Adjonction de clonidine à la lidocaïne à 05% pour anesthésie locorégionale intraveineuse

(1)

Article original

Adjonction de clonidine à la lidocaïne à 0,5 % pour anesthésie locorégionale intraveineuse

M.A. Samkaoui*, A. Bouaggad, R. Al Harrar, M.A. Bouderka, O. Abbassi

Service d’anesthésie-réanimation des urgences chirurgicales, CHU Ibn Rochd, Casablanca 20000, Maroc

RE´ SUME´

Objectif : Étudier l’effet de l’adjonction de la clonidine à la lidocaïne sur la douleur postopératoire après réalisation d’une anesthésie locale intraveineuse.

Type d’étude : Étude prospective randomisée en double aveugle.

Patients et méthodes : Étude portant sur 45 malades, répartis au hasard en deux groupes : groupe 1 (n = 25) recevant 3 mg·kg^–1de lidocaïne 0,5 % + sérum physiolo- gique et groupe 2 (n = 20) recevant un mélange de 3 mg·kg^–1 de lidocaïne 0,5 % et de clonidine (150 µg).

L’analgésie postopératoire a été évaluée par l’échelle visuelle analogique (EVA) et le délai de la première demande en antalgiques (kétoprofène). L’incidence des effets secondaires après la levée du garrot a été étudiée.

L’analyse statistique a été réalisée par leχ², l’Anova et le test de Kruskall Wallis. Le seuil de signification retenu a été p<0,05.

Résultats : Les deux groupes étaient comparables en ce qui concerne l’âge, la classe ASA, la durée et le type d’intervention, la durée du garrot ainsi que le délai d’installation du bloc sensitif. Le délai de la première demande en antalgique après levée du garrot était comparable entre les deux groupes (38±15 min vs 44±19 min), alors que les scores EVA étaient diminués (p<0,05) dans le groupe clonidine (5,2 versus 6,8) 45 min après lâcher du garrot. L’incidence des effets secondaires était comparable entre les deux groupes.

Conclusion : L’adjonction de la clonidine (150 µg) à la lido- caïne en ALRIV permet de réduire les scores initiaux (T45) de la douleur postopératoire mais sans procurer une anal-

analgésie postopératoire / anesthésie locorégionale intraveineuse / clonidine / lidocaïne

ABSTRACT

The addition of clonidine to lidocaine 0.5% for intrave- nous regional anaesthesia.

Objective: Evaluate the effect of the addition of clonidine to lidocaine on postoperative pain after intravenous regional anaesthesia.

Study design: Double blind prospective study

Patients and methods: Forty-five patients were randomly allocated to two groups : group 1 (n = 25) receiving 3 mg·kg^–1of lidocaine 0.5 % added to saline and group 2 (n = 20) receiving 3 mg·kg^–1of lidocaine 0.5 % added to clonidine (150 µg). Postoperative analgesia was assessed using a visual analogue pain score (VAPS) and the time to first analgesic request. The incidence of side effects after tourniquet release was noted. Analysis of variance, Kruskall Wallis and χ² tests were used for statistical analysis. A p-value of<0.05 was considered significant.

Results: Age, ASA class, duration and type of surgery, tour- niquet time and sensory block duration were comparable for the two groups. The time to first antalgic request after deflation of tourniquet was similar in the two groups (38

±15 min versus 44±19 min), while VAPS score was lower (p<0.05) in the clonidine group (5.2 versus 6.8) . The incidence of side effects was comparable in the two groups.

Conclusion: The addition of clonidine (150 µg) to lidocaine for intravenous regional anaesthesia improved postopera- Reçu le 30 mai 2000 ; accepté le 8 janvier 2001.

*Correspondance et tirés à part : M.A. Samkaoui, 96, allée de Persée, Hay Raja, Casablanca 20000, Maroc.

S0750765801003574/FLA

(2)

tive analgesia but in a limited and short-lasting manner.

L’anesthésie locorégionale intraveineuse (ALRIV) est une technique simple et efficace, largement utili- sée lors de la chirurgie du membre supérieur. Les inconvénients majeurs sont la toxicité systémique des anesthésiques locaux en cas de lâchage accidentel du garrot et l’absence d’analgésie résiduelle postopéra- toire. Cette étude a pour objectif d’étudier l’effet de l’adjonction de la clonidine à la lidocaïne en ALRIV sur la douleur postopératoire.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Après accord du comité d’éthique local et consente- ment éclairé, 45 malades, ASA 1 et 2 devant béné- ficier d’une chirurgie distale du membre supérieur sous ALRIV ont été inclus dans cette étude rando- misée en double aveugle. Les patients ayant des anté- cédents de troubles du rythme cardiaque ou d’épi- lepsie et ceux ayant reçu des antalgiques dans les 24 heures avant l’intervention ont été exclus de l’étude.

L’utilisation de l’échelle visuelle analogique (EVA) de 0 à 10 cm (0 = absence de douleur, 10 = douleur maximale) a été expliquée aux patients avant l’intervention. Aucune prémédication médicamenteuse n’a été effectuée. Les patients ont été repartis par tirage au sort en deux groupes : groupe 1 (n = 25) recevant 3 mg·kg^–1de lidocaïne 0,5 % additionné à 1 mL de sérum salé (groupe contrôle) et groupe 2 (n = 20) recevant un mélange de 3 mg·kg^–1de lidocaïne 0,5 % associé à 150 µg de clonidine (groupe clonidine).

L’injection a été réalisée lentement au travers d’un cathéter 20 G, posé dans une veine distale après exsanguination du membre supérieur par suréléva- tion associée à la compression de l’artère axillaire pendant deux minutes. Le garrot pneumatique a été gonflé à une pression de 300 mmHg. Le monitorage comportait : la surveillance du rythme cardiaque par un électrocardioscope, de la pression artérielle non invasive par un sphygmomanomètre et de la satura- tion artérielle en oxygène par l’oxymètre de pouls.

Le bloc sensitif a été évalué 5, 10 et 20 minutes après l’injection. La douleur postopératoire a été évaluée par l’EVA exprimée en centimètres.

Le délai de la première demande postopératoire du patient en antalgiques (kétoprofène) a été noté.

L’incidence des effets secondaires (PAS<90 mmHg, FC <60 b·min^–1, céphalée, sédation, convulsion) après levée du garrot a été évaluée dans les deux groupes toutes les cinq minutes.

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide d’un logiciel de statistique Epi-Info version 6.04 b Fr Jan- vier 1997 (États-Unis) .

Les valeurs sont exprimées sous forme de moyenne et de déviation standard (DS). Les tests statistiques utilisés ont été le test de Student, le testχ²et le test de Kruskall-Wallis pour les variables discontinues mesurées dans le temps. Le seuil de signification a été fixé à p<0,05.

RÉSULTATS

Les deux groupes sont comparables en ce qui concerne l’âge, le sexe, la classe ASA, la durée d’intervention et du garrot. Le délai d’installation du bloc sensitif était de 15 ±4 min dans le groupe contrôle et de 14±3 min dans le groupe clonidine (NS) (tableaux I et II). Aucune différence entre les deux groupes concernant le type d’intervention n’a été notée (tableau I). La technique a été jugée très efficace dans les deux groupes. Aucune conversion en anesthésie générale n’a été nécessaire. Une séda- tion complémentaire par midazolam intraveineux a été réalisée chez deux malades (un cas dans chaque groupe) devant un état d’anxiété excessive. Le délai de la première demande en antalgiques après la levée du garrot est comparable entre les deux groupes : 38

±15 min versus 44 ±19 min.

Le score EVA à la première demande en antalgiques était plus faible dans le groupe clonidine (p<0,05) (figure 1). Après levée du garrot, l’inci- dence de l’hypotension artérielle (PAS <90 mmHg ou à 30 % de la valeur initiale) était de 20 % dans le groupe clonidine contre 4 % dans le groupe contrôle, (NS) (tableau III). Ces hypotensions ont été respec- tées en raison de leur caractère modéré et transitoire.

Aucun cas de convulsion n’a été noté.

DISCUSSION

La clonidine est un agent agonisteα2 adrénergique, largement utilisé en association avec les anesthési- ques locaux [1]. De nombreuses études ont montré que l’administration du mélange clonidine lidocaïne

(3)

en anesthésie intrathécale, péridurale ou tronculaire permet de renforcer la qualité et la durée du bloc sensitif [2-5]. Durant l’ALRIV, la main et l’avant- bras sont exclus de la circulation périphérique et iso- lés du reste du corps. Ainsi ce type d’anesthésie cons- titue un modèle facile pour étudier l’action périphérique de la clonidine sans interaction avec les

récepteurs supraspinaux. Une fuite vasculaire d’anes- thésique local à travers les veines inter-osseuses est habituelle, mais à de faibles quantités, sans effets cli- niques notables [6]. Cette fuite peut être minimisée par l’utilisation d’un garrot pneumatique ayant une largeur de 12 à 14 cm, et surtout par l’injection lente de la solution [6].

Tableau I. Données démographiques et opératoires.

Groupe contrôle (n = 25) Groupe clonidine (n = 20)

Sexe H/F 18/7 17/3

Moyenne d’âge (ans) 32±10 33±11

ASA I/II 19/6 18/2

Durée de chirurgie (min) 48±15 45±12

Durée du garrot (min) 56±12 52±8

Type de chirurgie (%) 40 40

Sections tendineuses

Fractures 28 25

Kystes synoviaux 24 30

Autres 8 5

Tableau II. Données opératoires et postopératoires.

Délai du bloc sensitif # (min) 15±4 14±3

1^re demande en antalgique $ (min) 38±15 44±19

Score EVA à la 1ère demande en antalgique 6,8±1,3 5,2±1*

# temps entre l’injection de la lidocaïne et l’installation de l’anesthésie ; $ temps entre le lâchage du garrot et la 1^redemande en antalgiques ; EVA : échelle visuelle analogique ; *p <0,05 vs groupe contrôle.

Figure 1. Évaluation de la douleur postopératoire. *p<0,05.

(4)

La dose de clonidine choisie dans notre étude a été proche de celle utilisée dans plusieurs travaux pré- cédents [7, 8]. L’effet analgésique postopératoire de la clonidine est réel quelle que soit la voie d’administration (systémique, intrathécale, péridurale ou tronculaire) et le type de chirurgie [9-11]. Cependant en ALRIV cet effet reste controversé. En fait certains auteurs ont évalué la douleur postopératoire après ALRIV chez trois groupes de malades : un groupe contrôle recevant la prilocaïne à 0,5 % avec du sérum physiologique, le groupe 2 recevant un mélange prilocaïne à 0,5 % et 2 µg·kg^–1de clonidine et le groupe 3 recevant de la prilocaïne à 0,5 % asso- ciée à 2 µg·kg^–1de clonidine par voie intraveineuse après levée du garrot. Ils ont conclu que la clonidine associée à la prilocaïne ne permet d’améliorer ni la qualité du bloc sensitif, ni l’analgésie après levée du garrot, et serait à l’origine d’hypotensions artérielles dans les groupes 2 et 3 (respectivement 24 et 28 %) [2]. Hoffman et al. ont comparé l’effet de plusieurs adjuvants à la prilocaïne 1 % en ALRIV sur la douleur postopératoire dont la clonidine (150 µg). Ils ont noté une diminution significative des scores EVA à la 30^eminute après la levée du garrot dans le groupe clonidine-prilocaïne [8]. Reuben et al. ont montré, dans une étude randomisée récente, que 1 µg·kg^–1de clonidine associée à la lidocaïne en ALRIV permet une analgésie postopératoire qualitativement meilleure par rapport au groupe contrôle durant les deux heures suivant l’intervention, avec réduction significative de la quantité d’analgésiques consom- més durant les 24 premières heures [12] .

Nous avons constaté que l’adjonction de la clonidine à la lidocaïne permettait d’améliorer de manière significative les scores de douleur (EVA) durant les 45 premières minutes après le lâcher du garrot.

Plusieurs mécanismes d’action peuvent expliquer l’effet de la clonidine : elle a un effet anesthésique local propre démontré in vitro [3] et bloque la conduction nerveuse en inhibant les potentiels d’action des fibres C chez le rat [13]. De plus, par

son effet vasoconstricteur, elle diminue la résorption des anesthésiques locaux au niveau périphérique et permet donc une prolongation voire une potentiali- sation de leurs effets analgésiques [14]. Une action supraspinale de la clonidine est envisageable après levée du garrot, et permet de comprendre l’effet anal- gésique central desα2 agonistes, mais le travail de Kleinschmidt et al. n’appuie pas cette éventualité [7].

L’étude des effets indésirables de la clonidine après le lâcher du garrot n’a pas fait l’objet de nombreux travaux. Cependant, le risque de bradycardie et d’hypotension artérielle est réel [2] et certains troubles neurologiques mineurs (somnolence) peuvent se voir. Ces effets sont secondaires à l’action centrale de la clonidine. Dans le présent travail, l’incidence d’hypotension artérielle a été de 20 % dans le groupe clonidine (vs 4 %, NS).

CONCLUSION

L’adjonction de 150 µg de clonidine à la lidocaïne au cours d’une anesthésie locorégionale intraveineuse permet de réduire les scores de douleur post- opératoire après chirurgie du membre supérieur pendant les 45 premières minutes, mais sans effet au-delà. L’incidence des effets secondaires après levée du garrot mériterait d’être étudiée dans une étude complémentaire.

RE´ FE´RENCES

1 Bonnet F, Osman M, Fulgencio JP. Utilisation desα2-agonistes en association avec les anesthésiques locaux. In : Jepu, Ed. Ago- nistes α2-adrénergiques et anesthésie. Paris : Arnette ; 1997.

p. 65-73.

2 Gaumann DE, Brunet P, Jirounek P. Clonidine enhances the effects of lidocaine on C-fiber action potential. Anesth Analg 1992 ; 74 : 719-25.

3 Singelyn FJ, Dangoisse M, Bartholomée S, Gouverneur JM.

Adding clonidine to mepivacaine prolongs the duration of anesthesia and analgesia after axillary brachial plexus block. Anesth Analg 1992 ; 17 : 148-50.

4 Bonnet F, Diallo A, Saada M, Belon M, Guilbaud M, Boico O.

Prevention of tourniquet pain by spinal isobaric bupivacaine with clonidine. Br J Anaesth 1989 ; 63 : 93-6.

Tableau III. Incidence des effets secondaires (pourcentages entres parenthèses) .

Hypotension artérielle 1 (4) 4 (20)

Bradycardie 2 (8) 3 (15)

Céphalées 3 (12) 2 (10)

Sédation 4 (16) 3 (15)

Goût métallique 7 (28) 6 (6)

(5)

5 Klimscha W, Chiari A, Krafft P, Plattner O, Tasmilli R, Mayer N, et al. Hemodynamic and analgesic effects of clonidine added repe- titively of continuous epidural and spinal blocks. Anesth Analg 1995 ; 80 : 322-7.

6 Lillie PE, Glynn CJ, Fenwick DG. Site of action of intravenous regional anesthesia. Anesthesiology 1984 ; 61 : 507-10.

7 Kleinschmidt S, Stökl W, Wilhem W, Larsen R. The addition of clonidine to prilocaine for intravenous regional anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 1997 ; 14 : 40-6.

8 Hoffman V, Vercauteren M, Van Steenberge A, Adriaensen H.

Intravenous regional anesthesia : evaluation of 4 different addi- tives to prilocaine. Acta Anesthesiol Belg 1997 ; 48 : 71-6.

9 De Kock M. Utilisation des agonistesα2-adrénergiques pour le traitement de la douleur postopératoire. In : JEPU, Ed. Agonistes α2-adrénergiques et anesthésie. Paris : Arnette ; 1997. p. 83-97.

10 De Kock M, Lavandhomme, Scholetes JL. Intraoperative and postoperative analgesia using intravenous opioid, clonidine and lidocaine. Anaesth Intensive Care 1994 ; 22 : 15-21.

11 Bernard LS, Jarvis DFJ, Duneau SR, White PF, Maze M. Posto- perative analgesia by intravenous clonidine. Anesthesiology 1991 ; 75 : 577-82.

12 Reuben S, Steinberg R. Intravenous regional anesthesia using lidocaine and clonidine. Anesthesiology 1999 ; 91 : 654-8.

13 Jones SL, Gebhart GF. Characterization of coeruleus inhibition of the noceptive tail-flick reflex in the rat mediation by spinalα2 adrenoreceptor. Brain Res 1986 ; 364 : 315-30.

14 Mazoit JX, Benhamou D, Veillette Y, Samii K. Clonidine and or adrenaline decrease lignocaine plasma peak concentration after epidural injection. Br J Clin Pharmacol 1996 ; 42 : 242-5.