ajeno.

TABACO Y RESPUESTA A LOS

TRATAMIENTOS CONTRA EL CÁNCER

supervivencia a determinados tipos de cáncer, como el de colon, de recto o de mama, estas tasas siguen siendo bajas para otros tipos de cáncer (p. ej., de hígado o de pulmón) y en las regiones con un acceso limitado a servicios óptimos de dia- gnóstico y tratamiento (Allemani y cols., 2015).

RESÚMENES DE CONOCIMIENT OS SOBRE EL T ABA CO

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El problema: el consumo de

tabaco en los pacientes de cáncer

Una parte sustancial de consumidores de tabaco siguen consumiéndolo incluso después de conocer el diagnóstico de cáncer, o bien recaen. Una revisión sistemática de 16 estudios longitudinales sobre el tabaquismo tras el diagnóstico de cáncer de pulmón o de cabeza y cuello descubrió que una media del 42,2% (intervalo: 25,6%-57,3%) de los pacientes que fumaban en el momento del dia- gnóstico seguían fumando después de él (Burris y cols., 2015). El tabaquismo persistente también parece ser habitual en los pacientes con un cáncer para el que hay pocas pruebas científicas de carcinogenicidad del tabaquismo (Centro Internacio- nal de Investigaciones sobre el Cáncer, 2012); por ejemplo, en un estudio prospectivo de cohortes con pacientes con cáncer de mama realizado en Suecia solo cerca de un 10% de las 206 mujeres incluidas que fumaban antes de la intervención habían dejado de fumar durante el primer año siguiente a la misma (Persson y cols., 2016).

Los enfermos de cáncer que consumen tabaco tienen un riesgo mayor no solo de sufrir problemas de salud conocidos relacionados con el tabaco, como patologías cardiovasculares y respiratorias y otros cánceres, sino también de no responder favorable- mente a los tratamientos anticancerígenos (Florou y cols., 2014; Ministerio de Salud y Servicios Huma- nos de los Estados Unidos de América, 2014). En el informe de 2014 de la Dirección General de Salud de los Estados Unidos de América, que depende del citado ministerio , que constituye la mayor eva- luación de las pruebas científicas sobre los efectos del tabaquismo en la respuesta al tratamiento del cáncer, se llegó a la conclusión de que hay pruebas suficientes para deducir una relación causal entre fumar cigarrillos y determinados resultados adversos, como la mortalidad por cualquier causa, la mortalidad específica del cáncer y otros cánceres primarios relacionados con el tabaco. A medida que aumenta la longevidad y mejoran las tasas de supervivencia del cáncer, se agrava el problema de la continuación del consumo de tabaco entre los pacientes y supervivientes al cáncer.

A pesar de que los enfermos de cáncer que consumen tabaco puedan ser muy conscientes de los riesgos para la salud que conlleva el tabaquismo, el cese de su consumo sigue siendo difícil debido a la adicción que ocasionan los productos. Por eso es importante, tanto para los fumadores con un diagnóstico de cáncer como para los profesionales de la asistencia que los tratan, saber si y hasta qué punto la continuación o el cese del tabaquismo tras el diagnóstico de cáncer puede afectar a la respuesta al tratamiento. Este conocimiento puede influir en el grado de apoyo que estén dispuestos a buscar los pacientes o a organizar los profesionales de la asistencia para ayudar a los pacientes de cáncer a abandonar el tabaco.

Vías: cómo la persistencia en el consumo de tabaco empeora las respuestas al tratamiento

Existen diversas series de indicios que explican los mecanismos de inferencia entre el consumo de tabaco de los pacientes de cáncer y su peor respuesta a los tratamientos. Los mecanismos que se sugieren son los efectos del tabaco sobre las características biológicas de las células canceríge- nas, la cinética del fármaco, complicaciones relacionadas con el tratamiento y comorbilidades relacionadas con el tabaco.

Alteración de la biología del cáncer El humo del ta- baco y la nicotina pueden aumentar la agresividad del cáncer estimulando la proliferación, migración e invasión celulares, la metástasis y la angiogéne- sis; inhibiendo la apoptosis de las células cancerí- genas; o modulando las respuestas inmunitarias relacionadas con el tumor (Sobus y Warren, 2014;

Warren y Singh, 2013). Estos efectos pueden reducir la eficacia del tratamiento del cáncer (Condoluci y cols., 2016; Sanner y Grimsrud, 2015; Warren, Sobus y Gritz, 2014). Un estudio in vivo demostró que los ratones tratados con nicotina durante la radioterapia o la quimiorradioterapia sufrían una tasa de recidiva del tumor mayor que los ratones tratados únicamente con radioterapia o quimiorradioterapia (Waren y cols., 2012). Del mismo modo, en otro estudio in vivo que investigaba la quimio- terapia se observó que la exposición a la nicotina

(3)

durante el tratamiento del cáncer puede ser un determinante importante de la respuesta a ese tratamiento (Banerjee, Al-Wadei y Schuller, 2013).

Alteración del metabolismo del fármaco El humo del tabaco también puede alterar la farmacociné- tica de un fármaco a través de múltiples mecanismos; por ejemplo, los hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP) afectan a la regulación de la transcripción y de la epigénesis de las enzimas del citocromo P450 (CYP), que son las responsables de metabolizar las sustancias tóxicas y, en consecuen- cia, de eliminar determinados tratamientos sisté- micos (O’Malley y cols., 2014; Petros y cols., 2012).

Un estudio con 1047 pacientes de cáncer reveló que la eliminación del erlotinib, que metabolizan principalmente las enzimas CYP, es más rápida en los fumadores que en los exfumadores y los no fumadores (Lu y cols., 2006). Esta eliminación más rápida de los fármacos anticancerígenos y la reduc- ción de la exposición sistémica que de ello resulta pueden hacer que la eficacia del tratamiento sea subóptima.

Aumento de las complicaciones relacionadas con el tratamiento El informe de 2014 de la Dirección General de Salud de los Estados Unidos de América afirmaba que la mayoría de estudios demostraban una asociación positiva, estadísticamente signifi- cativa, entre el tabaquismo en curso y la toxicidad relacionada con el tratamiento en los pacientes de cáncer. También existen pruebas que parecen indicar que el cese del tabaquismo puede reducir las complicaciones relacionadas con el tratamiento del cáncer (p. ej., complicaciones pulmonares o de cicatrización de heridas) (Bjarnason y cols., 2009;

Jung y cols., 2015; Kuri y cols., 2005; Ministerio de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de América, 2014; Zaman y cols., 2012; Zevallos y cols., 2009). Las complicaciones graves relacionadas con el tratamiento pueden retrasar o incluso imposibilitar el tratamiento del cáncer (Hendren y cols., 2010; Merkow y cols., 2013; Merkow y cols., 2014) y dar lugar a un resultado terapéutico subóp- timo (Tevis y cols., 2013).

Aumento de la comorbilidad relacionada con el ta- baco Igual que la población general, los pacientes de cáncer que fuman tienen un riesgo mayor de

sufrir comorbilidades relacionadas con el tabaco, como un segundo cáncer primario (Ministerio de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de América 2014). Por ejemplo, las mujeres de edad avanzada con cáncer de mama que seguían fumando tras el diagnóstico tenían un riesgo de cáncer respiratorio mayor que las que dejaban de fumar tras el diagnóstico (Passarelli y cols., 2016).

Además, en las mujeres mayores con cáncer de mama la existencia de una comorbilidad se ha asociado con un riesgo mayor de mortalidad específica del cáncer, que podría deberse a una interrupción o una reducción del tratamiento (Patnaik y cols., 2011). También es importante observar que las enfermedades cardiovasculares y el cáncer secun- dario para los que el consumo de tabaco es un fac- tor de riesgo principal son causas de muerte fre- cuentes entre los pacientes de cáncer de próstata y cáncer de mama (Bittner y cols., 2008; Passarelli y cols., 2016; Patnaik y cols., 2011).

Continuación o cese del

consumo de tabaco y respuesta al tratamiento del cáncer

La sección siguiente resume estudios representativos que se centran en la asociación entre la conti- nuación o el cese del consumo de tabaco tras un diagnóstico de cáncer y la respuesta al tratamiento (véase la sección Métodos).

Consumo de tabaco fumado y respuesta al tratamiento del cáncer

Morbilidad por cualquier causa Un metaanáli- sis demostró que se producía un incremento del riesgo de la mortalidad por cualquier causa si se continuaba fumando tras un diagnóstico de cualquier carcinoma amicrocítico de pulmón en fase inicial (cociente de riesgos instantáneos [HR]: 2,94;

intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,15-7,54) o de carcinoma microcítico de pulmón en fase inicial (HR: 1,86; IC del 95% 1,33-2,59) con respecto al abandono del tabaco a partir del momento del diagnóstico (Parsons y cols., 2010). Estos resultados con compatibles con los descubrimientos de estudios posteriores (Dobson Amato y cols., 2015;

Koshiaris y cols., 2017; Roach y cols., 2016; Tao y

TABACO Y RESPUESTA A LOS

TRATAMIENTOS CONTRA EL CÁNCER

(4)

cols., 2013); dejar el tabaco tras el diagnóstico de cáncer de pulmón se ha asociado a una mediana de 9-11 meses de mejora en la supervivencia total (Dobson Amato y cols., 2015; Koshiaris y cols., 2017). Se han obtenido resultados similares con otros cánceres, como el de cabeza y cuello, el co- lorrectal y el vesical (Choi y cols., 2016; Tao y cols., 2013; van Imhoff y cols., 2015).

Mortalidad específica del cáncer y recidivas Las re- visiones sistemáticas han puesto de manifiesto el mayor riesgo de recidiva de los carcinomas amicro- cíticos de pulmón (HR: 1,86; IC del 95%: 1,01–3,41) y del cáncer microcítico de pulmón (HR: 1,26; IC del 95%: 1,06–1,50) (Parsons y cols., 2010), así como unas tasas más elevadas de recidiva de cáncer de cabeza y cuello (diferencia de riesgo: intervalo:

23-30%) (van Imhoff y cols., 2015) en pacientes que seguían fumando tras el diagnóstico, compa- rados con los que dejaban de fumar tras el mismo.

Una revisión reciente de estudios relacionados con el cese del tabaquismo y la respuesta al tratamien- to del cáncer de vejiga también concluyó que dejar de fumar, incluso después del diagnóstico, puede mejorar la respuesta al tratamiento, si bien admite que las pruebas de ello son relativamente débiles (Soria y cols., 2018).

También se han observado efectos adversos del consumo continuado de tabaco en pacientes con un tipo de cáncer para el que hay pocas pruebas científicas de carcinogenicidad del tabaquismo (Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer, 2012). Un análisis de subgrupos de un estudio prospectivo de observación demostró que el abandono del tabaco tras el diagnóstico de cáncer de mama se asocia a una mortalidad específica del cáncer menor que la continuación del tabaquismo, aunque los resultados no alcanzaron la significa- ción estadística (HR: 0,67; IC del 95%: 0,38-1,19) (Passarelli y cols., 2016).

Calidad de vida Los estudios indican que los pa- cientes con cáncer que continúan fumando refie- ren una calidad de vida relacionada con la salud peor que la referida por los exfumadores, y que dejar de fumar alrededor del momento del diag- nóstico puede mejorar la calidad de vida y los

síntomas (Bloom y cols., 2015; Chen y cols., 2012;

Ong y cols., 2016). Por ejemplo, Bloom y cols. comprobaron que los fumadores con un diagnóstico de cáncer de pulmón o de cabeza y cuello que se mantuvieron sin fumar durante el año siguiente al tratamiento quirúrgico del cáncer referían un nivel de síntomas de depresión inferior que los que vol- vieron a fumar (Bloom y cols., 2015).

Tabaco sin humo y respuesta al tratamiento del cáncer

Ningún estudio ha relacionado la continuación o el cese del consumo de tabaco sin humo en los pacientes de cáncer con la respuesta al tratamien- to (véase sección Métodos). Dado que el tabaco sin humo contiene componentes que también se encuentran en el tabaco fumado, como la nicotina y los HAP (Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer, 2012), se deberían investigar los riesgos que acompañan al consumo de tabaco sin humo o los beneficios que se deriven del cese de dicho consumo con respecto a la respuesta al tratamiento del cáncer.

Humo ajeno y respuesta al tratamiento del cáncer

No hemos encontrado ningún estudio que relacione el impacto de la exposición al humo ajeno después del diagnóstico con la respuesta al tratamiento del cáncer (véase sección Métodos). Si bien las concen- traciones de compuestos en el humo ambiental son menores que en el humo inhalado directamente del producto, debido a la rápida dilución y dispersión del humo ajeno en el entorno (Centro Internacio- nal de Investigaciones sobre el Cáncer, 2004), los no fumadores expuestos a humo ajeno tienen una concentración elevada de biomarcadores de nicotina (Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer, 2004; Okoli y cols., 2007) y de HAP (Suwan- ampai y cols., 2009). Dado que estos compuestos pueden alterar la biología del cáncer y/o la farma- cocinética de los fármacos (O’Malley y cols., 2014;

Sobus y Warren, 2014), también se debería investigar el impacto del humo ajeno sobre la respuesta al tratamiento del cáncer.

(5)

Conclusiones

e investigación futura

Aunque el conjunto de datos que contemplan específicamente los riesgos del tabaquismo continuado frente al cese del mismo tras un diagnós- tico de cáncer es relativamente pequeño, los datos existentes avalan la conclusión de que la conti- nuación del tabaquismo afecta negativamente a la respuesta al tratamiento contra el cáncer, lo que incluye la supervivencia, las recidivas y la calidad de vida, que la respuesta al tratamiento de los pacientes de cáncer puede mejorar cuando dejan de fumar (Ministerio de Salud y Servicios Huma- nos de los Estados Unidos de América, 2014) y que hay otros efectos adversos, como la reducción de la función circulatoria y pulmonar y otras enfermedades relacionadas con el tabaco (Organiza- ción Mundial de la Salud, 2017b). Nuestro punto de vista coincide con la conclusión del informe de 2014 de la Dirección General de Salud de Estados Unidos, según el cual se necesitan más medidas que favorezcan el cese del tabaquismo para reducir una carga evitable de morbilidad y mortalidad prematura en la población de riesgo de pacientes con cáncer. La lucha contra el consumo de tabaco en los pacientes con cáncer ha de ser una parte importante de la asistencia del cáncer.

En concordancia con las recomendaciones de Gritz y cols., (2014) y de Land y cols., (2016), la OMS y el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer animan a hacer más esfuerzos de inves- tigación en las áreas siguientes: los efectos de las diferentes formas de consumo de tabaco (fumado, sin humo y humo ambiental) o de nicotina, y de su reducción o cese, sobre el tratamiento del cáncer y su respuesta, incluidos los cánceres que no se consideran causados por el tabaco; los efectos del tabaco sobre la biología del cáncer y su respuesta al tratamiento anticancerígeno; y los métodos idóneos para conseguir el cese del consumo de tabaco en los pacientes de cáncer, para maximizar los beneficios de su tratamiento. Para facilitar la investigación, se recomienda incorporar una eva- luación estructurada del tabaquismo en la práctica clínica habitual y en los ensayos clínicos (Gritz y cols., 2014; Land y cols., 2016).

Acción a nivel de población

A pesar de la importancia del apoyo al cese del tabaquismo, las encuestas a los servicios de on- cología han revelado que menos de la mitad de ellos (39–42%) tratan activamente el consumo de tabaco o derivan a los pacientes a servicios de deshabituación del tabaco (Warren y cols., 2013;

Warren y cols., 2015). Las principales barreras para ofrecer apoyo al cese del tabaquismo son la falta de formación o de experiencia para ofrecer estas intervenciones y la falta de recursos disponibles para el envío de casos (Warren y cols., 2015).

Tal como recomiendan las directrices del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT de la OMS) y diversas organizaciones profesionales, se debe incorporar una recomendación breve en todos los sistemas de atención de salud (Organiza- ción Mundial de la Salud, 2003), incluida la onco- logía, de manera que se pueda encontrar a todos los pacientes de cáncer que fumen y ofrecerles apoyo para que dejen de hacerlo. Para establecer una infraestructura básica con la que proporcionar servicios de abandono del tabaco a todos los pacientes de cáncer que consuman tabaco, se han de encontrar fuentes sostenibles de financiación y asignarlas a tales servicios (p. ej., líneas telefóni- cas de ayuda y tratamientos asequibles y de calidad contra la dependencia del tabaco), así como a programas de formación sobre el tratamiento del tabaquismo para los profesionales de la asistencia (Organización Mundial de la Salud, 2003).

Además, las directrices del CMCT de la OMS recomiendan medidas de control del tabaco basadas en datos científicos, como la aplicación y el cumpli- miento de una legislación antitabaco que proteja del humo a todas las personas en los lugares de trabajo y públicos, incluidas las instalaciones de asistencia sanitaria; campañas antitabaco en los medios de comunicación y el etiquetado de los productos de tabaco para concienciar al público sobre los efectos adversos del tabaco sobre la salud; y el aumento de los impuestos a los productos del tabaco (Organización Mundial de la Salud, 2003).

TABACO Y RESPUESTA A LOS

TRATAMIENTOS CONTRA EL CÁNCER

(6)

Acción a nivel individual

Para evaluar y abordar el consumo y la dependencia del tabaco en todos los pacientes de cáncer, los profesionales de la asistencia al cáncer deberían aplicar el modelo de tratamiento de las «5 AES»

(Fiore y cols., 2008; Simmons y cols., 2012; Orga- nización Mundial de la Salud, 2014) y buscar recursos especializados para el abandono del tabaco.

Además, los profesionales de la asistencia sanitaria deberían educar a los familiares y cuidadores de los pacientes de cáncer sobre la importancia de eliminar la exposición al humo ambiental, porque esta exposición aumenta significativamente el riesgo de recaída en el tabaquismo (Eng y cols., 2015).

Los profesionales de la salud pueden

obtener información de diferentes fuentes, entre ellas:

▪

Tratamiento del consumo y dependencia del tabaco: actualización de 2008

▪

Directrices de la Red Nacional de Centros Integrales de Tratamiento del Cáncer (NCCN) para la práctica clínica de oncología: abandono del tabaco

▪

Kit antitabaco de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO)

▪

Rx for Change: cese del consumo de tabaco con ayuda de médicos

Los pacientes pueden obtener información de fuentes como:

▪

smokefree.gov

▪

La Global Quitline Network

https://globalqlnetwork.wordpress.com/

quitlines-around-the-world/

El modelo de tratamiento de las «5 AES»

Averiguar si consume tabaco: identificar y docu- mentar la condición de consumidor de tabaco de cada paciente en cada visita.

Alentar al cese: recomendar a todo consumidor de tabaco, de forma clara, firme y personalizada, que lo deje.

Aquilatar la voluntad de hacer un intento de cese: plantear dos preguntas: (1) ¿Le gustaría no ser consumidor de tabaco? y (2) ¿Cree que tiene opciones de conseguir dejarlo?

Ayudar en el intento de cese: ayudar al paciente a elaborar un plan de abandono que incluya fijar una fecha de cese, ofrecer asesoramiento prác- tico, aportar apoyo social durante el tratamiento, proporcionar materiales suplementarios como líneas telefónicas de ayuda al abandono del tabaco y recomendar el uso de medicación autorizada si es necesario.

Adecuar el seguimiento: programar un contacto*

de seguimiento con el paciente o derivarlo a un apoyo especializado, si es necesario.

*Se recomienda que el primer contacto tenga lugar durante la primera semana tras la fecha de cese y que el segundo sea un mes después de dicha fecha.

(7)

Métodos

La OMS y el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer han hecho una búsqueda sistemática, en tres bases de datos, de artí- culos en inglés publicados antes de 2017 sobre la relación entre el consumo continuado de tabaco o su cese tras el diagnóstico de cáncer y las respuestas al tratamiento: PubMed, Web of Science y Cochrane Library (Biblioteca Cochrane). La búsqueda priorizó las revisiones sis- temáticas y los estudios originales publicados después de las revisiones sistemáticas más recientes. Los autores destacaron los estudios más representativos para obtener un resumen conciso de los conocimientos actuales; por eso no se citan todos los estudios disponibles. Se comprobaron todas las fuentes de financiación y enlaces a la industria del tabaco de los artículos identificados, porque esos estudios no se considerarían independientes, según el art. 5.3 del CMCT de la OMS.

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Agradecimientos

Examen colegiado: Dilip Kumar Acharya, G.B. Pant District Hospital, Indore (India); Sébastien Couraud, Institut de Cancérologie des Hospices Civils de Lyon, Lyon (Francia); Esteve Fernández, Instituto Catalán de Oncología, Barcelona (España); Feras Hawari, King Hussein Cancer Center, Ammán (Jordania); Freddy Sitas, Universidades de Sydney y de New South Wales, Sydney (Australia); Chee-Keong Toh, National Cancer Centre Singapore (Singapur); Graham Warren, Medical University of South Carolina, Carolina del Sur (Estados Unidos de América).

Revisión interna: Joachim Schüz, Christopher P. Wild, Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer, Lyon (Francia).

Asistencia editorial: Karen Müller, Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer, Lyon (Francia); Teresa Lander, Bristol (Reino Unido).

Tabaco y respuesta a los tratamientos contra el cáncer: resúmenes de los conocimientos sobre el tabaco de la OMS [Tobacco and cancer treatment outcomes:

WHO tobacco knowledge summaries]/ Kayo Togawa, Lubna Bhatti, Edouard Tursan d’Espaignet, Maria Leon Roux, Andreas Ullrich, Andre Ilbawi et al.

ISBN 978-92-4-001050-5 (versión electrónica) ISBN 978-92-4-001051-2 (versión impresa)

La versión original de esta publicación se publicó en 2018 con el número de referencia de la OMS: WHO/NMH/PND/TKS/18.1 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/273077).

Algunos derechos reservados. Esta obra está disponible en virtud de la licencia 3.0 OIG Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual de Creative Commons (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.es).

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Forma de cita propuesta. Togawa K, Bhatti L, Tursan d’Espaignet E, Leon Roux M, Ullrich A, Ilbawi A et al. Tabaco y respuesta a los tratamientos contra el cáncer:

resúmenes de los conocimientos sobre el tabaco de la OMS [Tobacco and cancer treatment outcomes: WHO tobacco knowledge summaries]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2020. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

Catalogación (CIP): Puede consultarse en http://apps.who.int/iris.

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