A. Guidon S. Reverdin N. Yarol P. Yerly P. Tozzi P. Meyer R. Hullin
introduction
La transplantation cardiaque est le traitement de choix pour des patients sélectionnés avec une insuffisance cardiaque cli- nique avancée malgré un traitement médical optimal.
Cet article résume la prise en charge habituelle de transplan- tés cardiaques et abordera aussi les dernières avancées mé- dicales.
survieaprès transplantationcardiaque
La première greffe cardiaque humaine a été réalisée par le Dr Christiaan Bar- nard, il y a maintenant plus de 40 ans. L’enthousiasme du début a cédé sa place à une recherche constante dédiée à la greffe qui a permis des résultats promet- teurs sur le long terme : la survie moyenne est passée de 8,3 ans dans les années 80 à 10,4 ans dans les années 90. Une analyse du registre de l’ISHLT (Internatio- nal Society of Heart and Lung Transplantation) suggère une nouvelle augmenta- tion, bien que non significative, de la survie entre 2000 et 2008.1 Ces données man quent pour la Suisse qui compte 997 patients transplantés entre 1985 et 2013 (figure 1).
transplantationcardiaque
:
indicationsetcontre-
indicationsrelatives
L’indication principale à une transplantation cardiaque est la persistance d’une insuffisance cardiaque sévère malgré un traitement médical optimal de la dys- fonction systolique du ventricule gauche.2 Le candidat à une greffe doit remplir divers critères (tableau 1) parmi lesquels le résultat de l’ergo-spirométrie a un rôle central.3 Toutefois, la décision d’une mise en liste d’un patient ne repose pas sur le seul critère de la consommation maximale d’O2, mais prend en compte toutes les données cliniques et est le fruit d’une décision multidisciplinaire (ta- bleau 1).
General recommendations for medical treatment after heart transplantation Heart transplantation remains the treatment of choice in selected patients with severe heart failure (HF) despite optimal medical therapy.
Since long-term survival after HTX is improving, there is a growing need for evidence-based strategies that reduce long-term mortality re- sulting from both immunological and non-im- munological risk. This manuscript sum marizes recommendations for treatment of transplant vasculopathy, malignancy after transplantation, and prevention of corticosteroid induced bone disease. Based on actual understanding of cardiovascular risk factors in the population, preservation of renal function, prevention and treatment of hyperlipidemia and diabetes, as well as blood pressure control play an im- portant role in the long-term follow-up after heart transplantation.
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 1197-203
La transplantation cardiaque reste le traitement de choix pour les patients avec insuffisance cardiaque clinique sévère sous traitement médical optimal.
Malgré l’amélioration de la survie à long terme après trans- plantation, il persiste un besoin croissant pour des stratégies basées sur des preuves qui diminuent la mortalité liée aux risques immunologique et non immunologique. Cet article ré- sume les recommandations concernant la vasculopathie du greffon, les néoplasies après transplantation et la prévention de l’ostéoporose induite par corticostéroïdes. Par analogie à la population générale, la préservation de la fonction rénale, la prévention et le traitement des dyslipidémies et des perturba- tions de la glycémie, de même que le contrôle de la pression artérielle jouent un rôle important dans le suivi à long terme après transplantation.
Aspects médicaux autour de la transplantation cardiaque en 2014
le point sur…
Savoir quand référer un patient pour une greffe est ca- pital. Idéalement, le patient devrait être présenté à des centres de transplantation avant l’apparition de dysfonc- tion d’autre(s) organe(s) liée à l’insuffisance cardiaque (par exemple, syndrome cardio-rénal, hypertension pulmonaire, dysfonction hépatique, syndrome métabolique). Les signes qui doivent faire évoquer la greffe et pousser le praticien à présenter son patient à un centre de transplantation sont listés dans le tableau 2.
dysfonctiond
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organe(
s)
ettrans-
plantationcardiaque
La plupart des candidats à une transplantation présen- tent une atteinte d’organe(s) qui n’empêche cependant pas la greffe si l’atteinte est liée à la sévérité de l’insuffi- sance cardiaque et donc susceptible de s’améliorer après la transplantation. Prévoir si l’atteinte d’organe(s) est réver- sible ou non relève d’une évaluation médicale soigneuse et de l’expertise du spécialiste, mais voici toutefois quel- ques recommandations générales.
Syndrome cardio-rénal
L’insuffisance rénale est un facteur de risque indépen- dant de mortalité dans l’insuffisance cardiaque,4 comme dans la postgreffe.5 Les recommandations internationales enjoignent d’écarter les patients avec un eGFR (taux de fil- tration glomérulaire estimé) l 40 ml/min/1,73 m2 d’une greffe cardiaque seule.3,6
Dysfonction hépatique
Elle prédit un mauvais pronostic après la greffe. Si une perturbation des tests hépatiques est habituelle chez l’in- suffisant cardiaque, une élévation de la bilirubine a été, elle, associée à une plus grande mortalité après la greffe.1,7 Chez les patients avec une insuffisance cardiaque droite ou une ascite réfractaire, une démarche diagnostique ap- profondie est obligatoire afin d’évaluer le potentiel indivi- duel de réversibilité.3
Hypertension pulmonaire secondaire
Sans une réponse adéquate aux vasodilatateurs, elle est une contre-indication à la transplantation en raison d’une mortalité accrue en postgreffe.3,6 Plusieurs études parlent cependant de succès de traitement de ces hypertensions pulmonaires secondaires pharmaco-résistantes par assis- tance circulatoire mécanique,8 suggérant que l’assistance mécanique comme option thérapeutique peut être discu- tée de cas en cas.
Figure 1. Activité dans le domaine de la transplan- tation cardiaque en Suisse
(Tirée des rapports annuels de Swisstransplant).
60
50
40
30
20
10
0
1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013
Zurich Lausanne Berne Genève Bâle
Tableau 1. Critères pour la transplantation cardiaque Critères habituels
1. Dysfonction systolique du ventricule gauche
2. Classe fonctionnelle III (c’est-à-dire, le patient n’arrive pas à monter un étage sans dyspnée) ou IV selon la New York Heart Association (NYHA) 3. Traitement cardiaque optimal avec les posologies maximales tolérées 4. CRT, ICD or CRT-D implantés si indiqués
5. Indices de mauvais pronostic basé sur :
• l’ergospirométrie avec (VO2 max l 12 ml/kg/min en présence de bêtabloquant, et l 14 ml/min/kg sans bêtabloquant, en s’assurant que le quotient respiratoire soit m 1,05)
• l’élévation importante du NT-proBNP (or BNP) malgré un traitement optimal
• les scores pronostiques (HFSS, SHFM) Critères moins fréquents
1. Arythmie ventriculaire avec compromission hémodynamique réfractaire aux traitements habituels
2. Angor réfractaire avec ischémie myocardique invalidante évidente non accessible à un traitement conventionnel
3. Cardiomyopathie restrictive et hypertrophique avec symptômes NYHA III ou IV et/ou hospitalisations répétées pour décompensation cardiaque aiguë
BNP : brain natriuretic peptide ; CRT : cardiac resynchronization ; CRT-D : CRT and ICD treatment ; HFSS : heart failure survival score ; ICD : internal cardiac defibrillator ; NT-proBNP : N-terminal pro-BNP ; SHFM : Seattle heart failure model ; VO2 max : consommation maximale d’oxygène.
Tableau 2. Indices cliniques qui devraient faire considérer la présentation du patient à un centre de transplantation
BNP : brain natriuretic peptide ; NT-proBNP : N-terminal pro-BNP.
1. Deux hospitalisations ou plus pour décompensation cardiaque dans les douze derniers mois
2. Insuffisance cardiaque clinique persistant malgré un traitement optimal en place
3. Scores pronostiques suggérant une mortalité à 1 an L 20%
4. Présence de signes échocardiographiques de dysfonction ventriculaire droite et d’aggravation d’une hypertension pulmonaire malgré un trai- tement médical optimal
5. Anémie, perte de poids non volontaire, dysfonction hépatique et hyponatrémie attribuables à l’insuffisance cardiaque
6. Détérioration de la fonction rénale imputable à l’insuffisance cardiaque ou incapacité à tolérer un traitement diurétique suffisant pour diminuer la congestion veineuse sans avoir un impact négatif sur la fonction rénale
7. Arythmies ventriculaires significatives malgré un traitement médica- menteux et éléctrophysiologique/équipement optimal
8. Augmentation du BNP ou du NT-proBNP malgré un traitement médical optimal
Dysfonction métabolique
Habituelle dans l’insuffisance cardiaque avancée, elle n’est pas une contre-indication absolue si la glycémie est sous contrôle (HbA1c l 7,5%).5,6 Cependant, une micro-an- giopathie, autre que la rétinopathie non proliférative, est habituellement considérée comme une contre-indication absolue à la greffe. Par ailleurs, un IMC L 30 kg/m2 est un facteur de risque important et les patients obèses doivent perdre du poids avant d’être mis en liste.6 Au Royaume- Uni, les patients avec un IMC L 32 kg/m2 ont peu de chances d’être acceptés pour une greffe.
Comorbidités sans lien avec l’insuffisance cardiaque
Certaines comorbidités représentent une contre-indica- tion absolue. Toutefois, les progrès de la médecine étant rapides, ils peuvent permettre, au cas par cas, de traiter de telles comorbidités. C’est pourquoi, il est nécessaire de discuter de chaque cas avec les experts des sous-spéciali- tés impliquées.
traitementsimmunologiques etnon immunologiquesaprès unegreffe cardiaque
Selon les dernières recommandations, le traitement mé- dical après transplantation doit comprendre un traitement immunologique et un non immunologique. Bien entendu, ces recommandations doivent être adaptées à l’histoire médicale du patient et à son état clinique.
Traitement immunologique standard
Immunosuppression standard
Les avancées dans la transplantation cardiaque adulte ont été, en grande partie, permises grâce à une immuno- suppression associant un CNI (inhibiteurs de la calcineu- rine) (ciclosporine ou tacrolimus) (recommandation Classe IIa, niveau de preuve B), des inhibiteurs de la synthèse des pu- rines (mycophénolate mofétil (MMF) ou azathioprine (AZA)) et des corticostéroïdes dans le postopératoire immédiat (recommandation Classe IIa, niveau de preuve B).9
Inhibition de la mTOR (recommandation Classe IIa, niveau de preuve B)
La mTOR (mammalian target of rapamycine) est une pro- téine régulatrice qui joue un rôle important dans la prolifé- ration cellulaire par facteurs de croissance de plusieurs types de cellules, notamment les cellules vasculaires de la musculature lisse et les lymphocytes. L’immunosuppression de novo par des inhibiteurs de la mTOR (sirolimus et évéro- limus) en association avec un traitement standard de ci- closporine a montré une prévention efficace contre le rejet cellulaire aigu.10,11 Récemment, il a été démontré la non- infériorité de doses réduites de ciclosporine associées à de l’évérolimus à 1,5 mg/jour par rapport à un traitement standard (ciclosporine et MMF 3 g/jour).12 Il s’agissait d’un essai clinique ouvert, aléatoire, contrôlé et multicentrique chez des patients receveurs de novo d’un greffon cardiaque dont le critère d’évaluation composé comprenait le rejet prouvé par biopsie, le rejet aigu avec compromission hémo-
dynamique, la perte du greffon ou la retransplantation, le décès ou la perte dans le suivi de l’étude. L’analyse d’un sous-groupe de cet essai s’est focalisée sur la fonction ré- nale et a révélé l’absence de différence significative entre le traitement standard et celui de ciclosporine à doses ré- duites et d’évérolimus.12 De plus, comme cela a d’ailleurs déjà été rapporté dans la littérature,10,11 la progression de la vasculopathie du greffon (CAV, cardiac allograft vasculopathy) était ralentie chez les patients sous le régime ciclosporine réduite-évérolimus. Toutefois, les patients sous ce dernier régime ont eu plus d’événements secondaires indésira bles graves non fatals.12 Enfin, des cas rapportés et de petites séries d’études de patients suggéraient une augmentation des complications au niveau de la cicatrisation des plaies sous évérolimus, mais une méta-analyse de 1009 patients, repris de trois essais cliniques aléatoires con trôlés, n’a pas confirmé cette observation.13
En conclusion, comme traitement d’entretien, le rempla- cement des immunosuppresseurs par des inhibiteurs de la mTOR améliore le devenir clinique des patients greffés qui ont une dysfonction rénale,14 une vasculopathie du greffon15 ou une néoplasie.16,17
Les recommandations 2010 proposent donc d’inclure le sirolimus ou l’évérolimus dans les traitements immunosup- presseurs.
Finalement, au vu du caractère prometteur des inhibi- teurs de la mTOR, le groupe de travail du National Heart, Lung dans Blood Institute (NHLB) sur les futures directions à prendre dans la recherche clinique sur la transplantation cardiaque recommande d’entreprendre des investigations cliniques sur des immunosuppressions à base de mTOR sans CNI ou avec un sevrage précoce des CNI pour traiter des receveurs de novo de greffe cardiaque ainsi que dans le traitement d’entretien.18
Traitement de la vasculopathie du greffon (CAV)
La CAV contribue de façon significative à la mortalité post- greffe. Le registre de l’ISHLT documente une diminution, certes faible, mais significative, de l’incidence cumulée des CAV entre 2002 et 2008. Néanmoins, l’incidence des CAV reste importante : 8% à un an, 20% à trois ans, 30% à cinq ans et plus de 50% après dix ans.1 En général, la CAV est sur- tout importante pour la survie à long terme, même si le diagnostic de CAV est associé à une mortalité de 10% dans les douze mois suivants. Les facteurs connus pour augmen- ter le risque de CAV sont l’âge du donneur et du receveur, un diabète ou une hypertension chez le donneur et une inadéquation entre la taille corporelle du donneur et du receveur ou de leur HLA (human leucocyte antigen). Enfin, il a été observé une association significative entre l’inadéquation du genre du don neur et du receveur et le risque de CAV.1
Les recommandations pour le péri et le postopératoire des patients receveurs de greffe cardiaque 9 proposent : 1. l’utilisation de statines pour diminuer le risque de CAV et améliorer le devenir clinique à long terme. Recommanda- tion Classe I, niveau de preuve A.
2. Un contrôle strict de facteurs de risque cardiovascu- laires (FRCV) et des stratégies permettant de prévenir une infection à cytomégalovirus. Recommandation Classe I, niveau
de preuve C.
3. Une coronarographie annuelle ou bisannuelle pour éva- luer le développement d’une CAV, tout spécialement chez les patients avec insuffisance rénale. Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
4. Un suivi angiographique à six mois d’intervalle après une intervention coronarienne percutanée. Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
5. Le remplacement du MMF ou de l’AZA par un inhibiteur de la mTOR chez les greffés cardiaques avec une CAV avérée.
Recommandation Classe IIa, niveau de preuve B.
6. L’utilisation de stent actif en cas d’intervention corona- rienne percutanée. Recommandation Classe IIa, niveau de preuve C.
Traitement non immunologique
Par analogie à la population générale, la préservation de la fonction rénale, la prévention et le traitement des dyslipidémies et des perturbations du profil glycémique, de même que le contrôle de la pression artérielle ont le potentiel d’améliorer le devenir à long terme des patients greffés. Cependant, des preuves sous forme de données tirées d’essais cliniques aléatoires et contrôlés font encore cruellement défaut, comme l’a récemment souligné le grou- pe de travail de l’institut NHLB.18
Recommandations concernant l’hypertension artérielle après greffe cardiaque
1. Un traitement antihypertenseur a les mêmes bénéfices chez le greffé que dans la population générale et les va- leurs cibles de tension artérielle devraient être les mêmes.
Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
2. Le choix de la molécule reste empirique, avec une large utilisation des anticalciques, alors que les IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion) et les sartans devraient être préférés chez le transplanté diabétique. Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
3. La modification du style de vie accompagnée d’une modification du profil de risque cardiovasculaire facilitent le con trôle de la pression artérielle après transplantation.
Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
4. L’ajustement de l’immunosuppression, et tout particuliè- rement le sevrage des corticostéroïdes, peut aider à mieux gérer l’hypertension chez le greffé. Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
Recommandations concernant l’insuffisance rénale chronique après greffe cardiaque
1. Le taux de filtration glomérulaire (GFR, glomerular filtration rate) selon l’équation MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), le sédiment et le spot urinaires avec le rapport albumine/créatinine urinaire doivent être mesurés au moins une fois par an après la transplantation. La créatinine san- guine doit être dosée plus souvent chez les patients avec un GFR l 60 ml/min/1,73 m2 ainsi que chez les greffés dont le GFR chute rapidement (L 4 ml/min/1,73 m2 par année).
Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
2. Les greffés avec un GFR estimé l 30 ml/min/1,73 m2, une protéinurie L 500 mg/jour, un rapport albumine/créati- nine L 500 mg/g ou une chute rapide du GFR devraient
être adressés à un néphrologue pour la prise en charge des troubles métaboliques et des autres complications liés à l’insuffisance rénale ainsi que pour discuter d’une transplan- tation rénale. Recommandation Classe I, niveau de preuve C. 3. L’exposition aux CNI devrait être réduite le plus possi- ble tout en gardant naturellement une immunosuppression efficace. Recommandation Classe I, niveau de preuve B.
4. Les interventions prouvées efficaces pour ralentir la pro- gression de l’insuffisance rénale dans la population de- vraient être considérées pour tout patient greffé. Celles-ci comprennent notamment un contrôle strict de la glycémie et de la pression artérielle selon les recommandations in- ternationales. Recommandation Classe I, niveau de preuve C. 5. L’hémoglobine devrait être mesurée au moins une fois par année chez le greffé avec insuffisance rénale chroni- que. En cas d’anémie (Hb l 135 g/l chez l’homme et l 120 g/l chez la femme), le status martial doit être contrôlé et subs- titué le cas échéant et un traitement stimulateur de l’érythro- poïèse envisagé afin de garder des valeurs d’hémoglobine entre 110 et 130 g/l. Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
Recommandations concernant le diabète après greffe cardiaque
1. La prévention, la détection précoce et le traitement adéquat du diabète devraient être considérés comme une composante importante des soins apportés au patient après transplantation. Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
2. Comme dépistage régulier du diabète chez le trans- planté, il est recommandé de mesurer la glycémie à jeun et/ou l’HbA1c. Recommandation Classe I, niveau de preuve C. 3. Les traitements pour le contrôle glycémique à court terme en périopératoire ou à long terme doivent suivre les recom- mandations internationales. Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
4. Des traitements économisant les CNI, voire sans CNI, devraient être utilisés si la situation le permet. Recomman- dation Classe I, niveau de preuve C.
5. Un dépistage des complications du diabète (rétinopathie, mal perforant plantaire, artériopathie périphérique, etc.) devrait être réalisé chaque année. Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
Recommandations concernant les néoplasies après greffe cardiaque
Le risque de néoplasie chez les transplantés d’organes solides est plus élevé que dans la population générale.
Ceci est probablement le résultat de l’immunosuppression à long terme. Le cancer de la peau est le plus prévalent avec une incidence de 1% à une année, 10% à cinq ans, 20%
à dix ans et 29% à quatorze ans.1 Les atteintes lymphopro- lifératives sont beaucoup moins classiques et les traitements disponibles ne garantissent pas une guérison. Leur inci- dence est de 1% à un an, 2% à cinq ans, 4% à dix ans et 5%
à quatorze ans.1 Une récente étude suggère un effet pro- tecteur des statines.19
1. Les recommandations pour le dépistage des cancers du côlon, du sein et de la prostate dans la population géné- rale devraient être suivies chez le transplanté. Recomman- dation Classe I, niveau de preuve C.
2. Une surveillance attentive des cancers de la peau avec
un examen dermatologique annuel. Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
3. L’évaluation initiale ainsi que les stratégies de traite- ment de ces néoplasies devraient être établies par un mé- decin familier de ce genre de pathologies typiquement as- sociées à la transplantation. Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
Prophylaxie de l’ostéoporose induite par les corticostéroïdes
Si les bisphosphonates suppriment la résorption osseuse, nous ne savons pas si leur administration en préopératoire peut empêcher la perte osseuse qui se développe suite à l’introduction des corticostéroïdes après transplantation. De plus, la valeur prédictive de la mesure de la densité osseuse comme facteur de risque de fracture reste à prouver chez le greffé. Plusieurs études décrivent un effet bénéfique des bisphosphonates et des analogues de la vitamine D sur la densité osseuse. Toutefois, aucune de ces études n’était assez puissante pour détecter une diminution du nombre de fractures. Il ressort que :
1. les candidats à la greffe devraient être dépistés pour une ostéoporose préexistante, préférentiellement au mo- ment de la mise en liste. Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
2. Tous les candidats devraient recevoir les apports jour- naliers recommandés de 1000 à 1500 mg de calcium (selon l’âge et l’état de ménopause) et de vitamine D (500-1000 UI ou ce qui est nécessaire pour maintenir un taux sérique de 25-OH vitamine D L 30 ng/ml). Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
3. Tout patient adulte transplanté devrait commencer un traitement de bisphosphonate rapidement après la greffe et le continuer durant au moins la première année post- opératoire. Recommandation Classe I, niveau de preuve B.
4. Les bisphosphonates peuvent être utilisés pour traiter la perte osseuse sur le long terme après greffe cardiaque en plus du calcium et de la vitamine D. Recommandation Classe I, niveau de preuve C.
5. La densité osseuse du fémur proximal et de la colonne lombaire devrait être évaluée par ostéodensitométrie chez tous les patients adultes une année après la greffe. Par la suite, il est sage d’effectuer un contrôle annuel chez les pa- tients recevant un traitement de bisphosophonates ou de corticostéroïdes à long terme. Il est raisonnable de répéter une ostéodensitométrie tous les deux ans chez des patients avec une ostéopénie et tous les trois ans quand la densité osseuse est normale. Recommandation Classe IIa, niveau de preuve C.
En résumé, les complications post-transplantation comme l’insuffisance rénale chronique, l’hypertension ou l’hyper- glycémie nécessitent des stratégies non immunologiques.
Une individualisation des traitements immunosuppresseurs peut aider à diminuer les effets secondaires non immuno- logiques. Il s’agira toutefois de bien se garder, en faisant cela, de mettre en péril tous les effets bénéfiques à long terme tirés des traitements immunosuppresseurs. Des essais cliniques sont encore nécessaires pour apporter des stra- tégies de traitement non immunologique basées sur des preuves.
Surveillance de l’immunosuppression
Lorsqu’on suit un patient greffé, on vise la prévention du rejet cellulaire aigu, humoral, de la vasculopathie du greffon et la préservation de l’intégrité et de la fonction de l’organe donné. Le protocole standard actuel pour détecter un rejet comprend un contrôle échocardiographique associé à une biopsie myocardique. La biopsie myocardique est un geste invasif, inconfortable pour le patient et grevé d’un ris que de dommages de la valve tricuspide. De plus, l’erreur d’échantillonnage limite la sensibilité de cette méthode à 70%20 alors que la spécificité souffre d’une variabilité inter- observateur dans l’interprétation de l’histopathologie quand bien même elle est réalisée par des pathologues chevronnés.
La FDA (Food and Drug Administration) a actuellement approuvé deux tests sanguins diagnostiques basés sur des biomarqueurs pour surveiller le rejet aigu après transplan- tation. L’immuno-essai fonctionnel ImmunKnow, Cylex, ex- ploite la mesure de l’adénosine triphosphate intracellulaire qui dépend de l’activation des cellules T. L’hypothèse est que l’état d’activation des cellules T identifie les patients à haut risque de rejet.21 Le test sanguin AlloMap (AlloMap, XDx) applique un algorithme mathématique pour la détec- tion de rejet cellulaire aigu sur la base de l’expression d’un panel de onze gènes différents.22 Ces deux tests permet- tent la détection de rejet cellulaire aigu avec une valeur prédictive négative élevée. Cependant, un rejet aigu devrait plutôt être évalué par une méthode avec une valeur pré- dictive positive élevée.
Ces dernières années, la résonance magnétique cardia- que a montré qu’elle pouvait apporter une méthode non invasive de détection du rejet aigu avec une valeur prédic- tive positive élevée.
Une des caractéristiques de l’imagerie par résonance magnétique est sa capacité à reproduire des mesures quan- titatives de la taille du cœur, de sa fonction ainsi que de l’ischémie myocardique, de la fibrose et de l’œdème. Le rejet aigu est une réaction immunologique des cellules du receveur contre les antigènes du donneur qui provoque une inflammation locale et un œdème.23
La mesure des temps de relaxation en T2 permet de quantifier l’eau libre interstitielle qui est proportionnelle à l’importance de l’œdème myocardique (pour une explica- tion détaillée, Butler et coll.).24 Plus récemment, des résul- tats prometteurs chez l’animal ont pu être obtenus chez l’homme en utilisant la dernière technologie en IRM 3T combinée à l’algorithme d’un nouveau logiciel.25 Cette nou- velle technologie permet l’acquisition en temps réel des temps de relaxation en T2, la cartographie en 3D du ventri- cule gauche ainsi que la détection de l’œdème interstitiel sur des volumes à petite échelle (signal de volume de 1,7 ml).
Cela laisse penser que la cartographie en T2 devrait per- mettre de détecter des rejets modérés avec de hautes sensibilité et spécificité. Savoir si une telle méthode peut être appliquée en clinique est actuellement en cours d’in- vestigation (Fond national suisse 320030_147121/1).
Les auteurs n’ont pas de conflits d’intérêt. Ils ont reçu un soutien financier du Fond national suisse 320030-147121/1, de la Fondation suisse de cardiologie, de la Swiss Transplant Cohort Study, de la Fondation Muschamps, de Pfizer et de Novartis pour des projets de recherche clinique.
Implications pratiques
La transplantation cardiaque reste le traitement de choix pour des patients sélectionnés souffrant d’une insuffisance cardia- que avancée. Le traitement immunosuppresseur actuel a no- tablement amélioré la survie à court et long termes après une greffe cardiaque
De nouvelles technologies promettent une immunosuppres- sion mieux individualisée pour chaque greffé cardiaque avec l’espoir de voir diminuer l’incidence des complications dues aux traitements immunologiques
L’amélioration de la survie à long terme après transplanta- tion dépendra aussi des futurs essais cliniques qui devront fournir plus de preuves concernant les stratégies de traite- ment non immunologique post-transplantation
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Drs Alain Guidon, Roger Hullin, Nuray Yarol et Patrick Yerly
Service de cardiologie
Département de médecine interne Drs Philippe Meyer et Piergiorgio Tozzi Chirurgie cardiaque
Département de chirurgie thoracique CHUV
Faculté de biologie et de médecine de l’Université de Lausanne
1011 Lausanne roger.hullin@chuv.ch Dr Stéphane Reverdin Service de cardiologie (PM) HUG, 1211 Genève 14
Adresses
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* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
