Cas clinique

Anxiété

Mathieu Boulin IFSI septembre 2019

Cas clinique

• Mme H, 41 ans présente des TOCs invalidants selon elle et sa famille. Elle vérifie 8 fois que sa maison est fermée avant de sortir, ne marche jamais sur des lignes, fait le ménage en permanence…

• Le traitement prescrit par son psychiatre est :

– Zoloft® sertraline 50 mg 1 gélule le soir qsp 3 mois – psychothérapie

Question 1

• Commentez le traitement (DCI, classe,

indication, posologie)

Réponse 1

• Sertraline, antidépresseur de la famille des IRSS, indiqué dans les épisodes dépressifs caractérisés mais aussi pathologies anxieuses

• Posologie correcte (souvent 1 seule prise pour

IRSS, rq : jusqu’à 200 mg max. pour sertraline)

Question 2

• « Utiliser » un antidépresseur dans ce cas

(traitement pathologies anxieuses) vous

paraît il logique ?

Mise à jour Janvier 2015 http://www.has-

sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/liste_ald_troubles_anxieux.pdf

Troubles anxieux graves HAS 2015

• Trouble anxieux généralisé

• Trouble panique avec ou sans agoraphobie

• Phobies

• TOC

• Stress post traumatique

– « Schématiquement », le 1

traitement de ces troubles sont les antidépresseurs ISRS et la venlafaxine (IRSNA), en seconde

intention les tricycliques

– Anxiolytiques = ttt d’appoint

• BZD ou hydroxyzine ou buspirone

HAS 2007 Mieux détaillé

Rappel IRSS

• Anorexie, nausées surtout

• Arrêt progressif

• Attention IMAO Moclamine®, Deprenyl®,

Otrasel®, Azilect®, pimozide Orap®, et à tous

les médicaments sérotoninergiques = triptans et

antidépresseurs (syndrome serotoninergique) et

dopaminergiques (syndrome malin des nlp)

Anxiolytiques non BZD HAS 2007/2012/2015

• Hydroxyzine Atarax® (antiH1 sédatif, effets

anticholinergiques, IRM) – gros problème = effet sur le QT (contre indiqué si moindre problème

cardiologique ou juste traitement par béta-bloquant) !

• Buspirone Buspar®, agoniste sérotoninergique ? Pas de dépendance ? Met du temps à agir

• Etifoxine Stresam® Manif. psychosomatiques

• Propranolol Avlocardyl® ; manifestations

fonctionnelles cardiaques type tachycardie liées à situations émotionnelles transitoires

Peuvent être utilisés :

Insomnies

Mathieu Boulin 2019

2015 4 pages à lire !

Cas clinique

• Il s’agit d’une femme de 94 ans notamment traitée par :

– Zopiclone Imovane 7,5 mg 0-0-0-1

Quelle cause pour expliquer ce traitement ?

Réponse 1

• L’âge est un facteur +++ d’insomnie :

 Diminution de la durée de sommeil total

 Diminution qualité du sommeil

 Questionner les patients (douleurs,

mictions…)

Question 2

• La prescription vous paraît elle adaptée en termes de :

– Molécule – Posologie

– Moment de prise

Réponse 2

• Chez les patients âgés, on privilégie zopiclone à demi vie

« plus longue » car avec zolpidem risque d’endormissement

« immédiat » type chute salle de bains

• 1 cp 7,5 mg max. chez les patients âgés, IH sévères, il est conseillé de commencer et de continuer…à demi dose; prise stricte le soir au coucher

Bon usage 2015 benzodiazépine HAS

Question 3

• Quel est le mécanisme d’action du zopiclone, son

avantage par rapport aux BZDs ?

Mécanisme d’action des BZD et apparentés : Zopiclone, zolpidem

ZOPICLONE Cl-

Cl-

Hyperpolarisation Milieu

intracellulaire

Excitabilité neuronale α

β Agoniste spécifique des

sites ω1 et ω2 R. GABA-A

Milieu

extracellulaire

Pourquoi privilégier un apparenté aux BZD plutôt qu’une BZD proprement dite

 Réduction des EI des BZD (tolérance/dépendances

physiques et psychique/troubles mnésiques antérogrades), même si ceux là existent aussi avec zolpidem, zopiclone!

 « Respecterait » mieux la structure interne générale du sommeil

 ½ vie courte (limite sédation résiduelle chez personne âgée et somnolence diurne), 7h pour zopiclone, 2,5h pour

zolpidem

Question 4

• Quels conseils hygiéno-diététiques devez vous

donner aux patients insomniaques ?

Conseils

 Se coucher aux signes évocateurs de sommeil

 Respecter des horaires réguliers de lever et de coucher

 Éviter de paresser au lit

 Bannir la prise de tout stimulant après 16h (café, thé, vitamine C type kiwi…)

 Pas de repas trop lourd ou trop tardif le soir

 Ne pas regarder trop tard la télé

Conseils

 Pas d’effort intellectuel, d’activité physique intense le soir

 Relaxation au moment du coucher

 Attention à l’alcool : favorise endormissement mais entraîne des réveils en 2^ème partie de nuit

 Sieste inférieure à 20 minutes

 Boire tisane sédative (camomille, tilleul, valériane, aubépine…)

 Ou plus généralement recourir à médecines douces (mélatonine Novanuit, plantes Euphytose®)

Rappels BZD

• Conduite du traitement

– posologie initiale faible puis augmentée progressivement

– durée initiale n’excèdera pas 4-6 semaines

– > 3 mois : bénéfice non établi alors que tolérance et dépendance 

Rappels BZD

• Conduite du traitement (suite)

– durée maximale de prescription 3 mois (arrêté du 7 octobre 1991, RMO), 1 mois pour

hypnotiques

– « il n ’y a aucun intérêt à associer chez un même patient 2 anxiolytiques »

– arrêt progressif pour éviter syndrome de sevrage (insomnie, rebond d’anxiété, irritabilité,

contractures musculaires)

Benzodiazépines hypnotiques

Demi vies courtes devraient être les plus utilisées car éliminées plus vite (surtout chez personnes âgées, IR…)

Les autres classes d’hypnotiques

 Antagonistes des récepteurs H1 centraux:

 Phénothiaziniques (neuroleptiques ++++ EI)

• alimémazine THERALENE (demi vie courte)

• miaprazine NOPRON (enfant)

 Non phénothiaziniques (doxylamine DONORMYL)

Attention : ces antiH1 sont anticholinergiques !!!!!!!!!!

Bibliographie

- Livre de Pharmacie Clinique et Thérapeutique, chapitres anxiété et insomnies n°36 et 35, page 699 et 687

- Documents HAS anxiété 2015, 2012 et 2007 (+ complet)

- Documents HAS ci joint

Merci de votre attention