Le Courrier des addictions (18) – n° 1 – janvier-février-mars 2016
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Huile sur toile, Anne de Colbert Christophorov
editorial
A. Iftimovici D. Touzeau
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Surdoses aux opiacés : de la médecine d’urgence
à une nouvelle politique de santé
D. Touzeau*
,** A. Iftimovici**
* Rédacteur en chef du Courrier des addictions.
** Pôle addictions, groupe hospitalier Paul-Guiraud, Villejuif.
À
l’heure où l’attention politique se braque sur les primaires aux États-Unis, où l’émer- gence de divers candidats radicaux semble traduire la souff rance sociale et écono- mique d’une partie de la population, un article publié récemment par un lauréat du prix Nobel montre que les taux de morbidité et mortalité dans la population blanche américaine, d’âge moyen, atteignent des pics inédits depuis ceux de l’épidémie de VIH, plus de 20 ans auparavant (1). Cet accroissement est principalement dû au nombre grandissant de décès liés aux drogues − opiacés et alcool, en particulier.Opioïdes prescrits et milieux ruraux
Si la mortalité toutes causes confondues parmi les individus d’âge moyen dans les autres pays développés est en baisse (1), à l’inverse des États-Unis, on retrouve dans toute la littérature une tendance marquée à l’augmentation des décès liés au mésusage d’opioïdes prescrits, et une diminution de ceux liés à leur consommation illégale. Autre tendance nouvelle : le problème de la surdose déborde les milieux urbains pour atteindre les ruraux, où ce type de prescription s’accroît (2).
Le vieillissement des consommateurs européens
À l’échelle européenne, en 2015, 2 tendances se dégagent parmi les usagers d’opiacés admis en traitement : leur nombre diminue et la moyenne d’âge augmente. De même, pour l’âge moyen des personnes décédées en raison de leur consommation de drogues (essentielle- ment des opiacés), passé de 33 à 37 ans , ce qui refl ète le vieillissement de la population des consommateurs, dont le risque de décès par surdose devient plus élevé (3) : 6 300 à 8 000 décès sont signalés chaque année.
La France aussi
L’Observatoire européen des drogues et des toxicomanies (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction [EMCDDA]) y constate un nombre croissant de décès liés aux drogues, principalement dus aux surdoses d’héroïne et de méthadone, à un âge moyen de 45,7 ans, et une prévalence de décès liés aux traitements opioïdes de substitution, impliqués dans 60 % des décès répertoriés (4).
Aborder tous les niveaux de prévention
Dans de telles conditions, la lutte contre cette mortalité se doit d’aborder tous les niveaux de prévention : primaire, en évitant l’entrée dans la consommation ; secondaire, en réduisant le risque de surdose par une prise en charge précoce et l’introduction d’un traitement de substitution ; tertiaire, en développant des stratégies effi caces de traitement de la surdose (5).
La naloxone nasale intégrée dans une large stratégie de réduction des risques
Or ces stratégies se sont vues récemment bouleversées par l’introduction, sous la forme nasale, de la naloxone, antagoniste des récepteurs opioïdes − rapide, puissant, et à courte durée d’action −, dans certains pays, où elle a donné des résultats spectaculaires : en Écosse, depuis sa mise en place en 2011, on a noté une baisse de 36 % de la proportion de décès liés aux opioïdes dans les 4 semaines suivant une sortie de prison (6). Il en va de même au Danemark, en Estonie, Allemagne, Italie, Norvège et Espagne (cf. Brèves, “De la naloxone par la poste”, p. 26) .0003_CAD 3 14/03/2016 12:43:24
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Aussi, compte tenu de son efficacité reconnue dans le traitement de ces surdoses (7) et du fait que beaucoup de celles-ci surviennent en présence de tierces personnes (ce qui rend possible l’instauration de mesures de sauvetage rapide, si les témoins sont formés à agir), l’EMCDDA vient de publier en 2016 une recommandation pour l’utilisation de kits de naloxone nasale (8). En France, la Commission des stupéfiants et psychotropes a rendu “un avis favorable à ce que la voie nasale soit envi- sagée pour l’administration de la naloxone par les usagers et les tiers” (9).
Enfin une Autorisation temporaire d’utilisation, de cohorte, est attendue d’ici mars 20161.
Le défi de la distribution des kits de naloxone nasale dépasse, en effet, la question de la prise en charge purement médicale de la surdose. Certes, la présentation sous forme de spray intranasal offre l’avantage d’une plus grande accessibilité, par rapport aux formes existant déjà en injections intramusculaire, intraveineuse ou sous-cutanée. Il reste à surmonter, cependant, plusieurs obstacles : la difficulté fréquente à reconnaître les situations à risque, la crainte que la police ne retienne les témoins de la surdose, eux-mêmes usagers, la procédure pour contacter les secours, la nécessité d’atteindre assez largement les populations à risque pour obtenir une baisse conséquente des décès liés aux opioïdes : dans beau- coup de pays, en effet, ce produit ne se délivre que sur prescription, avec un usage limité au personnel médical ou aux patients auxquels il a été prescrit. Des changements législatifs semblent nécessaires (comme il a été fait au Royaume-Uni ou aux États-Unis).
Il faudrait :
➣autoriser les services locaux en contact avec les consommateurs à haut risque à stocker des kits de naloxone en urgence ;
➣considérer ces kits comme les autres traitements d’urgence à avoir sur soi, par exemple l’adrénaline ;
➣développer une législation dite du “bon samaritain” qui préserve l’usager de drogues des poursuites lorsqu’il appelle les urgences après avoir été témoin d’une surdose (8).
Si la naloxone est un traitement opportun, salutaire, de dernier recours, il nous faut remarquer que son utilisation doit toutefois s’intégrer dans une stratégie plus large de réduction des risques (RdR) et d’optimisation du traitement agoniste partiel. En effet, une prévention secondaire de qualité entraîne d’abord une protection contre la surdose, par un état maintenu
de grande tolérance aux opiacés avec des agonistes (méthadone, sulfate de morphine, voire héroïne) ou par l’utilisation d’un agoniste partiel sans inconvénient sur le plan respiratoire (buprénorphine associée ou non à la naloxone).
Ensuite, elle diminue les facteurs de risque de surdose létale (polyconsommations, comorbidités). Les stratégies qui font passer la tolérance d’acquise à faible, voire inexistante, augmentent le risque de surdosage. Et le facteur majeur de protection, que ce soit du point de vue d’une réhabilitation ou d’une action de RdR, est de bénéficier de traitement de maintenance aux opiacés, d’accès facile et délivré par des prescripteurs compétents (10).
1 Source : Dépêche Agence Presse Médicale.
Références bibliographiques
1. Case A, Deaton A. Rising morbidity and mortality in midlife among white non-His- panic Americans in 21st Century. Proc Natl Acad Sci U S A 2015;112(49):15078-83.
2. Martins SS, Sampson L, Cerdá M, Galea S. Worldwide Prevalence and Trends in Unintentional Drug Overdose: A Systematic Review of the Literature. Am J Public Health 2015;105(11):e29-49.
3. Observatoire européen des drogues et des toxicomanies. Rapport européen, 2015:52.
4. European Monitoring Center for Drugs and Drug Addictions. Mortalité liée aux drogues en France, 2015.
5. Hawk KF, Vaca FE, D’Onofrio G. Reducing Fatal Opioid Overdose: Prevention, Treatment and Harm Reduction Strategies. Yale J Biol Med 2015;88(3):235-45.
6. Bird SM, McAuley A, Perry S, Hunter C. Effectiveness of Scotland’s national naloxone programme for reducing opioid-related deaths: a before (2006-10) versus after (2011-13) comparison. Addiction 2015; sous presse.
7. WHO. Model List of Essential Medicines, avril 2013.
8. EMCDDA. Preventing opioid overdose deaths with take-home naloxone, 2016.
9. Compte-rendu de la Commission des stupéfiants et psychotropes, séance du 12 février 2015.
10. Pacini M, Maremmani I. The finger and the moon. Alarming reactions to the opioid overdose alarm. Heroin Addict Relat Clin Probl 2015;17(6):5-8.
D. Touzeau déclare avoir des liens d’intérêts ponctuels avec Lundbeck et Indivior.
A. Iftimovici déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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